Dị ứng miễn dịch lâm sàng dùng cho bác sĩ và học viên sau đại học

4.2 P h ả n ứng typ II (độc t ế bào) 4.2.1 Cơ chê (IgE, ỉ g M với s h o a t h ó a bơ thế) - Hoặc k h n g kết hỢp với dị n guyên gắn vào m ng tê bào từ truVíc (thiếu máu huyết tá n penicillin) - Hoặc tế bào đích h ấ p p h ụ cách th ụ động phức hỢp miễn dịch tạo th n h từ trước hoạt hóa bổ thể (giảm tiểu cầu sedormid) - Sụ kết hỢp DN + Kháng thê có th a m gia bổ thể -> tiêu tê bào Type II Kháng nguyên bề mặt L , bS' Phản ứng độc Kháng thể ( bao\Ọ Bổ thể Ả Sự ly giải qua trung gian bổ thể đích ầ r - 'C5 4.2.2 L â m s n s Chủ yếu biêu huyết (lịch, giảm bạch cầu hạt tru n g tính học: huyết tán, giảm tiểu cầu miễn 4.2.3 Các th u ố c có th ê g ả y d ị ứng PcMiicillin bêtalactam, Iioramidopyrin, amidopyrin, quinidin rifampicin, sulfamid, aspirin 4.3 Phíỉn ứ n g typ III (p h ứ c hỢp m i ế n dịch lưu hành) 4.3.1 Cơ c h ế d g G , IgM) Sụ tương tác kháng thể đặc hiệu vói dị nguyên tạo th n h phức hỢp miễii dịch Một sô' phức hỢp miễn dịch tạo t h n h có th a kh nguyên lưu hành lắng đọng tổ chức khác (thận, da) Các phức hỢp miễn dịch lắng đọng tổ chức hoạt hóa bổ thể, phóng thích enzvm từ lysosom tê bào thực bào gây nên tốn thương mạch máu 103 type III Láng đong phức hợp miền dịchK { Bổ thể Mach máu 4.3.2 L ả m s n g - Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng - Một số trưòng hỢp mày đay 4.3.3 Các th uốc có thê g â y d ị ứ n g - Huyết khác loài (huyết chống uôn ván từ ngựa, huyêt chống lymphocyt) - Pinicillin bêta-lactam sulfamid phenolphtalein 4.4 Phản ứng typ IV (m iễn d ị c h qua tr u n g g ian tê bào) 4.4.1 Cơ c h ế ( l y m p h o bào T) gian xuất biểu lâm sàng thưrtng từ 24 gìèỉ - 48 giò sau lympho bào T mẫn cám kết hỢp đặc hiệu với dị ngun Sự kết hỢỊi (lặc hiệu làm phóng thích lymphokin, tạo phản ứng viêm vói sụ có mạt đại thực bào Type IV Kháng nguyên Chất trung gian V I d I hoá học gảyJ viéơ ệ ' ' Đại thực bào đà hoạt hoá 10 ỉ 4.4.2 Lâm s n g ViíMii (ia chàm tiếp xúc dị ứng với ánh sáng 4.4.3 Các thuốc có thê g ả y d ị ứng Dị ứng nghề nghiệp (dược sĩ điều dưỡng) - ('ác thuốc kháng sinh họ bêta-lactam, aminosid, phenicol, nhiều loại mỏ kháng sinh 4.5 Cơ ch ê hỗn hỢp h o ặ c chưa xác đ ịnh - Hoii as{)inn vá NSAIDs - Hống ban nút hồng ban nhiễm sắc cô" định - Viẽni gan viêm thận thuôc - Do da toàn thân, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lvell MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHẢN ỨNG DỊ ỨNG THƯỐC 5.1 Yếu tô ỉiên q u a n đ ế n t h u ố c - 'rinh sinh miễn dịch: có số thc gây miễn dịch trạng ihái tụ nhiên; protein dị loài, huyết th a n h khác lồi, sơ" enzym hormon Đa sơ thũc hapten, gây dị ứng kết hỢp với pruteiii chuyên[6 - lỉan chất yếu tô dị nguvên: