ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN TRẺ EM XẸP PHỔI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TIM -*** - BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2010-2011 TÊN ĐỀ TÀI : “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN TRẺ EM XẸP PHỔI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI” Chủ nhiệm đề tài: CNĐD Bạch Thị Hoa Hà Nội, tháng 11 năm 2011 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 II TỔNG QUAN 2.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý đường hô hấp 2.2 Xẹp phổi 2.3 Ảnh hưởng thông khí nhân tạo tới hệ hô hấp 2.4 Biến chứng trình gây mê tới hệ hô hấp sau mổ 2.5 Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực 2.6 Vai trò lý liệu pháp hô hấp bệnh nhân .8 III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 3.1 Đối tượng nghiên cứu .10 3.2 Phương pháp nghiên cứu 10 3.3 Quy trình nghiên cứu 10 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 14 4.1 Đặc điểm chung 14 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xẹp phổi 14 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi .15 4.4 Hậu lý liệu pháp .17 V BÀN LUẬN .18 5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi 18 5.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng xẹp phổi 19 5.3 Bàn luận hiệu lý liệu pháp hô hấp 20 5.4 Quy trình lý liệu pháp 20 VI KẾT LUẬN 24 VII KIẾN NGHỊ 24 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân sau phẫu thuật nói chung phẫu thuật tim mạch lồng ngực nói riêng gây mê nội khí quản Thở máy xâm nhập qua nội khí quản biện pháp điều trị hỗ trợ điều trị để đảm bảo hô hấp bệnh nhân chưa thể tự thở được, giúp tăng cường trao đổi oxy thuận tiện cho việc chăm sóc hô hấp Tuy nhiên, thở máy gây nhiều tác dụng không mong muốn chí có tai biến nặng nề tràn khí màng phổi, suy tim, hẹp khí quản.v.v Thông thường bệnh nhân thở máy dùng an thần, giảm đau, giãn Việc dùng thuốc thở máy gây hạn chế ho khạc, tăng ứ đọng đờm dãi, tăng nguy viêm xẹp phổi Các biện pháp chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân thở máy tác động tích cực gây không tác hại đẩy vi khuẩn từ vào, tổn thương niêm mạc khí quản động tác hút đờm không kỹ thuật Sau rút NKQ, bệnh nhân trẻ em thường chưa có khả chủ động ho khạc ý thức hợp tác điều trị Do vậy, thường ứ đọng đờm dãi, viêm, xẹp phổi nặng nề suy hô hấp phải đặt ống NKQ thở máy lại Lý liệu pháp hô hấp đúng, tích cực giúp giảm thiểu hậu này, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm chi phí điều trị cho người bệnh Hiện nay, trung tâm hồi sức sau phẫu thuật giới có đội ngũ kỹ thuật viên chuyên chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân Các tài liệu nghiên cứu lĩnh vực cho thấy hiệu lớn việc lý liệu pháp hô hấp, hỗ trợ nhiều trình điều trị bệnh, rút ngắn thời gian giảm chi phí Tại Khoa hồi sức Bệnh viện tim Hà Nội gặp nhiều bệnh nhân sau rút nội khí quản xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp phải đặt ống thở máy lại đặc biệt bệnh nhân trẻ em Chúng tiến hành lý liệu pháp hô hấp tích cực có kết khả quan Hiện nay, Việt nam chưa có đội ngũ điều dưỡng, kỹ thuật viên đào tạo chuyên biệt để làm công tác lý liệu pháp hô hấp Công việc hàng ngày thực điều dưỡng giường bệnh theo y lệnh hàng ngày bác sỹ như: hút đờm NKQ, họng miệng, khí quản, dẫn lưu tư thế, vỗ rung tạy, rung máy,.v.v chưa thành hệ thống quy chuẩn Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhóm bệnh nhân có nguy xẹp phổi sau rút NKQ nhằm đánh giá hiệu phương pháp lý liệu pháp hô hấp tích cực nhóm bệnh nhân Từ đưa khuyến cáo áp dụng quy trình lý liệu pháp hô hấp tích cực tránh cho bệnh nhân nguy viêm xẹp phổi, đặt NKQ thở máy lại Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị Khoa hồi sức Bệnh viện tim Hà nội Vì tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:  Tìm hiếu số yếu tố nguy hiệu lý liệu pháp hô hấp bệnh nhân trẻ em xẹp phổi sau phẫu thuật Tim, sau rút nội khí quản  Xây dựng quy trình lý liệu pháp hô hấp cho bệnh nhân trẻ em xẹp phổi Khoa Hồi sức Bệnh viện Tim Hà Nội II.TỔNG QUAN 2.