Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, nội hô hấp

1 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NGUYỄN THỊ TÂN XN TRẦN VĂN NGỌC I Đònh nghóa hen Hen bệnh viêm mạn tính đường thở lan tỏa nhiều kích thích khác gây co thắt phế quản phục hồi hồn tồn hay phần Chần đốn dựa hỏi bệnh sử , khám thực thể đo chức phổi Điều trị bao gồm kiểm sốt yếu tố khởi phát hen điều trị thuốc Hen nặng nguy kịch hay hen ác tính ( Status asthmaticus ) cấp cứu nội khoa , khơng đáp ứng với điều trị dãn PQ tích cực ban đầu phòng cấp cứu , BN khó thở ngày nặng dần Triệu chứng thường xảy vài ngày sau nhiễm virus , tiếp xúc dị ngun hay yếu tố kích thích , khơng khí lạnh Đa phần xảy BN sử dụng thuốc khơng đầy đủ kháng viêm , Bn thường hay lạm dụng thuốc cắt Hen vấn đề y tế nghiêm trọng o Tần suất hen ngày tăng , nhập viện tử vong tăng hen ác tính o Hen ác tính thường xảy nhóm thu nhập thấp , đặc biệt người sống II CHẨN ĐỐN : Lâm sàng     BN chẩn đốn hen , tiếp xúc với yếu tố kích thích hay dị ngun lên khó thở , cò cữ thở Cơn thun giảm tự nhiên vòng 30 phút hay điều trị Cơn hen nguy kịch hay ác tính : BN khó thở nặng nhiều - nhiều ngày BN thường có tiền sử đặt NKQ hay thở máy , nhập cấp cứu nhiều lần , trước sử dụng corticoids tòan thân, khơng tn thủ điều trị Khám : thở nhanh , khò khè nghe ,lồng ngực căng phồng , co kéo hơ hấp phụ Về sau co thắt nặng  khò khè Mạch nghịch > 25 mmHg ( pulsus paradoxus ) nặng hay nguy kịch ( Bình thường khơng > 15 mm Hg) Nguy tử vong  BN trì hõan điều trị , đặc biệt corticoids tòan thân  BN có bệnh đồng thời ( bệnh phổi hạn chế , suy tim , biến dạng ngực  BN hút thuốc  Chủng tộc : Mỹ da màu  Phái : nam > nữ  Tuổi : xảy tuổi nhiều trẻ em người già PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CƠN HPQ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CƠN HPQ Dấu hiệ hiệu Nhẹ Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch Khó Khó thở thở lại nói, ngồ ngồi, bú Khi nghỉ nghỉ, bỏ ăn, ăn, ngồ ngồi cúi Liên tục Nói trọ trọn câu cụ m t từ Khơng nói đượ Tri giá giác BT kích động kích động manh lơ mơ Nhị Nhịp thở thở >20, 45 Sa02 ( %) >95 9191-95 60%  điều trị ngọai trú Các giai đọan hen PQ dựa vào KMĐM: BN GĐ ,2 cho nhập viện phụ thuộc mức độ khó thở , khả sử dụng hơ hấp phụ PEF hay FEV1 sau điều trị ban đầu > 50% < 70% BN GĐ 3,4 cần nhập ICU PEF hay FEV1 < 50% sau điều trị  GĐ1 : BN tăng thơng khí PaO2 bình thường BN dễ có khả xt viện Beta (+) + ipratropium  GĐ BN tăng thơng khí giảm PaO2 BN cần corticoids tòan thân  GĐ BN , PaCO2 bình thường mệt hơ hấp cần hồi sức ICU , số Bn cần thở máy Chỉ định Corticosteroids IV + DPQ beta PKD liên tục Có thể dùng theophylline  GĐ : BN với PO2 thấp PCO2 cao Cần đặt NKQ thở máy Nhập ICU DPQ MDI/PKD qua NKQ Steroids TM theophylline ln cần Chẩn đóan phân biệt  Suy tim xung huyết  Bạch hầu quản Tắc đường thở : u , di vật , lao … III .Điều trị Sau xác định chẩn đóan đánh giá độ nặng , cần lưu y xem có giảm oxy máu khơng Ưu tiên hàng đầu cung cấp đủ oxy Đặt nội khí quản BN rối loạn tri giác Oxygen Duy trì SpO2 > 92% (>95% / Bn có thai , bệnh tim ) Cần theo dõi SpO2 suốt q trình điều trị BN hen nặng nguy kịch SPO2 quan trọng đánh giá điều trị ban đầu Dãn phế quản : a Thuốc kích thích beta ( beta-2 agonists ) : Salbutamol Là điều trị đầu tay PKD liên tục 10-15 mg/h ( nặng hay nguy kịch ) 5-20 phút phụ thuộc co thắt PQ Levalbuterol thuốc có tác dụng tim mạch , run tay Liều 0.63-mg /ống cho TE 1.26-mg / ống cho người lớn Albuterol levabuterol an tòan cho thai Beta-2 agonists khơng chọn lọc BN khơng đáp ứng với beta chọn lọc dùng epinephrine [0.3-0.5 mg] hay terbutaline [0.25 mg]) TDD Lưu ý BN suy tim hay RLN b Anticholinergic : Ipratropium Ipratropium dùng 4-6 Có thể PKD phối hợp với kích thích beta Trẻ em có nhiều thu thể cholinergic người lớn nên đáp ứng tốt c.Aminophylline Gây DPQ , kích thích trung tâm hơ hấp , tăng sức hồnh , giãn trơn mạch máu Cơ chế : tăng cyclic adenosine monophosphate cách ức chế phosphodiesterase; Tuy nhiên tác dụng nầy xảy nồng độ theophylline liều độc Vì chế thực chưa rõ ràng Ngồi theophylline làm tăng HDA2 ( histone