Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cách 250 năm, rubella tìm hai nhà khoa học người Đức Bergen năm 1758 Orlow năm 1752, bệnh gọi sởi Đức Bệnh lây từ người sang người giọt nước bọt có vi- rút rubella qua đường hô hấp Trẻ mắc rubella bẩm sinh đào thải vi- rút dịch tiết hầu - họng, nước tiểu nguồn nhiễm cho người tiếp xúc Cho tới nay, người ta thấy người ổ chứa người mắc bệnh nguồn truyền nhiễm cho cộng đồng Triệu chứng lâm sàng trẻ em người lớn mắc rubella bao gồm: sốt, phát ban từ mặt tới tứ chi, đau rát họng, sưng hạch, đau cứng khớp, gây viêm não, có khoảng 50% người mắc rubella không rõ triệu chứng Có lẽ khái niệm về bệnh rubella dừng lại bệnh lây nhiễm lành tính năm 1941, Norman Gregg công bố ghi nhận ông đứa trẻ sinh bà mẹ mắc rubella trình mang thai Đó đứa trẻ với dị tật bẩm sinh nghiêm trọng tai, mắt, tim, xương, thần kinh mà sau biết đến với tên gọi hội chứng rubella bẩm sinh Một vụ dịch lớn ghi lại lịch sử y khoa tái khẳng định ghi nhận Gregg, đồng thời khiến giới phải ý nghiên cứu đến Đầu thập niên 60 kỷ XX, vụ đại dịch khởi phát từ Anh quốc Mỹ lan nhanh chóng lan sang toàn giới, vụ đại dịch để lại hậu nặng nề Ước tính vụ dịch ảnh hưởng đến khoảng 10% tổng số phụ nữ mang thai, có khoảng 30% số trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm bệnh đó, có dấu hiệu dị tật bẩm sinh Chỉ tính riêng Mỹ, sau đại dịch năm 1962 có khoảng 20 000 đến 40000 trẻ bị ảnh hưởng Việc khám phá vắc- xin rubella đặc biệt việc đưa vắc- xin rubella vào chương trình tiêm chủng mở rộng làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc rubella hội chứng rubella bẩm sinh Mỹ nhiều quốc gia giới [23] Mặc dù vậy, năm gần theo thông báo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh hàng năm lên đến 1,6- 2,2/1000 trẻ sống Trên thực tế số cao nhiều [17] Tại Việt Nam, dù có vắc- xin tiêm phòng rubella cung cấp theo dịch vụ cho gia đình có nhu cầu, chưa có chương trình tiêm chủng mở rộng phòng ngừa nhiễm rubella nên nhiều phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella Và chưa có chương trình giám sát, quản lý hỗ trợ cho trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh Năm 2011 ghi nhận bùng nổ dịch rubella toàn quốc, điều đưa đến người phụ nữ mang thai nhiễm rubella đứa trẻ sinh mang hội chứng rubella bẩm sinh Là bệnh viện đầu ngành, Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận nhiều trường hợp đến khám sinh nở thai phụ mắc rubella thai kỳ, số lượng đáng kể đứa trẻ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh Vậy hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh có đặc điểm gì? Và điều ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh? Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” với hai mục tiêu:  Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011  Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lược sử bệnh Rubella hội chứng Rubella bẩm sinh Năm 1752 1758, bệnh mô tả lần hai bác sĩ người Đức Bergen (1752) Orlow (1758), đặt tên Ro¨thel (tiếng Đức)bệnh sởi Đức (German measles) ngày [20] Phải đến năm 1866, tên “Rubella” sử dụng nhà khoa học Scotland Weale, dựa đặc điểm ý nghĩa lâm sàng bệnh [20] Khoảng kỷ sau, vào năm 1941, bác sĩ nhãn khoa người Úc Norman Gregg cho thấy chứng bật phụ nữ mang thai nhiễm rubella gây khiếm khuyết bẩm sinh họ, bao