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý đường hô hấp trẻ em Có nhiều đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thống hô hấp nhũ nhi (< tuổi) trẻ nhỏ khiến cho đường hô hấp dễ bị tắc nghẽn, bao gồm đường hô hấp nhỏ, dễ bị bít tắc dịch tiết, dễ sưng phù bị viêm nhiễm Do kháng lực dòng khí qua đường hô hấp gia tăng tỷ lệ nghịch với lần bán kính (định luật Poiseuille), giảm nhỏ bán kính đường thở dẫn đến gia tăng đáng kể kháng lực đường thở công thở [1] Những quan hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ dễ bị tắc nghẽn trẻ lớn Xương sườn thành phần sụn nằm ngang nối với cột sống, di động khung sườn hạn chế Hơn nữa, liên sườn hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ Kết hô hấp trẻ nhỏ dựa chủ yếu vào hoành [2] Khi trẻ thở gắng sức gây co rút hõm ức, liên sườn, hiệu học không hiệu quả, ngược lại khiến nhu cầu ôxy trung bình gia tăng tỷ lệ chuyển hóa tăng cao thêm, làm cho đường thở bị tổn thương bị tổn thương nặng nhanh 2.2 Xẹp phổi 2.2.1 Khái niệm chung Xẹp phổi tình trạng khí phế nang vùng phổi dẫn đến giảm hay thể tích phổi Khi phế quản chi phối thùy hay phân thùy bị tắc gây nên xẹp phổi [3] Hình ảnh xẹp phổi phải 2.2.2 Nguyên nhân gây xẹp phổi: 2.2.2.1 Tổn thương màng Surfactan: Sự thiếu hụt chất Surfactant số lượng chất lượng gây nguy dẫn đến xẹp phổi thường gặp bệnh: Bệnh màng trẻ em, tổn thương phổi cấp sau hít phải dịch vị, thở oxy 100% kéo dài, gây mê đường hít 2.2.2.2 Do dị vật: - Hít phải thức ăn, nút đờm, chảy máu khí phế quản, phổi - Chèn ép phế quản: bất thường tim mạch, khối u nhu mô phổi 2.2.2.3 Áp lực âm màng phổi không đủ: - Trong phẫu thuật lồng ngực mở áp lực lồng ngực áp lực khí phổi xẹp nhanh chóng, tạo hình ngực, cắt xương sườn - Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi - Do rối loạn vận động hoành: Bệnh lý thần kinh hoành, tăng áp lực ổ bụng(cổ trướng, viêm phúc mạc, sau phẫu thuật ổ bụng) 2.2.2.4 Tăng xơ phổi: Lao xơ phổi, xơ phổi tiến triển, bệnh phổi kẽ 2.2.2.5 Giảm thông khí phế nang: - Những chấn thương vùng ngực, bụng, đau không hít thở sâu - Sau phẫu thuật lồng ngực, bụng có ảnh hưởng đến hoạt động hoành - Các bệnh thần kinh cơ: Hội chứng Guillain Barré, bệnh nhược nặng - Người già, nằm bất động lâu tư 2.2.3 Hậu xẹp phổi - Hậu nặng nề xẹp phổi cấp suy hô hấp với giảm ôxy máu nặng, giảm ôxy máu cho co thắt mạch phổi thiếu ôxy vùng phổi xẹp, không thông khí, dẫn tới máu vào vòng tuần hoàn không đủ bão hoà ôxy - Xẹp phổi khởi phát suy tim phải cấp tính mãn tính - Xẹp phổi dẫn đến viêm màng phổi tràn dịch màng phổi xuất tiết - Xẹp phổi làm giảm chức phổi dù tái lập lại thông khí vùng phổi xẹp 2.3 Ảnh hưởng bất lợi thông khí nhân tạo lên hô hấp [4] 2.3.1 Ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản Tắc nghẽn khí phế quản đờm, chất tiết khí phế quản bị khô quánh cung cấp nước không đầy đủ, khí thở vào không đủ ẩm, nước, tăng tiết mồ hôi, nước bọt, dịch vị, dịch tiêu hoá Khô dịch tiết phế quản thuốc atropin Nút tắc đờm khí phế quản dẫn đến xẹp phổi thường xuyên gặp bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy dài 2.3.2 Di lệch ống nội khí quản, canun mở khí quản vào sâu bên phổi, thường vào sâu khí quản gốc phải làm tăng thông khí phổi phải làm giảm thông khí phổi trái Di lệch ống gặp sau thủ thuật thường thời gian trì ống cố định ống chưa tốt, thao tác hút đờm, bệnh nhân dãy dụa 2.3.3 Tổn thương niêm mạc khí phế quản hút đờm, áp lực hút đầu ống sonde gây bong, chợt, loét niêm mạc khí phế quản dẫn đến nhiễm khuẩn, tăng tiết nhiều đờm tạo thuận lợi cho bít tắc khí phế quản 2.3.4 Giảm thông khí phế nang: thông khí nhân tạo, dòng chảy khí chậm, đều, không phân bố phổi, có vùng tăng thông khí, có vùng giảm thông khí, bệnh nhân nằm lâu tư làm giảm thông khí, xẹp phổi 2.3.5 Chấn thương phổi áp lực dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi 2.3.6 Giảm phản xạ ho, khạc bệnh nhân hôn mê, liệt cơ, dùng thuốc an thần dẫn đến ứ đọng đờm 2.3.7 Do nằm bất động lâu 2.3.8 Tổn thương phổi trào ngược, hít phải dịch vị, thức ăn 2.3.9 Nhuyễn sụn khí, phế quản viêm tái diễn, kéo dài 2.3.10 Hẹp khí, phế quản tổn thương tỳ đè thành ống nội khí quản, canun mở khí quản, áp lực bóng chèn