Đánh giá vai trò thang điểm NEWS trong dự báo biến cố lâm sàng sớm ở bệnh nhân sau khi chuyển khỏi khoa điều trị tích cực

Bài viết nghiên cứu nhằm xác định vai trò của thang điểm cảnh báo sớm (NEWS: National Early Warning Score) tại thời điểm chuyển khỏi hồi sức trên 220 bệnh nhân tại Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 để dự báo biến cố sớm trong 24 giờ.

Tạp chí y - dợc học quân số 3-2019 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ THANG ĐIỂM NEWS TRONG DỰ BÁO BIẾN CỐ LÂM SÀNG SỚM Ở BỆNH NHÂN SAU KHI CHUYỂN KHỎI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC Kiều Văn Khương1 TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu nhằm xác định vai trò thang điểm cảnh báo sớm (NEWS: National Early Warning Score) thời điểm chuyển khỏi hồi sức 220 bệnh nhân Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 để dự báo biến cố sớm 24 Phương pháp: tiến cứu, mô tả quan sát, cắt ngang Kết quả: tỷ lệ xảy biến cố 24 đầu 7,3% Thang điểm NEWS yếu tố tiên lượng độc lập biến cố sớm sau chuyển khỏi khoa hồi sức (OR 2,25; 95%CI 1,83 - 2,78; p < 0,001) Kết luận: giá trị NEWS ≥ điểm cắt tốt (độ nhạy 90,21%, độ đặc hiệu 84,06%) phát biến cố sớm vòng 24 bệnh nhân sau chuyển khỏi khoa hồi sức * Từ khóa: Hồi sức cấp cứu; Thang điểm NEWS; Bệnh nhân chuyển khỏi hồi sức; Biến cố Evaluation the Role of NEWS Scale to Predict Early Clinical Worsening in Patients after Intensive Care Unit Transfer Summary Objectives: To determine the role of the National Early Warning Score at intensive care unit discharge in 220 patients of intensive care unit in 103 Military Hospital and to predict the development of worsening in clinical within 24h Methods: A prospective, observational crosssectional study Results: The incidence of early clinical deterioration after intensive care unit discharge was 7.3% NEWS was an independent predictor for early clinical deterioration after intensive care unit transfer (OR 2.25; 95%CI 1.83 - 2.78; p < 0.001) A National Early Warning Score ≥ showed a sensitivity of 90.21% and a specificity of 84.06% to detect an early clinical deterioration after intensive care unit discharge Conclusion: Among intensive care unit patients who were transferred from intensive care unit, a National Early Warning Score ≥ showed the best sensitivity and specificity to detect early clinical deterioration 24h after intensive care unit discharge * Keywords: Intensive care; National Early Warning Score; Discharge patient; Deterioration Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi: Kiều Văn Khương (khuongkv@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/10/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/01/2019 Ngày báo đăng: 13/02/2019 88 T¹p chí y - dợc học quân số 3-2019 T VẤN ĐỀ Trên thực tế, hạn chế nguồn lực cách thức sử dụng nguồn lực hồi sức tối ưu nên việc áp dụng tiêu chuẩn bệnh nhân (BN) vào - khỏi hồi sức có lợi chăm sóc cải thiện mức độ an toàn cho người bệnh Mặc dù tiêu chuẩn BN nhập viện vào khoa hồi sức rõ, tiêu chuẩn ổn định để chuyển khỏi khoa hồi sức đơi khó định Nhìn chung, chuyển BN khỏi hồi sức