COPD là bệnh rất phổ biến, đứng hàng thứ 3 về tỉ lệ tử vong. Đợt cấp COPD xảy ra tùy thuộc nhiều yếu tố bên trong bệnh nhân hay bên ngoài từ môi trường. Đợt cấp COPD có tỉ lệ tử vong chung khoảng 10% và tăng cao khi đợt cấp kèm theo suy hô hấp cần đặt nội khí quản thở máy.
Hướng dẫn thực hành ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Trưởng Khoa Hô hấp BVCR, Chủ tịch Hội Hô hấp TPHCM, Phó Chủ tịch Hội Lao Bệnh phổi VN E-mail: tranvanngocdhyd@yahoo.com Tóm tắt: COPD bệnh phổ biến, đứng hàng thứ tỉ lệ tử vong Đợt cấp COPD xảy tuỳ thuộc nhiều yếu tố bên bệnh nhân hay bên ngồi từ mơi trường Đợt cấp COPD có tỉ lệ tử vong chung khoảng 10% tăng cao đợt cấp kèm theo suy hơ hấp cần đặt nội khí quản thở máy Điều trị đợt cấp bao gồm nhiều phương cách đồng thời kháng viêm, giãn phế quản tối ưu, điều trị suy hơ hấp cấp sử dụng oxy có kiểm soát quan trọng, cung cấp đủ lượng, nước điện giải điều trị yếu tố thúc đẩy Điều trị trì thường xuyên tối ưu, vật lý trị liệu, chủng ngừa, bổ sung dinh dưỡng vitamin yếu tố góp phần phịng ngừa đợt cấp ĐỊNH NGHĨA Đợt cấp hay đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (đợt cấp COPD) tình xảy diễn tiến tự nhiên bệnh, biến cố cấp tính có đặc điểm triệu chứng hô hấp xấu đi, nặng mức dao động hàng ngày dẫn tới thay đổi thuốc điều trị thường ngày bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngun nhân thơng thường nhiễm siêu vi đường hô hấp nhiễm trùng khí phế quản (1) Mục tiêu điều trị giảm ảnh hưởng đợt cấp ngăn nguy đợt cấp tái diễn Hô hấp số 13/2017 PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP, NGUY CƠ VÀ CĂN NGUYÊN Dựa theo triệu chứng hay biến cố bản: Chia đợt cấp thành mức độ - Mức độ nhẹ: Bệnh nhân phải tăng nhu cầu thuốc dùng tự xoay sở điều kiện bình thường - Mức độ trung bình: Bệnh nhân tăng nhu cầu thuốc điều trị cần phải tìm đến trợ giúp y tế - Mức độ nặng: Bệnh nhân có diễn tiến bệnh nhanh, xấu cần nhập viện (1,4,5) 33 Hướng dẫn thực hành Các yếu tố nguy đợt cấp COPD: - Moraxella catarrhalis Có kiểu hình bệnh nhân có đợt cấp thường xun bệnh nhân có đợt cấp khơng thường xun, phụ thuộc vào yếu tố bên môi trường bên - Staphylococcus aureus + Các yếu tố bên trong: - Suy chức hô hấp - Đang hút thuốc - Tăng phản ứng phế quản - Tăng tiết dịch nhầy kéo dài - Suy giảm chế bảo vệ - Lớn tuổi - Bệnh kèm theo: Đợt cấp COPD làm tăng nặng bệnh đồng mắc, làm tăng nhồi máu tim 2,27 lần ngày kể từ lúc khởi phát đợt cấp, làm tăng loãng xương suy dinh dưỡng Bệnh đồng mắc làm tăng số lần đợt cấp Suy tim, thuyên tắc phổi nguyên nhân tử vong sớm COPD đợt cấp Tăng đường huyết làm tăng thời gian điều trị nội trú tử vong Trầm cảm, lo âu làm tăng tái phát đợt cấp, tăng thời gian nằm viện + Các yếu tố bên ngoài: - Loại vi khuẩn tác nhân gây bệnh - Nhiệt độ mơi trường - Ơ nhiễm - Trị liệu COPD giai đoạn ổn định không tốt (1,3-5) [ 1,3,4,5] Căn nguyên đợt cấp COPD: Khoảng 80% đợt cấp nhiễm trùng gây khoảng 50% trường hợp nhiễm vi