Bài viết trình bày mô tả sự khác biệt một số đặc điểm X quang phổi, khí máu, điện tim của TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 210 bệnh nhân đợt cấp COPD tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 9 năm 2018.
DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học ĐẶC ĐIỂM X QUANG PHỔI, KHÍ MÁU, ĐIỆN TIM CỦA TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Nguyễn Quang Đợi1, Hồng Hồng Thái2, Chu Thị Hạnh3 TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả khác biệt số đặc điểm X quang phổi, khí máu, điện tim TĐMP bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 210 bệnh nhân đợt cấp COPD Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 Tất bệnh nhân chụp Xquang phổi, xét nghiệm khí máu, điện tim Xác định tắc động mạch phổi dựa chụp CLVT 128 lát có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Kết quả: (1) X quang phổi: vịm hồnh cao bên (OR: 6,5; 95% CI: 4,7-9,1); tim hình giọt nước (OR: 2,1; 95% CI: 1-4,5); viêm phổi (OR: 3,2; 95% CI: 1,4-7,1); giãn phế nang (OR: 6,7; 95% CI: 2,3-19,9); giãn động mạch phổi trung tâm (OR: 6,9; 95% CI: 4,9-9,7) (2) Khí máu: pH > 7,45 (OR: 2,16; 95% CI: 1-4,4) PCO2 < 35 mmHg (OR: 3,9; 95% CI: 1,7-8,8) PaO2 < 60 mmHg (OR: 1,4; 95% CI: 0,6-1,3) (3) Điện tim: sóng p phế (OR: 3,1; 95% CI: 1,5-6,5), block nhánh phải (OR: 3,9; 95% CI: 1,6-9,2), hình ảnh S1Q3T3 (OR: 6; 95% CI: 4,4-8,3) Kết luận: Có số khác biệt đặc điểm x quang phổi, khí máu, điện tim nhóm đợt cấp COPD có TĐMP so với nhóm khơng TĐMP Các đặc điểm giúp tăng nghi ngờ TĐMP từ giúp định hướng thăm dị chẩn đốn Từ khóa: TĐMP, đợt cấp COPD, x quang, khí máu, điện tim SUMMARY THE CHARACTERISTICS OF THE CHEST X RAY, BLOOD GAS, ELECTROCARDIOGRAPHY OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE EXACERBATIONS Objective: To describe different in pulmonary x-ray, blood gases, electrocardiography (ECG) characteristics of acute pulmonary embolism (PE) in patients with COPD exacerbations Methods: Prospective, Cross-sectional descriptive study of 210 patients with COPD exacerbation at the Respiratory Center of Bach Mai Hospital, from May 2015 to September 2018 All patients underwent chest X-ray, blood gas tests, electrocardiography Determination of acute pulmonary embolism based on 128-slice CT-PA scan Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai Người liên hệ: Nguyễn Quang Đợi, Email: nguyenquangdoi2012@gmail.com Ngày nhận bài: 20/8/2020 Ngày phản biện: 04/10/2020 Ngày chấp nhận đăng: 30/10/2020 40 Y HỌC LÂM SÀNG Số 118 (Tháng 11/2020) DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học with intravenous contrast injection Results: (1) Chest x-ray: unilateral high diaphragm (OR: 6.5; 95% CI: 4.7-9.1); teardrop-shaped heart (OR: 2.1; 95% CI: 1-4.5); pneumonia lesions (OR: 3.2; 95% CI: 1.4-7.1); emphysema (OR: 6.7; 95% CI: 2,3-19,9); central pulmonary artery dilatation (OR: 6.9; 95% CI: 4.9-9.7) (2) Blood gases: pH> 7.45 (OR: 2.16; 95% CI: 1-4.4) PCO2 7,45 20 (54,1) 61 (35,3) PCO2 mmHg < 35 13 (35,1) 21 (12,1) ≥ 35 24 (64,9) 152 (87,9) PaO2 mmHg < 60 12 (32,4) 43 (24,9) ≥ 60 25 (67,6) 130 (75,1) Khí máu pH OR 95% CI p 2,16 1-4,4 0,03 3,9 1,7-8,8 0,001 1,4 0,6-3,1 0,3 Nhận xét: nhóm TĐMP (+), tỷ lệ TĐMP (-) (12,1%), OR: 3,9 (95% CI: 