xu ất phản ứng dị ứng đòi hỏi phai có nhiều định kháng ngun phân tử dị ngun can thiết cho tượng bắc cầu IgE cần cho tạo th n h phức hợp miễn dịch gây bệnh - Một sô' trường hỢp thuốc tự nhiên khơng đóng vai trò kháng ngun mà chất chuyên hóa nguyên n h â n gây dị ứng thuốc Điều i;iai thích khơng thê phát đưỢc trạng thái mẫn cảm vối thc tiến hành xót nghiệm in vitro, sử dụng lại gây dị ứng - DỊ ứng chéo; sơ thuốc có phán ứng chéo giơng vê cấu trúc vói thuốc khác họ Có thc gâv phản ứng chéo với dị ngu.x ón khác khòng phái thc 5.2 Yếu tỏ liên qu an đến "bệnh thứ nhất" (lý d ù n g thuốc) Xgiíòi ta gọi lý dùng thuốc "bệnh thứ nhất" chủ yếu lả nhiễm trùn^^ (vi khuân, virus, ký sinh trùng ) làm tảng tính phản ứng thê đặc biệt tê bào, từ thể người trở nên nhậy cảm vói vẽu lố "lạ" dễ bị dị ứng thuốc[14 5.3 Yếiỉ tô liên quan đ ến đường vào th ế c ủ a th u ố c Diíònp tiêm niêm mạc dễ gây dị ứng l Oõ 5.4 Yếu tô liên q u a n đ ế n tuồi Hai thái cực đời ngưòi (trẻ, già) bị dị ứng thc, trẻ eni hệ thơng đáp ứng miễn dịch chưa hồn chỉnh người già hệ thống đcã suy giám hoạt động hiệu 5.5 Yếu t ố liên q u a n đ ế n địa (có vai trò di tr u y ề n ) Các nhà khoa học cho người di truyền bệnh dị ứng di truyền đa gen ảnh hưởng môi trường Nghĩa dị úng thuổc không hẳn chi di truyền mà chủ vếu ảnh hưởng mơi trường bên ngồi hình thức tác động th'c[l,7,10 MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG HAY GẶP DO DỊ ỨNG THUỐC 6.1 Mày đ a y - Mày đay thường biểu hay gặp ban đầu phần lớn trùòng hỢp dị ứng thuổc - Các loại thuổíc đểu gây mày đay, hay gặp kháng sinh, huyêt thanh, vacxin thuốc chông viêm, giảm đau, hạ sôt - Sau dùng thuốc vài phút, chậm hàng ngày, người bệnh có cám giác nóng bừng, râm ran vài chỗ da côn trùng đôt, ngứa vùng xuất sẩn phù m àu hồng đỏ dường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, m ật độ chắc, hình tròn bầu dục, xu ất nhiều nơi, khu trú đầu, mặt, cổ, tứ chi bị tồn thân Ngứa cảm giác khó chịu nhất, xuất sớm, thường làm ngưòi bệnh m ấ t ngủ, gãi làm sẩn phù to n h a n h xuất sẩn phù khác Các triệu chứng kèm theo đơi có khó thd, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nơn, sốt cao Mày đay dê tái phát thời gian ngắn, ban vừa xuâ’t trở lại 6.2 Phù Q u in c k e - Quen gọi phù Quincke đế nhớ lại tác giả người Đức có cơng nghiên cứu mô tá kỹ bệnh này, nguyên nhân nhiều loại thuổic khác gây nên thuôc kháng sinh, huyết thanh, hạ sô't - chông viêm giảm đau - Phù Quincke thường xu ất nhanh sau dùng thuốc vài phút, vài giò hàng ngày Biểu da tổ chức dưói da người bệnh có đám sưng nề, đường kính từ - lOcm, thường xuất ỏ vùng da có tố’ chức lỏng lẻo: mơi, cổ, quanh mắt, bụng, phận sinh (lục Nêu phù Quincke gần mắt, làm mắt híp lại, mơi