gồm trẻ sinh nhẹ cân khiếm khuyết tim Những quan sát ghi nhận khả gây quái thai tình trạng nhiễm virút Những ghi nhận Gregg khẳng định nghiên cứu dịch tễ học nhiều nhà nghiên cứu sau Hai năm sau, nghiên cứu Gregg tiếp tục mở rộng, ghi nhận có liên quan đến bệnh lý bẩm sinh tim, đục thủy tinh thể, điếc diện thường xuyên cân nặng lúc sinh thấp, chậm phát triển dấu hiệu bệnh viêm màng não- não Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm nhiều khía cạnh hội chứng rubella bẩm sinh (CRS: Congenital Rubella Syndrome) [20] Kể từ phát hiện, dịch bệnh rubella thường xảy khoảng 6- năm, đại dịch lớn thường xảy theo chu kỳ từ 10- 30 năm Đại dịch gần lan tràn toàn giới vào năm 1963- 1965, ước tính có khoảng 10% tổng số phụ nữ có thai bị nhiễm bệnh khoảng 30% số trẻ sinh từ bà mẹ bị nhiễm bệnh đó, có dấu hiệu dị tật bẩm sinh Tính riêng Mỹ, có 12,5 triệu trường hợp có biểu rubella lâm sàng 13 000 ca tử vong chu sinh, khoảng 10 000- 30 000 trẻ sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh Ước tính thiệt hại kinh tế khoảng tỷ đô-la [20] Ngay sau dịch bệnh, hàng loạt nghiên cứu rubella CRS diễn làm cách để ngăn chặn dịch bệnh tiếp diễn Người ta tìm thấy vi- rút tồn hầu hết quan thể dịch thể chất tiết Những hình thái biểu chưa biết đến trẻ sơ sinh cho hậu tình trạng nhiễm virút mạn tính bào thai, chế sinh bệnh học, đường lây truyền từ mẹ sang thai nhi [20] Năm 1969, vi- rút rubella phân lập xác định nguyên nhân bệnh rubella khiếm khuyết trẻ nhiễm thời kỳ bào thai Cũng năm vắc- xin cấp phép Mỹ Chương trình tiêm chủng mở rộng làm giảm nhiễm rubella bẩm sinh cách ấn tượng thời kỳ dài sau [20] Cho tới có khoảng 100 quốc gia triển khai chương trình tiêm chủng vắc- xin mở rộng, chủ yếu nước châu Âu, châu Mỹ, số nước châu Á, châu Phi Mặc dù vậy, trường hợp có hội chứng rubella bẩm sinh ghi nhận hàng năm, không nước chưa có chương trình tiêm chủng mở rộng mà nước phát triển- nơi chương trình tiêm chủng vắc- xin rubella mở rộng điễn [11], [18] Ngày đạt nhiều hiểu biết tác động Rubella lên thai nhi bao gồm dị tật bẩm sinh, ảnh hưởng trực tiếp đến phát triển bào thai sảy thai, thai chết lưu Tuy nhiên ngày người ta nhận tất tác động CRS nhìn thấy sinh [11], [18], [20] 1.2 Tác nhân gây bệnh 1.2.1 Vi-rút Rubella Là thành viên giống Rubivi- rút, thuộc họ Togaviridae Có quan hệ mật thiết với Arbovi- rút nhóm A Vi- rút rubella chứa vật liệu di truyền RNA, có vỏ bao bọc Hiện nay, có type huyết xác định, phản ứng chéo với thành viên khác họ Togaviridae [5] 1.2.2 Hình thể cấu trúc: Vi- rút rubella trưởng thành thường dạng tròn dạng hình bầu dục, đường kính 40 đến 80 nm, lõi chứa RNA có đường kính khoảng 30 đến 40 nm Vi- rút chứa lõi hình cầu điện tử bao gồm nhiều phức tạp chuỗi protein rubella vi- rút thuộc hệ gen vi- rút RNA Lõi bao phủ lớp lipit kép Trên bề mặt vỏ có gai nhú dài 5-6 nm, hợp phần phân tử glucoprotein E1 E2 Hạt vi- rút đa dạng, lớp vỏ mảnh dẻ, kiểu đối xứng nucleocapsid làm cho bền vững Hệ gen vi- rút sợi đơn RNA, phân cực dương cho phép virút gây bệnh mà không cần tham gia protein [5] Hình 1.1: Hình thể cấu trúc vi- rút rubella 1.2.3 Chu trình nhân lên vi-rút: Vỉ-rút bám vào bề mặt tế bào gai nhọn glycoprotein vỏ virút, từ gây tương tác với thụ thể tế bào vật chủ mà chất chưa rõ Chu trình nhân lên vi- rút diễn tế bào chất tế bào vật