CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV (+) THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH

CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV + THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH Lê Văn Nhi* TÓM TẮT Mở đầu: Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong c

CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV (+)

THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH

Lê Văn Nhi*

TÓM TẮT

Mở đầu: Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện sớm, thường gặp và có nguy cơ tử

vong cao ở bệnh nhân HIV(+) Những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức độ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng

CD4/mm 3 ở bệnh nhân lao/HIV(+)

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với 121 đối tượng

nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM

Kết quả: Các thể lao của bệnh nhân lao mới/HIV(+) khi CD4<200/mm 3

: 62,5% lao phổi, 35,9% lao phối hợp và 1,5% lao ngoài phổi, khuynh hướng tỉ lệ lao phối hợp tăng lên khi tình trạng miễn dịch suy giảm (p<0,05) 79,34% bệnh nhân lao/HIV(+) đến cơ sở

y tế trong giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng CD4<500/mm 3

, trên 50% là trong giai đoạn suy giảm miễn dịch trầm trọng CD4<200mm 3

, trong đó trên 70% các trường hợp trong giai đoạn đe dọa tử vong CD4<100/mm 3

lao có thể xem là một đồng yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS đến tử vong

Kết luận: Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV đưa đến những hình thái lâm sàng

và cận lâm sàng ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn đoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn Lao là bệnh cơ hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở đối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40% Phần lớn đến với cơ sở y tế ở giai đoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng đồng Chương Trình Chống Lao cần phát hiện, điều trị sớm và quản lý được bệnh nhân lao/HIV(+) (nhằm cắt đứt nguồn lây lao cho cộng đồng) cũng như các bệnh cơ hội khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương Trình Phòng Chống AIDS Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và điều trị HIV hiệu quả còn đang trên con đường nỗ lực tìm kiếm, thuốc điều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất định, phải điều trị suốt đời và chưa phải là giai đoạn mà mọi bệnh nhân HIV đều có thể được điều trị miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện sẵn có hiện nay vẫn là hàng đầu

Từ khóa: HIV, Suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh cơ hội

ABSTRACT

CLINICAL FORMS IN TUBERCULOSIS ASSOCIATED HIV PATIENTS (TB/HIV)

ACCORDING TO THEIR DEGREE OF IMMUNOSUPPRESSION

Le Van Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 Supplement of No 2 - 2010: 161 - 169

Introduction: Tuberculosis (TB) is a common early opportunistic infection with high

mortality rate among HIV/AIDS patients There is a wide diversity of clinical and paractinical manifestations that depend on the degree of severity of immunosuppression

Objective: To assess the relationship between the clinical forms, and the TCD4 count

among TB/HIV patients

Methods: Cross sectional study with 121 new TB/HIV(+) among intravenous drug

users (IDU) in HCMC

Result: Clinical forms of TB/HIV(+) with TCD4 < 200/mm 3 are as follow: pulmonary TB: 62.5%; associated TB: 35.9%; extrapulmonary TB: 1.5%; the associated form of TB increases with the severity of immunosuppression (p<0.05) 79.3% of TB/HIV(+) have access to the medical service with a severe immunodepression, mostly with TCD4 < 500/mm3, 50% of them have TCD4 < 200/mm3 70% of the TCD4 < 200/mm3 are at a life threatening stage TB is a major risk factor for progression to death in HIV patients

Conclusion: The interactions between TB and HIV make the clinical forms and

paraclinical apprearances very diverse and the diagnosis of TB is more complicated Pulmonary TB is still the commonest form of TB The prevalence of TB among HIV is 30-40% Most of them reach medical service at a very late stage and then contribute to the dissemination of the disease in the community The national TB control program has to strengthen the activities especially in the early case detection and treatment of TB/HIV, and also to coordinate with the AIDS program to decrease the burden of TB/HIV and to offer them a chance of survival with increasing quality of life While the vaccine for HIV is not yet available, the anti retroviral drugs is expensive and not efficient and most of the HIV patients cannot afford a lifetime treatment, education and communication with available material are still the most important tool to prevent HIV infection

Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDU: Intravenous Drug Users;

TCD4: Enumeration of TCD4 lymphocytes; IDR: Intradermo Reaction; TB: Tuberculosis

MỞ ĐẦU

Nhiều y văn cho thấy nhiễm HIV ở bệnh nhân lao ngoài phổi cao hơn ở bệnh nhân lao phổi đơn thuần Ở Châu Phi, thời kỳ trước đại dịch HIV, lao ngoài phổi chỉ chiếm một tỷ

lệ nhỏ (tỷ lệ lao ngoài phổi đơn thuần và lao ngoài phổi phối hợp với lao phổi khoảng 11%) Tỷ lệ này thay đổi trong những năm gần đây Số liệu từ Cộng hòa Trung Phi cho thấy ở bệnh nhân lao/HIV(+) người lớn, 31% có ít nhất 1 vị trí lao ngoài phổi Nghiên cứu tại Malawi và Kenya ghi nhận 57% và 53% bệnh nhân HIV(+) bị lao ngoài phổi, so sánh với 20% và 19% ở bệnh nhân HIV(-) Tại Brazil, trong 399 trường hợp lao, 62% là lao ngoài phổi hoặc đơn thuần hoặc phối hợp với lao phổi Một nghiên cứu khác ở các bệnh nhân trong giai đoạn tiến triển của HIV tại San Francisco (Mỹ), ghi nhận được 38% lao phổi đơn thuần, 30% lao ngoài phổi và 32% lao ngoài phổi kết hợp với lao phổi Các báo cáo của Châu Phi và Brazil cho thấy lao hạch là thường gặp nhất, ngoài ra các dạng khác như lao màng phổi, màng tim và lao kê cũng thường gặp Tương tự báo cáo của Cộng hòa Trung Phi, Zambia, Kenya và Brazil cho thấy lao hạch ngoại vi và trung thất là dạng lao ngoài phổi thường gặp nhất Dạng lao kê lan tỏa thường gặp ở trẻ em nhưng đôi khi khó phát hiện Tuy nhiên việc tìm trực khuẩn lao trong máu khó thực hiện tại các nước đang phát triển do không tiến hành cấy máu thường quy Thật ra tất cả các cơ quan đều có thể là vị trí lao ngoài phổi bao gồm đường tiêu hóa, gan, não, tiết niệu sinh dục, phúc mạc

và xương(1,4,5-9,11-13,14,15)

Các số liệu và sự hiểu biết của chúng ta về sự phân bố của lao ngoài phổi phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn đoán hiện có: sinh thiết, xét nghiệm các chất dịch và mô

Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng CD4/mm3 ở bệnh nhân lao/HIV(+)

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N = 100 (bù cho mất mẫu ± 21%) Tổng mẫu thu được 121 đối tượng là những người nghiện chích ma túy (IDU – Intravenous Drug Users) HIV(+) bị mắc lao tại TP.HCM Thực hiện nghiên cứu từ sau luận án Tiến sĩ (2003) từ năm 2003-2005(13) Tất cả 121 đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao này là những bệnh nhân mới (bệnh nhân chưa bao giờ điều trị lao hoặc đã dùng thuốc lao nhưng dưới 1 tháng)

- Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khi lấy máu)

từ những đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) Các mẫu không ghi họ tên, chỉ đánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và đồng thuận hợp tác phù hợp

- Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán trong nghiên cứu

* Chẩn đoán huyết thanh HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và Serodia và Western Blot (WB)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia

AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong đàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm

bằng kỹ thuật Ziehl Neelsen)

Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 2 AFB(+) hoặc 1 AFB(+) và một phim X.quang phổi có

tổn thương lao tiến triển

Lao phổi AFB(-): Có 6 mẫu đàm AFB(-) khác nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần

đến 1 tháng và hai phim X.quang phổi có tổn thương lao tiến triển (chụp cách nhau 1 tháng) và sau khi không đáp ứng điều trị với kháng sinh phổ rộng hoặc xét nghiệm đàm AFB(-) nhưng nuôi cấy đàm dương tính

Lao ngoài phổi: Dựa vào các dữ kiện lâm sàng với sự hỗ trợ của X.quang, PCR hoặc cấy bệnh phẩm hoặc mô học, tế bào học của sinh thiết và của chọc hút bệnh phẩm xác định là lao

* Các kỹ thuật hỗ trợ để chẩn đoán lao ở bệnh nhân lao/HIV(+)

Nuôi cấy và định danh vi khuẩn lao trên môi trường Loewenstein Jensen (L.J), thực hiện kháng sinh đồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (Canetti-Grosset)

Chẩn đoán xác định lao ở các mẫu bệnh phẩm bằng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction)

Sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration) để chẩn đoán

mô học và tế bào học Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) để chẩn đoán xác định các trường hợp lao ngoài phổi

* Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml)

Chọn ngẫu nhiên 35 bệnh nhân lao/HIV(+) để khảo sát số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 và so sánh với 35 bệnh nhân HIV(+) không mắc lao và xếp loại theo số lượng TCD4/mm3

Số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 được đo trong 2cc (ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân HIV(+) mẫu được mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y Tế Dự Phòng TP.HCM và tiến hành định lượng RNA của HIV-1 tại Brodeaux-Pháp 2ml huyết tương này được đựng trong ống chứa EDTA giữ ở nhiệt độ -800C và được đo với kỹ thuật b.DNA (branched DNA) Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập đoàn

Chiron San Francisco, CA Đơn vị nồng độ RNA/huyết tương của HIV-1 được tính bằng log copies/ml Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuếch đại phân tử lai tạo đánh dấu

- Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Epi-Info và Stata/Se phiên bản 10.0

để xử lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05

KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 121 đối tượng nghiện chích ma túy IDU lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận 95% (115/121) là nam và 5% (6/121) là nữ, tỷ lệ nam: nữ là 19:1, có độ tuổi trung bình 39 ± 6,39

Bảng 1: Các thể lao của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) theo kết quả xét nghiệm đàm, vị

trí tổn thương và số lượng TCD4 < mm 3

Thể lao TCD 4 <

200/mm 3

TCD 4 ≥ 200-499/mm 3

TCD 4 ≥ 500/mm 3

Tổng cộng

Lao phổi

AFB (-)*

Lao ngoài phổi (tràn dịch màng

phổi, khớp)

Lao phổi hợp (lao

phổi với màng phổi,

màng tim, màng

bụng hoặc với lao

màng não hoặc với

lao hạch, hoặc với

lao ruột**

AFB (-)

(52,89%)

(26,45%)

(20,66%)

100% 121 100%

Pearson chi 2 = 20,6544; p = 0,056; Fisher’s exact, p = 0,017

121 BN lao/HIV(+): 6 nữ (5%); 115 nam (95%), 100% xì ke, trong đó 4,96% (6/121) vừa xì ke vừa là mại dâm

a 1 lao phổi AFB (+) phối hợp viêm màng não do nấm C.néoformans

b 17 trường hợp lao kê có cấy (+)

c 1 tràn dịch màng phổi 2 bên, 1 lao khớp háng trái

d: 1 lao phổi, lao hạch, viêm màng não do nấm C.néoformans

e: 5 lao kê phối hợp với lao ngoài phổi khác

** Lao phối hợp = 29 trường hợp (23,9% = 29/121)

* Lao phổi AFB(-) và lao phối hợp AFB(-) có cấy (+) hoặc PCR(+): 30 trường hợp (24,79% = 25/121)

Lao/HIV (+) > 50% đến với cơ sở y tế giai đoạn muộn; có tỷ lệ AFB (+)/TCD4 < 200/mm3 = 70,31% là nguồn lây lao và lây HIV(+) cho cộng đồng

