Ca lâm sàng thảo luận (bác sĩ đào việt hằng)

THE PATH TO DOCTORHOOD 2: EVIDENCE-BASED MEDICINE CA LÂM SÀNG THẢO LUẬN THÔNG TIN CHUNG Bệnh nhân nam 60 tuổi Tiền sử: - Chưa phát bệnh - Uống rượu: 20 năm, 200-250ml/ngày, bỏ năm - Hút thuốc: 73 bao năm Khám sức khỏe định kỳ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CÂU HỎI ĐẶT RA Khối gan có ác tính không?  Xét nghiệm: Cần làm tiếp XN nào?  CĐHA: Lựa chọn phương pháp nào?  Trong trường hợp cần tiến hành sinh thiết? XÉT NGHIỆM? Công thức máu Đông máu Sinh hóa máu: XN đánh giá chức gan, AFP Marker Virus GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC ĐỐI VỚI UTBMTG? DẤU ẤN SINH HỌC Dấu ấn Đặc điểm Ngưỡng Độ nhạy (%) cutoff AFP AFP-L3 GP73 GPC3 DCP Độ đặc hiệu (%) 60 - 80 70 – 90 20 ng/dL 39 - 66 76 – 97 Một phân nhóm 10% 39.9 93.4 AFP 15% 39.1 - 96 92 – 99.5 10 đơn vị 69 86 ng/dL 51 90 40 mAU/ml 48 - 62 81 – 98 Glycoprotein ung thư 10-16 ng/dL bào thai Protein màng đặc hiệu Golgi Glycoprotein ung thư bào thai Prothrombin bất thường Bandar Al Knawy (2009) Hepatocellular carcinoma – A practical approach GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG? CÁC NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC Nghiên N cứu Tỉ lệ mắc Thời gian Ngưỡng Độ nhạy (%/năm) theo dõi định cut-off kỳ (tháng) (ng/ml) Độ đặc (%) hiệu (%) Oka 1990 140 6,5 500 25 91 Pateron 118 5,8 100 21 93 1069 0,47 20 64,3 91,4 313 4,1 20 41 82 1994 Sherman 1995 Bolondi 2001 XƠ GAN IF 16,7 In cirrhotic patients, using a cut-off level of 20 ng/mL, sensitivity is only around 60% and positive predictive value ranges from 9% to 50%, depending on HCC prevalence Bn xơ gan: cut off 20ng/ml độ nhạy 60%, giá trị dự báo (+) – 50% Daniele et al (2004) Alpha-fetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – TNM AJCC 2010 Phân loại T T1 T2 T3a T3b T4 Định nghĩa Biệt hóa mô học khối xâm lấn mạch máu khối có xâm lấn mạch máu nhiều khối không khối 5cm Nhiều khối u > 5cm Định nghĩa G1 Biệt hóa cao G2 Biệt hóa trung bình G3 Biệt hóa G4 Không biệt hóa Độ xơ hóa Định nghĩa (theo thang điểm Ishak – 6) nhiều khối, xâm lấn thân TMC TM gan Khối u xâm lấn trực tiếp tạng lân cận túi mật hoăc di vào phúc mạc tạng F0 Điểm – (chưa có xơ hóa – xơ hóa mức trung bình) Giai đoạn T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 - Giúp tiên lượng BN GĐ TB/muộn IIIB T3b N0 M0 - Chưa đánh giá CN gan, bệnh lý kèm IIIC T4 N0 M0 IVA T Bất kì N1 M0 IVB T N M1 F1 Điểm – (xơ hóa nặng xơ gan) theo hay phân định rõ trường hợp ung thư sớm ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – OKUDA  Hiện không nhiều trường hợp u KT > 50% gan  Không phân loại rõ UT GĐ sớm/TB  Tuy nhiên phân loại tảng Các yếu tố cho thấy bệnh gđ muộn - Kích thước u > 50% gan - Cổ chướng - Albumin < g/dL - Bilirubin > 3mg/dL Giai đoạn I Không có yếu tố kể Giai đoạn II – yếu tố Giai đoạn III – yếu tố ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – CLIP  Tốt Okuda TNM: GĐ sớm  Hạn chế: Đặc điểm  Mức phân định thể tích có khoảng dao động lớn  AFP: cut off 400ng/ml - giá trị dự báo (+) 60%  Chưa chứng minh tính ưu việt so với JIS hay BCLC Điểm 1 khối, < Nhiều khối, < 50% thể 50% thể tích tích gan gan Phân loại CTP A B AFP (ng/ml) < 400 ≥ 400 Không Có Đặc điểm khối Huyết khối TMC > 50% thể tích gan C ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA Đặc điểm khối u Giai đoạn Thể BCLC trạng (Rất sớm) khối [...]... thứ phát tại gan  Chẩn đoán: CĐHA hoặc mô bệnh học Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011) Hepatology, 53(3): 1020 -2 KHUYẾN CÁO Omata, M et al Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma Hepatol Int 4, 439–474 (2010) CA LÂM SÀNG  Công thức máu ngoại vi: không có bất thường  Đông máu cơ bản: bình... 2 cm Khối càng nhỏ CĐ càng khó Bota et al (2012) Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma CA LÂM SÀNG  Chụp CLVT: khối trong gan ở hạ phân thùy VII kích thước 38x38mm tính chất không điển hình Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011) Hepatology, 53(3): 1020 -2 SINH THIẾT  CĐHA không xác định được  CĐ sinh thiết... CA LÂM SÀNG Chọc