sớm dẫn tới sớm nhập lại khoa hồi sức tăng tỷ lệ tử vong khoa hồi sức Đã có số bảng đặc điểm, tiêu chuẩn lâm sàng chuyển BN khỏi khoa hồi sức để dự phòng biến cố sớm sau chuyển Tuy nhiên, nhiều hạn chế phức tạp thực hành lâm sàng Bảng điểm National Early Warning Score (NEWS) thang điểm tính gộp đơn giản dựa dấu hiệu sinh tồn nồng độ oxy khí thở vào thời điểm chuyển khoa hồi sức BN Giá trị NEWS cao, BN nặng nguy có kết cục khơng mong muốn cao Số lượng BN nằm hồi sức thường đông, nhu cầu nhận BN từ khoa cấp cứu khoa Bệnh viện Quân y 103 lớn Chuyển BN khỏi khoa hồi sức phụ thuộc vào bác sỹ trực hồi sức Do đó, biến cố sau chuyển dễ xảy không theo dõi sát bệnh nhân Nghiên cứu dùng thang điểm NEWS trước chuyển BN khỏi khoa hồi sức để dự đoán biến cố lâm sàng sớm 24 sau chuyển ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 220 BN phân nhóm theo ngun nhân sốc nhiễm khuẩn, suy hơ hấp cấp, suy thận cấp, suy tim vào khoa hồi sức, điều trị ổn định sau chuyển chuyên khoa điều trị tiếp Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang * Tiêu chuẩn đánh giá: - Các hình thức chuyển khỏi khoa hồi sức bao gồm theo kế hoạch (bác sỹ khoa hồi sức đánh giá đầy đủ tiêu chuẩn chuyển khỏi hồi sức điểm bệnh buổi sáng), không theo kế hoạch (chuyển BN cần giường khoa hồi sức lập tức, hầu hết BN bác sỹ trực đánh giá tình trạng ổn định lâm sàng) - Biến cố sớm: triệu chứng suy hơ hấp cấp suy tuần hồn cấp vòng 24 sau chuyển Suy hơ hấp cấp: có nhu cầu đặt ống nội khí quản (NKQ), thơng khí xâm nhập, liệu pháp oxy dòng cao Suy tuần hoàn cấp: tụt huyết áp cần dùng thuốc co mạch tăng sức bóp - Thang điểm NEWS gồm thông số: tần số thở, SpO2, thở oxy, nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp tâm thu rối loạn ý thức (bảng 1) Phân mức độ theo thang điểm NEWS: nguy thấp (0 - điểm), nguy vừa (5 - điểm), nguy cao (≥ điểm) Ngồi ra, mức độ chăm sóc hồi sức phù hợp với mức độ điểm NEWS 89 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2019 Bng 1: Thang điểm cảnh báo sớm NEWS Thông số Tần số thở ≤8 SpO2 ≤ 91 Thở O2 (l/phút) 92 - 93 - 11 12 - 20 94 - 95 ≥ 96 Có Nhiệt độ ≤ 35 Huyết áp tâm thu ≤ 90 Nhịp tim ≤ 40 Mức độ ý thức 91-100 21 - 24 ≥ 25 Không 35,1 - 36,0 36,1 - 38 101 - 110 111 - 219 41 - 50 51 - 90 Thức tỉnh 38,1 - 39 ≥ 39 ≥ 220 91 - 110 111 - 130 ≥ 131 Chỉ nói, đau, khơng đáp ứng * Xử lý số liệu: biểu diễn biến liên tục giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị với GTNN-GTLN; biến rời rạc biểu diễn tỷ lệ phần trăm; so sánh đặc điểm triệu chứng lâm sàng test bình phương; dùng test Fisher, test MannWhitey test t- student phù hợp Phân tích hồi quy đơn biến đa biến đánh giá mối tương quan triệu chứng với kết cục lâm sàng tiên phát Các biến tương quan có ý nghĩa phân tích đơn biến phân tích đa biến Dùng tất biến, OR CI xác định yếu tố tiên lượng độc lập dự báo biến cố lâm sàng sớm Phân tích đường cong ROC thang điểm NEWS, số Youden tính điểm cắt tốt dự báo kết cục tiên phát Mức p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa Dùng phần mềm Medcalc 17.1 phân tích số liệu Sơ nghiờn cu 90 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2019 