Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát amydal tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ THỊ QUỲNH ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNGNGỪNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN TRÊN TRẺ CÓ QUÁ PHÁT AMYDAL Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Minh Điển GS.TS Nguyễn Đình Phúc Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án: Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội Thư viện Quốc gia Việt Nam năm 2020 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phí Thị Quỳnh Anh, Trần Minh Điển, Lê Tuấn Thành, Nguyễn Đình Phúc (2019) Đặc điểm đa kí hơ hấp ngủ trẻ mắc hội chứng ngừng thở ngủ có Amiđan và/hoặc VA q phát.Tạp chí y học Việt Nam, tập 485 (1),168-170 Phí Thị Quỳnh Anh,Nguyễn Tuyết Xương, Lê Tuấn Thành, Trần Minh Điển (2019) Các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ nặng hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn trẻ có amiđan và/hoặc VA q phát.Tạp chí y học Việt Nam, tập 485(2), 193-197 Phí Thị Quỳnh Anh,Nguyễn Tuyết Xương, Lê Tuấn Thành, Nguyễn Đình Phúc, Trần Minh Điển(2020) Đánh giá kết điều trị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ đa kí hơ hấp trẻ em có amiđan và/ VA phát sau phẫu thuật cắt amiđan nạo VA Tạp chí Y học Việt Nam, tập 493, 63-67 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) s lặp lặp lại tượng tắc nghẽn phần hay hoàn toàn đường hô hấp ngủ dẫn đến hậu giảm thở ngừng thở hoàn toàn mặc d có tăng cường hơ hấp.Tỉ lệ mắc OSAS trẻ em ước tính từ 1-3% tuỳ theo tiêu chu n ch n đoán OSAS gặp lứa tu i, cao từ đến tu i, song song với s phát triển mô ạch huyết xung quanh đường thở giai đoạn Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ khơng ch n đốn điều trị g y hậu nghiêm trọng ệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ ị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung trí nhớ, trẻ mắc chứng trầm cảm hay hiếu động mức.Y văn ghi nhậnmột số trường hợp OSAS nặng trẻ em g y đột t ngủ Ngồi ra, nh ng cơng trình nghiên cứu gần đ y c n cho thấy OSAS yếu tố nguy độc lập với ệnh l tim mạch thần kinh ệnh l mạch vành, nhồi máu tim, tăng huyết áp trẻ lớn lên Tiêu chu n vàng để ch n đoán xác định ch n đoán mức độ hội chứng d a vào đa kí hơ hấp đa kí giấc ngủ thơng qua số ngừng thở, giảm thở ngủ Ở trẻ em, nguyên nh n chủ yếu g y OSAS s phát Amydal hạnh nh n hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p tắc đường hô hấp nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng cắt Amydal nạo VA Đ y phương pháp hiệu để điều trị OSAS trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82% đến 100% t y theo nghiên cứu Tuy nhiên đ y phương pháp điều trị có x m lấn Hơn n a, Amydal trẻ em gi vai tr miễn dịch quan trọng nên định cắt Amydal trẻ em vấn đề c n nhiều tranh luận Do thúc đ y việc tìm kiếm phương pháp điều trị x m lấn thay cho phẫu thuật Trong nh ng năm gần đ y, s d ng thuốc để điều trị OSAS trẻ em đầu Nhiều tác giả hiệu d ng thuốc kháng leukotrienes để điều trị OSAS mức độ nh vừa trẻ em, có tới 50% trẻ không c n ngừng thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời ghi nhận tác d ng ph thuốc gặp, mức độ thoáng qua Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ số tác giả đề cập đến chủ yếu người lớn Đối với trẻ em mắc OSAS có Amydal phát giải pháp can thiệp tối ưu Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Cần thiết phải có nghiên cứu đánh giá, đưa khuyến cáo vấn đề l a chọn phương pháp