Phân tích Ca Lâm Sàng Viêm niệu đạo cấp không do lậu theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm niệu đạo cấp (không do lậu). Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm niệu đạo cấp sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

CA LÂM SÀNG Bệnh Viêm niệu đạo cấp không do lậu

Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dƣợc 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ Y TẾ

Nhóm thực hiện

1 Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100136

2 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133

3 Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147

NỘI DUNG

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP

Bệnh sử

• Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy tiểu hơi khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu đục, cảm giác ngứa và nóng rát mỗi lần đi vệ sinh Sau đó thấy xuất hiện ít dịch nhày chảy ra Bệnh nhân thấy khó chịu, lo lắng làm giảm ham muốn tình dục vì cảm giác đau bộ phận sinh dục sau khi quan hệ đến khám tại bệnh viện ĐK Hà Đông

Khám lâm sàng

• Tình trạng lúc nhập viện:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 160/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Khám lâm sàng

 Khám cơ quan:

- Không phù không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không

sờ thấy

- Hô hấp: không ho, không khó thở

- Tiêu hóa: ăn uống tốt, không buồn nôn

- Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt

- Tiết niệu - sinh dục: tiểu hơi khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu đục, cảm giác ngứa và nóng rát; xuất hiện dịch niệu đạo nhày

Tiền sử

 Nội khoa:

 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ĐTĐ, sỏi thận, sỏi niệu quản,…

 Ngoại khoa: Không

 Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua

đường tình dục

 TS Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Tiền sử bản thân: Tăng huyết áp độ II đang điều trị bằng

thuốc không liên tục và nghiện rượu

 TS Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

Chẩn đoán sơ bộ

BN có hội chứng niệu đạo cấp: tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu đục, nóng rát khi đi tiểu Chảy dịch niệu đạo nhày Nghĩ nhiều đến viêm niệu đạo

Chẩn đoán phân

biệt

Viêm bàng quang cấp, viêm thận

bể thận

Cận lâm sàng

XN NƯỚC TIỂU:

Nhận xét:

 Leukocytes (3+), Nitrite (-)  Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

Cận lâm sàng

Kết quả Trị số bình thường Ery Negative Negative,<=10 Ery/ul

Urobilinogen Normal Normal, <=17 umol/L

Bilirubin Negative Negative, <=3.4

umol/L

Ketones Negative Negative, <=0.5

mmol/L Protein Negative Negative, <=0.1 g/L

Glucose Negative Normal, <1.7 mmol/L

Cận lâm sàng

 Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc

 Thực hiện phản ứng huyết thanh: kết quả (+) → có vi khuẩn Chlamydia, loại bỏ được nguyên nhân do lậu cầu

Chẩn đoán xác định

Viêm niệu đạo cấp không do lậu cầu, do nhiễm

Chlamydia trên nền BN tăng HA độ II

• Ngứa và cảm thấy nóng ran lúc tiểu

• Đau khi quan hệ tình dục

• Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc

• Thực hiện phản ứng huyết thanh: kết quả (+) → có vi khuẩn Chlamydia, loại bỏ được nguyên nhân do lậu cầu

Chẩn đoán xác định

Viêm niệu đạo cấp

không do lậu cầu,

do nhiễm

Chlamydia

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Khuyến cáo CĐ và điều trị HA của Hội tim mạch Việt Nam 2015

Bệnh nhân bị tăng huyết áp độ II

Đơn thuốc của bác sĩ

 Doxycyclin 100 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc trong 1 tuần

 Enalapril 5mg /lần/ngày

 Vinzix 40mg (Furocemid) 80mg/ngày, chia 2

lần/ngày

II Phân tích ca lâm sàng

XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ

II Phân tích ca lâm sàng

 BN thấy: Tiểu hơi khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, cảm giác ngứa và nóng

rát khi đi vệ sinh

 Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,…

 Ngoại khoa: Không

 Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình

dục

 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Tiền sử bản thân: Tăng huyết áp độ II đang điều trị bằng thuốc không

liên tục và nghiện rượu

 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ

S

II Phân tích ca lâm sàng

 Khám lâm sàng: BN tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37 0 C Nhịp thở: 20 lần/ph Huyết áp: 160/100 mmHg

 Cận lâm sàng:

 CTM: Số lượng BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN

có nhiễm trùng

 Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc

 Thực hiện phản ứng huyết thanh: kết quả (+) → có vi khuẩn Chlamydia, loại bỏ được nguyên nhân do lậu cầu

 XNNT: Leukocytes (3+), Nitrite (-) Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

 XNSH: Creatinin 90,4 umol/L, trong giới hạn bình thường => Không suy thận

O

Chẩn đoán xác định: Viêm niệu đạo cấp không do lậu cầu, do

nhiễm Chlamydia trên nền BN tăng HA độ II

PHÂN TÍCH

ĐƠN

THUỐC CỦA BÁC SĨ

PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ

THEO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BYT:

 Mục tiêu điều trị:

 Loại bỏ vi khuẩn gây bệnh

 Phòng và điều trị nhiễm khuẩn toàn thân

 Phòng ngừa tái phát nhiễm khuẩn

 Điều trị người bệnh nhiễm Chlamydia: Có thể lựa chọn một trong các

thuốc sau:

