Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (bác sĩ văn đức hạnh)

TỐI ƯU HỐ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM: Từ chứng đến thực hành lâm sàng ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Ca lâm sàng • BN nữ, 70 tuổi • Tiền sử: THA năm nay, điều trị khơng Chưa chẩn đốn ĐTĐ • BN bị đau thắt ngực 5, đau thắt ngực điển hình  vào viện • Khám: – BN tỉnh – Đau thắt ngực trái – Tim: 107chu kì/phút, khơng nghe thấy tiếng thổi – HA: 100/ 60mmHg – RRPN phổi rõ – Gan khơng to Điện tim đồ thường quy Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút ST chênh lên D2, D3, aVF; QS D2, D3, aVF ST chênh xuống soi gương V2 – V5 Điện tim đồ bên phải Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút ST chênh lên D2, D3, aVF; QS D2, D3, aVF ST chênh lên V4R – V6R Điều trị • Chẩn đốn: NMCT thất phải cấp thứ / THA • Điều trị nội khoa: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading – Statin – Truyền dịch NaCl 0,9% – Thở oxi – Nằm giường + Monitor theo dõi – Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu Diễn biến tự nhiên mảng xơ vữa YTNC: Tăng huyết áp, ĐTĐ, RL lipid máu, béo phì, tuổi, hút thuốc Tế bào Bọt Vệt mỡ Từ thập kỉ thứ Tổn thương Xơ vữa Mảng xơ Biến chứng/ Trung gian Động mạch vữa Vỡ mảng XVĐM Từ thập kỉ thứ ba Adapted from Pepine CJ Am J Cardio 1998;82(suppl 104) Từ thập kỉ thứ tư Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên CK- MB or Troponin Tiều cầu đóng vai trò trung tâm Chống đơng và&chống kết tập Therapy tiểu cầu Anticoagulants Antiplatelet Kháng tiểu cầu kép điều trị tảng Hiệu chứng minh đối tượng nhiều nghiên cứu: •PCI: CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE •NSTE-ACS: CURE •STEMI: CLARITY, COMMIT-CCS2 Tỷ lệ có biến cố tim mạch (%) 25 20 Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ não Xuất huyết nặng 20% Giảm nguy ↓25% 15 15% ↓16%/18% 12% 10 ↑60% 0.8% Khơng kháng tiểu cầu 1.3% ASA1,2 ↑38% 1.8% ASA + clopidogrel3 Tăng nguy xuất huyết 10% biến cố ↓20% ↑18%/33% 2.4% ASA + prasugrel hay ticagrelor Antiplatelet Trialists' Collaboration BMJ 1994;308:81–106; Antithrombotic Trialists' Collaboration BMJ 2002;324:71–86; Wiviott et al N Engl J Med 2007;357:2001–2015; Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57 Vai trò chẹn  NMCT cấp Khơng tái tưới máu ĐMV Tiêu sợi huyết Can thiệp ĐMV đầu THỜI GIAN Giảm tử vong tim mạch 10 – 25% • COMMIT/CCS2: chưa chứng minh vai trò TIMI-IIB: tốt • … • Nghiên cứu metaanalysis (1999): giảm tử vong tim mạch 23% • METOCARD-CNIC, CADILLAC, TIMI II: Tốt • Giảm tử vong ngun nhân • Giảm tử vong sau năm • Truyền TM metoprolol, atenolol, esmolol Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015 Vai trò  BN NMCT Data from Chadda K, Goldstein S, Byington R, et al Circulation 1986; 73:503 Chẹn  ngăn ngừa Đột tử sau NMCT Phân tích gộp từ nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi (Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474)) Tỉ lệ tử vong cộng dồn Placebo 90 120 Placebo (n=2721) 100 p=0.002 80 Metoprolol 60 80 70 60 50 40 30 20 Metoprolol Men (n=4353) 10 (n=2753) 20 Placebo 40 15 20 10 Year Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32 Metoprolol Woman (n=1121) 3 Kết nghiên cứu Metoprolol study, Sweden Hjalmarson et al, Lancet 1981 Cumulative number of deaths Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT 70 60 50 40 30 20 10 Placebo p=0.024 Metoprolol Timolol study, Norway Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981 Cumulative Mortality Rate 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Day after entry 0.25 0.20 0.15 Placebo p=0.0001 0.10 Timolol 0.05 12 18 24 30 36 Months of Follow-up Propranolol study, USA BHAT Research group, JAMA 1982 Cumulative Mortality Rate (%) 14 Placebo p=0.005 Propranolol 12 10 6 12 18 24 30 36 Months of Follow-up Vai trò chẹn  NMCT Tổng hợp nghiên