đầu ống cao, tổ chức hạt sùi vào lòng khí quản sau rút ống 2.4 Biến chứng trình gây mê tới hệ hô hấp sau mổ [5] Gây mê làm giảm 20% dung tích cặn chức dù dung thuốc gây mê Gây mê làm xẹp phổi sớm (ngay từ phút đầu tiên) kéo dài (50% thứ 24) Theo kinh điển, hoành bị nâng cao thêm phía đầu có giãn Trong giai đoạn sau mổ, gây mê gây biến chứng sau 2.4.1 Tắc nghẽn đường hô hấp trên: thường nguyên nhân sau + Tụt lưỡi gây tắc hầu + Các thuốc họ morphin gây kháng tiết cộng với trình đặt nội khí quản làm nước, giảm làm đờm nhầy Cộng vào bệnh nhân rối loạn tri giác sau gây mê, ức chế phản xạ ho khạc dẫn đến ứ đọng dịch, chất tiết hầu họng + Co thắt quản, tổn thương trực tiếp quản + Co thắt quản, phù quản + Liệt dây + Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, quản xảy sau phẫu thuật đầu, mặt cổ 2.4.2 Hạ ôxy máu động mạch - Nguyên nhân: + Còn tác dụng thuốc mê + Đau làm hạn chế hô hấp sau phẫu thuật bụng, ngực + Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái phổi nguyên nhân chung Xẹp phổi tắc phế quản nhỏ chất tiết Giảm số thông khí tưới máu, giảm thể tích dự trữ cặn chức + Hít dịch dày: đóng đường dẫn khí phản xạ, chất surfactant, tổn thương mạch máu + Tắc mạch phổi khí + Giảm cung lượng tim + Phù phổi suy tim trái + Tràn khí màng phổi + Bệnh nhân lớn tuổi, béo phì yếu tố thuận lợi hạ oxy máu động mạch 2.4.3 Giảm thông khí phế nang Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy sớm giai đoạn sau mổ - Nguyên nhân: + Ức chế trung tâm hô hấp + Ảnh hưởng thuốc giãn + Đau sau mổ + Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước 2.5 Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực [6] - Phẫu thuật gây chảy máu khoang màng phổi, trung thất ép vào nhu mô phổi gây xẹp phổi - Phẫu thuật gây đụng dập trực tiếp vào nhu mô phổi dẫn đến xẹp phổi - Biến chứng hô hấp tăng lên vị trí mổ gần hoành gây tổn thương dây thần kinh hoành hô hấp trẻ em hoành Nghiên cứu Kroenke K Arch Intern Med 1992 cho thấy mổ ngực mổ bụng có tới 10-40% biến chứng hô hấp sau mổ Nghiên cứu MacMahon Surgery 1994, SchwenkW Arch Surg 1999 cho thấy mổ có kẹp động mạch chủ, mổ lâu, mổ cấp cứu tăng biến chứng hô hấp (2,9 so với 6,3 %) so với loại phẫu thuật khác 2.6 Vai trò lý liệu pháp hô hấp bệnh nhân xẹp phổi 2.6.1.Lý liệu pháp hô hấp gồm :  Khí dung  Vỗ rung, rung máy  Ép  Hút đờm mũi, họng  Dẫn lưu tư 2.6.2 Tác dụng lý liệu pháp đến xẹp phổi - Khí dung: để làm loãng dịch tiết, giảm kích thích phù đường thở - Vỗ rung: làm cho dịch tiết long khỏi thành phế quản kích thích phản xạ ho nên làm thời gian ngắn với đôi bàn tay úp chụm lại, cổ tay mềm (tuy nhiên có số nguy tăng áp lực động mạch phổi, giảm huyết áp, chảy máu phế quản, đau, nôn, sặc, co thắt phế quản rối loạn nhịp tim) - Hút dịch tiết làm loãng: Tùy thuộc vào bệnh nhân mà người điều dưỡng đưa biện pháp kích thích phản xạ ho để bệnh nhân ho khạc đờm hay phải hút đờm + Kích thích phản xạ ho: Ở trẻ em sau mổ thường đau sợ đau nên khả ho cách có hiệu cháu muốn hợp tác Kích thích phản xạ ho đo khoảng cách từ đến môn khoảng cách từ đầu mũi đến dái tai, cho xông hút vào cố định điểm này, để đảm phẫu thuật, suốt trình phẫu thuật thời gian trước rút NKQ khoa hồi sức dựa vào bệnh án Tiếp theo tiến hành can thiệp lý liệu pháp theo quy trình cho bệnh nhân đánh giá hiệu dựa vào tiêu chí đặt từ trước 3.3.1 Kỹ thuật tiến hành Tất bệnh nhân áp dụng biện pháp lý liệu pháp sau lần làm đánh giá an toàn liệu pháp, kết cuối đánh giá lý liệu pháp thành công việc giải xẹp phổi 3.3.1.1 Khí dung Tất bệnh nhân sau rút nội khí quản khí dung, tùy tình trạng lâm sàng cho bệnh nhân khí dung nước muối sinh lý hay có thêm thuốc: Adrenaline cho co thắt quản, Ventolin cho co thắt khí phế quản, pulmicort cho trường hợp tăng phản ứng phế quản Mỗi bệnh nhân khí dung vòng 10 phút, ngày từ 4-6 lần, sử dụng Mask có ôxy 4-5l/phút, tổng thể tích khí dung 3-5ml 3.3.1.2 Vỗ rung Vỗ rung: tay khum để vỗ năm đầu ngón tay gan bàn tay tiếp xúc với vùng cần vỗ rung, vỗ rung vùng lưng bệnh nhân vùng ngực chưa thực bệnh nhân sau mổ đau nhiều có cưa xương ức Một số trung tâm nước có áp dụng vỗ rung vùng ngực nhân