chủ Các virion hình thành lớn dần lên phá vỡ tế bào chủ, vỏ vi- rút tạo màng tế bào ban đầu[5] 1.3 Dịch tễ học hội chứng Rubella bẩm sinh 1.3.1 Nguồn truyền nhiễm Rubella bệnh có nguồn truyền nhiễm người Cho tới chưa ghi nhận ổ tự nhiên động vật tình trạng người lành mang trùng Các trường hợp nhiễm rubella thải vi- rút qua chất nhày mũi họng có khả lây truyền bệnh từ cuối thời kỳ ủ bệnh, tương ứng với khoảng thời gian tuần trước sau xuất ban Các trường hợp nhiễm rubella không triệu chứng triệu trứng không rõ ràng trở thành nguồn truyền nhiễm [5] Riêng trẻ mắc CRS có thời gian đào thải vi- rút kéo dài có hàng năm sau sinh Có thể phân lập vi- rút từ dịch mũi họng, phân, nước tiểu, dịch não tủy, nước mắt trẻ mắc CRS với tỷ lệ 80% trẻ tháng tuổi, 62% trẻ 1- tháng tuổi, 33% trẻ 5- tháng tuổi, 11% trẻ 9- 12 tháng tuổi, có khoảng 3% năm thứ hai [9] 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh rubella CRS: Vi- rút lây truyền theo đường hô hấp [5]:  Hít phải giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) chứa vi- rút người bệnh bắn tiếp xúc trực tiếp với người bệnh  Tiếp xúc với vật dụng, bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi…) có dính chất tiết mũi họng người bệnh  Thai nhi bị nhiễm vi- rút rubella sau sinh tiếp tục thải vi- rút qua phân 30 tháng tuổi Bào thai bị nhiễm rubella người mẹ truyền sang qua thai, tỷ lệ truyền từ mẹ sang thay đổi tùy theo tuổi thai mà bà mẹ bị nhiễm rubella Sau lây nhiễm qua thai, vi- rút rubella lan tràn hệ thống mạch máu thai nhi phát triển, phá hủy tế bào máu gây thiếu máu tổ chức.Khi bà mẹ bị nhiễm rubella tiếp xúc với nguồn lây thời kỳ đầu tỷ lệ bào thai nhiễm vi- rút gần 80%, giảm xuống 25% ba tháng thai kỳ tăng trở lại giai đoạn cuối thai kỳ, khoảng 35% tuổi thai 27- 30 tuần [3], [10] Sơ đồ 1: Cơ chế lây truyền vi-rút từ mẹ sang [13] Khả gây khuyết tật bẩm sinh trẻ khoảng 90% người mẹ bị nhiễm trước 11 tuần thai kỳ, 33% 11- 12 tuần, 11% 13- 14 tuần, 24% 15-16 tuần 0% tuổi thai sau 16 tuần Bởi vậy, nguy bất thường bẩm sinh sau thai phụ nhiễm rubella giới hạn vào 16 tuần thai kỳ Nguy CRS thấp phụ nữ mang thai bị lây nhiễm sau 20 tuần thai chậm phát triển hậu nhiễm rubella ba tháng cuối thai kỳ Bà mẹ bị nhiễm bệnh rubella trước thời gian thụ thai không làm tăng nguy CRS trẻ sinh [10] 1.3.3 Miễn dịch nhiễm rubella CRS 1.3.3.1 Miễn dịch nhiễm rubella: Nhiễm vi- rút rubella sau sinh tạo miễn dịch đặc hiệu Miễn dịch tồn suốt đời, kháng thể trung hòa kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất sau có ban đỏ đạt mức cao sau 1-4 tuần Nhìn chung, người nhiễm rubella tiêm vắc xin bị nhiễm lại có tái nhiễm biểu thường nhẹ Kháng thể IgM rubella, phát kỹ thuật ELISA hay miễn dịch cạnh tranh, xuất sau phát ban từ 3- ngày tăng cao sau 3-8 tuần tùy theo kỹ thuật sử dụng, thường không tồn 12-14 tuần sau phát ban Đa số trường hợp có mặt IgM kháng vi- rút rubella liên quan với nhiễm vi- rút lần đầu (sơ nhiễm) tiêm văc xin Nhờ kỹ thuật miễn dịch cạnh tranh với độ nhạy lớn, IgM xuất đến tuần thứ sau phát ban Giữa tuần thứ – 15 có mặt kháng thể không ổn định Ngược lại sau 15 tuần tìm thấy IgM Trường hợp đặc biệt IgM tồn năm sau nhiễm vi- rút lần đầu, tồn sáu tháng sau tiêm vắc xin Tuy nhiên có mặt IgM trường hợp tái nhiễm hiếm, với nồng độ thấp tạm thời [24] Các kháng thể IgG