làm môi sưng to biên dạng, màu sắc phù Quincke bình thường hồng nhạt, đơi phơi hợp với mày đay Trường hợp phù Quincke họng, th a n h quản, bệnh nhân có thê nghẹt thớ; ỏ ruột, dày, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; 106 Iião gây dau đẩu, lồi mắt, động kinh; tử cung gây đau bụng, máu âm ilạo giống doạ sây thai ỏ phụ nữ có thai G.3 Sốc phản vệ - Sốc phán vệ tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong Khá nhiêu loại thuốc có thê gây sốc phản vệ kh án g sinh, huyêt thanh, thiiôc chông viêm, giảm đau, hạ sốt, tinh chất gan, sô" loại vitamin, thuôc gây tê - Bệnh cánh lâm sàng sốc phản vệ đa dạng, thường xảy sau dùng thuốc từ vài giây đến 20 - 30 phút, khởi đầu cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hô"t, sỢ chết ) Sau xuất nhanh t n ệ u chứng ỏ nhiều quan tim mạch, hơ hấp, tiêu hố, da VỚI biêu mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, không đo được, khó thở, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại, tiêu tiện khơng tự chủ Thê tơi câ'p ngưòi bệnh hôn mê, nghẹt thở, rôi loạn tim mạch, ngừng tim tử vong sau phút 6.4 C ng m ât b ch cầu hạt - Chứng bạch cầu h ạt xuất sau bệnh nhân dùng loại thuốíc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sơt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mát, miệng, họng, q uan sinh dục; viêm phơi, viêm tắc tình mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong 6.5 B ệ n h h u y ế t t h a n h - Bệnh huyết th a n h loại tai biến dị ửng hay gặp, gây loại kháng sinh penicillin, ampicillin, streptomycin số thuốic khác ý - Bệnh xuất từ ngày thứ đến ngày th ứ 14 sau bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, ngủ, buồn nôn, đau khớp, hạch, sốt cao 38 - 39"C, gan to bình thường, mày đay Ị)hát kịp thòi, ngừng thuốc, triệu chứng 6 dùng thuôc, sưng nhiều khắp người, m ấ t dần V iê m d a dị ứ n g t i ế p x ú c - Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất chàm (eczema), thương tổn bá 11 mụn nước kèm theo có ngứa tiến triển qua nhiều giai đoạn, nhiều thc hố chất gây chủ yếu thuốc bôi mỹ phẩm - Viêm da dị ứng tiếp xúc thưòng xảy n h a n h sau tiếp xúc với thuỏc, người bệnh thấy ngứa dội, nối ban đỏ, m ụn nước, phù nề vùng da hơ vùng tiếp xúc VÓI thuốc 107 H.7 Đỏ d a t o n t h â n - ỉ)o cla tồn thàii tình trạng dò da diện rộng tồn thân tơm lũc, líốm hai ííiai đoạn: đo da bong vây trắng - X gu\ên nhân thường xáy thuốc penicillin ampicillin, stieptomycin, sulíamid, chloramphenicol, tetracyclin, thc an thần, giam đau hạ sót bệnh xuất - ngày, tru n g bình - ngày, đơi - tuan lề sau dùng thuôc Bệnh n h â n thây ngứa khắp người, sơt can ròi loạn tiêu hoá nối ban tiến triến th n h đỏ da tồn thân, da có vãy tràng, kích thước khơng