viên đào tạo kỹ lý liệu pháp làm Sau vỗ phút rung tay, để tăng cường hiệu rung tay có máy rung hỗ trợ Tổng thời gian làm lần 10 phút 3.3.1.3 Kỹ thuật ép - Cho bệnh nhân ngồi giường bệnh quay lưng phía người điều dưỡng 12 - Điều dưỡng dùng tay khum đặt lên bên mạng sườn bệnh nhân đồng thời dùng lực chủ yếu cổ tay cẳng tay để ép - Kỹ thuật ép thực thở bệnh nhân Động tác cần làm nhịp nhàng đặn, theo sinh lý hít vào thở bệnh nhân thực vòng 10 phút (Nếu trường hợp bệnh nhân chưa nhận thức hướng dẫn điều dưỡng ta tự ép nhân lúc bệnh nhân thở Nếu bệnh nhân đủ tuổi để nhận thức hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu thở từ từ, bệnh nhân thở ta tiến hành ép) 3.3.1.4 Hút dịch tiết làm loãng: - Với bệnh nhân có phản xạ ho khạc: sau đờm loãng bong khỏi thành khí phế quản trẻ có phản xạ ho dịch đưa họng mũi bệnh nhân, hút dịch mũi họng gián tiếp làm khí phế quản cho bệnh nhân làm thông thoáng vùng hầu họng để bệnh nhân thở tốt - Với nhóm bệnh nhân phản xạ ho khạc hay ho khạc yếu: kích thích ho vỗ rung đưa xông hút vào vùng họng bệnh nhân, bệnh nhân ho khạc cần hút họng miệng Ngược lại bệnh nhân phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thông khí bệnh nhân tiến hành hút mũi nội khí quản - Với nhóm bệnh nhân có co thắt quản: áp lực hút đủ, áp lực hút âm cao gây chảy máu, phù mũi, họng Kỹ thuật hút đưa xông qua môn hít vào nghe thấy tiếng rít hít vào, lúc đưa nhanh xông xuống khí quản - Về kỹ thuật: Cỡ xông hút cỡ ống nội khí quản nhân 2, áp lực hút từ 50-100 mmHg tùy theo tuổi bệnh nhân Thời gian lần hút nên 15 giây Trong hút phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 bệnh nhân 13 3.3.1.5 Dẫn lưu tư chăm sóc: - Với xẹp phổi thùy trên: bệnh nhân để tư đầu cao nghiêng bệnh nhân phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên - Với xẹp phổi thùy thùy giữa: để bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao (nâng chân giường lên 30 cm) - Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp Khi dẫn lưu tư phải theo dõi biến chứng: nôn, trào ngược, suy hô thấp… 3.3.2 Theo dõi bệnh nhân : - Trước sau lý liệu pháp hô hấp : đánh giá tình trạng lâm sàng M- HANT-SPO2 ghi vào phiếu nghiên cứu - Trong trình lý liệu pháp hô hấp: Bệnh nhân theo dõi M-HA-NTSPO2 Nếu SPO2< 90%, loạn nhịp tim, giảm HA, bệnh nhân co thắt ngừng lý liệu pháp hô hấp 3.3.3.Đánh giá kết : dựa vào lâm sàng, XQ  Về lâm sàng; tần số thở bình thường, lồng ngực bên tổn thương nở tốt, di động theo nhịp thở, gõ hai phổi, nghe RRPN rõ hai phổi  Phim XQ: phổi nở tốt, hình ảnh đám mờ vùng phổi, hoành vị trí bình thường liệt trước 14 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đề tài duyệt bắt đầu nghiên cứu từ 3/2011 đến 10/2011 Tổng số bệnh nhân 35, kết thu sau: 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới  Giới: nam có 21 bệnh nhân (60%) , nữ 14 bệnh nhân (40%) 60% 40% Nam Nữ Biểu đồ 1: phân bố giới tính  Tuổi trung bình: 18 tháng, thấp nhất: tháng, cao nhất: 70 tháng 4.1.2 Số lần số ngày lý liệu pháp hô hấp  Số lần lý liệu pháp trung bình ; 11,20 ( Số lần lý liệu pháp nhiều 22 lần, thấp lần)  Số ngày lý liệu pháp trung bình : 2,65 ( nhiều ngày, ngày) 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xẹp phổi 4.2.1 Nhịp thở: Nhịp thở Nhanh Bình thường Tổng Số lượng Tỷ lệ % 24 68.6 11 31.4 35 100 Bảng Phân loại nhịp thở bệnh nhân xẹp phổi Vậy bệnh nhân xẹp phổi có nhịp thở nhanh chiếm tỷ lệ cao 68.6% so với nhóm lại có nhịp thở bình thường 15 4.2.2 Co kéo hô hấp phụ Co kéo hô hấp phụ Có không Tổng Số lượng 28 35 Bảng Tỉ lệ co kéo hô hấp Tỷ lệ % 20 80 100 Đa số bệnh nhân xẹp phổi co kéo hô hấp 4.2.3 Vị trí xẹp phổi XQ 5, 71% 2,86% 2,86% 88,57% phải trái trái phổi trái Biểu đồ 2: Tỷ lệ vùng xẹp phổi 4.2.4 Các đặc điểm khác - 100% bệnh nhân xẹp phổi phải thở oxy Mask, hầu hết SpO2 đạt từ 98% trở lên - Tỷ lệ thở NCPAP xẹp phổi 16/35 (chiếm tỷ lệ 45.7%) 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi 4.3.