rubella, phát kỹ thuật ELISA, xuất muộn IgM, thường ghi nhận xuất kháng thể IgG đặc hiệu rubella vào khoảng 2- tuần sau nhiễm vi- rút rubella tiêm vắc xin, nồng độ kháng thể IgG rubella tăng dần đạt đỉnh sau tháng Kháng thể IgG rubella tồn lâu dài kéo dài đến suốt đời [9], [24] Kháng thể IgA rubella xuất trường hợp sơ nhiễm Tuy nhiên phát kháng thể IgA sốt trường hợp 10 nhiễm trước hay tái nhiễm Xét nghiệm IgA xét nghiệm thường quy phải thực xở xét nghiệm chuyên khoa [15] Các kỹ thuật phát kháng thể rubella gồm phản ứng ức chế kháng nguyên, kỹ thuật ELISA gián tiếp, phản ứng latex (miễn dịch huỳnh quang) Phản ứng ức chế kháng nguyên nhiều thời gian, tốn độ nhạy độ đặc hiệu thấp Do sử dụng kỹ thuật Kỹ thuật ELISA gián tiếp kỹ thuật cập nhật đặt nhiểu vấn đề Độ nhạy kỹ thuật giảm nồng độ IgG tăng cao, độ đặc hiệu kỹ thuật giảm có xuất vi- rút cúm Do cần loại trừ trường hợp cúm để làm tăng độ đặc hiệu kỹ thuật [3],[7] ,[15] 1.3.3.2 Miễn dịch trẻ mắc CRS: Đáp ứng miễn dịch huyết nhận thấy CRS khác so với rubella Khi sinh, huyết trẻ sơ sinh có CRS chứa kháng thể IgG có nguồn gốc từ mẹ với kháng thể IgG IgM tổng hợp thai nhi Kháng thể IgG rubella mẹ tìm thấy trẻ sơ sinh bình thường sinh từ phụ nữ có miễn dịch với rubella Vì vậy, kháng thể IgM rubella dùng để chẩn đoán CRS trẻ sơ sinh Ở trẻ sơ sinh có CRS, kháng thể IgM rubella đặc trưng phát hầu hết trẻ tháng tuổi, tỷ lệ giảm dần theo tuổi từ 60% trẻ 6-12 tháng xuống khoảng 40% số trẻ mắc CRS độ tuổi 12-18 tháng phát kháng thể IgM đặc trưng rubella trẻ mắc CRS sau 18 tháng tuổi [9], [13], [26] 1.3.4 Phân bố CRS giới Năm 1999, giới có khoảng 874 713 ca nhiễm rubella, năm 2001 số 836 356 ca Người ta ước tính năm có khoảng 238 000 trẻ sinh bị CRS Số lượng tập chung chủ yếu nước chưa có chương trình tiêm chủng mở rộng, phần lớn nước phát triển [21] 35 liên quan đến vấn đề khác trình phát triển bào thai mà nghiên cứu không đề cập đến tình trạng dinh dưỡng, lao động đời sống tinh thần người mẹ trình mang thai Biểu suy dinh dưỡng bào thai biểu quan tâm đánh giá thường xuyên lâm sàng Ban dạng chấm nốt, ban xuất huyết gặp 37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,52%, ban thường tập trung chủ yếu vùng mặt cổ Tỷ lệ thay đổi nhiều nghiên cứu khác khoảng 10-20% theo Susan E.Reef cộng [19], khoảng 36,9% theo nghiên cứu W.William Schluter [22] Nghiên cứu cho tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu khác Điều lý giải phần tình trạng giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh, cách đánh giá nhân viên y tế Vòng đầu nhỏ chiếm tỷ lệ 32/54 trường hợp tương đương với 59,26% Tác giả W.William Schluter cho tỷ lệ 23% (28/122) [22] Tỷ lệ vòng đầu nhỏ tăng cao nghiên cứu số lượng trẻ non tháng nhiều với trọng lượng sinh thấp gây khó khăn việc xác định vòng đầu nhỏ Vàng da sớm 24 sau sinh chiếm tỷ lệ không nhỏ, 35,18% Kết cao nhiều so với nghiên cứu W.William Schluter WHO 15-20% [18], [22] Kết ảnh hưởng màu sắc da yếu tố nguyên nhân gây vàng da sơ sinh bất đồng nhóm máu mẹ con, nhiễm khuẩn sơ sinh… mà nghiên cứu chưa đề cập đến Gan, lách to gặp trẻ mắc CRS với tỷ lệ 12,96% Kết phù hợp với nghiên cứu Susan E.Reef cộng cho tỷ lệ 10- 20% [19] Như 36 gan, lách to biểu gặp biểu ghi nhận trẻ mắc CRS Một số dị tật khác theo kèm giãn não thất, tổn thương viêm ruột hoại tử… chiếm 