deacetylase )  tăng tính kháng viêm phục hồi nhậy cảm corticoids BN hen có hút thuốc ( Bn hút thuốc , hen PQ hút thuốc , COPD thường giảm HDAC2 ) Aminophylline TM BN khơng đáp ứng với kích thích beta corticoids , O2 24 , BN sử dụng theophylline Liều 5-6 mg/kg  TTM 0.4 - 0.9 mg/kg/ Cần TD nồng độ theophylline / máu BN già , suy gan , suy tim liều 0,2 mg/kg/giờ TD phụ : thường gây nhịp nhanh giảm ngưỡng co giật trẻ em , buồn nơn , nơn , đánh trống ngực , cần theo dõi dùng Nồng độ điều trị từ 10-20 mcg/mL; TD phụ xảy liều điều trị Mức an tồn 10-15 mcg/ml, co giật xảy mức < 10 mcg/ml Tương tác với nhiều thuốc : ciprofloxacin, digoxin, and warfarin (Coumadin) Tương tác nầy làm giảm thải trừ theophylline cách ngăn cản chun hóa vitri P-450 Aminoglutethimide, barbiturates, carbamazepine, ketoconazole, lợi tiểu quai , than hoạt , hydantoins, phenobarbital, phenytoin, rifampin, isoniazid, sympathomimetics làm giảm tác dụng tăng chun hóa theophylline Điều chỉnh liều / BN ngưng thuốc < tháng xem người hút BN hút thuốc dùng phenytoin cần liều cơng trì cao Glucocorticosteroids Giảm sản xuất đàm , cải thiện cung cấp oxy , giảm nhu cầu beta theophylline , ngăn ngừa đáp ứng chậm Giảm tăng phản ứng PQ , giảm BC toan dưỡng bào / dịch rửa PQ , giảm Lympho bào hoạt hóa , giúp tái sinh TB biễu mơ PQ Tác dụng kháng viêm , phần ức chế phospholipase A2  ức chế STH prostaglandin leukotriene Cần thời gian 4-6 để có tác dụng cần STH protein trước khởi phát tác dụng kháng viêm Do Bn cần hỗ trợ khác chờ đợi tác dụng corticoids Methylprednisolone (Solu-Medrol) Người lớn : Loading dose: 125-250 mg TM  trì mg/kg/ ngày TM chia làm 4-6 lần / ngày Sau nên chuyển dần sang dạng uống gối đầu giảm liều dần  corticoids dạng hít Trẻ em : Loading dose: mg/kg TM  trì mg/kg/ngày TM chia Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày trường hợp hen trung bình TD phụ : tăng đường huyết , tăng HA , lên cân , giảm K+ Cần TD đường huyết , K+ điều trị Steroids PKD So sánh TE : budesonide PKD prednisone  Prednisone hiệu hen nặng Magnesium sulfate g hay tối đa khơng q 2.5 g điều trị ban đầu Tương tác : dùng với nifedipine gây hạ áp ức chế thần kinh dùng chung aminosides , tubocurarine, vecuronium, succinylcholine; CCĐ : dị ứng , block tim , bệnh Addison ,tổn thương tim hay viêm gan nặng Lưu ý : Magnesium làm thay đổi dẫn truyền gây block tim Bn dùng digitalis Trường hợp q liều  calcium gluconate, 10-20 mL IV dung dịch 10% Trẻ em khơng > 75 mg/kg IV, khơng q 2.5 g hiệu TE khơng rõ An thần Rất cẩn thận trọng hen PQ CCĐ hen ác tính trừ đặt NKQ thở máy Lorazepam (0.5 or mg IV ) sử dụng cho Bn lo lắng điều trị DPQ mạnh mẽ thích hợp Thuốc mạnh oxybutynin dùng cho BN đặt NKQ giúp an thần , giảm lo âu Thở máy : Cần theo dõi cẩn thận BN có áp lực cuối kỳ thở cao dễ gây TKMP NIPPV ( noninvasive positive pressure ventilation ) có ích qua meta-analysis NIPPV giúp cai máy / BN hen ác tính kháng trị Leatherman et al : kéo dài thời gian thở làm giảm căng động học Bn hen ác tính có tác dụng có lợi cai máy Dịch truyền Để phục hồi thể tích tuần hòan Chú trọng cung cấp đủ lượng cần thiết Lưu ý giảm kali máu, giảm phosphat máu Kháng sinh Khơng dùng thường qui Dùng có nhiễm trùng : Viêm phổi , xoang Điều trị khác : chưa chưng minh tốt rõ rệt Kết hợp helium oxygen ( heliox 30/70 ) Magnesium sulfate Nitrate oxide Leukotriene modifiers 10 Điều trị BN nặng ác tính kháng thuốc có thở máy :  Ketamine : giúp cải thiện kháng lực đường thở , đặc biệt đường hơ hấp độ chun giãn phổi  cải thiên oxy tăng thán khí sau 15 phút sử dụng  Sử dụng thuốc gây mê sâu halothane hay enflurane kết hợp propofol hay ketamine có hiệu thuốc DPQ mạnh giúp giảm sức cản đường thở  Nitric oxide sử dụng thở máy khơng đủ IV Biến chứng Tràn khí màng phổi Nhiễm trùng V Tiên lượng Trừ có suy tim hay COPD , hen ác tính có tiên lượng tốt Điều trị ban đầu trễ yếu tố tiên lượng xấu VI Giáo dục BN Giáo dục Bn bệnh viêm đường thở , khơng phải đơn co thắt PQ BN thường muốn ngưng corticoids khơng đợt cấp BN nên hiểu để điều trị phòng ngừa ICS để giảm viêm mạn tính BS nên cung cấp thuốc viên corticoids để BN sử dụng vào đợt cấp từ trung bình trở lên chuyển đến BV Tóm lược bước điều trị hen phế quản : Điều trị ban đầu  Cho oxy để đạt bảo hòa oxy ≥ 90% (95% trẻ em)  Đồng vận ß2 tác dụng nhanh hít liên tục  Glucocorticoid tồn thân khơng có đáp ứng tức thì, BN sử dụng glucocorticoid trước đó, kịch phát nặng  An thần: chống định Sau đánh giá lại sau :Thăm khám PEF, độ bảo hòa oxy, xét nghiệm khác cần thiết  Tiêu chuẩn đánh giá kịch phát trung bình  PEF 60-80% dự đốn  Triệu chứng vừa phải, sử dụng hơ hấp phụ  Điều trị :  Oxy  Đồng vận ß2 hít kháng cholinergic hít 60 phút  Glucocorticoid uống  Tiếp tục điều trị 1-3 giờ, có cải thiện  Tiêu chuẩn đánh giá kịch phát nặng  Tiền sử nguy hen nặng dọa tử vong  PEF < 60% dự đốn  Triệu chứng nặng nghỉ ngơi,co kéo lồng ngực  Khơng cải thiện sau điều trị ban đầu  Điều trị ;  Oxy  Đồng vận ß2 hít kháng cholinergic hít  Glucocorticoid tồn thân  Magnesium IV Sau đánh giá lại sau -2 :  Đáp ứng tốt vòng 1-2  Đáp ứng trì 60 phút sau điều trị  Thăm khám thể bình thường  PEF>70%  Bảo hòa oxy > 90% (95% trẻ em)  Đáp ứng khơng hồn tồn vòng 1-2  Có yếu tố nguy hen dọa tử vong  Triệu chứng nhẹ đến trung bình  PEF < 60%  Độ bảo hòa oxy khơng cải thiện  nhập phòng cấp cứu :  Oxy  Đồng vận ß2 hít +kháng cholinergic  Glucocorticoid tồn thân  Magnesium IV  Theo dõi PEF, độ bảo hòa oxy, mạch Đáp ứng vòng 1-2  Có yếu tố nguy hen dọa tử vong  Triệu chứng nặng, lơ mơ, lú lẫn  PEF < 30%  PCO2 > 45mmHg  PO2 < 60mmHg  Nhập ICU :  Oxy  Đồng vận ß2 hít +kháng cholinergic  Glucocorticoid IV  Xem xét đồng vận ß2 IV  Xem xét Theophylline IV  Có thể đặt nội khí quản thở máy Tài liệu tham khảo : The merck Manual , eighteenth edition, 2006 Respiratory Medicine , thirth edition , 2003 Principle of internal medicine , 16th edition , 2005 Global initiative for asthma – GINA 2009 Chistopher K W Lai et al Asthma Control in Asia Pacific Study J Aller Clin Immunol 2003(2) 262 -267 Region ARIAP Kiểm sốt hen tốt cách tốt giảm tỉ lệ hen ác tính tử vong HEN CHƯA ĐƯC CHÚ TRỌNG VÀ CHƯA ĐƯC KIỂM SOÁT TỐT Trở ngại kiểm soát bệnh hen Các yếu tố bệnh nhân gia đình: Thiếu hiểu biết bệnh lý cách phòng bệnh Quá phụ thuộc vào thuốc cắt Đánh giá thấp biểu bệnh Kém nhận thức dấu hiệu nặng bệnh Kém tuân thủ điều trò đặc biệt điều trò dự phòng Sử dụng thuốc không cách đặc biệt làcác loại bình xòt Các yếu tố từ phía thầy thuốc: Bỏ sót chẩn đoán hen Không đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh Không điều trò mức: không dùng thuốc dự phòng Không giải thích cho bệnh nhân gia đình hiểu rõ bệnh hen PHÁT ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY HƠ HẤP CẤP BSCKI LÊ XN HẰNG ĐẠI CƯƠNG: SHH định nghĩa hệ thống hơ hấp khơng đảm bảo chức nó, chức cung cấp oxy đào thải CO2 SHH xem hội chứng khơng phải bệnh SHH cấp hay mạn biểu lâm sàng hồn tồn khác Trong suy hơ hấp cấp có rối loạn khí máu toan kiềm đe doạ tính mạng SHH mạn biểu khơng rõ n lặng Phân biệt SHH giảm O2 cấp mạn khơng thể dựa đơn thuấn KMĐM Trong SHH mạn thấy đa hồng cầu hay tâm phế mạn, bệnh nhân có thay đổi tri giác đột ngột gợi ý đến SHH cấp PHÂN LOẠI SUY HƠ HẤP CẤP: Có nhiều cách phân loại SHHC: theo ngun nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng 2.1 Phân loại theo ngun nhân: − SHHC ngun nhân phổi (tại đơn vị hơ hấp): + Các rối loạn đường thở (airways): bệnh lí tắc nghẽn đường thở (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù mơn, hẹp quản ) đường thở (COPD, hen phế quản, ) + Các tổn thương phế nang mơ kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch tràn khí màng phổi + Các bất thường mao mạch phổi: thun tắc mạch phổi − SHHC ngun nhân ngồi phổi (tại bơm hơ hấp): + Tổn thương trung tâm hơ hấp: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, mê chuyển hóa + Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, H/C GuillainBarré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống, + Bất thường xương thành ngực: gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi hơ hấp, bệnh chuyển hố, dùng thuốc dãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, 2.2 Phân loại theo lâm sàng: Trên lâm sàng, đặc biệt cơng tác Hồi Sức