điều trị cho nhóm trẻ Xuất phát từ tính cấp thiết vấn đề nêu trên, đề tài “ Đ n ệu ều trị c n n n t n tắc n n tr có qu p t Amydal” tiến hành M c tiêu đề tài Mô tả c iểm m s ng v c iểm a kí hơ hấp ngủ tr em cóAmydal qu ph t bịhội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 ến 2019 Đ nh gi mức ộ cải thiện củahội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ sau i u trị b ng thu c kh ng eukotrienes Đ nh gi mức ộ cải thiện hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ sau i u trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: Đã mô tả đặc điểm lâm sàng đa kí hơ hấp trẻ mắc OSAS có Amydal q phát.Cần coi triệu chứng tăng động giảm vừa triệu chứng vừa hậu OSAS.Đánh giá kết điều trị thuốc kháng leukotrienes phẫu thuật, đưa khuyến cáo điều trị nhóm ệnh nh n Thuốc kháng Leukotrien có hiệu nhóm mắc OSAS mức độ nh vừa, s d ng phương pháp điều trị thay cho phẫu thuật Phương pháp cắt Amydal- nạo VA phương pháp điều trị hiệu quả, nhiên cần theo dõiđể phát OSAS tồn dư sau phẫu thuật CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 144 trang, ao gồm phần: đặt vấn đề (3 trang), t ng quan (40 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), kết (30 trang), àn luận (44 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 37 ảng, 22 hình, 22 iểu đồ,7 ph l c 192 tài liệu tham khảo C ƣơn TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc lịc sử n ên c u 1.1.1 Thế giới - Loomis (1937): nhận thấy hoạt động điện não thay đ i giấc ngủ - Henri Gastaut (1965) ằng đa kí hơ hấp mối liên hệ gi a OSAS tiếng ngáy ngủ - Holland (1970): đời đa kí giấc ngủ - Shiro Fujita (1981): s d ng phẫu thuật họng, lưỡi gà, hầu để điều trị ngáy, ngừng thở, giảm thở tắc nghẽn - Guilleminaut (1976): công ố nghiên cứu OSAS trẻ em Khẳng định cắt Amydal, nạo VA phương pháp điều trị chủ yếu - Gold art (2005): đầu s d ng kháng Leukotrienes để điều trị OSAS trẻ em 1.1.2 Việt Nam -2008: đầu có máy đa kí giấc ngủ Viện Lão khoa trung ương - 2011: ệnh viện ạch Mai có máy đo đa kí hơ hấp - 2012 Nguyễn Thanh ình đánh giá hiệu thở áp l c dương liên t c điều trị OSAS người lớn - 2017: Nguyễn Hoàng Yến Dương Sỹ Qu nghiên cứu OSAS nhóm trẻ ị hen phế quản 1.2 N uyên n ân, c ế bện s n , ậu c a c n n n t tắc n n tr em 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế ệnh sinh tắc nghẽn đường hô hấp ngủ gồm nhiều yếu tố, ao gồm hình thể, trương l c đường hơ hấp điều khiển hô hấp hệ thần kinh trung ương Lúc tỉnh hệ thần kinh trung ương kiểm soát thần kinh thường xuyên việc mở đường thở Trong ngủ, hầu ị trương l c dẫn đến ị s p xuống Nếu trương l c ị phần hầu ị s p phần đủ ch không khí qua, có ngáy giảm thở Nếu trương l c hầu ị s p đ hoàn toàn g y tắc nghẽn, tượng ngừng thở x y Ở trẻ em có Amydal- VA phát chế ngừng thở giảm thở s kết hợp tình trạng giảm trương l c ngủ s h p tắc đường hơ hấp vị trí c a mũi sau ( VA phát) eo họng (do Amydal phát) 1.2.1 Nguyên nhân * Các yếu tố cấu trúc Các yếu tố cấu trúc g y h p đường thở ngủ ao gồm dị hình giải phẫu hội chứng g y h p sọ mặt Trong Amydal VA phì đại ngun nh n ph iến g y OSAS trẻ em VA phát gây tắc nghẽn v ng mũi nguyên nh n tiềm tàng ngừng thở tắc nghẽn ngủ, làm tăng áp l c đường hô hấp dễ dẫn đến h p thành hầu Hơn n a, tắc nghẽn mũi mạn tính cịn gây thở đường miệng, đ y hàm sau, xuống dưới, gây tắc nghẽn đường hô hấp đáy lưỡi Amydal phát gây h p , tắc nghẽn vùng eo họng Đánh giá độ phát VA Amydal theo thang phân loại Bodsky Likert Đánh giá kích thước eo họng, d a vào