Bảng 2: Trung bình, độ lệch chuẩn của số lượng TCD4 ở các nhóm bệnh nhân lao –

không lao có huyết thanh HIV(+); lao – không lao huyết thanh HIV(-) và ở nhóm bệnh

nhân có huyết thanh HIV(+) với biểu hiện lâm sàng nặng hoặc có các bệnh nhiễm trùng

cơ hội không do lao kèm theo

Nhiễm trùng cơ

hội

Tình trạng HIV

HIV(+) có biểu hiện lâm sàng hoặc nhiễm trùng

cơ hội không do lao kèm

theo *

HIV (+) TCD4/mm3 = 187,36 ±

92,32

n = 121

TCD4/mm3 = 325,04 ±

314,81

n = 50

TCD4/mm3 = 123,92 ±

95,71

n = 55 HIV (-) TCD4/mm3 = 784,04 ±

214,33

n = 50(**)

TCD4/mm3 = 792,64 ±

222,14

n = 35(**)

p = 0,000; F = 2540,61

* Toxoplasmose não, hạch toàn thân, viêm họng đỏ, đau, khó nuốt, sốt cao >400C kéo

dài, tiêu chảy kéo dài, viêm màng não do nấm Cryptococcus néoformans, áp-xe mô mềm

rộng, suy kiệt nặng

Trung bình, độ lệch chuẩn TCD4 ở nhóm bệnh nhân lao phối hợp / HIV(+): TCD4 = 97,48 ± 102,91

** Các số liệu từ luận án Tiến sĩ Y Học của Lê Văn Nhi (2003)

Bảng 3: Số lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log Copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao

và không lao nhiễm HIV(+) xếp loại theo số lượng TCD4/mm 3

(tế bào/mm 3 )

Số lƣợng TCD 4 /mm 3 và tình

trạng lao Số lƣợng RNA của

HIV-1 (log copies/ml)

< 200/mm 3 200-499/mm 3 ≥ 500/mm 3

Tổng cộng

Không lao

Lao Không

lao

Lao Không

lao

Lao

* 1 mẫu máu của nhómbệnh nhân HIV (+) không mắc lao bị tán huyết, không đo được

số lượng CD4 và RNA

a) 1 trường hợp < 100/mm3

b) 9 trường hợp < 50/mm3

, 1 trường hợp lao AFB(-), C(+) số lượng RNA 4-5

c) 6 trường hợp > 500/mm3

d) 2 trường hợp > 500/mm3

, lao AFB(+) hình ảnh X.quang thâm nhiễm có hang thùy giữa và dưới, số lượng RNA 4-5

Ở bệnh nhân lao/HIV(+):

- 6 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1>5: tử vong sớm

- 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm

- 2 trường hợp TCD4 200-499/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm

- 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 > 5: tử vong sớm

- Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA của HIV-1 (tính chung ở bệnh nhân lao – không lao/HIV(+)) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p =0,000013 Chi2

= 27,88 (22,2% trị số lý thuyết < 5) (Không so sánh hàng: số lượng RNA của HIV-1 có tri số < 1)

- Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA của HIV-1 (Ở bệnh nhân lao) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,005911, Chi2

= 14,45 (77,8% trị số lý thuyết < 5) (Không so sánh hàng: Số lượng RNA của HIV-1, 100% có trị số lý thuyết < 1)

Nhận xét: Ở cùng tình trạng miễn dịch, thì bệnh nhân lao/HIV(+) luôn có số lượng

siêu vi cao hơn so với bệnh nhân nhiễm HIV(+) không mắc lao.