Cấp Cứu, việc phân loại SHHC theo nhóm ngun nhân hay theo bệnh sinh thường khơng giúp ích đáng kể cho can thiệp cấp cứu SHHC thành hai loại: 2.2.1 SHHC loại nặng: − BN có bệnh cảnh SHHC chưa có dấu hiệu đe dọa sinh mạng − Can thiệp thuốc oxy liệu pháp chủ yếu, giải thuốc số thủ thuật khơng đáng kể hút đờm, chống tụt lưỡi… 2.2.2 SHHC loại nguy kịch: − BN có bệnh cảnh SHHC nặng có thêm dấu hiệu đe dọa sinh mạng như: + Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 l/p 200 U/ml, tỷ lệ LDH dịch màng phổi/ huyết > 0,6, tỷ lệ protein dịch màng phổi/ huyết > 0,5 Dịch màng phổi thường có nhiều tế bào, bạch cầu (khoảng 1.000-10.000 tế bào/mm , chủ yếu lymphocyte monocyte), tế bào trung mơ phản ứng tế bào u Tràn dịch màng phổi với eosinophile tăng cao khơng loại trừ tràn dịch màng phổi ung thư Một phần nhỏ tràn dịch màng phổi ung thư dịch thấm: tràn dịch màng phổi cận ung thư, bệnh lý gây tràn dịch lành tính kết hợp, đặc biệt suy tim sung huyết Điều gợi ý khơng phải TDMP dịch thấm phải làm xét nghiệm tế bào học DMP, nhiên lâm sàng gợi ý, khơng có biểu suy tim LDH gần mức giới hạn dịch tiết nên xác định tế bào học DMP Khoảng 1/3 TDMP ung thư có pH thấp < 7,3 với glucose DMP 60% Biến chứng thấp Thành cơng > 90% Khuyết điểm Thường DMP tiến triển, phải can thiệp sau Dùng cho phổi cạm hay GDMP thất bại Dùng cho phổi cạm, GDMP thất bại, thời gian sống ngắn Rất dùng Tổng trạng phải tốt Tắc ống 12-25% Nhiễm trùng Nhiễm trùng chỗ Gieo rắc tế bào thành ngực Khó chịu Gần 100% tái lập DMP Chọc nhiều lần dễ nhiễm trùng TKMP Suy kiệt TDP tùy chất gây dính, thường sốt đau ngực Cần phương tiện kỹ thuật xâm lấn cao Xâm lấn Tử vong đáng kể (TDMP: Tràn dịch màng phổi GDMP: Gây dính màng phổi ODL: Ống dẫn lưu NSMP: Nội soi màng phổi TKMP: Tràn khí màng phổi DMP: dịch màng phổi TDP: Tác dụng phụ.) Điều trị u trung mơ màng phổi ( Mesothelioma) ác tính lan tỏa: Tỷ lệ sống liên quan trực tiếp đến phẫu thuật lấy trọn khối u Điều trị với phẫu thuật, hóa trị xạ trị kết khả quan Phẫu thuật: Cắt màng phổi phần cắt tồn phổi-có u Khơng có phương pháp triệt để, nhiều tác giả nghĩ điều trị tạm thời mà thơi Xạ trị: có xâm lấn vùng hồnh, nên xạ trị ngồi từ 4-6 tuần sau mổ Hóa trị: Cisplatin platinum ( hay carboplatin oxaliplatin) kết hợp với antifolate (aminopterin, methotrexate, trimetrexate, fluorouracil, lometrexol, pemetrexed…) Điều trị kết hợp xạ cao tần lẫn hóa trị ưa chuộng, nhiên hiệu khơng thỏa đáng V- Lưu đồ chọn phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi ung thư khơng nhạy hóa trị (theo BTS năm 2003): VI- Tài liệu tham khảo: Hồng Đình Cầu (1987) Phẩu thuật thực hành Mở màng phổi cách chăm nom sau mổ thành phố Hồ Chí Minh, nhà xuất Y học: tr 190-197 Đỗ Châu Hùng (2002) " Tràn dịch màng phổi tơ." Bệnh lao, giáo trình giảng dạy đại học, Học viện Qn Y, nhà xuất Qn đội nhân dân: tr 95-96 Trần Văn Ngọc (1998)." Tràn dịch màng phổi." Bệnh học nội khoa, Đại Học Y Dược TPHCM tập 1: tr 311 – 328 Nguyễn Sào Trung, Ed (2003) Bệnh học tạng hệ thống bệnh phổi, Nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh Antony, V B., R Loddenkemper, et al (2001) "Management of malignant pleural effusions." Eur Respir J 18(2): pp 402-19 ANTUNES, G and E NEVILLE (2000) "Management of malignant pleural effusions." Thorax 55: pp 981-983 Antunes, G., E Neville, et al (2003) "BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions." Thorax 58: pp 29-38 Devita Treatment of Mediastatis cancer: Malignant pleural effusion and pericardial effusions Cancer: Principles and practice of oncology on CDROM, 6th Edition, Published by Lippincott Williams and Wilkins, copyright 2001 52 El-Serafi, M (2004) Management Of The Malignant Pleural Effusion WHO meeting, Head of Medical Oncology NCI Egypt 10.Rodriguez-Panadero, F and J Lopez Mejias (1989) "Low glucose and pH levels in malignant pleural effusions Diagnostic significance and prognostic value in respect to pleurodesis." Am Rev Respir Dis 139(3): pp 663-7 11.Sahn, S A (1993) "Pleural effusion in lung cancer." Clin Chest Med 14(1): pp 189-200 12.Walker-Renard, P B., L M Vaughan, et al (1994) "Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions." Ann Intern Med 120(1): pp 56-64 13.Luketich J D,Maddaus M A (2007) : "Malignant Mesothelioma and Fibrous Tumors of the Pleura-Lung-Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura" P of Surg 8th Ed Ed By F Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co N Y : 749-759 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ThS.BS Lê Khắc Bảo Định nghĩa: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biến cố xuất diễn biến tự nhiên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đặc trưng thay đổi cấp tính, nặng thêm lên triệu chứng bình thường hàng ngày bệnh nhân khó thở, ho, khạc đàm vượt qua khỏi mức dao động bình thường hàng ngày triệu chứng đòi hỏi phải có thay đổi cấp tính thuốc điều trị so với điều trị thơng thường hàng ngày Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh đợt cấp BPTNMT tượng nặng lên q trình viêm mạn tính tồn từ trước bệnh nhân BPTNMT Virus, vi khuẩn bụi khí độc hại từ mơi trường tác động niêm mạc đường thở bệnh nhân BPTNMT làm gia tăng tế bào viêm phổi bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân toan, tế bào hình cây, đại thực bào phế nang, tế bào lympho T loại gây độc Các tế bào tiết hóa chất trung gian gây viêm TNF, IFN , IL - 6, IL-8, MMP-2, MMP-9 Các hóa chất trung gian đến lượt làm nặng thêm tình trạng viêm đường thở vốn tồn từ trước COPD, dẫn đến làm tăng tiết đàm, tăng co thắt đường thở, tăng tượng tắc nghẽn đường thở, làm bất tương hợp thơng khí tưới máu Tắc nghẽn đường thở, bất tương hợp thơng khí tưới máu ngun nhân gây giảm PaO2 tăng PaCO2, hậu bệnh nhân BPTNMT bị suy hơ hấp giảm oxy máu suy hơ hấp giảm O2, tăng CO2 toan hơ hấp Hình 1: Cơ chế viêm đợt cấp COPD Ngun nhân yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT: Ngun nhân thường gặp đợt cấp BPTNMT nhiễm virus vi khuẩn khí phế quản nhiễm khơng khí, nhiên 1/3 trường hợp khơng tìm ngun nhân cụ thể đợt cấp BPTNMT Bảng Các ngun nhân bên ngồi gây đợt cấp BPTNMT: Virus Vi khuẩn Rhinovirus Haemophilus influenzae Influenza virus Streptococcus pneumoniae Parainfluenza virus Pseudomonas aeruginoase Coronavirus Moraella catarrhalis Khác Ơ nhiễm mơi trường, bụi độc hại Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Một số yếu tố khác xem yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT kể sau: - Rối loạn nước điện giải, cân toan kiềm: giảm Kali máu, kiểm chuyển hóa - Lạm dụng thuốc giảm ho trung ương, thuốc ngủ, an thần - Suy tim trái nặng thêm lên - Thun tắc động mạch phổi - Tràn khí màng phổi Lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT: a Lâm sàng: Đợt cấp BPTNMT đặc trưng nặng lên triệu chứng BPTNMT có từ trước Ba triệu chứng lấy từ bệnh sử thường dùng đề phân loại mức độ nặng: - Tăng mức độ khó thở (đo tần số hơ hấp) - Tăng mức độ đục đàm - Tăng thể tích đàm Ba nhóm dấu hiệu lâm sàng quan trọng khác phải ghi nhận là: - Triệu chứng ứ CO2: xuất đồng thời với triệu chứng giảm oxy máu toan huyết Dấu hiệu quan trọng đợt cấp nặng có suy hơ hấp loại (giảm PaO2 tăng PaCO2) việc thay đổi tri giác: tinh thần chậm chạp, lơ mơ, lú lẫn, dấu hiệu khác ứ CO2 là: dãn mạch ngoại vi gây đỏ mặt đầu chi, mạch nảy mạnh run đầu chi ứ CO2 - Triệu chứng giảm O2: thở nhanh tim nhanh kết hợp với sử dụng hơ hấp phụ thở mím mơi Dấu hiệu xanh tím xuất có giảm Hb khử, chủ yếu dấu xanh tím trung ương nhìn thấy quanh mơi niêm mạc miệng - Triệu chứng tim mạch: liên quan tình trạng huyết động khơng ổn định dấu hiệu suy tim phải Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng hai loại suy hơ hấp đợt cấp COPD: Khí máu động mạch I – Suy hơ hấp  PaO2 II – Suy hơ hấp PaO2 PaCO2 +  PaO2 < 60 mmHg +  PaO2 < 60 mmHg +  PaCO2 > 45 mmHg + Toan hơ hấp Cơ chế Tổn thương trao đổi khí màng Tổn thương trung tâm hơ hấp phế nang – mao mạch: + Điều trị oxy q mức + Bất tương hợp V/Q + Dùng thuốc giảm đau có phiện + Tăng shunt phổi do: Yếu hơ hấp: Xẹp /Đơng đặc / Phù phổi Tăng trở lực thơng khí: + Mất sợi đàn hồi / khí phế thủng Đặc điểm Đặc điểm lâm sàng  PaO2 Đặc điểm lâm sàng  PaO2 (xem bên trái) lâm sàng + Thở nhanh tim nhanh Đặc điểm lâm sàng  PaCO2 + Sử dụng hơ hấp phụ + Dãn mạch ngoại biên: đỏ tay mặt + Thở mím mơi + Mạch nảy mạnh, biên độ rộng + Xanh tím + Run đầu chi + Lơ mơ, lú lẫn b Cận lâm sàng: - Hơ hấp ký: Khơng có định thực đợt cấp BPTNMT - Khí máu động mạch: Chỉ định bắt buộc thực khí máu động mạch cho bệnh nhân nhập viện đợt cấp BPTNMT KMĐM quan trọng để theo dõi O2 CO2 cân toan kiềm Đơi cần phải thực lập lại xét nghiệm để theo dõi diễn tiến điều trị, đặc biệt trường hợp can thiệp thở oxy, thở máy khơng xâm lấn hay xâm lấn - X quang phổi: Chỉ định bắt buộc cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện Xquang phổi giúp chẩn đốn phân biệt theo dõi điều trị - Điện tâm đồ: Cần thiết định cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện ECG giúp chẩn đốn tình trạng lớn thất phải, loạn nhịp tim triệu chứng thiếu máu tim kèm - Siêu âm tim: Có thể định cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng tim trái đơi giúp phát thun tắc phổi - CT scan xoắn ốc: Hữu ích để phát thun tắc động mạch phổi Tuy nhiên trường hợp nghi ngờ thun tắc phổi nên điều trị thun tắc phổi chưa làm CT scan lồng ngực - Xét nghiệm máu khác: o Cơng thức máu: nồng độ Hb Hct giúp chẩn đốn đa hồng cầu Trái lại số lượng bạch cầu máu thơng thường khơng giúp chẩn đốn có nhiễm vi khuẩn hay khơng o Ion đồ máu: giúp chẩn đốn rối loạn điện giải đặc biệt giảm Kali Natri máu o Đường huyết Albumin máu cần thiết làm đợt cấp BPTNMT - Xét nghiệm đàm: o Tăng thể tích đàm đàm mủ đủ để định sử dụng kháng sinh o Khi khơng đáp ứng với kháng sinh ban đầu, cần soi cấy đàm làm kháng sinh đồ Điều trị: a Các định điều trị bệnh viện: - Chỉ định nhập viện điều trị khoa hơ hấp: o Tăng rõ ràng cường độ triệu chứng ví dụ xuất đột ngột khó thở nghỉ ngơi o BPTNMT nặng, nặng o Xuất triệu chứng thực thể mới: xanh tím, phù chân o Khơng đáp ứng với điều trị ban đầu o Bệnh kèm theo nặng o Loạn nhịp vừa xuất o Chẩn đốn khơng rõ ràng o Khơng có phương tiện chăm sóc nhà - Chỉ định nhập khoa săn sóc tăng cường: o Khó thở nặng khơng đáp ứng với điều trị cấp cứu o Lú lẫn lơ mơ, mê o Giảm oxy máu kéo dài nặng lên (PaO2 < 50 mmHg) và/hoặc  CO2 nghiêm trọng nặng lên (PaCO2 > 70 mmHg) và/ toan hơ hấp nghiêm trọng nặng lên (pH < 7.30) bất chấp thở oxy thở máy khơng xâm lấn - Chỉ định xuất viện: o Nhu cầu dùng thuốc cắt nhóm kích thích 2 giao cảm thưa o Bệnh nhân có khả tự di chuyển phòng o Bệnh nhân có khả tự ăn uống ngủ mà khơng bị thức giấc khó thở o Tình trạng lâm sàng ổn định thời gian 12 – 24 o Khí máu động mạch ổn định thời gian 12 – 24 o Bệnh nhân người chăm sóc hiểu rõ cách dùng bình xịt định liều o Bệnh nhân, người nhà bác sỹ có niềm tin người bệnh điều trị ngoại trú thành cơng b Các bước điều trị cho đợt cấp COPD i Điều trị thuốc: - Thuốc dãn phế quản đường hít thuốc chọn lựa điều trị đợt cấp BPTNMT Cả thuốc kích thích 2 giao cảm thuốc ức chế cholinergic có hiệu tương đương điều trị đợt cấp BPTNMT Phối hợp kích thích 2 giao cảm ức chế cholinergic cho hiệu cao thành phần riêng biệt o Salbutamol 5mg/2,5 ml PKD cách 20 phút, lần, sau lập lại o Fenoterol/Ipratropium bromide PKD cách 20 phút, lần, sau lập lại o Diaphyllin khơng khun dùng ban đầu điều trị đợt cấp BPTNMT hiệu khơng cao nguy tác dụng phụ nhiều.Tuy nhiên , thuốc nầy sử dụng thuốc dãn phế quản khác khơng đủ tác dụng hay có tác dụng phụ hay bệnh nhân dùng theophylline giai đoạn ổn định Cần theo dõi nồng độ thuốc máu q trình sử dụng - Thuốc corticoid tồn thân: có tác dụng chứng minh điều tri đợt cấp BPTNMT, cho thấy cải thiện tốc độ phục hồi, giảm độ nặng đợt cấp BPTNMT Liều lượng corticoid thay đổi tùy theo mức độ nặng đợt cấp: o Đợt cấp nhẹ khơng cần nhập viện, sử dụng corticoid chỗ - PKD: Pulmicort 1600 – 2400 mcg PKD ngày chia lần thời gian từ – 10 ngày o Đợt cấp trung bình cần nhập viện, sử dụng corticoid uống tiêm: prednisone 30 -40 mg uống methylprednisolone 40 mg tiêm mạch / ngày, thời gian – 10 ngày o Đợt cấp nặng, đặc biệt có triệu chứng khò khè, nhiều đàm nhớt, khám phổi nhiều ran rít ngáy, liều corticoid tồn thân phải dùng cao methylprednisolone 40 mg x lần tiêm mạch/ ngày, thời gian 10 – 14 ngày Lưu ý tác dụng phụ thường