ph n độ Mallampati * Các ệnh l toàn th n - Hen phế quản: ệnh hen OSAS c ng tồn để g y hội chứng, mối quan hệ hai chiều ảnh hưởng xấu đến -Viêm mũi dị ứng: coi ệnh đồng mắc Các nghiên cứu trước đ y chứng minh tắc nghẽn mũi dị ứng tăng gấp 1,8 lần nguy phát triển OSAS mức độ nặng -Béo phì: trẻ éo phì có nguy cao ị OSAS mức độ OSAS tỷ lệ thuận với mức độ éo phì * Các yếu tố nguy - Chủng tộc: Người ch u Á da đen có nguy mắc OSAS cao người da trắng - Giới tính: Nam gặp nhiều n - Tu i: OSAS trẻ em x y lứa tu i, cao từ 2-8 tu i - Tiền s : Tiền s sinh non có nguy cao 1.2.3 Hậu - Suy giảm nhận thức rối loạn hành vi: Cómối liên quan rõ ràng gi a OSAS hiếu động thái quá, giảm tập trung, vấn đề hành vi khác trầm cảm thay đ i tính cách - Ảnh hưởng hệ thống tim mạch: Nguy mắc ệnh l tim mạch trẻ lớn lên: suy tim, cao huyết áp, ệnh lí mạch vành - Chậm phát triển thể chất - Hậu trao đ i chất: OSAS làm tăng nguy rối loạn lipid kháng insulin trẻ -Chất lượng sống nhu cầu chăm sóc sức khỏe: Giảm chất lượng sống tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe 1.3 C ẩn o n c n n n t tắc n n tr em - Triệu chứng năng: Thường không đặc hiệu, triệu chứng kín đáo gồm nhóm triệu chứng: triệu chứng an ngày, triệu chứng an đêm, triệu chứng giảm , triệu chứng tăng động -Đánh giá l m sàng: Đánh giá tình trạng chung thể, tình trạng đường hô hấp, Amydal- VA phát, độ h p eo họng, tình trạng quan nhằm xác định nguyên nh n, vị trí tắc nghẽn, mức độ ảnh hưởng OSAS lên trẻ - Cận l m sàng: đo đa kí hơ hấp đa kí giấc ngủ tiêu chu n vàng - Tiêu chu n ch n đoán: Ngày để ch n đoán hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ tác giả d a theo tiêu ch n ch n đoán Hiệp hội giấc ngủ Hoa Kỳ ệnh nh n có tiêu chu n A và/hoặc + tiêu chu n C A Triệu chứng ngủ gật an ngày mức không giải thích ởi yếu tố khác t hai số tiêu chu n sau :Ngáy nặng, ngừng thở đêm, thức dậy liên t c đêm, giấc ngủ khơng có s nghỉ ngơi,Mệt mỏi an ngày, thay đ i s tập trung C Đa k giấc ngủ đa k hô hấp: AHI ≥ Ch n đoán mức độ: Theo số AHI Nh : AHI < 5; Trung ình: AHI < 10; Nặng: AHI ≥ 10 1.4 Đ ều trị c n n n t n tắc n n tr em Đ ều trị t uốc: Dayyat cộng s nhận thấy s diện với số lượng lớn LTs LT-receptor t chức VA Amydal trẻ có hội chứng OSAS Đ y sở cho việc s d ng thuốc kháng leukotriene để điều trị Hầu hết tác d ng ph nghi nhận mức độ thoáng qua, c c quản lí dược th c ph m Mỹ (FDA) cho phép s d ng Các nghiên cứu cho thấy d ng montelukast đường uống 12 tuần có hiệu việc làm giảm mức độ nặng OSAS mức độ phát Amydal- VA, giảm triệu chứng tắc nghẽn đường thở ngủ Đ ều trị p ẫu t uật: M c đích: làm rộng kích thước đường hơ hấp mức độ khác Ưu điểm điều trị phẫu thuật điều trị nguyên nh n, kết n định Phẫu thuật cắt Amydal- Nạo VA (AT) thường coi phương pháp điều trị ph iến cho trẻ mắc OSAS mức độ vừa nặng có phát Amydal VA Phẫu thuật liệu pháp điều trị an đầu cho trẻ mắc OSAS nguyên nh n khác g y ất thường kiểm sốt đường hơ hấp Down, dị dạng sọ mặt, éo phì có q phát Amydal-VA, dù AmydalVA phát nguyên nh n g y OSAS nh ng trường hợp AT liệu pháp phẫu thuật có hiệu cho trẻ mắc OSAS có Amydal- VA phát, giúp cải thiện thông số PSG đa số ênh nh n, mặc d triệu chứng OSAS c n tồn sau phẫu thuật.Các nghiên cứu kết điều trị thành công OSAS ằng cắt Amydal- nạo VA khác nhau, tỷ lệ thành công dao động từ 24% - 100% C c p ẫu t uật c: chỉnh hình hầu, lưỡi gà, cắt đáy lưỡi theo đường gi a, chỉnh hình xương hàm s d ng Amydal-VA phát nguyên nh n g y OSAS trẻ Đ ều trị ôn p ẫu t uật: đeo