Bảng 4: Trung bình, độ lệch chuẩn của số lượng TCD4(tế bào/mm 3 ) và số lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao và không lao nhiễm HIV

(+)

Trung bình

TCD 4 /mm 3 và độ lệch

chuẩn Số lƣợng RNA

của HIV-1 (log

copies/ml)

Lao/HIV(+) N = 35 Không lao/HIV(+) N = 34

p

Số trung bình TCD 4 ± SD n

Số trung bình TCD 4 ± SD n

3 < 4 395 ± 215,36 7 419,33 ± 158,79 12 p = 0,000983

4 – 5 316,05 ± 192,61 16 342,38 ± 178,52 16 p = 0,000004

> 5 126,33 ± 129,29* 12 161 ± 29,60 3 p = 0,000103

p = 0,000000, F = 145,41; p = 0,000000, F = 526,08

* 6 trường hợp TCD4< 50

Nhận xét: Ở bệnh nhân HIV (+) có số lượng RNA của HIV-1 (log copies/ml) > 5 đều

có số trung bình TCD4<200/mm 3

và ở bệnh nhân HIV(+) mắc lao có số trung bình TCD4 thấp hơn so với bệnh nhân HIV(+) không mắc lao (p<0,001)

BÀN LUẬN

Xét nghiệm đàm

Lao kê ở bệnh nhân HIV(-) thường ít khi tìm thấy được vi khuẩn lao trong đàm(8,10,16)

Trong các nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được ở bệnh nhân HIV(+) với hình ảnh Xquang có dạng thâm nhiễm nốt mô kẽ hoặc kê hai phổi lại có nhiều vi khuẩn lao Điều này được xác định bởi tần suất xét nghiệm đàm trực tiếp hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương tính cao là 100% (17/17) ở nhóm bệnh nhân có TCD4 < 200/mm3 (Bảng 1) Do đó

với các trường hợp AFB(-), PCR(+) hoặc cấy dương tính có thể bỏ sót do ưu tiên điều trị của Chương Trình Chống Lao là các bệnh nhân có AFB(+) Nhưng nếu bệnh nhân không được điều trị sớm hoặc chậm trễ trong chẩn đoán và thu dung điều trị thì hình ảnh Xquang

sẽ nhanh chóng thay đổi, diễn biến lâm sàng xấu, đe dọa tử vong cao(2,7,13,15)

Cấy chẩn đoán xác định M.tuberculosis: thực hiện ở bệnh nhân lao phổi đơn thuần

AFB(-) ghi nhận có 20/25 trường hợp có cấy dương tính chiếm tỷ lệ 80% Trong đó 5 trường hợp lao phổi đơn thuần AFB(-) còn lại thì có PCR(+) Tính chung cho tất cả lao phổi AFB(-) đơn thuần và phối hợp với các lao khác thì cấy dương tính là: 25/35 tỷ lệ

71,43% (Bảng 1) Tỷ lệ AFB(+)/TCD4 < 200/mm3 là 70,31% (45/64) Và trong 121 trường hợp thì tỷ lệ lao phổi đơn thuần có AFB(+) hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương tính là 90/121 = 74,38% Tỷ lệ AFB(+), PCR(+), cấy dương tính của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) là 94,21% (114/121), trong đó AFB(+) là 69,4% (84/121) Tử vong ghi nhận trong thể lao phối hợp là 89,66% (26/29) ở cả 2 nhóm TCD4 < 200/mm3 và TCD4= 200-499/mm3 Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân thường đến cơ sở y tế ở giai đoạn rất muộn 52,89% (TCD4 < 200/mm3) Có thể do phần lớn bệnh nhân là đối tượng nghiện chích ma

túy: 100%, trong đó 4,96% (6/121) vừa nghiện chích ma túy vừa là mại dâm (Bảng 1)

Đây có thể là mối nguy cơ lây lan lao (tỷ lệ AFB(+) / TCD4 < 200/mm3 là 70,31%) và HIV cho cộng đồng nếu không sớm được chẩn đoán phát hiện

Sự liên quan giữa thể lao và số lượng CD4/mm 3

Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy

đến sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân HIV(+) Những biểu hiện lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức

độ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân Ở giai đoạn HIV tiến triển nặng thì các thể lao thường biểu hiện ở dạng lan tỏa, tổn thương lan rộng và thường gặp là lao ngoài phổi hơn

là lao phổi Việc chẩn đoán lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) có thể gặp nhiều khó khăn do

tỷ lệ lao ngoài phổi cao Xét nghiệm đàm trực tiếp thường âm tính và hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi thường là không điển hình và thay đổi rất nhanh Do đó ở những khu vực có số mắc lao mới và số hiện mắc lao cao, nhiều trường hợp lao/HIV(+) có thể không được ghi nhận(2,3,7,13,15,16)