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật Chẩn đoán Số ca Tổng số phâũ thuật Tỷ lệ % Fallot 15 50 30% TLT 73 8% TLT HoHL 85.7% Chẩn đoán Số ca Tổng số phẫu thuật Tỷ lệ TLT+TLN+CÔMĐ 41 7.3% Kênh nhĩ thất 11 18.2% Teo van ĐMP 33.3% Bệnh khác 29 3.4% Tổng 35 217 16.1% Bảng Chẩn đoán trước mổ 16 Về mặt số lượng tuyệt đối bệnh nhân phẫu thuật Fallot có số lượng nhiều 15 ca, sau bệnh TLT đơn độc TLT phối hợp với tổn thương khác Về mặt tỷ lệ phần trăm, phẫu thuật TLT kèm sửa van có số bệnh nhân xẹp phổi chiếm tỉ lệ cao 85.7%, sau đến bệnh Teo van ĐMP (APSO) 33.3% T4F 30% 4.3.2 Chướng bụng Chướng bụng Số lượng Tỷ lệ % có 25 71.4 không 28.6 Tổng 35 100 Bảng Tỷ lệ chướng bụng sau phẫu thuật 4.3.3 Tình trạng suy tim sau phẫu thuật Suy tim nặng Số lượng Tỷ lệ % có 28 80 không 07 20 Tổng 35 100 Bảng Tình trạng suy tim nặng Tỷ lệ bệnh nhân có suy tim nặng sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao gấp lần nhóm suy tim 4.3.4 Tình trạng co thắt phế quản Co thắt phế quản Số lượng Tỷ lệ % có 20 57.1 không 15 42.9 Tổng 35 100 Bảng 6: Tỷ lệ co thắt phế quản 17 4.3.5 Các yếu tố liên quan khác - Liệt hoành có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14.3% tổng số bện nhân xẹp phổi, liệt hoành bên ca, liệt hoành bên có ca - Tràn khí màng phổi có ca chiếm 5.7%, tràn dịch màng phổi có ca chiếm 17.14% 4.4 Hiệu lý liệu pháp 4.4.1 Hiệu chung lâm sàng cận lâm sàng Tiêu chí Đám mờ XQ Nhịp thở Co kéo hô hấp Co thắt TPQ Số ca thở oxy Số ca thở NCPAP Liều oxy (l/p) SpO2 (%) PO2 mmHg (N=15) SaO2 mmHg (N=15) Xẹp phổi 35 47.8 20 35 16 98-100 110.5 97.1 Sau xẹp phổi 28.8 0 98-100 136 98.5 P 0.0001 0.0001 0.017 Như thấy với lý liệu pháp hô hấp hầu hết xẹp phổi bệnh nhân giải 34/35 (chiếm 97.1%), có ca xẹp phổi vùng xẹp giảm đáng kể Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cuối đợt lý liệu pháp cải thiện có ý nghĩa thống kê (P< 0.05) 18 V BÀN LUẬN 5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đén xẹp phổi Về tuổi cân nặng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ xẹp phổi: tuổi nhỏ nguy xẹp phổi cao gặp chủ yếu bệnh nhân 12 tháng chiếm 70% (thấp tháng, cao 70 tháng) Giới : có 60% trẻ nam bị xẹp phổi nhiên số lượng không đủ lớn nghĩa thống kê NKQ sâu: Trong số bệnh nhân xẹp phổi gặp bệnh nhân có NKQ sâu Cuộc mổ kéo dài: thấy không rõ ràng, có bệnh nhân thời gian mổ ngắn xẹp phổi hồi sức Về yếu tố học thấy khả ho khạc bệnh nhân ảnh hưởng rõ rệt Khả ho khạc giảm trẻ bé, suy dinh dưỡng, dùng thuốc an thần nhiều, bệnh nhân đau không dám thở đặc biệt bụng chướng Tuy nhiên yếu tố liệt hoành viêm phổi từ trước chiếm tỷ lệ nhiều số 35 bệnh nhân nghiên cứu có lẽ yếu tố hạn chế thông khí phổi, phù nề nhu mô phổi làm cho xẹp phổi dễ dàng xảy Xẹp thuỳ phổi phải gặp nhiều nói kỹ phần sau Về chẩn đoán bệnh trước phẫu thuật thấy nhóm bệnh nhân có TLT kèm hở van hai lá, sau sửa toàn tỷ lệ xẹp phổi cao chiếm tới 85.7%, thứ đến bệnh teo van động mạch phổi fallot chiếm 33% 30% Đây thường bệnh nhân phức tạp, thời gian chạy máy kéo dài suy tim nặng Một số tác giả Brithell (2000), Case….cũng nói đến liên quan xẹp phổi với phẫu thuật bệnh tim phức tạp Nhóm bệnh nhân đa số có suy tim nặng sau phẫu thuật 28/35 (chiếm tỷ lệ 80%) cần phải dùng thuốc vận mạch để trợ giúp co bóp tim tuần hoàn, biết suy tim yếu tố nguy xẹp phổi, làm phổi chứa nhiều dịch giảm sức căng bề mặt từ dẫn tới xẹp phổi Theo Wallis tỷ lệ 19 suy tim cần lý liệu pháp hô hấp gần hầu hết bệnh nhân sau hồi sức đa số bệnh nhân hồi sức sau chạy máy thể nhiều có suy tim Vì nhóm bệnh nhân lý liệu pháp để điều trị xẹp phổi phải điều trị suy tim tích cực Vấn đề chướng bụng gặp thường xuyên 28/35 (chiếm 71.4%) nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân chướng bụng sau phẫu thuật thường liên quan đến nhiễm trùng nhiễm độc, suy tim sau phẫu thuật dùng morphin, thuốc ngủ liệt … chướng bụng hạn chế di động hoành yếu tố dẫn đến xẹp phổi Các yếu tố khác gặp với tỷ lệ không cao yếu tố : liệt hoành gặp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14 1%, tràn khí màng phổi có ca chiếm tỷ lệ 5.7% 5.