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 2: Đặc điểm chung điểm NEWS nhóm nghiên cứu Nhóm có biến chứng (n = 15) Nhóm khơng biến chứng (n = 205) p 50,66 ± 10,71 49,36 ± 9,61 0,71 20 (60,7) 119 (63,7) 0,40 23 (14 - 31) 22 (12 - 33) 0,52 Sốc nhiễm khuẩn (13,3) 33 (16,1) < 0,02 Suy hô hấp cấp 10 (66,7) 135 (65,8) < 0,05 Suy thận cấp (6,7) 15 (7,3) < 0,05 Suy tim (13,3) 22 (10,7) < 0,01 Chuyển khoa theo kế hoạch (0) 126 (61,5) < 0,001 Chuyển khoa không theo kế hoạch 15 (100) 79 (38,5) < 0,001 Điểm NEWS chuyển khỏi khoa hồi sức (X ± SD; GTNN-GTLN) (3 - 11) (0 - 13) < 0,001 Đặc điểm Tuổi trung bình (năm) Giới nam (n, %) Điểm APACHE II (X ± SD; GTNN-GTLN) Nguyên nhân (n, %) Kiểu chuyển khoa (n, %) Qua nghiên cứu 220 BN vào khoa hồi sức điều trị ổn định, sau chuyển chun khoa thấy: tuổi trung bình 50, chủ yếu nam (> 60%), nguyên nhân vào khoa hồi sức suy hô hấp cấp Khác biệt nguyên nhân, kiểu chuyển khoa điểm NEWS hai nhóm có ý nghĩa 15 BN (7,3%) sau chuyển khỏi khoa hồi sức nhóm chuyển khoa khơng theo kế hoạch có biến cố sớm Hiện nay, Việt Nam, Bộ Y tế chưa ban hành hướng dẫn tiêu chuẩn BN chuyển khỏi hồi sức Do đó, định chuyển bệnh dựa định bác sỹ hồi sức Nhiều nghiên cứu ra, áp lực công việc nhu cầu giường bệnh ảnh hưởng định này, dẫn đến có BN phải chuyển khoa sớm Một số nghiên cứu ghi nhận việc chuyển khoa sớm liên quan đến biến cố lâm sàng, chuyển lại hồi sức tăng tỷ lệ tử vong [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN chuyển khoa không theo kế hoạch chiếm (15+79)/220 BN (42,7%) Reese J nghiên cứu 279 BN nằm khoa hồi sức thấy chuyển khoa không theo kế hoạch chiếm 36% [2] Tỷ lệ thấp chúng tôi, phải đặc thù công việc, số lượng BN đông áp lực công việc lớn khoa hồi sức chung Bệnh viện Quân y 103 Biến cố sau chuyển xảy chủ yếu kiểu chuyển khoa Lý chuyển khoa chủ yếu áp lực thiếu giường bệnh, máy móc trang thiết bị theo dõi khối lượng công việc hồi sức lớn (đôi phải tiếp nhận BN cấp cứu vào trực tiếp), tương tự nghiên cứu Goldfrad C [3] 91 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2019 Bng 3: Kết phân tích hồi quy đơn biến đa biến yếu tố dự báo biến cố sớm nguyên nhân vào khoa hồi sức Phân tích đơn biến Nguyên nhân Phân tích đa biến OR 95%CI p OR 95%CI p Suy hô hấp cấp 0,70 0,34 - 1,44 0,40 0,6 0,24 - 1,33 0,4 Suy thận cấp 0,23 0,06 - 0,79 0,03 0,17 0,04 - 0,64 < 0,01 Suy tim 0,88 0,42 - 1,86 0,80 0,78 0,31 - 1,75 0,83 Nguy điểm NEWS 2,25 1,83 - 2,78 < 0,001 2,52 1,97 - 3,25 < 0,001 Độ nhạy Suy thận cấp điểm NEWS yếu tố tiên lượng độc lập dự báo biến cố sớm Kết nghiên cứu cho thấy nguy dự báo biến cố sớm nhóm nguyên nhân suy thận cấp nguy điểm NEWS tăng có ý nghĩa Nghiên cứu Jo Y.S 343 BN hồi sức thấy yếu tố nguy liên quan tăng khả xảy biến cố chuyển lại khoa hồi sức giới tính (OR 3,17, 95%CI: 1,29 - 8,48), lọc máu liên tục khoa hồi sức (OR 2,78, 95%CI: 0,85 - 9,09) số yếu tố khác tiền sử đái tháo đường, số lượng bạch cầu rút ống nội khí quản, nhịp tim trước chuyển khỏi khoa hồi sức [4] Nghiên cứu thấy NEWS công cụ dự báo biến cố sớm (OR 2,52; 95%CI: 1,97 - 3,25; p < 0,001) Độ đặc hiệu Hình 1: Giá trị điểm cắt thang điểm NEWS dự báo biến cố sớm sau chuyển khỏi khoa hồi sức 92 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2019 Din tớch đường cong thang điểm NEWS 0,92 ± 0,01, độ đặc hiệu 84,06%; độ nhạy 90,21% Xác định số Youden thấy giá trị NEWS ≥ điểm cắt tốt (độ đặc hiệu 84,06%; độ nhạy 90,21%) để dự đoán biến cố sớm Thang điểm NEWS RCPL áp dụng theo dõi biến cố lâm sàng điều chỉnh mức độ chăm sóc hồi sức [5] Trong nghiên cứu này, nhóm xảy biến cố lâm sàng sau chuyển khỏi khoa hồi sức có điểm NEWS trung bình (nhỏ 3, lớn 11) Những đối tượng có rối loạn sinh lý điều chỉnh nên dễ xảy biến cố cao Sau tính diện tích đường cong NEWS tìm điểm cắt thấy giá trị NEWS ≥ có nguy cao xảy biến cố sau chuyển Nghiên cứu Smith G.B [6] thấy diện tích AUC NEWS cho yếu tố nguy xảy biến cố ngừng tim 0,722 (0,685 - 0,759), biến cố khác 0,873 (0,866 - 0,879) Giá trị thấp nghiên cứu chúng tôi, thời điểm đánh giá BN nhập khoa hồi sức tình trạng nặng Như vậy, cần tăng mối quan tâm tới an toàn BN trước chuyển khoa Nên có cảnh báo cho BN có nguy cao (NEWS > 6), tăng cường theo dõi chuyên khoa tiếp nhận BN, kịp thời phát sớm biến cố 24 sau chuyển Thang điểm NEWS RCPL áp dụng theo dõi biến cố lâm sàng điều chỉnh mức độ chăm sóc hồi sức [5] KẾT LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, 7,3% BN xảy biến cố sớm 24 Điểm NEWS ≥ thời điểm chuyển khỏi khoa hồi sức yếu tố tiên lượng tốt, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao dự báo biến cố sớm Kiến nghị: nên đưa thang điểm NEWS vào đánh giá BN trước chuyển BN khỏi hồi sức chuyên khoa để đảm bảo an toàn, phát sớm biến cố 24 đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO M.E Readmission to intensive care: a review of the literature Aust Crit Care 2006, 19 (3), pp.96-98; 100-104 Reese D, Blanchard Bajaj Rate of preventable early unplanned intensive care unit transfer for direct admissions and emergency department admissions Hosp Pediatr 2015, Jan, (1), pp.27-34 Goldfrad C R.K Consequences of discharges from intensive care at night Lancet 2000, 355 (9210), pp.1138-1142 Jo Y.S, L.Y, Park J.S, Yoon H.I, Lee J.H, Lee C.T, Cho Y.J Readmission to medical intensive care units: risk factors and prediction Yonsei Med J 2015, Mar, 56 (2), pp.543-549 McGinley A P.R A national early warning score for acutely ill patients BMJ 2012, Aug, 8, p.345:e5310 Smith G.B, Meredith P, Schmidt P.E, Featherstone P.I The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death Resuscitation 2013, Apr, 84 (4), pp.465-470 93 ... cứu thấy NEWS công cụ dự báo biến cố sớm (OR 2,52; 95%CI: 1,97 - 3,25; p < 0,001) Độ đặc hiệu Hình 1: Giá trị điểm cắt thang điểm NEWS dự báo biến cố sớm sau chuyển khỏi khoa hồi sức 92 T¹p chí... cố sớm Thang điểm NEWS RCPL áp dụng theo dõi biến cố lâm sàng điều chỉnh mức độ chăm sóc hồi sức [5] Trong nghiên cứu này, nhóm xảy biến cố lâm sàng sau chuyển khỏi khoa hồi sức có điểm NEWS trung... chung, chuyển BN khỏi hồi sức sớm dẫn tới sớm nhập lại khoa hồi sức tăng tỷ lệ tử vong khoa hồi sức Đã có số bảng đặc điểm, tiêu chuẩn lâm sàng chuyển BN khỏi khoa hồi sức để dự phòng biến cố sớm sau