đều, từ hạt phấn đến h ạt dưa, kẽ tay kẽ chãii luít chay nưổc vàng, đơi bội nhiễm có mủ, (i.8 H ban nút Thường xuất sau ” ngày dùng thc, biêu lảm sảng: ngiiòi l)ộnh sơt cao, đau mẩy, xuất nhiều n ú t to nhỏ nơi lên mặt da, nhẫn dó, ấn đau, vị trí trung bì hạ bì tập trung nhiều mặt (iuỗi cua cáo chi, xuất th â n mật, lui dần sau v' dị ứng[l,4] 7.1.2 Test l ẩ y d a te st n ộ i bì Nguyên lý: dựa vào chê phản ứng dị ứng typ I (theo phân loại cua Gell Coombs) Khi đưa lượng nhỏ thuốc vào tổ chức da ngưòi bệnh dị ứng dị nguyên đặc hiệu kết hỢp với kháng thê reagin gàn tố chức dưởi da Phức hợp DN-KT tác động lên màng mastocyte, làm giái phóng hố chất trung gian chủ yếu histamin, gây phán ứng chơ (ban, sân, mày đay ) Căn vào tính chất tơn thng da đê đánh giá kết ph ản ứng [1,4,12 109 Chống c h i d ị n h - Dang dị ứng cấp tính - Lao thấp khớp tiến triển - Người bệnh tâm th ần thời kỳ kịch phát - Người bệnh tim, gan, thận giai đoạn khơng bù trừ - Người bệnh có thai N hững yếu tơ'ảnh hưởng đến độ xác kết quả: - Chất lượng dị nguyên (thời hạn, kỹ th u ậ t bào c h ế bảo quản) - Sụ cần thiết có test âm tính dương tính - Vị trí làni test (mặt trước cẳng tav, đùi hav lưng ) - Kỹ thuật xác (không gây chảy máu, lẩy hav nhiều lần ) - Tuổi người làm test (ngưòi cao tuổi đáp ứng test bị giảm, trẻ ti thường có hai khả nàng xảy ra: trơ ph ản ứng mức với dị nguyên dung dịch chiết xuất dị nguyên - Cần vạch da đồ (dermographisme) - Một số thuốc làm ảnh hưởng đến độ xác test: kháng histamin H,, ketotiíen, dopamin, bacbituric, corticoid 7.1.3 Test áp N gu yên lý: dựa vào chế phản ứng typ IV (theo phân loại Gell Coombs) Khi đưa lượng nhỏ dị nguyên vào tô chức da người bệnh dị n g , n p u d ị n g i i y p n đ ặ o h i ệ u s ẽ g ắ n v ỏ i l y m p h o h o m ẫ n c a m cỏ th a m gia cúa đại thực bào, làm giải phóng hố chất trung gian có tên gọi chiing lymphokin, gáy rơi loạn chức năng, làm tổn thương tổ chức (viêm, loét da) Dựa vào tính chất tổn thưđng da đế đánh giá kết qua phán ứng Đọc kết phản ứng sau 24 - 48 giò 7.1.4 Test cửa sơ da N guyên lý: xuất phức hỢp DN-KT tổ chức da người bị bệnh dị ứng loại hình typ I (theo phân loại Gell Coombs) có tác dụng kích thích tập trung bạch cầu toan chỗ Dựa vào số lượng bạch cầu toan có mặt nơi thử test để đánh giá tình trạ n g q mẫn cảm ngi bệnh đôi với dị nguyên N h ả n đ ịn h k ế t quả: test dương tính tỷ lệ bạch cầu toan tiêu bán thứ nghiệm nhiều tiêu chứng 3% trở lên Hình ảnh bạch cầu toan: hình tròn, nguvên sinh chất có nhiều hạt to, óng n h màu gạch non, nhân bắt màu sẫm có hai ba múi rõ rệt 11 7.2 Một sô phư ơng p h áp in vitro 7.2.1 P h ả n ứ n g n g n g k ế t hồng c ầ u thụ đ ộ n g (Boyden) Nguyên lý: dị nguvên gây dị ứng gắn bề mặt hồng cầu