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng xẹp phổi - Trong mẫu nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân chúng tôi, đa số bệnh nhân có suy hô hấp nhẹ đến vừa, nhịp thở nhanh (24/35 chiếm 68.6%) SpO2 98 % với oxy mũi từ 3-5 lít/phút Nhóm thường kết hợp với viêm phổi diện xẹp phổi lớn phim XQ - Co kéo hô hấp chiếm tỷ lệ không cao bệnh nhân khó thở, có bệnh nhân số 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20%, nhóm bệnh nhân có suy hô hấp mức độ vừa lâm sàng, thường thở oxy liều lít/phút, phải hỗ trợ thêm NCPAP vài ngày - Về vị trí xẹp phổi : số 35 bệnh nhân nghiên cứu vòng tháng, hầu hết gặp xẹp thùy phổi phải, ca xẹp toàn phổi trái Chúng không gặp ca xẹp thùy thùy phổi phải, có ca xẹp thùy phổi trái, lại ca xẹp thùy phổi trái Chúng ta lý giải việc đa số xẹp thùy phổi phải cấu tạo giải phẫu khí quản, nhánh khí quản bên phải dốc xuống, lên cho nhánh lên vào thủy phổi phải tạo góc lớn so với nhánh dưới, hít vào khí theo hướng thẳng vào 20 thùy vào thùy phổi phải hơn, chínnh mà gặp chủ yếu thùy lâm sàng - Đa số bệnh nhân có SpO2 98%, điều nói lên bệnh nhân có vùng xẹp phổi thường vùng có diện tích không lớn, chiếm phần nhỏ hai phổi nên bão hòa oxy bệnh nhân đạt - Bệnh nhân thở NCPAP có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45.7%, bệnh nhân thường có viêm phổi, suy tim hay co thắt 5.3 Bàn luận hiệu lý liệu pháp hô hấp - Kết thúc đợt điều trị lý liệu pháp cho 35 bệnh nhân đạt hiệu cao, có tới 34/35 chiếm tỷ lệ 97.14% phổi nở hoàn toàn, có ca phổi nở không hoàn toàn phải chuyển bệnh nhân sang khoa ngoại điều trị tiếp - Trên khám lâm sàng : bệnh nhân hầu hết giảm liều oxy từ lít xuống lít/phút cuối ca phải thở oxy liều thấp 1-2 lít/phút, ca có nhịp thở nhanh, sPO2 đạt 98 % - Các xét nghiệm cận lâm sàng : PaO2 SaO2 cải thiện rõ rệt trước sau xẹp phổi, khác biệt có ý ngĩa thống kê mạnh (P < 0.0010) theo CSP (1997) số sau kết thúc liệu pháp tăng lên rõ rệt 5.4 Quy trình lý liệu pháp : bước 5.4.1 Khí dung Tất bệnh nhân sau rút nội khí quản khí dung, tùy tình trạng lâm sàng cho bệnh nhân khí dung nước muối sinh lý hay có thêm thuốc: Adrenaline cho co thắt quản, Ventolin cho co thắt khí phế quản, pulmicort cho trường hợp tăng phản ứng phế quản Mỗi bệnh nhân khí dung vòng 10 phút, ngày từ 4-6 lần, sử dụng Mask có ôxy 4-5l/phút, tổng thể tích khí dung 3-5ml 5.4.2 Vỗ rung Vỗ rung: tay khum để vỗ năm đầu ngón tay gan bàn tay tiếp xúc với vùng cần vỗ rung, vỗ rung vùng lưng bệnh nhân vùng 21 ngực chưa thực bệnh nhân sau mổ đau nhiều có cưa xương ức Một số trung tâm nước có áp dụng vỗ rung vùng ngực nhân viên đào tạo kỹ lý liệu pháp làm Sau vỗ phút rung tay, để tăng cường hiệu rung tay có máy rung hỗ trợ Tổng thời gian làm lần 10 phút 5.4.3 Kỹ thuật ép - Cho bệnh nhân ngồi giường bệnh quay lưng phía người điều dưỡng - Điều dưỡng dùng tay khum đặt lên bên mạng sườn bệnh nhân đồng thời dùng lực chủ yếu cổ tay cẳng tay để ép - Kỹ thuật ép thực thở bệnh nhân Động tác cần làm nhịp nhàng đặn, theo sinh lý hít vào thở bệnh nhân thực vòng 10 phút (Nếu trường hợp bệnh nhân chưa nhận thức hướng dẫn điều dưỡng ta tự ép nhân lúc bệnh nhân thở Nếu bệnh nhân đủ tuổi để nhận thức hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu thở từ từ, bệnh nhân thở ta tiến hành ép) 5.4.4 Hút dịch tiết làm loãng: - Với bệnh nhân có phản xạ ho khạc: sau đờm loãng bong khỏi thành khí phế quản trẻ có phản xạ ho dịch đưa họng mũi bệnh nhân, hút dịch mũi họng gián tiếp làm khí phế quản cho bệnh nhân làm thông thoáng vùng hầu họng để bệnh nhân thở tốt - Với nhóm bệnh nhân phản xạ ho khạc hay ho khạc yếu: kích thích ho vỗ rung đưa xông hút vào vùng họng bệnh nhân, bệnh nhân ho khạc cần hút họng miệng Ngược lại bệnh nhân phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thông khí bệnh nhân tiến hành hút mũi nội khí quản 22 - Với nhóm bệnh nhân có co thắt quản: áp lực hút đủ, áp lực hút âm cao gây chảy máu, phù mũi, họng Kỹ thuật hút đưa xông qua môn hít vào nghe thấy tiếng rít hít vào, lúc đưa nhanh xông xuống khí quản - Về kỹ thuật: Cỡ xông hút cỡ ống nội khí quản nhân 2, áp lực hút từ 50-100 mmHg tùy theo tuổi bệnh nhân Thời gian lần hút nên 15 giây Trong hút phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 bệnh nhân 5.4.5 Dẫn lưu tư chăm sóc: - Với xẹp phổi thùy trên: bệnh nhân để tư đầu cao nghiêng bệnh nhân phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên - Với xẹp phổi thùy thùy giữa: để bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao (nâng chân giường lên 30 cm) - Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp Khi dẫn lưu tư phải theo dõi biến chứng: nôn, trào ngược, suy hô thấp… Qua thực tế thực quy trình lý liệu pháp hô hấp cho 35 bệnh nhân thu kết số lần lý liệu pháp trung bình 11 lần, số ngày lý liệu pháp trung bình 2,65 ngày có tới 34/35 bệnh nhân phổi nở hoàn toàn Để đạt hiệu tối đa việc áp dụng liệu pháp hỗ trợ điều trị hô hấp cần tuân thủ quy trình (hay bước thực nêu phần trên) Có số lưu ý luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân (các số chức sống) thực lý liệu pháp Cần đặc biệt lưu ý hút miệng họng, mũi xông hút phải đề phòng co thắt kích thích Về việc áp dụng lý liệu pháp hô hấp cho bệnh nhân chưa có trường hợp tai biến Do với hiệu cao, an toàn nên áp dụng rộng dãi chăm sóc bệnh nhân nhi sau phẫu thuật không khoa hồi sức 23 24 VI KẾT LUẬN Trên sở thực đề tài nghiên cứu, xin đưa số kết luận sau: - Nguy bị xẹp phổi cao sau phẫu thuật tim mạch lồng ngực trẻ em - Các yếu tố dự báo khả bị xẹp phổi là: trẻ nhỏ cân, bệnh lý tim mạn tính nặng: Fallot4, tăng áp ĐMP, phẫu thuật phức tạp,… - Lý liệu pháp hô hấp tích cực cải thiện rõ rệt biểu lâm sàng xét nghiệm Tác dụng tốt tất bệnh nhân xẹp phổi - Đặc biệt an toàn cho bệnh nhân VII KIẾN NGHỊ Quy trình cần áp dụng thực tất bệnh nhân nhỏ cân, đặc biệt nhóm nguy cao, bước thực là: Vỗ rung,ép, hút chất tiết dẫn lưu tư kèm theo động tác lý liệu pháp: vỗ, rung, lắc, Mặc dù thu số kết thành công định, nhiên để áp dụng tốt thực tế, cần thêm số dụng cụ chuyên biệt chăm sóc hô hấp thực thành công số trung tâm tim mạch khu vực Thực tế, kỹ thuật chăm sóc hô hấp chưa áp dụng đầy đủ (như kỹ thuật vỗ rung trước ngực với bệnh nhân có mở xương ức,…), cần có thêm đào tạo, nhân lực, phương tiện có thêm nghiên cứu quy mô lớn 25 VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO Sinh lý y học (Đại học y Hà Nội) Giải phẫu học (Đại học y Hà Nội) Bệnh học Nội khoa (Đại học y Hà Nội) Những đề thông khí nhân tạo (Nhà xuất y học) Bài giảng gây mê hồi sức (Đại học y Hà Nội) Các biến chứng hô hấp sau mổ (D.Chassard, Lyon, French) H DAVID REINES, ROBERT M SADE, BARBARA F BRADFORD et al (1982) Chest Physiotherapy Fails to Prevent Postoperative Atelectasis in Children After Cardiac Surgery Ann Surg 451-455 T.S Raghu Raman, Sunil Mathew, Ravikumar and P.S Garcha (1998) ATELECTASIS IN CHILDREN INDIAN PEDIATRICS 429-436 F Healy, B.D Hanna, R Zinman (2011) Pulmonary Complications of Congenital Heart Disease 10 CSP (1997) Guidelines for Good practice for the Education ò Clinical Educator, Information paper CPD14, Chartered Society of Physiotherapy, London 11 CSP ( 1999) Clinical effectiveness, Frontline, March supplement, Chartered Societe of Physiotherapy, London 12 Hartigan, G (1995) Choosing a method for clinical audit Physiotherapy, 81,187-188 13 Wallis, C and Prasad, A (1999) Who needs chest phyhsiotherapy? Moving from anecdote to evidence Arch Dis Child., 80, 393-397 14 Bithell, C (2000) Evidence-based physiotherapy Physiotherapy, 86, 58-60 26 [...]... áp dụng 5 biện pháp lý liệu pháp và sau mỗi lần làm chúng tôi đánh giá sự an toàn của liệu pháp, kết quả cuối cùng được đánh giá khi lý liệu pháp thành công trong việc giải quyết xẹp phổi 3.3.1.1 Khí dung Tất cả bệnh nhân sau khi rút nội khí quản sẽ được khí dung, tùy tình trạng lâm sàng sẽ cho bệnh nhân khí dung bằng nước muối sinh lý hay có thêm các thuốc: Adrenaline cho co thắt thanh quản, Ventolin... bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao (nâng chân giường lên 30 cm) - Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, còn xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp Khi dẫn lưu tư thế chúng tôi phải theo dõi các biến chứng: nôn, trào ngược, suy hô thấp… 3.3.2 Theo dõi bệnh nhân : - Trước và sau lý liệu pháp hô hấp : đánh giá về tình trạng lâm sàng M- HANT-SPO2 ghi vào phiếu nghiên cứu - Trong quá trình lý liệu pháp hô hấp: Bệnh nhân. .. thùy này trên lâm sàng - Đa