Phân tích Ca Lâm Sàng Viêm niệu đạo cấp không do lậu theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm niệu đạo cấp (không do lậu). Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm niệu đạo cấp sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ CA LÂM SÀNG Bệnh Viêm niệu đạo cấp khơng lậu Nhóm - Tổ: - Lớp: Dƣợc - Khóa HÀ NỘI - 2019 Nhóm thực Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng Tổ 2-D5K2 Tổ 2-D5K2 Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100136 MSV: 15540100133 MSV: 15540100147 NỘI DUNG I TĨM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP I TĨM TẮT BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH II CHUN MƠN Họ tên: NGUYỄN VĂN A • Giới tính: Nam • Tuổi: 43 • Nghề nghiệp: Cơng nhân • Địa chỉ: Q.Hà Đơng - Hà Nội • Nhập viện: 09h40 ngày 19/04/2018 • Khoa: Ngoại Thận - Tiết niệu  Lý vào viện: Đi tiểu thấy buốt, nóng rát, thấy xuất dịch nhày chảy đến khám viện ĐK Hà Đơng Bệnh sử • Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thấy tiểu khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu đục, cảm giác ngứa nóng rát lần vệ sinh Sau thấy xuất dịch nhày chảy Bệnh nhân thấy khó chịu, lo lắng làm giảm ham muốn tình dục cảm giác đau phận sinh dục sau quan hệ đến khám bệnh viện ĐK Hà Đơng Khám lâm sàng • Tình trạng lúc nhập viện:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 160/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Da niêm mạc hồng nhạt, không phù Hạch ngoại vi không sờ thấy Gan, lách không sờ chạm  Tiểu khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu sẫm màu, cảm giác nóng rát Khám lâm sàng  Khám quan: - Không phù không xuất huyết da, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hô hấp: khơng ho, khơng khó thở - Tiêu hóa: ăn uống tốt, không buồn nôn - Thần kinh: không nhức đầu, khơng chóng mặt - Tiết niệu - sinh dục: tiểu khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu đục, cảm giác ngứa nóng rát; xuất dịch niệu đạo nhày Tiền sử  Nội khoa:  Chưa ghi nhận tiền bệnh lý ĐTĐ, sỏi thận, sỏi niệu quản,…  Ngoại khoa: Không  Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý lây truyền qua đường tình dục  TS Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn  Tiền sử thân: Tăng huyết áp độ II điều trị thuốc khơng liên tục nghiện rượu  TS Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn sơ bợ Chẩn đốn phân biệt BN có hội chứng niệu đạo cấp: tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu đục, nóng rát tiểu Chảy dịch niệu đạo nhày Nghĩ nhiều đến viêm niệu đạo Viêm bàng quang cấp, viêm thận bể thận Đơn thuốc bác sĩ Doxycyclin 100 mg/lần, uống lần/ngày, khoảng cách lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc tuần  Enalapril 5mg /lần/ngày  Vinzix 40mg (Furocemid) 80mg/ngày, chia lần/ngày II Phân tích ca lâm sàng XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ Viêm niệu đạo cấp không lậu cầu Tăng huyết áp đợ II II Phân tích ca lâm sàng  BN thấy: Tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, cảm giác ngứa nóng rát vệ sinh S  Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,…  Ngoại khoa: Không  Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý lây truyền qua đường tình dục  Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn  Tiền sử thân: Tăng huyết áp độ II điều trị thuốc khơng liên tục nghiện rượu  Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lí thận, THA, ĐTĐ II Phân tích ca lâm sàng  Khám lâm sàng: BN tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/ph Huyết áp: 160/100 mmHg O  Cận lâm sàng:  CTM: Số lượng BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN có nhiễm trùng  Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc  Thực phản ứng huyết thanh: kết (+) → có vi khuẩn Chlamydia, loại bỏ nguyên nhân lậu cầu  XNNT: Leukocytes (3+), Nitrite (-) Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu  XNSH: Creatinin 90,4 umol/L, giới hạn bình thường => Khơng suy thận Chẩn đốn xác định: Viêm niệu đạo cấp không lậu cầu, nhiễm Chlamydia BN tăng HA độ II PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ THEO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BYT:  Mục tiêu điều trị:  Loại bỏ vi khuẩn gây bệnh  Phòng điều trị nhiễm khuẩn tồn thân  Phòng ngừa tái phát nhiễm khuẩn  Điều trị ngƣời bệnh nhiễm Chlamydia: Có thể lựa chọn thuốc sau:  Azithromycin viên gram, uống liều cao  Doxycyclin 100 mg/lần, uống lần/ngày, khoảng cách lần đƣa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc ngày  Ofloxacin 300 mg/lần, uống lần/ngày, khoảng cách lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc ngày  Erythromycin 500 mg/lần, uống lần/ngày, khoảng cách lần đưa thuốc giờ, thời gian dùng thuốc 14 ngày  Điều trị cho người quan hệ tình dục người bệnh Trong thuốc điều trị Doxycycline Azithromycin lựa chọn ưu tiên PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ  Nhận xét: Trong điều trị nhiễm trùng niệu đạo không biến chứng người lớn, liều sử dụng 100mg theo đường uống, hai lần ngày, kéo dài 7-10 ngày.→ Bác sĩ kê Doxycyclin hợp lý, nhiên chưa có thời điểm dùng thuốc cụ thể  Đề xuất cho BS:  Doxycyclin hấp thu không ảnh hưởng thức ăn hay sữa, nên dùng hay sau bữa ăn để giảm khả gây tổn thương dày  Sử dụng thuốc với nhiều nước tư thế thẳng đứng ngồi thẳng để giảm bớt nguy tổn thương thực quản PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ  Nhận xét:  BN bị tăng huyết áp độ II nên theo phác đồ điều trị Bộ Y Tế là: nên phối hợp loại thuốc huyết áp (lợi tiểu, chẹn kênh caxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 angiotensin II, chẹn beta giao cảm)  Enalapril chất ức chế men chuyển  Furosemid thuốc lợi tiểu quai → Bác sĩ kê phối hợp thuốc hợp lý, nhiên chƣa có thời điểm dùng thuốc cụ thể  Đề xuất cho BS:  Các thuốc tăng huyết áp nên uống vào đầu buổi sáng (8h) đầu buổi chiều (2h)  Vì Enalapril thải trừ chậm, cho tác dụng kéo dài nên sử dụng lần ngày, cho bệnh nhân uống vào đầu buổi sáng tác dụng ngày Tƣơng tác thuốc đơn (Drug.com) STT Mức độ Tác dụng phụ Xử trí Doxycyclin Furocemid Nhẹ Tương tác thuốc nhỏ thường không gây hại yêu cầu thay đổi trị liệu Enalapril Furocemid Vừa phải Có thể bị giảm nhịp Nói với BS tất loại tim, chóng mặt, ngất xỉu thuốc khác mà bạn sử dụng, đau đầu bao gồm vitamin thảo dược Đừng ngừng sử dụng loại thuốc mà khơng nói chuyện với bác sĩ trước Doxycyclin Ethanol Nhẹ Tương tác thuốc nhỏ thường không gây hại yêu cầu thay đổi trị liệu Enalapril Thức ăn Vừa phải Tăng kali máu Nên tránh chế độ ăn kiêng kali cao vừa phải Đề xuất thêm cho bác sĩ Vì Enalapril có tương tác vừa phải với Furosemid thức ăn, nếu xảy tương tác đơn thuốc, chúng em xin đề xuất bác sĩ đổi Enalapril thành Amlodipine theo tra cứu Drugs.com: Amlodipine phối hợp tốt với Furosemid điều trị tăng HA độ II tương tác Amlodipine với thuốc đơn thức ăn nhỏ Các thuốc cụ thể liều dùng sau: • Doxycyclin100mg/lần, uống lần/ngày x ngày Uống sau bữa ăn, ngày lần (sáng, tối) • Furocemid 80mg/ngày, chia lần/ngày  Uống vào buổi sáng buổi trưa sau ăn • Amlodipine 5mg/lần/ngày  Uống vào buổi sáng sau ăn Dặn dò bệnh nhân  Dự phòng yếu tố nguy NKTN:  Uống đủ nƣớc (trên lít/ngày), phân chia uống ngày, xa bắt buộc phải đem theo nước uống  Không nhịn tiểu lâu Việc giữ nước tiểu lâu bàng quang tạo hậu bệnh lý “tồn đọng nước tiểu” nguyên nhân thuận lợi cho NKTN  Ðiều trị hội chứng rối loạn tiêu hóa đặc biệt táo bón vi khuẩn ứ đọng phân dễ gây NKTN Dặn dò bệnh nhân  Tƣ vấn tránh tái phát nhiễm trùng:  Đi tiểu vòng 15 phút sau quan hệ tình dục để loại bỏ vi khuẩn khỏi đường tiết niệu  Vệ sinh đƣờng tiết niệu cách: Dùng dung dịch vệ sinh phù hợp, lau khô theo chiều từ trước sau tắm, vệ sinh, sau quan hệ tình dục  Tắm vòi sen hạn chế sử dụng bồn tắm  Mặc trang phục thống mát, tránh bó sát để tránh tạo mơi trường ẩm ướt, bó khiến vi khuẩn dễ phát triển gây nhiễm khuẩn tiết niệu  Hạn chế sử dụng loại đồ uống gây kích thích tiểu nhanh, nhiều khiến thể nước thời gian điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu như: cà phê, rượu, nước trái cây, nước có ga Dặn dò bệnh nhân  Tƣ vấn điều trị bệnh tăng huyết áp  Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (