ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP NGHE NÓI TRONG SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NGÔN NGỮ Ở TRẺ KHIẾM THÍNH

PHẦN I BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU TÊN ĐỀ TÀI: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP NGHE NÓITRONG SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NGÔN NGỮ Ở TRẺKHIẾM THÍNH” Họ và tên thí sinh: NGUYỄN XUÂN HÙ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HÙNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA LIÖU PH¸P NGHE

NãI TRONG Sù H×NH THµNH Vµ PH¸T TRIÓN

NG¤N NG÷

ë TRÎ KHIÕM THÝNH

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HÙNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA LIÖU PH¸P NGHE

NãI TRONG Sù H×NH THµNH Vµ PH¸T TRIÓN

NG¤N NG÷

ë TRÎ KHIÕM THÝNH

Chuyên ngành: Thính học

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG

HÀ NỘI – 2012CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHẦN I BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

TÊN ĐỀ TÀI: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP NGHE NÓITRONG SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NGÔN NGỮ Ở TRẺKHIẾM THÍNH”

Họ và tên thí sinh: NGUYỄN XUÂN HÙNG

Cơ quan công tác : Khoa Tai Mũi Họng ,Bệnh viện TW Huế

Chuyên ngành dự tuyển: THÍNH HỌC Mã số:

I.Lí do chọn đề tài lĩnh vực nghiên cứu

Thính học với nội dung và phạm vi hoạt động ngày càng rộng rãi đãkhông còn là một phân ngành riêng mà đã trở nên cần thiết không chỉ trongchuyên ngành Tai Mũi Họng mà trong nhiều chuyên ngành Y học khác, hơnnữa nó mang tính xã hội rộng rãi như vấn đề:Điếc câm của trẻ em,Điếc nghềnghiệp,Nghe kém với sự phát triển ngôn ngữ,học tập… Điếc trẻ em có tầmquan trọng, cần được quan tâm đặc biệt vì không chỉ khu trú trong lĩnh vựcsức nghe mà còn gây nên những biến đổi, những hậu quả nghiêm trọng về sựphát triển ngôn ngữ, tư duy và những rối loạn về nhân cách của trẻ Nếu trẻ bịđiếc nặng, nhất là trẻ bé do không tiếp nhận được các tín hiệu âm thanh, nêntrẻ sẽ không biết nói và được gọi là điếc câm

Trẻ bị điếc câm nếu không được chăm sóc, giáo huấn đặc biệt sẽ bị táchrời khỏi đời sống xã hội

Liệu pháp nghe nói (auditory verbal therapy, AVT) khuyến khích chuẩnđoán sớm độ điếc của trẻ mới sinh,trẻ ấu nhi, trẻ mới biết đi và trẻ nhỏ, lậptức kiểm soát thính lực và tri liệu nghe nói Các nghiên cứu khả năng của các

trẻ sử dụng thiết bị trợ thính đều cho thấy độ tuổi mà trẻ bắt đầu đeo thiết bịtrợ thính ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng giao tiếp bằng lời.

II.Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng kí đi học nghiên cứu sinh

Về phương pháp trị liệu nghe nói cho trẻ khiếm thính đã được áp dụngtại Khoa Thính học và Phòng Trị liệu giọng nói-ngôn ngữ, Bệnh viện Tai MũiHọng TW.Nhưng để đánh giá đúng hiệu quả,giá trị thật sự về lợi ích có đượccủa phương pháp luyện nghe-nói đối với trẻ điếc trước ngôn ngữ cũng chưa

có công trình nào nghiên cứu kĩ lưỡng.Như vậy chúng tôi thực hiện đề tài nàyvới những mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp nghe nói đối với sự hình thành và phát triển ngôn ngữ của trẻ khiếm thính có đeo máy trợ thính hay cấy điện cực ốc tai.

2 Xây dựng bảng từ thử ngôn ngữ cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Đối với bản thân tôi công tác trong ngành TMH trên 10 năm, bệnh lí điếccâm trẻ em không phải xa lạ, cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật,phương pháp điều trị tiên tiến, đặc biệt là cấy điện cực ốc tai phát triển, đưangười điếc đến với thế giới âm thanh, thì vấn đề đặt ra cấp bách là trị liệuNghe-Nói cần thiết cho trẻ điếc trước ngôn ngữ

III.Lí do chọn lựa cơ sở đào tạo

Trường đại học Y Hà nội, bộ môn TMH và Viện TMH Trung ương lànơi tôi may mắn được học ở đây trong quá trình học thạc sĩ chuyên ngànhTMH Nơi có đội ngũ các giáo sư tiến sĩ giàu kinh trong giảng dạy cũng nhưtrong lâm sàng.Trang thiết bị phục vụ cho việc nghiên cứu thực hiện đề tàiđầy đủ Trường đại học Y Hà Nội là một cơ sở đào tạo với chất lượng và uytín đã được công nhận không những ở trong nước mà còn ở trên thế giới.Chấtlượng đào tạo của nhà trường ngày càng được nâng cao với hiệu quả đào tạotốt, đạt được sự tín nhiệm trên cả nước Chính vì vậy tôi thấy đây là cơ sở lítưởng được chọn để làm nghiên cứu sinh

IV.Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn

1 Đối tượng nghiên cứu:Trẻ khiếm thính với những tiêu chuẩn chọn lựa sau

- Trẻ điếc nặng - sâu (trên 70db) có chỉ định đeo máy trợ thính hoặc cấyđiện cực ốc tai và đã được đeo máy trợ thính hoặc cấy điện cực ốc tai

- Trẻ hoàn toàn bình thường về phát triển tâm lí,tinh thần

- Tuổi từ 1-3

- Điếc trước ngôn ngữ

- Không có bệnh lí nội khoa khác và gia đình tự nguyện tham gia nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu ,mô tả,có can thiệp lâm sàng

Dự định đề tài luận án sẽ hoàn thành và bảo vệ vào cuối năm 2015.Ngoài ra tôi sẽ tham gia viết các bài báo nghiên cứu khoa học về đề tài nghiêncứu trên tạp chí của ngành

Tôi đã tìm hiểu, nghiên cứu về vấn đề trên để mong muốn đăng ký dự tuyểnnghiên cứu sinh Bên cạnh đó, cùng với sự hướng dẫn, giúp đỡ của các thầy

cô và đồng nghiệp nhiều kinh nghiệm, tôi hy vọng sẽ học hỏi được nhiều kiếnthức nhằm nâng cao trình độ chuyên môn cho bản thân, giúp cho việc triển

khai việc trị liệu Nghe-Nói cho trẻ khiếm thính có hiệu quả hơn

VI Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp

Tôi xin hứa sẽ cố gắng hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học, đạt đượctính thời sự, tính thực tiễn, tính khả thi để được giới khoa học đánh giá cao,không những vì danh dự cá nhân tôi mà còn góp phần nâng cao uy tín và chấtlượng của Trường Đại Học Y Hà Nội

Công việc của tôi sau khi bảo vệ thành công luận án là tiếp tục nghiêncứu và làm việc trong ngành Thính học tại Khoa TMH- Bệnh viện Trungương Huế

Tiếp tục tham gia đóng góp một phần nhỏ trong việc xây dựng ngànhThính học tại Bệnh viện Trung ương Huế

7 Đề xuất người hướng dẫn

Tôi sẽ tuân thủ sự phân công thầy hướng dẫn của Hội đồng tuyển sinh

và của Bộ mônTai Mũi Họng

PHẦN II

Đề cương nghiên cứu sinh

TÊN ĐỀ TÀI: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP NGHE NÓI TRONG SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NGÔN NGỮ Ở TRẺ

KHIẾM THÍNH”

MỤC LỤC

I Đặt vấn đề 1

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 3

1 Đối tượng nghiên cứu: 3

2 Phương pháp nghiên cứu 3

2.1 Thiết kế nghiên cứu 3

2.2 Địa điểm nghiên cứu 3

2.3 Thiết bị nghiên cứu 3

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 4

III.TỔNG QUAN 5

1 Giải phẫu cơ quan thính giác 5

2 Giải phẫu hệ thống điều khiển ngôn ngữ trung ương 9

3 Sinh lý hệ thống nghe - nói 9

4 Cơ chế hình thành ngôn ngữ và sự phát triển ngôn ngữ bình thường 9

5 Các rối loạn phát triển ngôn ngữ 10

6 Trị liệu nghe nói (AVT) 11

6.1 Định nghĩa và nguyên lý 11

6.2 Chỉ định và phương pháp tiến hành 13

6.3 Ứng dụng 14

6.4 Các nghiên cứu về ứng dụng AVT trong phát triển ngôn ngữ 14

IV Dự kiến kết quả 14

4.1 Số liệu trước can thiệp 14

4.2 Kết quả can thiệp 14

V.Dự kiến bàn luận 15

VI Dự kiến kết luận 15 Tài liệu tham khảo

I Đặt vấn đề

Điếc trẻ em có tầm quan trọng, cần được quan tâm đặc biệt vì khôngchỉ khu trú trong lĩnh vực sức nghe mà còn gây nên những biến đổi, nhữnghậu quả nghiêm trọng về sự phát triển ngôn ngữ, tư duy và những rối loạn vềnhân cách của trẻ Nếu trẻ bị điếc nặng, nhất là trẻ bé do không tiếp nhậnđược các tín hiệu âm thanh, nên trẻ sẽ không biết nói và được gọi là điếc câm