khuẩn + Các nhóm vi khuẩn thường gặp là: - Haemophilus influenzae 34 - Streptococcus pneumoniae + Một số chủng vi khuẩn hay gặp ca nặng: - Pseudomonas aeruginosa - Gram-negative baccili + Một số chủng vi khuẩn gặp: - Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Enterobacteriaceae + Nhiễm virus: Chiếm khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp, có Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus (RSV), Human metapneumomia virus, Picornaviruses, Coronavirus, Adenovirus + Khoảng 20% đợt cấp có ngun nhân khơng nhiễm trùng: Ơ nhiễm khơng khí, thay đổi thời tiết, khơng tn thủ điều trị Các yếu tố nguy khiến bệnh nhân với đợt cấp COPD phải nhập viện (1-5) : Bệnh nhân nhập viện tái nhập viện đợt cấp COPD có tương quan thuận với yếu tố sau: - Hút thuốc liên tục - Tăng PaCO2 - FEV1 thấp thời điểm xuất đợt cấp - Có sử dụng corticoid (uống hít) - Chỉ số BMI thấp - Có tiền sử nhập viện - Chẩn đốn COPD năm - Có bệnh kèm theo (tim mạch, tiểu đường) Hô hấp số 13/2017 Hướng dẫn thực hành - Tuổi cao - Sức khỏe chung khơng tốt - Khó thở nhiều ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP (1-5) Chỉ định nhập viện bệnh nhân COPD vào đợt cấp: - Có bệnh phối hợp nguy cao: viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận tiến triển - Đáp ứng điều trị ngoại trú - Tăng đáng kể triệu chứng khó thở - Mất ăn, ngủ đợt cấp COPD gây - Tụt Oxy máu nhanh - Thay đổi tri giác - Bệnh nhân không đủ sức tự chăm sóc - Chưa xác định chẩn đốn làm tình trạng bệnh nhân xấu Điều trị cụ thể bệnh viện: Bao gồm điều trị suy hô hấp cấp, kháng sinh, kháng viêm, rối loạn nước điện giải, nuôi dưỡng, vật lý trị liệu, phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện + Điều trị suy hơ hấp: - Oxy liệu pháp có kiểm sốt: Cho bệnh nhân thở oxy khởi đầu liều thấp qua ống thông mũi, trừ trường hợp nghi giảm oxy mô, với Oxy 1-2 lít /phút (nếu bệnh nhân thở oxy dài hạn nhà, liều oxy bắt đầu không thấp liều oxy thở dài hạn nhà) Theo dõi độ bão hòa oxy qua mạch đập tăng dần lên ý tri giác thường xuyên chỉnh liều oxy, nơi khơng có điều kiện làm khí máu động mạch Kiểm tra khí máu động mạch sau 30 phút 60 phút để điều chỉnh liều oxy đạt hiệu quả, Hô hấp số 13/2017 tránh ứ CO2 định thêm thuốc, hỗ trợ thơng khí - Thơng khí hỗ trợ khơng xâm lấn (NIV) chế độ BiPAP: Thở máy NIV tiến quan trọng xử trí đợt cấp COPD NIV có ưu điểm có bất lợi so với thở máy qua nội khí quản (NKQ) Thuận lợi: Tránh nguy đặt NKQ NIV định sớm thở máy qua NKQ Trong thở máy, bệnh nhân nói chuyện, ăn Ít nguy nhiễm trùng Ngưng bắt đầu lại dễ dàng Bất lợi: Hút đàm khó Khơng đánh giá áp lực đường thở Có nguy hít sặc Mặt nạ khơng thoải mái Có biến chứng thơng khí qua mặt nạ trầy vùng sống mũi Chỉ định thở BiPAP: Bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hơ hấp cấp cần hỗ trợ thơng khí mà khơng cần đặt NKQ có tiêu chuẩn sau: Khó thở nặng, nhịp thở >30 lần/phút, co kéo hô hấp phụ, thở nghịch đảo ngực bụng, PaO2