gặp sử dụng corticoid tồn thân tăng đường huyết, cho dù phần lớn trường hợp tăng đường huyết xảy bệnh nhân có bệnh đái tháo đường từ trước - Thuốc kháng sinh: o Chỉ định cho (1) Đợt cấp BPTNMT kèm tiêu chuẩn (khó thở tăng, thể tích đàm tăng, đàm đổi màu) phải có triệu chứng đàm đổi màu; (2) BPTNMT nặng – nặng (giai đoạn 3,4 - FEV1 sau test dãn phế quản < 50% dự đốn); (3) Đợt cấp BPTNMT có định thở máy khơng xâm lấn hay xâm lấn o Theo ngun tắc lựa chọn kháng sinh tùy thuộc vào khả vi khuẩn thường gặp, đặc tính kháng kháng sinh vi khuẩn sở, dung nạp bệnh nhân với thuốc đáp ứng thực với điều trị o Lựa chọn kháng sinh thơng thường theo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT  Đợt cấp nhẹ: Đơn trị liệu đường uống (Betalactam/betalactamase inhibitor; Macrolide; Cephalosporin hệ 3)  Đợt cấp trung bình: phối hợp thêm quinolone (levofloxacin, gemifloxacin)  Đợt cấp nặng có nguy nhiễm Pseudomonas:chọn kháng sinh có hoạt tính chống pseudomonas (levofloxacin liều cao, ciprofloxacin, ceftazidime, betalactam/betalactamase inhibitors tiêm mạch , carbapenem ) ii Thở oxy có kiểm sốt: - Thở oxy có kiểm sốt điều trị tảng đợt cấp BPTNMT bệnh viện, đặc biệt có ích cho bệnh nhân có giảm oxy máu Cần lưu ý tai biến thở oxy ứ CO2 dẫn đến suy hơ hấp - Làm khí máu động mạch bắt buộc trước sau thở oxy Liều oxy điều chỉnh cho PaO2 đạt 50 mmHg đồng thời pH máu > 7,35 Sau tiếp tục điều chỉnh liều oxy cho PaO2 > 60 mmHg lần phải đảm bảo pH máu > 7,35 - Có thể sử dụng máy đo độ bão hòa oxy qua mạch đập đề theo dõi điều trị oxy miễn pH PaCO2 bình thường Liều oxy điều chỉnh cho SpO2 khoảng 90 – 92% - Thở oxy với liều FiO2 = 24% khơng giúp PaO2 máu trở bình thường dấu hiệu cho thấy bệnh nhân có kết hợp viêm phổi, thun tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi iii Thơng khí khơng xâm lấn: - Thơng khí khơng xâm lấn tiến vượt bậc điều trị đợt cấp BPTNMT - Thơng khí khơng xâm lấn chứng minh giúp: o (1) Cải thiện thơng khí; o (2) Cải thiện pH, điều chỉnh tình trạng toan máu; o (3) Giảm PaCO2; o (4) Giảm độ nặng của khó thở đầu tiên; o (5) Giảm thời gian nằm viện; o (6) Tránh đặt nội khí quản thở máy xâm lấn; o (7) Giảm tỷ lệ tử vong - Chỉ định thở máy khơng xâm lấn: có 2/3 tiêu chí sau o Khó thở mức độ từ trung bình đến nặng, phải sử dụng hơ hấp phụ có di chuyển ngực bụng nghịch thường o Toan hơ hấp từ trung bình đến nặng pH < 7.35 PaCO2 > 45 mmHg o Tần số thở > 25 lần/ phút - Chống định thở máy khơng xâm lấn : o Ngưng thở o Bất ổn mặt huyết động (hạ huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim) o Lú lẫn, khơng hợp tác o Nguy hít sặc cao : đàm nhớt nhiều đặc o Vừa trải qua phẫu thuật mặt phẫu thuật tiêu hóa o Chấn thương sọ mặt, bất thường mũi hầu cố định o Phỏng o Béo phì q độ iv Thơng khí xâm lấn: - Chỉ định thơng khí xâm lấn: o Thất bại điều trị thơng khí khơng xâm lấn (hoặc có chống định) o Khó thở nặng phải sử dụng hơ hấp phụ di chuyển ngực bụng nghịch thường o Tần số thở > 35 lần/ phút o PaO2 < 40 mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg o Toan huyết nặng (pH < 7.25) tăng thán khí nặng (PaCO2 > 60 mmHg) o Ngưng thở o Lú lẫn, thay đổi tri giác o Có biến chứng tim mạch (hạ huyết áp, chống, suy tim) o Các biến chứng khác (bất thường chuyển hóa, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, thun tắc phổi, chấn thương khí áp, tràn dịch màng phổi lượng nhiều) - Tùy tình trạng cụ thể bệnh nhân, bác sỹ khoa hồi sức cấp cứu có định thơng số kiểu thở phù hợp v Các điều trị khác cho đợt cấp BPTNMT: - Điều chỉnh rối loạn điện giải: đặc biệt lưu ý hạ Kali máu - Dinh dưỡng: đặc biệt bệnh nhân nằm lâu, bệnh nhân thở máy, cần hội chẩn dinh dưỡng để đánh giá điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Trevor T Hansxel and Peter J (2003) Barnes An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary disease, pp 201 – 221 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (updated 2009), pp 62 – 69 [...]