số bệnh nhân có SpO2 trên 98%, điều đó nói lên rằng tuy bệnh nhân có vùng xẹp phổi nhưng thường vùng này có diện tích không quá lớn, chỉ chiếm phần nhỏ của hai phổi nên bão hòa oxy của bệnh nhân vẫn đạt - Bệnh nhân thở NCPAP có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45.7%, những bệnh nhân này thường có viêm phổi, suy tim hay co thắt 5.3 Bàn luận về hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp - Kết... ngược, suy hô thấp… Qua thực tế thực hiện quy trình lý liệu pháp hô hấp trên cho 35 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả số lần lý liệu pháp trung bình là 11 lần, số ngày lý liệu pháp trung bình là 2,65 ngày thì có tới 34/35 bệnh nhân phổi nở hoàn toàn Để đạt được hiệu quả tối đa của việc áp dụng liệu pháp hỗ trợ điều trị hô hấp cần tuân thủ quy trình (hay các bước thực hiện nêu ở phần trên) Có một... xuống khí quản - Về kỹ thuật: Cỡ xông hút bằng cỡ ống nội khí quản nhân 2, áp lực hút từ 50-100 mmHg tùy theo tuổi bệnh nhân Thời gian mỗi lần hút nên dưới 15 giây Trong khi hút phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 của bệnh nhân 13 3.3.1.5 Dẫn lưu tư thế và chăm sóc: - Với xẹp phổi thùy trên: bệnh nhân được để tư thế đầu cao và nghiêng bệnh nhân về phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên trên - Với xẹp phổi. .. tới xẹp phổi Theo Wallis thì tỷ lệ 19 suy tim cần lý liệu pháp hô hấp là gần như hầu hết các bệnh nhân sau khi về hồi sức và đa số các bệnh nhân về hồi sức sau chạy máy ngoài cơ thể ít nhiều có suy tim Vì vậy ở nhóm bệnh nhân này ngoài lý liệu pháp để điều trị xẹp phổi thì chúng tôi cũng phải điều trị suy tim tích cực Vấn đề chướng bụng cũng gặp rất thường xuyên 28/35 (chiếm 71.4%) trong nhóm bệnh nhân. .. thường 15 4.2.2 Co kéo cơ hô hấp phụ Co kéo cơ hô hấp phụ Có không Tổng Số lượng 7 28 35 Bảng 2 Tỉ lệ co kéo cơ hô hấp Tỷ lệ % 20 80 100 Đa số bệnh nhân xẹp phổi không có co kéo cơ hô hấp 4.2.3 Vị trí xẹp phổi trên XQ 5, 71% 2,86% 2,86% 88,57% trên phải trên trái dưới trái phổi trái Biểu đồ 2: Tỷ lệ các vùng xẹp phổi 4.2.4 Các đặc điểm khác - 100% bệnh nhân xẹp phổi đều phải thở oxy Mask, hầu hết SpO2 đều... dẫn bệnh nhân hít thật sâu và thở ra từ từ, khi bệnh nhân thở ra thì ta tiến hành ép) 3.3.1.4 Hút dịch tiết đã được làm loãng: - Với bệnh nhân có phản xạ ho khạc: sau khi đờm loãng và bong ra khỏi thành khí phế quản nếu trẻ có phản xạ ho dịch này sẽ được đưa ra họng và mũi bệnh nhân, chúng tôi hút dịch mũi họng gián tiếp làm sạch khí phế quản cho bệnh nhân cũng làm thông thoáng vùng hầu họng để bệnh nhân. .. đạt trên 98 % - Các xét nghiệm cận lâm sàng : PaO2 và SaO2 đều cải thiện rõ rệt trước và sau xẹp phổi, sự khác biệt này có ý ngĩa thống kê rất mạnh (P < 0.0010) theo CSP (1997) thì các chỉ số này sau khi kết thúc liệu pháp cũng tăng lên rõ rệt 5.4 Quy trình lý liệu pháp : 5 bước 5.4.1 Khí dung Tất cả bệnh nhân sau khi rút nội khí quản sẽ được khí dung, tùy tình trạng lâm sàng sẽ cho bệnh nhân khí dung... phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 của bệnh nhân 5.4.5 Dẫn lưu tư thế và chăm sóc: - Với xẹp phổi thùy trên: bệnh nhân được để tư thế đầu cao và nghiêng bệnh nhân về phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên trên - Với xẹp phổi thùy dưới và thùy giữa: để bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao (nâng chân giường lên 30 cm) - Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, còn xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp Khi dẫn lưu tư thế chúng ... k ch thích phản xạ ho để bệnh nhân ho khạc đờm hay phải hút đờm + K ch thích phản xạ ho: Ở trẻ em sau mổ thường đau sợ đau nên khả ho cách có hiệu cháu muốn hợp tác K ch thích phản xạ ho đo khoảng... ho khạc hay ho khạc yếu: k ch thích ho vỗ rung đưa xông hút vào vùng họng bệnh nhân, bệnh nhân ho khạc cần hút họng miệng Ngược lại bệnh nhân phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thông khí... ho khạc hay ho khạc yếu: k ch thích ho vỗ rung đưa xông hút vào vùng họng bệnh nhân, bệnh nhân ho khạc cần hút họng miệng Ngược lại bệnh nhân phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thông khí