hút XN TBH 2 lần: UTBMTBG CÂU HỎI: UNG THƯ GIAI ĐOẠN NÀO? GIAI ĐOẠN BỆNH  Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)  TNM  Okuda  CLIP  CUPI ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – TNM AJCC 2010 Phân loại T T1 T2 T3a T3b T4 Định nghĩa Biệt hóa mô học 1 khối và không có xâm lấn mạch máu 1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng không khối nào quá 5cm Nhiều khối u > 5cm Định nghĩa G1 Biệt hóa cao... elevated in all patients with HCC Some patients with cirrhosis and/or hepatic inflammation can have an elevated AFP, even without the presence of a tumor Không phải tất cả các BN UTBMTBG đều tăng AFP AFP có thể tăng: xơ gan và/hoặc viêm gan Gomaa (2009) Diagnosis of hepatocellular carcinoma KHUYẾN CÁO Tổ chức Khuyến cáo sàng lọc AASLD Siêu âm 6 tháng/lần EASL Siêu âm 6 tháng/lần APASL AFP + Siêu âm 6 tháng/lần... J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011) Hepatology, 53(3): 1020 -2 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN Subramaniam at el A review of HCC staging system Chin Clin Oncol 2013;2(4):33 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN Results: CLIP, Tokyo score and BCLC staging system showed a significant difference in the probability of survival All other staging systems failed to show a significant difference in survival... bilirubin, MELD score showed a significant difference with survival in univariate analysis However, serum bilirubin was the independent predictor of survival with a hazard ratio of 1.609 (95% CI 1.015-2.553, p= 0.043) Sarma ei al (2010) Comparison of 7 staging systems in north Indian cohort of hepatocellular carcinoma ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system had the... patients with cirrhosis and HCC The BCLC staging system includes aspects of all of these elements and provided the best prognostic stratification for our cohort of patients with HCC Marrero et al Prognosis of Hepatocellular Carcinoma: Comparison of 7 Staging Systems in an American Cohort Hepatology 2005;41:707-716 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA  Ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều NC thuần tập  Theo dõi... Ayuso C et al (2003Hepatology, 38: 1034 – 42 Ronzoni A, Artioli D, Scardina R et al (2007) AJR Am J Roentgenol, 189: 792 – 8 CHT GAN MẬT PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 80,6% và độ đặc hiệu 84,8% Colli A et al (2006) Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23 Chou et al Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis SO SÁNH CÁC PHƯƠNG... HÌNH ẢNH NÀO? CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA Siêu âm thường Chụp CT Scanner Chụp CHT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH  Trước năm 2000:  CĐ chủ yếu dựa vào sinh thiết  Hiện các khuyến cáo: CLVT có tiêm thuốc, CHT, Siêu âm có chất cản âm  Siêu âm:  Không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng  Đánh giá bệnh lý gan nền  Sử dụng trong sàng lọc  Phụ thuộc người làm CẮT LỚP VI TÍNH PT gộp 14 nghiên... GIÁ GIAI ĐOẠN – CLIP  Tốt hơn Okuda và TNM: GĐ sớm  Hạn chế: Đặc điểm  Mức phân định thể tích có khoảng dao động lớn  AFP: cut off 400ng/ml - giá trị dự báo (+) 60%  Chưa chứng minh được tính ưu việt so với JIS hay BCLC Điểm 0 1 1 khối, < Nhiều khối, < 50% thể 50% thể tích tích gan gan Phân loại CTP A B AFP (ng/ml) < 400 ≥ 400 Không Có Đặc điểm khối Huyết khối TMC 2 > 50% thể tích gan C ĐÁNH GIÁ ... Noninvasive Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma CA LÂM SÀNG  Chụp CLVT: khối gan hạ phân thùy VII kích thước 38x38mm tính chất không điển hình Bruix J, Sherman M; American Association for the Study... for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma Hepatol Int 4, 439–474 (2010) CA LÂM SÀNG  Công thức máu ngoại vi: bất thường  Đông máu bản: bình thường ... Prothrombin bất thường Bandar Al Knawy (2009) Hepatocellular carcinoma – A practical approach GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG? CÁC NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC Nghiên N cứu Tỉ lệ mắc Thời gian Ngưỡng Độ