... thường điều trị khơng đặc hiệu; trong khi điều trị đặc hiệu TTP cải thiện dc tiên lượng tử vong 4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Ngun tắc điều trị 4.1.1.TTP là một khẩn cấp nội khoa Điều trị sớm hiệu quả cao Bao gồm điều trị đặc hiệu làm tan/lấy cục huyết khối và hồi sức nội khoa chống sốc, suy hơ hấp do suy thất phải cấp Dự phòng TTP mang ý nghĩa quan trọng vì TTP nguy cơ cao thường tử vong trong các giờ đầu 4.2 Điều trị. .. (IRV), chấp nhận tăng cacbonic… a) Hiệu quả điều trị: - Shunt tương đối: có hiệu quả O2 điều trị làm tăng PaO2 trong đơn vị phế nang có V/Q thấp Dùng O2 khơng làm thay đổi tỉ lệ V/Q nhưng làm tăng cung cấp O2 - Giảm khuyếch tán: có hiệu quả Điều trị O2 làm tăng PAO2, làm tăng áp lực vận chuyển O2 qua màng và thúc đẩy sự cân bằng - Giảm thơng khí: cũng có hiệu quả với điều trị O2 Nhưng chỉ điều trị O2... 4.2.1.Có 3 phương pháp chính được sử dụng điều trị thun tắc phổi: 4.2.1.1 Nội khoa: kháng đơng và tiêu sợi huyết 4.2.1.2 Thủ thuật và phẫu thuật chỉ nên sử dụng trên bn khơng điều trị nội dc hoặc điều trị nội khơng hiệu quả, khơng kịp thời ở những cơ sở có đội ngũ có kinh nghiệm Một khi các chống chỉ định tạm thời khơng hiện diện nữa, cần xem xét điều trị nội bổ xung 4.2.1.2.1 Thủ thuật: Thủ thuật... tại ICU , gây khó khăn trong điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong 1 Các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng sinh bao gồm : • Điều trị KS trong 90 ngày trước • Nhập viện ≥ 5 ngày • Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV • Có yếu tố nguy cơ VPBV : o Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước o Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc o Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao... hấp phụ, có thở nghịch thường ? - Khi BN thở máy, cần theo dõi cẩn thận những biến chứng kết hợp thở máy - Đặt catheter ĐM, TM, thuốc cần thiết, KMĐM… SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIẢM OXY MÁU PaO2 < 40mmHg O2 qua cannula O2 qua mask 2-6l/p duy trì FiO2= O,3- O,8 PaO2 < 6OmmHg PaO2 ↑ Mask CPAP BiPAP khơng xậm lấn PaO2 ↑ Tiếp tục điều trị như trên PaO2 < 6OmmHg Tiếp tục điều trị như trên Nội khí quản (BiPAP qua nội. .. + Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đường hơ hấp trên + Đặt canule Guedel hay Mayo cho BN tụt lưỡi + Hút sạch đàm nhớt, thức ăn ở miệng - họng khi BN bị tắc đàm hay ói, hít sặc + Đặt ống nội khí quản hay mở khí quản, hoặc chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn 4.3 Điều trị giảm oxy máu: + Là điều trị đầu tay sự giảm O2 máu do bất kỳ cơ chế nào, cần điều trị O2 ngay nếu có giảm O2 máu nặng hay nghi ngờ... lần so với BN không viêm phổi o Yếu tố nguy cơ tử vong độc lập ở BN không thở máy gồm : Viêm phổi do Acinetobacter Baumannii , P aeruginosa, thâm nhiễm 2 bên trên X Quang ngực và suy hô hấp o Tỉ lệ tử vong đối với viêm phổi bệnh viện kết hợp với thở máy từ 13 – 70 %  Điều kiện thuận lợi cho sự cư trú của trực trùng Gr ( -) hiếu khí tại đường hơ hấp trên gây VPBV :           Hôn mê Hạ HA Toan... CO2 mãn tính Dùng O2 q mức có thể gây tử vong Tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu vẫn là điều chỉnh giảm O2 mơ Điều trị bước đầu trong COPD đợt cấp là điều trị O2 liều thấp Dù PaCO2 > 60-65mmg, nhiều bệnh nhân COPD vẫn có thể chịu đựng được mà khơng cần thở máy (trừ khi pH < 7.2 và tất cả các biện pháp khác thất bại) Mục tiêu điều trị O2/COPD là đạt 60mmHg để tránh giảm O2 mơ và tăng PaCO2 - Chọn lựa FiO2: Trong... thể bù trừ PaO2 > 60 mmHg thường khơng kết hợp với giảm O2 mơ Điều trị O2 khi PaO2 < 60mmHg hay SaO2 < 90% Điều trị O2 lâu dài thường khơng cần thiết trừ khi PaO2 < 55 mmHg (kể cả trong lúc ngủ hay gắng sức) Bệnh nhân COPD, PaO2 giảm # 13mmHg lúc ngủ + Mục đích điều trị là duy trì PaO2 và ngăn ngừa giảm O2 mơ PaO2 = 60 mmHg là đủ với điều kiện Hct và cung lượng tim đầy đủ BN bệnh mạch vành hay m/m... viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên mà trước đó phổi bình thường Viêm phổi kết hợp thở máy ( VPTM)là viêm phổi xảy ra sau 48-72 sau đặt nội khí quản Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM Viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế ( VPCSYT ) bao gồm những bệnh nhân nằm viện trong 2 ngày hay hơn trong vòng 90 ngày , sống trong nhà điều dưỡng