 Azithromycin viên 1 gram, uống liều cao nhất

 Doxycyclin 100 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 7 ngày

 Ofloxacin 300 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 7 ngày

 Erythromycin 500 mg/lần, uống 4 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa

thuốc 6 giờ, thời gian dùng thuốc 14 ngày

 Điều trị cho cả người cùng quan hệ tình dục và người bệnh Trong các thuốc điều trị thì Doxycycline và Azithromycin là lựa chọn ưu tiên

PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ

 Nhận xét: Trong điều trị nhiễm trùng niệu đạo không biến

chứng ở người lớn, liều sử dụng là 100mg theo đường uống, hai lần một ngày, kéo dài 7-10 ngày.→ Bác sĩ kê Doxycyclin

là hợp lý, tuy nhiên chưa có thời điểm dùng thuốc cụ thể

 Đề xuất cho BS:

 Doxycyclin sự hấp thu không ảnh hưởng bởi thức ăn hay sữa, nên có thể dùng trong hay sau bữa ăn để giảm khả năng gây tổn thương dạ dày

 Sử dụng thuốc cùng với nhiều nước ở tư thế thẳng đứng hoặc ngồi thẳng để giảm bớt nguy cơ tổn thương thực quản

PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ

 BN bị tăng huyết áp độ II nên theo phác đồ điều trị của Bộ Y Tế là: nên phối hợp 2 loại thuốc huyết áp (lợi tiểu, chẹn kênh caxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm)

 Furosemid là thuốc lợi tiểu quai

→ Bác sĩ kê phối hợp 2 thuốc là hợp lý, tuy nhiên chƣa có thời

Tương tác thuốc trong đơn

(Drug.com)

Doxycyclin

Furocemid

Nhẹ Tương tác thuốc nhỏ thường

không gây hại hoặc yêu cầu thay đổi trị liệu

Enalapril

Furocemid

Vừa phải Có thể bị giảm nhịp

tim, chóng mặt, ngất xỉu hoặc đau đầu

Nói với BS về tất cả các loại thuốc khác mà bạn sử dụng, bao gồm vitamin và thảo dược Đừng ngừng sử dụng bất

kỳ loại thuốc nào mà không nói chuyện với bác sĩ trước

Doxycyclin

Ethanol

Nhẹ Tương tác thuốc nhỏ thường

không gây hại hoặc yêu cầu thay đổi trị liệu

Enalapril

Thức ăn

Vừa phải Tăng kali máu Nên tránh chế độ ăn kiêng kali

cao hoặc vừa phải

Đề xuất thêm cho bác sĩ

Vì Enalapril có tương tác vừa phải với Furosemid và thức ăn, nếu xảy ra các tương tác trong đơn thuốc, chúng em xin đề xuất bác sĩ đổi Enalapril thành Amlodipine vì theo tra cứu trong Drugs.com: Amlodipine cũng phối hợp tốt với Furosemid trong điều trị tăng HA

độ II và các tương tác giữa Amlodipine với các thuốc trong đơn và thức ăn là nhỏ Các thuốc cụ thể và liều dùng như sau:

• Doxycyclin100mg/lần, uống 2 lần/ngày x 7 ngày

Uống sau hoặc trong bữa ăn, ngày 2 lần (sáng, tối)

• Furocemid 80mg/ngày, chia 2 lần/ngày

 Uống vào buổi sáng và buổi trưa sau ăn

• Amlodipine 5mg/lần/ngày

 Uống vào buổi sáng sau ăn

Dặn dò bệnh nhân

 Dự phòng yếu tố nguy cơ NKTN:

ngày, khi đi xa bắt buộc phải đem theo nước uống

sẽ tạo ra hậu quả của bệnh lý “tồn đọng nước tiểu” là nguyên nhân thuận lợi cho NKTN

vi khuẩn ứ đọng trong phân rất dễ gây NKTN

Dặn dò bệnh nhân

 Tƣ vấn tránh tái phát nhiễm trùng:

vi khuẩn khỏi đường tiết niệu

dịch vệ sinh phù hợp, luôn lau khô theo chiều từ trước ra sau khi tắm, đi vệ sinh, sau quan hệ tình dục

 Mặc trang phục thoáng mát, tránh bó sát để tránh tạo môi trường ẩm ướt, bó hơi khiến vi khuẩn dễ phát triển gây nhiễm khuẩn tiết niệu

 Hạn chế sử dụng các loại đồ uống gây kích thích đi tiểu nhanh, nhiều khiến cơ thể mất nước trong thời gian điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu như: cà phê, rượu, nước trái cây, nước ngọt có ga

Dặn dò bệnh nhân

 Tƣ vấn trong điều trị bệnh tăng huyết áp

 Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

 Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm

 Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày và tổng cộng ít hơn 14 cốc (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh)

Dặn dò bệnh nhân

trị bệnh tăng huyết áp

dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

giãn, nghỉ ngơi hợp lý

THANK YOU

THANK YOU