máng răng, thở áp l c dương Đ ều trị c: Giảm c n, trị liệu tư thế, kiểm sốt mơi trường sống C ƣơn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đố tƣợn n ên c u Đối tượng nghiên cứu ao gồm 114 ệnh nh n từ tu i đến 12 tu i đủ tiêu chu n khám điều trị từ tháng 1/8/2016 đến tháng 30/12/2019 ệnh viện Nhi Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhi ch n đốn cóAmydal q phát (có k m theo không k m theo VA phát)  ệnh nhi ch n đoán mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ theo tiêu chu n ch n đốn hiệp hội giấc ngủ Hoa Kì  Trẻ có độ tu i từ 2- 12 tu i  ệnh nh n người giám hộ đồng tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  ệnh nh n đợt viêm cấp  ệnh nh n có dị tật khác k m theo: dị dạng hàm mặt sứt môi khe hở v m, hội chứng Down, hội chứng Pierre -Ro in, hội chứng Treacher collin, chứng sọ nhỏ, mềm s n quản, dị dạng khác đường hô hấp  ệnh nh n có ệnh thần kinh cơ: nhược  ệnh nh n có ệnh l nội khoa khác k m theo chống định phẫu thuật: rối loạn đông máu, suy thận, suy tim  ệnh nh n người nhà không đồng tham gia nghiên cứu 2.2 P ƣơn p p n ên c u 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu  M c tiêu 1: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang  M c tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp l m sàng điều trị nội khoa nhóm ệnh nh n có Amydal có kèm theo/khơng kèm theo VA q phát mắc OSAS mức độ nh vừa  M c tiêu 3: Nghiên cứu can thiệp l m sàng phẫu thuật nhóm ệnh nhân có Amydal có k m theo/không k m theo VA phát mắc OSAS mức độ nặng nh ng ệnh nh n nhóm điều trị nội khoa triệu chứng l m sàng nặng lên sau tháng 2.2.2 Cỡ mẫu: - M c tiêu 1: 114 ệnh nh n - M c tiêu 2: 63 ệnh nh n -M c tiêu 3: 51 ệnh nh n 2.2.3 Nội dung nghiên cứu- tiêu Đ c iểm m s ng  Bệnh nhi khai thác tu i, giới, chiều cao, c n nặng, số MI  Lí khiến ệnh nh n khám ệnh  Tiền s ản th n, tiền s gia đình  Các triệu chứng năng: khai thác theo nhóm triệu chứng ộ c u hỏi giấc ngủ trẻ em PSQ (ph l c)  Khám thông thường khám nội soi Tai-Mũi-Họng đánh giá kích thước Amydal VA theo thang ph n độ rodsky cho Amydal Likert cho VA  Khám thông thường đánh giá độ h p eo họng theo ph n độ mallampati  Đánh giá mức độ ngáy theo thang điểm SSS Đ c iểm a kí hơ hấp  Ph n chia mức độ nặng hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ theo số AHI theo ph n loại hiệp hội giấc ngủ Hoa Kỳ  Mô tả đặc điểm số khác: độ ão h a oxy SpO2 ( trung ình, thấp nhất), tần số mạch ( trung bình, thấp nhất, cao nhất), số lần ngáy đêm 10 - Triệu chứng thường gặp: 3,3 ± 0,5 2,7 ± 0,8 2,3 ± 0,9 2,7 ± 0,9 1,4 ± 1,2 2,6 ± 0,9 1,8 ± 1,2 1,2 ± 0,8 2,0 ± 0,9 Phẫu thuật X ± SD n=51 3,6 ± 0,5 3,3 ± 0,6 2,8 ± 0,9 3,3 ± 0,5 2,4 ± 1,0 3,2 ± 0,7 2,5 ± 1,1 1,6 ± 1,3 2,3 ± 0,9 ĐT thuốc X ± SD n=63 3,1 ± 0,4 2,2 ± 0,9 1,9 ± 0,8 2,2 ± 0,7 0,6 ± 0,4 2,1 ± 0,8 1,2 ± 0,8 0,7 ± 0,2 1,7 ± 0,8 2,1 ± 0,9 2,0 ± 1,0 2,0 ± 1,0 1,7 ± 1,2 1,4 ± 1,0 1,1 ± 1,9 1,7 ± 1,1 2,3 ± 0,8 2,7 ± 1,1 2,5 ± 0,9 2,2 ± 1,1 1,9 ± 1,0 1,5 ± 0,9 2,0 ± 0,9 1,8 ± 0,8 1,5 ± 1,3 1,6 ± 0,9 1,2 ± 1,1 1,0 ± 0,9 0,8 ± 0,5 1,4 ± 1,2 Các triệu chứng X± SD n=114 D1-Ngủ ngáy D3-Ngáy to D4-Thở mạnh thở nặng nề D7-Ngủ thở miệng D8-Thấy ngừng thở D10-Ngạt mũi đêm N1-Xu hướng thở miệng an ngày N7-Giáo viên nói trẻ uồn ngủ C1-Khơng tập trung người khác nói chuyện C2-Thất ại cần tập trung vào chi tiết C6-Hay đánh đồ dung C8-Xao nhãng ởi hoạt động ên T1-Ch n tay vặn v o không yên ngồi T2-Rời khỏi ch ngồi lớp T5-Nói đáp áp trước hồn thành c u hỏi T7-Làm phiền người khác p