cứu lợi ích thuốc chẹn  NMCT Giai đoạn Tổng số điều trị bệnh nhân RR (95% CI) Điều trị cấp 28,970 0.87 (0.77-0.98) Phòng ngừa thứ phát 24,298 0.77 (0.70-0.84) Tổng cộng 53,268 0.81 (0.75-0.87) 0.5 1.0 2.0 Giảm tỉ lệ tử vong Chẹn beta tốt Giả dược tốt CI=Confidence interval, RR=Relative risk Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction 37 In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168 Sử dụng chẹn  sau NMCT? • Giai đoạn sớm: Nên sử dụng thuốc có tác dụng ngắn  dễ điều chỉnh liều theo huyết áp nhịp tim • Trước viện viện: Dùng thuốc có tác dụng kéo dài, khơng có hoạt tính ISA giúp ổn định tác dụng (metoprolol, bisoprolol, carvedilol…) • Thời gian dùng: khơng rõ Theo ACC 2011: nên dùng năm Ở BN suy tim: phải dùng kéo dài • Mục tiêu: Duy trì Tần số tim 90 mmHg Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015 Chỉ định chẹn  NMCT có ST chênh lên Chẹn bêta đường uống nên định 24 I IIaIIb III I IIaIIb III BN khơng có nhiều dấu hiệu sau: Huyết động khơng ổn định: Tụt huyết áp, sốc tim BN suy tim, phù phổi cấp Co thắt phế quản (HPQ) tiến triển Bloc nhĩ thật độ , Chẹn bêta nên định tiếp tục sau nằm viện tất bệnh nhân STEMI mà khơng có chống định với chẹn bêta 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015 Chỉ định chẹn  NMCT có ST chênh lên I IIaIIb III A I IIaIIb III B I IIaIIb III B I IIaIIb III B Chẹn beta giao cảm định cho BN NMCT có suy tim rối loạn chức thất trái Chẹn beta giao cảm cân nhắc định cho BN NMCT nằm viện tiếp tục trì sau viện khơng có chống định Chống định truyền TM thuốc chẹn bêta bệnh nhân có tụt huyết áp suy tim Truyền TM thuốc chẹn bêta nên cân nhắc định bệnh nhân khơng có CCĐ, kèm theo THA, nhịp nhanh khơng có triệu chứng suy tim European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215 Chỉ định liều lượng chẹn  suy tim I IIaIIb III A Chẹn bêta nên khuyến cáo điều trị kèm ƯCMC cho bệnh nhân suy tim có EF ≤ 40% để làm giảm tái nhập viện đột tử o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 Diễn biến xét nghiệm XN 4/5 8/5 13/5 Creatinin 59 63 51 Kali 4,2 4,3 4,1 1222 721 662 CRP 6,6 5,3 4,1 Bạch cầu 8,4 8,6 8,8 %BC TT 60 61 59 ProBNP Điều trị trước viện • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép • Statin • ƯCMC • Chẹn beta giao cảm liều thấp • Thuốc lợi tiểu • Insulin tiêm da Siêu âm tim trước viện • Khơng vận động thành sau thành thất trái • Dd 57 mm • EF Simpson (2B) EF: 39% • HoHL vừa • HoC nhẹ • ALĐMP: 40 mmHg • Khơng có dịch màng ngồi tim Kết luận  Tối ưu hố điều trị bệnh lý tim mạch dựa chứng nghiên cứu theo dõi sát tình trạng lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng bệnh  Thuốc ức chế men chuyển chẹn beta giao cảm chứng minh cải thiện biến cố tim mạch BN NMCT Hãy lăn vào lâm sàng! Stay hungry stay foolish (Steve Jobs) XIN CẢM ƠN! [...]... l/ngày – SpO2: 99% • Xem xét khả năng dùng ƯCMC? Câu hỏi 1 o Tại sao nên dùng ƯCMC? o Liều lượng ra sao? GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH Giảm tái nhồi máu ƯC hoạt động thực bào Cơ tim Cải thiện thiếu máu tiền thích nghi Cải thiện Đông máu Cải thiện Cung – Cầu Oxi cơ tim Giảm tái cấu trúc cơ tim Cải thiện chức năng nội mạc VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors... giao cảm ở BN NMCT cấp • Giảm tần số tim, giảm huyết áp, giảm co bóp cơ tim  Giảm nhu cầu oxi cơ tim  Giảm đau thắt ngực • Giảm nguy cơ rung thất • Giảm diện tích ổ nhồi máu • Giảm tái cấu trúc, cải thiện chức năng tâm thu thất trái • Cải thiện chức năng tâm trương thất trái do hạn chế đổ đầy • Ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu • Giảm nguy cơ tổn thương tái tưới máu Robert S Rosenson et al, Myocardial... daily t.i.d: three times daily Diễn biến điều trị • Điều trị: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép – ƯCMC liều thấp – Statin – Thuốc lợi tiểu – Insulin tiêm dưới da – Truyền dịch Nguy cơ và theo dõi khi dùng ƯCMC ở BN này • Nguy cơ: – Tụt huyết áp – Suy thận – Tăng Kali máu • Theo dõi: – Tình trạng huyết áp – Chức năng thận và Kali máu Diễn biến xét nghiệm XN 4/5 8/5 Creatinin 59 63 Kali máu 4,2 4,3 ProBNP... Hồng cầu niệu Âm tính Diễn biến điều trị • Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng protein niệu – suy tim • Điều trị: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép – Statin – Thuốc lợi tiểu – Insulin tiêm dưới da – Truyền dịch Điều trị • Lâm sàng: – BN tỉnh, dễ chịu hơn – Khó thở NYHA II – Không đau ngực – Không sốt – Tim đều 100 chu kì/phút – HA 95/60... beta blocker therapy, Uptodate 2015 Vai trò của chẹn  trong NMCT cấp Không tái tưới máu ĐMV Tiêu sợi huyết Can thiệp ĐMV thì đầu THỜI GIAN Giảm tử vong do tim mạch 10 – 25% • COMMIT/CCS2: chưa chứng minh vai trò TIMI-IIB: tốt • … • Nghiên cứu metaanalysis (1999): giảm tử vong tim mạch 23% • METOCARD-CNIC, CADILLAC, TIMI II: Tốt • Giảm tử vong do mọi nguyên nhân • Giảm tử vong sau 1 năm • Truyền TM... dùng ƯCMC trong NMCT I IIaIIbIII I IIaIIbIII 1 2 ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu trên tất cả bệnh nhân STEMI nhồi máu thành trước, suy tim, hoặc EF từ 0,40 trở xuống; nếu không có chống chỉ định1 ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu trên tất cả bệnh nhân NSTEMI có kèm suy tim hoặc tăng huyết áp, ĐTĐ, hay có bệnh thận mạn; nếu không có chống chỉ định2 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management... GISSI 3) và lâu dài (ISIS4, SAVE, TRACE) – Cải thiện biến cố tử vong ngắn hạn ở BN NMCT không được tái thông ĐMV (SMILE) – Giảm tiến triển suy tim sau NMCT (AIRE) – Giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất (ISIS 4, VHeFT II) – Giảm nguy cơ rung nhĩ (TRACE, SOLVD) – Giảm nguy cơ đột tử (meta-analysis) Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in acute myocardial infarction:... META-ANALYSIS THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG Mức độ chỉ định • Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ  Nên áp dụng • Loại IIa: Lợi ích >> Nguy cơ  Có thể áp dụng • Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ  Có thể cân nhắc áp dụng • Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại  Chống chỉ định Mức độ bằng chứng lâm sàng • Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên... thiệp ĐMV Nhịp xoang, tần số 78chu kì / phút ST bớt chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF ST chênh xuống V4– V6 Siêu âm tim • Không vận động thành sau và thành dưới thất trái • Dd 55 mm, Ds 46 mm • EF Simpson (2B) EF: 29% • HoHL vừa • HoC nhẹ • ALĐMP: 39 mmHg • Có ít dịch màng ngoài tim Xét nghiệm khi vào viện Creatinin 52 Hồng cầu 3,75 Glucose / HbA1c 10,3 / 13,7 Hb 106 CK/CKMB 1208/ 190 Bạch cầu 9,9... Cumulative number of deaths Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT 70 60 50 40 30 20 10 Placebo p=0.024 Metoprolol Timolol study, Norway Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981 Cumulative Mortality Rate 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Day after entry 0.25 0.20 0.15 Placebo p=0.0001 0.10 Timolol 0.05 6 12 18 24 30 36 Months of Follow-up Propranolol study, USA BHAT Research group, JAMA 1982 Cumulative Mortality ... CỐ TIM MẠCH Giảm tái nhồi máu ƯC hoạt động thực bào Cơ tim Cải thiện thiếu máu tiền thích nghi Cải thiện Đơng máu Cải thiện Cung – Cầu Oxi tim Giảm tái cấu trúc tim Cải thiện chức nội mạc VAI TRỊ... three times daily Diễn biến điều trị • Điều trị: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép – ƯCMC liều thấp – Statin – Thuốc lợi tiểu – Insulin tiêm da – Truyền dịch Nguy theo dõi dùng ƯCMC BN • Nguy cơ: ... (2B) EF: 39% • HoHL vừa • HoC nhẹ • ALĐMP: 40 mmHg • Khơng có dịch màng ngồi tim Kết luận  Tối ưu hố điều trị bệnh lý tim mạch dựa chứng nghiên cứu theo dõi sát tình trạng lâm sàng giúp cải thiện