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), thể lao phổi là thể lao thường gặp nhất 74,4% (90/121) và lao phối hợp 24% (29/12/) thường gặp hơn lao ngoài phổi đơn thuần 1,7% (2/121) Như thế khác với y văn thế giới, trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP.HCM thì lao phổi là thể lao thường gặp nhất và gặp ở mọi giai đoạn HIV, tỷ lệ lao phối hợp có khuynh hướng tỷ lệ tăng dần khi bệnh nhân HIV ở giai đoạn tiến triển nặng (TCD4 < 200/mm3) Trong các thể lao phối hợp này thì các trường hợp có AFB(+) có số trung bình TCD4 là 99,14 ± 53,03 thấp hơn

so với các trường hợp AFB(-) và cấy dương tính, có số trung bình TCD4 /mm3 là 123 ± 97,93 (p = 0,001), ít gặp thể lao ngoài phổi đơn thuần Lao phối hợp AFB(-), lao phổi AFB(-) là thể lao thường gặp ở giai đoạn tiến triển nặng (Bảng 1)

Số trung bình TCD4 của lao / HIV(+): Theo Theuer và cộng sự, ở bệnh nhân lao/HIV

có trung bình TCD4 là 345/mm3, một số công trình nghiên cứu khác cho thấy, số trung bình TCD4 của bệnh nhân lao/HIV(+) là từ 316,5/mm3, đến 323/mm3

với hình ảnh X.quang phổi điển hình, và khi X.quang phổi biểu hiện hình ảnh không điển hình thì trung TCD4 là 69/mm3(5,13,14,16)

Trung tâm kiểm soát phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho thấy số trung bình TCD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+) biến thiên từ 250 đến 500/mm3, đối với lao ngoài phổi số trung bình TCD4 là 242/mm3 và đối với lao tan tỏa hoặc lao kê số trung bình của TCD4 là

từ 70 đến 79mm3(3,14,16)

Nghiên cứu trên 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận được số trung bình TCD4 của lao/HIV(+) là 187,36/mm3 thấp hơn so với các nghiên cứu trên Đối với lao lan tỏa phối hợp nhiều cơ quan, số trung bình TCD4 là 97,48/mm3 (Bảng 2) Trong

nghiên cứu ghi nhận được 2 trường hợp lao ngoài phổi đơn thuần, 1 trường hợp là lao khớp háng trái TCD4 = 201/mm3, và một trường hợp là tràn dịch màng phổi lượng lớn cả hai bên TCD4 là 198/mm3

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) khi so sánh số trung bình TCD4, ở các nhóm bệnh lao/HIV(+) trung bình TCD4=187,36/mm3, không lao/HIV(+) trung bình TCD4=325,04/mm3, lao/HIV(-) trung bình TCD4=784,04/mm3; không lao/HIV(-) trung bình TCD4=792,64/mm3 và ở nhóm bệnh nhân lao HIV(+) có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội khác không do lao kèm theo có trung bình TCD4 là 123,92/mm3 (Bảng 2) Trong nhóm bệnh nhân lao không có HIV, ghi nhận

1 trường hợp lao phổi AFB(+) có tổn thương X.quang lan rộng, phối hợp lao màng não và lao hạch, thể trạng suy kiệt nặng, số lượng tuyệt đối TCD4 là 181/mm3 Pilheu và cộng sự cho thấy số trung bình TCD4 ở bệnh nhân lao phổi nặng / HIV(-) là 341/mm3 Cũng trong nghiên cứu này của Pilheu, có 2 bệnh nhân tử vong vài tuần sau khi trị lao có số lượng TCD4 là 180 và 220/mm3 tại thời điểm chẩn đoán lao(1,4,13,14,16)