Trẻ bị điếc câm nếu không dược chăm sóc, giáo huấn đặc biệt sẽ bị táchrời khỏi đời sống xã hội

Trẻ bị điếc trước ngôn ngữ với lứa tuổi từ 1-3, với sức nghe giảm từ 90db cần thiết phục hồi chức năng nghe bằng cách sử dụng máy trợ thính haycấy điện cực ốc tai.Tuy nhiên cấy điện cực ốc tai hay đeo máy trợ thính khôngđem đến cho giác quan độ chính xác như là mắt kiếng và phương pháp trị liệunghe nói là cần thiết để nghe rõ ràng qua kênh không hoàn hảo

70-Liệu pháp nghe nói (auditory verbal therapy, AVT) khuyến khíchchuẩn đoán sớm độ điếc của trẻ mới sinh,trẻ ấu nhi, trẻ mới biết đi và trẻ nhỏ,lập tức kiểm soát thính lực và tri liệu nghe nói Các nghiên cứu khả năng củacác trẻ sử dụng thiết bị trợ thính đều cho thấy độ tuổi mà trẻ bắt đầu đeo thiết

bị trợ thính ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng giao tiếp bằng lời

Có (giai đoạn nhạy cảm) cho sự phát triển của não dưới sự tác động của

âm thanh, sau đó não không dễ tiếp nhận âm thanh Liệu pháp nghe nói hướngdẫn và huấn luyện phụ huynh giúp trẻ sử dụng nghe như là một phương thứcchính để phát triển ngôn ngữ nói mà không dùng ngôn ngữ dấu hiệu hoặc chútrọng việc đọc môi

Trị liệu nghe nói có những lợi ích hơn so với việc dùng ngôn ngữ kíhiệu Nó cho phép cha mẹ dạy con mình ngôn ngữ của mình hơn là phải họcmột ngôn ngữ khác(dấu hiệu) để giao tiếp với con mình, cho phép trẻ hoà

1

đồng hơn với trẻ khác và xã hội, giúp trẻ thành công hơn trong việc đọc vàviết.

Trên thế giới: Liệu pháp trị liệu Nghe-Nói ứng dụng điều trị cho trẻkhiếm thính từ năm 1940.Nhiều công trình nghiên cứu về AVT(auditory-verbal-therapy) đã cho thấy sự luyện tập đem lại kết quả về khả năng nghe nói

ở trẻ khiếm thính gần được so với trẻ có sức nghe bình thường

Tại Việt Nam: Liệu pháp trị liệu Nghe-Nói áp dụng cho trẻ khiếmthính đã tăng cường khả năng nghe nói của trẻ, giúp trẻ nghe được âm thanh,phân biệt được âm,vốn từ của trẻ ngày càng tăng dần.Trẻ được luyện nghe vàluyện nói từ sớm có cơ hội phát triển kỹ năng xã hội cũng như tự tin diễn đạtđiều mình muốn

Liệu pháp nghe nói đã có hiệu quả trong việc luyện nghe và nói cho trẻkhiếm thính, nhưng để đánh giá đúng sự phát triển ngôn ngữ của trẻ có đeomáy trợ thính hay cấy điện cực ốc tai trước và sau khi trị liệu nghe nói cũngchưa có công trình nào nghiên cứu kĩ lưỡng Như vậy chúng tôi thực hiện đềtài này với những mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp nghe nói đối với sự hình thành và phát triển ngôn ngữ của trẻ khiếm thính có đeo máy trợ thính hay cấy điện cực ốc tai.

