Đề cương bảng hỏi trưng cầu ý kiến Thông tin cá nhân: Giới tính: ……(.Nam /Nữ) Tuổi……………………… Nơi sinh sống tại…… Công việc ………… Câu hỏi cho phần thực trạng ảnh hưởng tới môi trường Câu1 : Theo ý kiến ông/bà, hoạt động nhà máy xi măng có ảnh hưởng đến môi trường sống người dân không? (chọn đáp án) a Có Hỏi tiếp câu b Không Kết thúc pv c Không biết Kết thúc pv Câu 2: Vậy theo ông bà, hoạt động từ nhà máy xi măng gây ảnh hưởng đến môi trường sống cuả người dân đây? (chọn nhiều đáp án) a Xả khói bụi b Xả nước thải c Gây tiếng ồn d Hoạt động khác Câu 3: Theo quan sát ông bà, mức độ hoạt động nhà máy nào: a Hoạt động suốt ngày đêm b Hoạt động ½ ngày c Khác Câu 4: Theo ông bà, hoạt động nhà máy xi măng có ảnh hưởng tới môi trường sống người dân đây? (chọn nhiều đáp án) a Gây ô nhiễm môi trường b Ảnh hưởng đến cảnh quan c Ảnh hưởng tới giao thông, lại d Ảnh hưởng đến sức khỏe người e Ảnh hưởng khác ………………….(ghi cụ thể) Câu 5: Mức độ ảnh hưởng: (điền số tương ứng với câu trả lời) Ảnh hưởng nhiều Ảnh hưởng nhiều Ảnh hưởng Không ảnh hưởng Ảnh hưởng Nguyên nhân Ô nhiễm môi trường Đến sức Đến cảnh Đến giao Khác khỏe quan thông (ghi rõ) Tiếng ồn Nước bẩn Khí bụi Mùi hôi thối Khác (ghi rõ) Câu Theo ông bà, ô nhiễm môi trường địa phương gồm loại nào? (chọn nhiều phương án) a Ô nhiễm nguồn nước b Ô nhiễm không khí c Ô nhiễm âm d Ô nhiễm đất Câu 7: Vậy yếu tố từ hoạt động nhà máy xi măng nguyên nhân gây loại ô nhiễm trên? Ảnh hưởng Yếu tố Ô nhiễm Ô nhiễm Ô nhiễm không khí tiếng ồn nguồn nước Ô nhiễm đất Tiếng ồn Nước bẩn Khí thải bụi Mùi hôi thối Khác (ghi rõ) Phần tác động đến sức khỏe: Câu 8: Trong câu 3, ông bà có cho rằng: Hoạt động nhà máy xi măng gây ảnh hưởng tới sức khỏe, ảnh hưởng gì? Mức độ ảnh hưởng yếu tố đến sức khỏe ông bà nào? Mức độ Ảnh hưởng Ảnh hưởng Ảnh hưởng Không ảnh nhiều hưởng nhiều Gây bệnh tật Gây khó thở khói bụi Gây khó thở mùi hôi thối Gây ngủ Khác (ghi rõ) Câu 9: Theo ông bà, bệnh thường gặp địa phương thuộc loại bệnh nào? Nguyên nhân gây nên bệnh gì? Nguyên nhân Loại bệnh Khí bụi Tiếng ồn Nước bẩn Mùi hôi Nguyên nhân khác Bệnh đường hô hấp Bệnh đường tiêu hóa Bệnh da Bệnh thần kinh Bệnh khác Đề cương vấn sâu cá nhân Theo ông/bà, hoạt động xả thải nhà máy xi măng diễn nào? ………………………………………………………………………… Ông/ bà vui lòng cho biết hoạt động nhà máy xi măng có ảnh hưởng tới môi trường sống người dân địa phương không Nếu có, ảnh hưởng gì? ………………………………………………………………………… Theo ông bà, ảnh hưởng gây nên hậu đến môi trường địa phương ………………………………………………………………………… 4 Theo ông bà, ảnh hưởng môi trường, hoạt động nhà máy xi măng có ảnh hưởng đến sức khỏe người dân không?, có, ảnh hưởng gì? ………………………………………………………………………… Vậy xin ông bà cho biết, thôn nơi chịu ảnh hưởng nặng nề từ hoạt động nhà máy xi măng ………………………………………………………………………… Vậy gia đình ông/bà có nằm vùng ảnh hưởng nhà máy xi măng hay không?, có, ảnh hưởng gì? ………………………………………………………………………… Ông bà cảm thấy gia đình thuộc phạm vi ảnh hưởng nhà máy xi măng ………………………………………………………………………… Ông bà có biện pháp để giảm thiểu ảnh hưởng chưa?, có, xin ông bà cho biết rõ ………………………………………………………………………… Theo ông bà, công tác bảo vệ giảm thiểu tác hại đến môi trường quan chức nào? ………………………………………………………………………… 10 Ông/ bà có đề xuất, kiến nghị đến đoàn thể, quyền địa phương nhằm cải thiện môi trường sống hay không? …………………………………………………………………………