cừu hồng cẳu người nhóm Rh (-) cho tiếp xúc vối huyết người bệnh dị ứng Nếu dị nguyên đ ặ c hiệu, phản ứng kết hợp dị nguyên kháng thể xáy làm ngưng kết hồng cầu Dựa vào tượng ngưng kêt đê đánh giá kết phản ứng 7.2.2 P h ả n ứ n g tiêu b a c h cầu d ặ c hiêu (p n ứng trê n b a ch cầu) N gu yên lý: tác dụng phàn ứng dị nguyên - kháng thể làm bạch cắu ngừòi bị tiêu biến Năm 1964 Medunitsun N.V., Gervaieva V.B đê' xuất phan ứng Titova 1967 áp dụng chẩn đoán dị ứng thuôc sô dị nguyên khác 7.2.3 P h ả n ứ n g n g n g k ế t bach cầu Nguyên lý: bạch cầu người bị ngưng kết dưối tác dụng Ị>han ứng dị nguyên - kháng thể, năm 1964 Melliger đề nghị dùng ị)hương pháp đê xác định khấing thê dị ứng 7.2.4 P h ả n ứ n g tổn th n g bach cầu ưa base (phản ứng phân huỷ bạch cầu ưa kiềm phán ứng Shelley) Nguyên lý: phản ứng; tổn thương bach cầu ưa base ngưòi thó tác dụng dị nguyên - kháng thể Shelley (1962); Polner A.A (1968) Serova T.A (1973) thực phán ứng 7.2.5 P h ả n ứ n g k h u ế c h tá n th c h (p h ả n ứng O uchterlon y) N gu yên lý: dị nguyên kháng thể dị ứng khuếch tán thạch để kết hỢp với n h a u tạo thành vòng kết tủa Phản ứng Ouchterlony thực lân đâu tiên năm 1948, 7.2.6 Tim ch ì sơ g i ả m b c h cầu N gu yên lý: số lượng bạch cầu giảm tác dụng phản ứng dị nguyên - kháng Phương pháp Gillmeister đề xuâ't năm 1948 7.2.7 Tìm ch i s ố g i ả m tiêu cầu N gu yên /ý: sô lượng tiểu cầu người bệnh giảm tác dụng cua phán ứng dị nguyên - kháng thể Năm 1953, Hoigne đưa phương pháp nhàm xác định kháng thê dị ứng cúa người bệnh 7.2.8 P h ả n ứ n g p h â n h u ỷ m a s to c y te Nguyên lý: dựa vào thay đổi hình thái học mastocyte điều kiện có kết hỢp huyết người bệnh dị nguyên đặc hiệu Đ n h g i k ế t quả: 111 - Phán ứng gọi âm tính (-) số lượng mastocyte ó lam thí nghiệm không thay đổi thay đổi < 10% so với lam chứng Phan ứng dương tính (+) sơ lượng mastocyte ỏ lam thí nghiệm bị |)hân huy nhiểu ỏ lam chứng % 7.2.9 Test ch uyên d n g lytnpho bào Nguyên lý: ly m b o ỏ m u ngoại VI k h i nuôi cấy vổi dị n g u y ê n đạc hiệu điều kiện thích hỢp số lympho bào bị kích thích chuyên dạng th n h nguyên bào lympho với kích thước lớn hơn, tăng tình trạng ưa base xuất vòng sáng qu an h nhân, n h â n có nhicn hạt nhản Tính tỷ lệ tê bào chuyển dạng so với tổng sơ tê bào lynipho dã đếm ta có chi sô chuyên dạng lympho bào đôl với dị nguyên đả (lùng kích thích, - Críc tiêu chuán đánh giá tẽ hào chuyên dạng: * Các tê bào chuyên dạng có biến đổi lỏn hình thái, chức năng: hình thái lympho bào bình thường chuyển dạng có đặc điếm sau: - Lympho bào binh thưòng: đưòng kính õ - |.im, nh ân có cấu trúc dày dặc khơng có hạt nhân, ngun sinh chất r ấ t mảnh, tỷ lệ nguyên sinh chất nhân nhó - L> mpho bào