2 Xây dựng bảng từ thử ngôn ngữ cho trẻ em dưới 6 tuổi.

2

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu:Trẻ khiếm thính với những tiêu chuẩn chọn lựa sau

- Trẻ điếc nặng - sâu (trên 70db) có chỉ định đeo máy trợ thính hoặc cấyđiện cực ốc tai và đã được đeo máy trợ thính hoặc cấy điện cực ốc tai

- Trẻ hoàn toàn bình thường về phát triển tâm lí,tinh thần

- Tuổi từ 1-3

- Điếc trước ngôn ngữ

- Không có bệnh lí nội khoa khác và gia đình tự nguyện tham gianghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu ,mô tả,có can thiệp lâm sàng

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thính học và Phòng Trị liệu giọng nói-ngôn ngữ, Bệnh viện TaiMũi Họng TW

2.3 Thiết bị nghiên cứu

a Thiết bị thính học

- Máy đo nhĩ lượng – phản xạ cơ bàn đạp

- Máy đo thính lực có chức năng đo trường tự do (free field)

- Máy đo âm ốc tai sàng lọc (transient evoked otoacoustic emission)

- Máy đo điện thính giác thân não (auditory brainstem response)

b Thiết bị thanh học

- Bộ phân tích âm:

+ Micro chuyên dụng kèm theo preamplifier

+ Bộ chuyển đổi analog-digital

+ Loa thử lời

- Máy tính và phần mềm phân tích ngữ âm Praat

3

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

a Đánh giá về khả năng nghe của trẻ có trợ thính

Sau khi trẻ đeo máy trợ thính hoặc cấy điện cực ốc tai, chúng tôi đánhgiá lại ngưỡng nghe có trợ thính (aided hearing threshold) bằng các phươngtiện mô tả ở trên Cụ thể như sau:

- Đánh gía khả năng đáp ứng với âm thanh qua các test hành vi

- Đo thính lực tại trường tự do (free field) có trợ thính

b Khám chức năng ngôn ngữ của trẻ

- Đánh giá khả năng phát âm các nguyên âm /a/, /i/, /u/, /o/…

- Đánh giá khả năng phát âm các từ trong bảng từ thử dự kiến: Tính tỷ

lệ đọc đúng về cấu âm, thanh điệu, khả năng diễn đạt ngữ nghĩa, tiết điệu…

- Đánh giá vốn từ vựng

- Ghi âm lời nói của trẻ để phân tích cấu trúc ngữ âm của lời nói

c Tiến hành trị liệu nghe nói (auditory-verbal therapy)

d Đánh giá lại chức năng ngôn ngữ sau trị liệu

- Ghi âm lời nói của trẻ sử dụng bảng từ thử đã xây dựng được Chấtliệu ghi âm để dùng phân tích cảm thụ và âm học của lời nói

+ Phân tích cảm thụ: 20 chuyên gia về ngôn ngữ được mời tham gianghe lời nói của trẻ và phân tích các thông số về ngôn ngữ và ngữ âm đã cho

+ Phân tích âm học: Các chất liệu ghi âm của trẻ được phân tích bằngphần mềm chuyên dụng, đánh giá các đơn vị đoạn tính (phụ âm và nguyênâm) và siêu đoạn tính (thanh điệu, ngữ điệu, tiết điệu)

- So sánh số liệu trước và sau trị liệu để đánh giá sự hình thành và pháttriển ngôn ngữ của trẻ khiếm thính sau khi tiến hành trị liệu nghe – nói

- Đánh giá hiệu quả và độ tin cậy của bảng từ thử đã xây dựng trong đềtài này

4

III.TỔNG QUAN

1 Giải phẫu cơ quan thính giác

Tai là cơ quan thần kinh có 2 chức năng:

- Nghe( thính giác )

- Thăng bằng

- Về giải phẫu tai được chia thành là 3 phần :

Tai ngoài :gồm vành tai và ống tai,có chức năng thu nhận âm thanh.Tai giữa :gồm

+Hòm nhĩ phân cách với tai ngoài bởi màng mỏng là màng nhĩ,trong cócác xương con, thong với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn

+Vòi nhĩ là ống nhỏ thông hòm nhĩ với vòm mũi họng

+Các xoang chủm ở phía sau là các hốc nhỏ trong xương chủm

Tai trong : nằm trong xương đá, từ hòm nhĩ phía ngoài đến ống taitrong gồm:

+Ốc tai ở phía trước đảm nhận chức năng nghe

+Tiền đình ở phía sau gồm cầu nang, xoan nang và 3 ống bán khuyênphía sau, đảm nhiệm chức năng thăng bằng