1,7-8,8), p có pH > 7,45 (54,1%) cao nhóm TĐMP (-) = 0,001 Tỷ lệ PaO2 < 60 mmHg (32,4%) cao (35,3%), OR: 2,16 (95% CI: 1-4,4), p = 0,03 nhóm TĐMP (-) (24,9%), OR: 1,4; 95% CI: 0,6- tỷ lệ có PCO2 < 35 mmHg (35,1%) cao nhóm 1,3 (p = 0,3) Biểu đồ Các bất thường điện tim nhóm nghiên cứu (n = 210) Nhận xét: bất thường điện tim gặp phổ biến: nhanh xoang (63,8%), sóng P phế (27,6%), suy vành (13,3%), block nhánh phải (13,3%), dấu hiệu S1Q3T3 có 1,4% Có 17,1% điện tim hồn tồn bình thường Bảng Liên quan biến đổi điện tim với TĐMP (n = 210) Điện tim TĐMP (+) n = 37 (%) TĐMP (-) n = 173 (%) OR 95% CI p ST chênh xuống, sóng T (-) (13,5) 23 (13,3) 0,3-2,8 0,9 Rung nhĩ (8,1) 11 (6,4) 1,3 0,3-4,9 0,7 Ngoại tâm thu thất (2,7) 20 (11,6) 0,2 0,03-1,6 0,1 18 (48,6) 40 (23,1) 3,1 1,5-6,5 0,002 Sóng P phế 44 Y HỌC LÂM SÀNG Số 118 (Tháng 11/2020) DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Block nhánh phải 11 (29,7) 17 (9,8) 3,9 1,6-9,2 0,001 Nhanh xoang 25 (67,6) 109 (63,8) 1,2 0,5-2,6 0,6 S1Q3T3 (8,1) 4,4-8,3 < 0,001 Bình thường (8,1) 33 (19,1) 0,37 0,1-1,3 0,15 Nhận xét: nhóm TĐMP (+), dấu hiệu điện tim bất thường sóng p phế (OR: 3,1; 95% CI: 1,5-6,5), block nhánh phải (OR: 3,9; 95% CI: 1,6-9,2), S1Q3T3 (OR: 6; 95% CI: 4,4-8,3) gặp nhiều nhóm TĐMP (-) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các bất thường khác khơng có khác biệt hai nhóm IV BÀN LUẬN Đặc điểm X quang phổi Các bất thường phim X quang ngực thẳng ở bệnh nhân TĐMP đã mô tả lần đầu tiên vào cuối năm 1930 đầu năm 1940 Các dấu hiệu X quang TĐMP cấp bao gồm giảm tưới máu (oligemia) khu trú, sung huyết bên phổi bị tổn thương, giãn các động mạch rốn phổi, vòm hoành cao một bên, giãn thân động mạch phổi, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, thâm nhiễm phổi, gặp các tổn thương dạng hang Kết nghiên cứu biểu đồ cho thấy: giãn phế nang (61%), tổn thương kẽ (35,2%), tim hình giọt nước (27,1%), viêm phổi (18,1%), tràn dịch màng phổi (16,2%), giãn động mạch phổi trung tâm (3,8%), vịm hồnh cao bên (2,9%) Tuy nhiên tổn thương không đặc hiệu, theo Lesser BA CS, nghiên cứu 108 bệnh nhân đợt cấp COPD ghi nhận: xẹp phổi (41%), tràn dịch màng phổi (34%), giảm thể tích phổi (34%), thâm nhiễm (33%), cao vịm hồnh bên (20%), vùng phổi giảm tưới máu (18%) Kết nghiên cứu bảng 3.1 cho thấy: nhóm TĐMP (+), vịm hồnh cao bên (OR: 6,5; 95% CI: 4,7-9,1), tim hình giọt nước (OR: 2,1; 95% CI: 1-4,5), viêm phổi (OR: 3,2; 95% CI: 1,47,1), giãn phế nang (OR: 6,7; 95% CI: 2,3-19,9), giãn động mạch phổi trung tâm (OR: 6,9; 95% CI: 4,9-9,7) cao nhóm TĐMP (-), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Theo Stein PD CS (1991), giá trị dấu hiệu x quang phổi có độ nhạy cao tỷ lệ dương tính giả cao [6] Nghiên cứu Hồng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh (2015) ghi nhận tổn thương x quang phổi bệnh nhân TĐMP: hình ảnh bình thường (29,8%); tràn dịch màng phổi (24,6%), xẹp phổi (17,5%), vịm hồnh nâng cao (7%), giãn cung động mạch phổi (10,5%), thâm nhiễm nhu mô phổi (10,5%), dấu hiệu Westermark (3,5%), dấu hiệu Hampton’s hump (3,5%) Độ nhạy: 70,2%; độ đặc hiệu: 32,1%; giá trị chẩn đốn dương tính: 41,2%; giá trị chẩn đốn âm tính: 61,4% [7] Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá bất thường X quang quần