chuyến dạng: đưòng kính có lớn Ngun sinh chất bắt màu kiềm có vài khơng bào tronẹ n h â n có - hạt nhân, tý lệ giừa nguyên sinh chất n h â n rấ t lán, có thê thấy giai đoạn khác nhaii trình phân chia tê bào 7.2.10 Thử n g h iệ m h ấ p th ụ d i n g u y ê n p h ó n g xa ( R a d i o A lle r g o S o rh e n t Test: RAST) N guyên lý: dựa nguyên lý liên kết hỢp đặc hiệu với phức hợp dị nguyên Igp] dược đánh dấu Kháng thể rẹagin nguyên dược phát bới k h n g gắn kết kháng th ể dị ứng polyme với khán g thê kháng huyết th a n h kết hđp với dị phóng xạ trực tiêp chơng IgE 7.2.11 Miền dịch p h ó ng xa: (P a p er R a d io Im m u no Sorbent Test: PRIST) N guyên lý: phôi hỢp điện di miễn dịch huyết th a n h ngưòi bệnh vối liên kết dị nguyên đánh dấu Yagi cộng đề 1963 Nguyên lý: dùng đĩa giấy (Cephadex) có gắn anti-lgE cho ủ với huvết ngưòi bệnh dị ứng tạo phức hỢp miễn dịch găn dĩa giấy (Anti-IgE kháng thê IgE) Cho ủ tiếp đĩa giấy vói anti-ỉgE có đánh dấu phóng xạ (Anti-IgE -kháng th ể IgE- anti-lgE gán phóng xạ) Sau dó cho phức hợp vào máỵ đếm G am m a để xác định hoạt tính phóng xạ IgK chn (bằng cách lập biểu đồ chuẩn) đê tính nồng độ IgE tồn phần nguòi bệnh 112 i Kháng thê Ac anti - U1 RNP Ac anti - Histone Tổn thương Tần suất gập xơ cứng bì (%) 5% XCB 100 % MCTD - XCB 70 % SLE lãm sàng - Viêm khớp - Tảng áp lực động mạch phổi Là nguyèn nhãn tử vong (%) 72-100 10 năm - Syndrome SEC Tổn thương tổ chức kẽ phổi 30-50 XCB/CREST Ac anti - SSA 30 - 50 SLE Syndrom Sec 60-100 Gougerot Sjửgren (SGS) Chú thích: CREST (calcinose, Raynaud, oeaophase, sclerodactylie, télangiectasies) MCTD : Vtêm lô clìửc Hên kẽ) hồn hợp SG S : Hội chứng Gougerot - Sjõgren SLE : lupus ban đỏ 2.2.2 Các xét n g h iệ m k h c - Hội chứng viêm xét nghiệm; tăng tôc độ máu lắng, tăng globulin, tăng ferritin, tăng CRP Y - Thiếu máu, thông thường thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, đơi có thiếu máu tan máu tự miễn 2.3 T i ế n t r i ể n v t i ê n lư ự n g - Tiến triển XCB hệ thông r ấ t khác khó nhìn thấy trước được, Tiên lượng chung phụ thuộc vào tổn thương nội tạng Yếu tố tiên lượng xấu mức độ tổn thương t h ậ n tim, phụ thuộc ngưòi da đen hay khơng? Nó phụ thuộc vào lan toả nhanh chóng tổn thương da - Tuv nhiên, việc xác định mức độ tiến triển bệnh khó khăn sò lý sau đây: * Bệnh nhân đưỢc xác định rõ ràng thể xơ cứng bì tồn thể hay khu trú + Khó khăn việc xác định mức độ tổn thưdng nội tạng Ví dụ: xác định mức độ đơi vối tốn thương phổi rấ t khác tác giả Có tác giả dựa vào chụp XQ phổi, người khác dựa vào th ảm dò chức thơng khí phổi dựa vào lâm sàng Vì vậy, cần theo dõi điều trị nhiều năm đê đánh giá trình tiến triển 19 - Yếu tơ' tiên lượng bệnh đề cập nhiều tổn thương phổi với PKVM