Tai trong có ốc tai hay còn gọi loa đạo xương: là khuôn xương rỗng rấtcứng,cuộn thành hình xoắn ốc dẹt như vỏ của con ốc sên nên còn gọi là ốctai.Nó gồm hơn 2 vòng xoắn rưỡi quấn quoanh một hình chóp nón rỗng gọi làtrụ ốc

Loa đạo xương có chiều cao khoảng 3-5mm, đáy có đường kínhkhoảng 9mm, hơi lấn vào thành trong hòm nhĩ tạo thành gờ là ụ nhô Loa đạoxương đượ chia làm 2 ngăn bởi mảnh xoắn ốc: ngăn trên là vịn tiền đình,ngăn dưới là vịn nhĩ, 2 vịn này thông với nhau ở chỏm ốc tai

Loa đạo đi đến đáy ống tai trong ở hố ốc tai với nhiều lỗ xếp thành 2hàng xoắn ốc chạy vào ống chính là đường xoắn Rosenthal.Trong các lỗ, ống

5

và đường xoắn này có các nhánh của thần kinh thính giác.Loa đạo xương bọcngoài loa đạo màng, có cấu trúc in khớp, giữa loa đạo xương và loa đạo màng

-Thành dưới là màng đáy (Membran Spiralis ) hay màng nền, cũng đi từmảnh xoắn ốc đến mảnh vòng quanh nhưng nằm ngang.Màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai rộng nhưng mỏng, càng lên đỉnh càng hẹp và dày

Cấu trúc như vậy làm cho nó tiếp nhận âm thanh theo tần số song âm(gây rung ) ở từng vùng.Nói chung âm có tần số cao ở vùng đáy,âm có tần sốthấp ở vùng đỉnh.Freyss đã xác định được vị trí các tần số tương ứng trênmàng đáy

-Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dày và gồ thành dâychằng xoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch (Stria vascularis) với nhiềumạch máu và một lớp biểu mô tầng mà các tế bào đều có chức năng xuất tiếtgóp phần tạo thành nội dịch

Cơ quan Corti

Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống

ốc tai, có cấu trúc rất phức tạp bao gồm :

 Các trụ tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được bố trí thành 2dãy trụ :các trụ trong và trụ ngoài

Các trụ ngoài dài hơn trụ trong, cách xa nhau ở màng đáy, trụ ngoàichếch lên trên và vào trong, còn trụ trong gần như thẳng góc với màng đáy

6

Khi lên trên, các trụ này hội lại tạo thành một khoang hình tam giác gọi làđường hầm Corti

 Các tế bào nâng đỡ bao gồm:

-Tế bào nâng đỡ trong: đi từ chân màng mái, ở trên màng đáy tới tựavào trụ trong.Đầu trên các tế bào này kết hợp với đầu trên của trụ trong thànhyếu tố nâng đỡ bao quanh các tế bào thính giác lông trong

-Tế bào nâng đỡ ngoài:ở ngoài trụ ngoài, dựa trên màng đáy đi ra tớithành ngoài.Gồm các lớp tế bào:

+Tế bào Deiters là tế bào nâng đỡ chính được bố trí làm 3 đến 4 dãy,tựa trên màng đáy, đầu trên tế bào lõm như hình đài hoa để đỡ tế bào thínhgiác lông ngoài

+Tế bào Hansen: ở phía ngoài tế bào Deiters, có đỉnh to hơn đáy

+Tế bào Claudius : ở phía ngoài của tế bào Hansen, các tế bào này cứthấp dần đi, phủ lên mặt ngoài của màng đáy

+Khoảng Niel:Do mặt ngoài của trụ ngoài và mặt trong tế bào nâng đỡtạo nên một đường hầm xoắn ốc

 Các tế bào thần kinh: gồm các tế bào lông trong và tế bào lông ngoài.-Tế bào lông trong: có khoảng 3500 tế bào hình trụ,đầu nhỏ, trên đỉnh

có khoảng 70-100 lông nhỏ.Các lông này xếp thành hai hàng chữ V chồng lênnhau

-Tế bào lông ngoài:nhiều hơn, có từ 12000 đến 20.000 tế bào hình trụđầu to, trên đỉnh có khoảng 100-120 lông xếp thành 2 hàng theo hình chữ Wlồng lên nhau

Tế bào thần kinh nghe:nằm ngang dưới tế bào lông của cơ quanCorti,nó cho các trục ( axone) với các đầu tận tiếp giáp với phần đáy của tếbào lông,tạo nên khớp thần kinh để tiếp nhận các xung (impulse) kích thích

âm do các tế bào lông sinh ra khi có kích thích âm

7