thể nghiên cứu đợt cấp COPD Ở bệnh nhân COPD, nhận thấy vùng giảm tưới máu giãn phế nang kén khí, bất thường khác giãn thất phải, giãn động mạch phổi trung tâm, tràn dịch màng phổi biểu tâm phế mạn (suy tim phải) Do vậy, việc dựa vào bất thường X quang để định hướng chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD trở nên khó khăn nhiều Đặc điểm khí máu Bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện thường tình trạng suy hơ hấp có biểu rối loạn thang acid – base Phân tích khí máu động mạch đóng vai trị quan trọng phát Số 118 (Tháng 11/2020) Y HỌC LÂM SÀNG 45 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học rối loạn này, định hướng điều trị đánh giá tiên lượng Kết nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy khơng có khác biệt giá trị trung bình thành phần khí máu nhóm có không TĐMP Kết nghiên cứu tương tự kết Gunen H CS (2010), Bahloul M CS (2014), Poulet C CS (2015) Akgun M CS (2006) [3], [8] Theo Akgun M CS, thơng số khí máu nhóm TĐMP (+) TĐMP (-) theo thứ tự sau: pH 7,36 ± 0,09 7,35 ± 0,8, p = 0,57; PaO2 45,2 ± 13,9 50,9 ± 12,7, p = 0,1; PCO2 49,6 ± 10,6 45,8 ± 0,22, p = 0,22 Mặc dù giá trị trung bình khơng có khác biệt chúng tơi phân loại pH theo ngưỡng 7,45 PCO2 theo ngưỡng 35mmHg, PaO2 theo ngưỡng 60 mmHg (bảng 3.3), nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có pH > 7,45 PCO2 < 35 mmHg cao nhóm TĐMP (+) Như vậy, đa số bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện có tình trạng toan hơ hấp, nghiên cứu cho thấy số trường hợp lại có biểu shunt khí máu (pH ≥ 7,45, PaO2 ≤ 60mmHg, PCO2 < 35mmHg) Chính vậy, chúng tơi cho biểu shunt khí máu hậu số bệnh đồng mắc, bệnh nhân đợt cấp COPD, có tình trạng shunt khí máu, nên nghĩ đến ngun nhân TĐMP Theo Tillie-Leblond I CS (2006), nhóm TĐMP (+), giảm PCO2 > 5mmHg yếu tố nguy độc lập TĐMP với OR 2,1 (95% CI: 1,23–3,58), p = 0,034 Nhưng kết khí máu bình thường khơng loại trừ TĐMP Theo Stein PD CS tổng hợp kết từ nghiên cứu PIOPED cho thấy, phối hợp PaO2 > 80 mmHg; PCO2 > 35 mmHg); P(A-a)O2 < 20 mmHg không loại trừ TĐMP [9] Đặc điểm điện tim Ý nghĩa bất thường điện tim bệnh nhân COPD nhận từ sớm, năm 1975, Kok-Jensen báo cáo bất thường điện tim 46 Y HỌC LÂM SÀNG Số 118 (Tháng 11/2020) với trục QRS +90 đến +1800 sóng p cao mm bệnh nhân tắc nghẽn phế quản mạn tính nặng Kết nghiên cứu biểu đồ cho thấy: nhanh xoang (63,8%), sóng P phế (27,6%), suy vành (13,3%), block nhánh phải (13,3%), 17,1% điện tim hoàn tồn bình thường Theo Warnier MJ CS nghiên cứu 243 bệnh nhân COPD ghi nhận: rung nhĩ (7%), block nhánh phải (11%), ST chênh xuống (10%), bất thường tái cực (13%), khoảng QT kéo dài (9%) Jatav VS nghiên cứu 100 bệnh nhân đợt cấp COPD ghi nhận: p phế (45%), block nhánh phải (15%), trục phải (69%), phì đại thất phải (53%) Kết nghiên cứu bảng 3.4 cho thấy nhóm TĐMP (+), dấu hiệu điện tim bất thường sóng p phế, block nhánh phải, S1Q3T3 gặp nhiều nhóm TĐMP (-); p < 0,05 Một số nghiên cứu ghi nhận có thay đổi rộng tỷ lệ bất thường điện tim bệnh nhân TĐMP, nhiên khoảng 1025% bệnh nhân TĐMP có điện tim hồn tồn bình thường Nghiên cứu Bahloul M CS (2014) 120 bệnh nhân đợt cấp COPD (23 bệnh nhân có TĐMP) cho thấy rối loạn thường gặp điện tim S1Q3, nhịp nhanh xoang, sóng P phế, sóng T (-), block nhánh phải, thay đổi đoạn ST, nhiên khác biệt nhóm có khơng TĐMP khơng có ý nghĩa thống kê [10] Biểu kinh điển TĐMP cấp hình ảnh tâm phế cấp điện tim, nhiên đối tượng nghiên cứu bệnh nhân COPD nhiều năm nên có biến chứng tâm phế mạn, đặc điểm điện tim TĐMP khơng điển y văn mô tả, dấu hiệu nhịp nhanh xoang gặp phổ biến V KẾT LUẬN Nghiên cứu số khác biệt có ý nghĩa nhóm đợt cấp COPD có TĐMP so với nhóm khơng có TĐMP: (1) X quang phổi: vịm hoành cao bên (OR: 6,5; 95% CI: 4,7-9,1); tim hình giọt nước (OR: 2,1; 95% CI: 1-4,5); viêm DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học phổi (OR: 3,2; 95% CI: 1,4-7,1); giãn phế nang (OR: 6,7; 95% CI: 2,3-19,9); giãn động mạch phổi trung tâm (OR: 6,9; 95% CI: 4,9-9,7) (2) Khí máu: pH > 7,45 (OR: 2,16; 95% CI: 1-4,4), PCO2 < 35 mmHg (OR: 3,9; 95% CI: 1,7-8,8); PaO2 < 60 mmHg (OR: 1,4; 95% CI: 0,6-1,3) (3) Điện tim: sóng p phế (OR: 3,1; 95% CI: 1,5-6,5), block nhánh phải (OR: 3,9; 95% CI: 1,6-9,2), S1Q3T3 (OR: 6; 95% CI: 4,4-8,3) Nên nghĩ đến TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD có đặc điểm TÀI LIỆU THAM KHẢO Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al (2014) “2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism” Eur Heart J; 35 (43): 3033-3069, 3069a-3069k Aleva FE, Voets LWLM, Simons SO, et al (2017) “Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Meta-analysis.” Chest; 151 (3): 544-554 Gunen H, Gulbas G, In E, et al (2010) “Venous thromboemboli and exacerbations of COPD” Eur Respir J; 35 (6): 1243-1248 Decramer M, Agusti A, Bourbeau J, et al (Update 2015) “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease” GOLD; www.goldcopd.org Wittram C, Maher M, Yoo A, et al (2004) “CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis” RadioGraphics; 24 (5): 1219-1238 Stein P, Terrin M, Hales C, et al (1991) “Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease” Chest; 100 (3): 598-603 Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh (2015) “X quang phổi thường quy chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp” TCNCYH; 98 (6): 1-8 Poulet C, Woimant M, Hoguet E, et al (2015) “Pulmonary Embolism in Patients Hospitalized for Exacerbated COPD and Wheezing” J Pulm Respir Med; 5(3): 1-5 Tillie-Leblond I, Marquette C, Perez T, et al (2006) “Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors” Ann Intern Med; 144 (6): 390-396 10 Bahloul M, Chaari A, Tounsi A, et al (2015) “Incidence and impact outcome of pulmonary embolism in critically ill patients with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases” Clin Respir J; (3): 270-277 Số 118 (Tháng 11/2020) Y HỌC LÂM SÀNG 47 ... đặc điểm X quang phổi, khí máu động mạch, điện tim nhóm đợt cấp COPD có khơng có TĐMP để định hướng chẩn đoán TĐMP II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 210 bệnh nhân chẩn đoán x? ?c định đợt cấp. .. nhu mô phổi, màng phổi, tim trung thất, động mạch phổi, vịm hồnh… theo mẫu bệnh án nghiên cứu X? ?t nghiệm khí máu động mạch: (1) Thời điểm thực hiện: bệnh nhân nhập viện; (2) Quy trình x? ?t nghiệm... (oligemia) khu trú, sung huyết bên phổi bị tổn thương, giãn các động mạch rốn phổi, vòm hoành cao một bên, giãn thân động mạch phổi, tràn dịch màng phổi, x? ??p phổi, thâm nhiễm phổi, gặp các