16,67% Chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến vấn đề này, đặc điểm biểu phát sinh trình nhiễm virút không Nghiên cứu có trường hợp tử vong vòng ngày sau sinh chiếm tỷ lệ 9,26% Theo WHO trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh có tỷ lệ tử vong 10- 20% [18] Vi- rút rubella ảnh hưởng đến nhiều quan thể đặc biệt trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh 4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm Số lượng tiểu cầu trung bình trẻ mắc CRS 84,25 ± 55,34 G/l, trẻ có tiểu cầu 100G/l có 32/54 trường hợp Những trường hợp có tiểu cầu giảm có biểu liên quan đến xuất huyết lâm sàng Nồng độ huyết sắc tố trung bình trẻ mắc CRS 158,82 ± 24,65 g/l, tỷ lệ Hgb < 130g/1 chiếm 7,4% (n=4) Thường trẻ có biểu thiếu máu lâm sàng Chỉ số men gan trung bình trẻ: SGOT: 126,71 ± 140,55 IU/l, SGPT: 27,96 ± 40,82 IU/l Trong tỷ lệ trẻ có suy giảm chức gan (SGOT 50 IU/l) chiếm tỷ lệ 42,6% (n=23) Đường máu trung bình trẻ: 2,37 ± 1,35 mmol/l, tỷ lệ trẻ có hạ đường máu ghi nhận (Glucose < 2,2 mmol/l) chiếm tỷ lệ 42,6% (n=23) Các biến đổi xét nghiệm chưa thấy y văn mô tả Kết đánh giá xét nghiệm sơ cho thấy đặc điểm xét nghiệm hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh Kết 37 hiểu tỷ lệ trẻ non tháng cao ( 55,55%, n=30) trẻ nhẹ cân, suy dinh dưỡng (87,04%, n=47) ảnh hưởng nhiều đến chức quan Qua ta thấy rubella ảnh hưởng đến nhiều quan, phận thể trẻ từ bụng mẹ 4.2 4.2.1 4.2.1.1 Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến CRS trẻ sơ sinh Các đặc điểm chung mẹ Tuổi mẹ Tuổi trung bình mẹ sinh trẻ 25,28 ± 4,87 tuổi Bảng 4.1: Phân bố theo nhóm tuổi mẹ trẻ mắc CRS (n=54) Số lượng (%) mẹ trẻ mắc CRS Kết (n=54) Tuổi < 20 20- 24 25- 29 30- 34 ≥ 35 (5,5) 25 (46,3) 14 (25,9) (16,7) (5,5) Nghiên cứu W.William Schluter (n=122) [22] 20 (16,8) 55 (46,2) 30 (25,2) 14 (11,8) Nghiên cứu cho kết nghiên cứu tương tự tác giả W.William Schluter cộng Mỹ [22] Trung vị tuổi mẹ 25 tuổi (khoảng từ 18- 39) cao so với nghiên cứu W.William Schluter 23 tuổi (khoảng 15-38) [22] Điều khác biệt tập quán sinh nở phụ nữ Việt Nam với phụ nữ Mỹ năm 1975- 1990 4.2.1.2 Địa mẹ Mẹ trẻ mắc CRS có sinh sống trải dài khắp 17 tỉnh, hầu hết miền Bắc, ghi nhận trường hợp Hà Tĩnh (1,85 %, n=1) Nghệ An (3,7 %, 38 n=2) Trong tập trung nhiều Hưng Yên (16,7 %, n=9) Hà Nội (25,9%, n=14), tỉnh thành khác có từ đến trường hợp ghi nhận Hội chứng rubella bẩm sinh lan tràn nhiều tỉnh lan tràn dich rubella Hà Nội Hưng Yên có tỷ lệ cao nhận thức việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ mang thai nơi này, có nhiều yếu tố địa hình, mà Hà Nội Hưng Yên nơi mà bệnh nhân đến khám chăm sóc y tế bệnh viện Phụ sản Trung ương 4.2.1.3 Thứ tự trẻ mắc CRS gia đình Trẻ đầu chiếm tỷ lệ lớn (46%, n=25), thứ chiếm tỷ lệ 43% (n=23), trẻ thứ gia đình chiếm tỷ lệ nhỏ (11%, n=6) Theo tác giả W.William Schluter cộng tỷ lệ mẹ sinh đầu mắc CRS 43,6%, thứ trở lên 48,9 % [22] Kết nghiên cứu thể điều 4.2.2 4.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm mẹ Tiền sử tiêm phòng, mắc rubella, xét nghiệm rubella mẹ trước lần mang thai trẻ Các bà mẹ hỏi vấn đề tiêm phòng xét nghiệm rubella mẹ trước lần mang thai trẻ có câu trả lời không Điều cho thấy quan tâm hiểu biết hạn chế người mẹ vấn đề phòng tránh hội chứng rubella bẩm sinh trẻ 4.2.2.2 Biểu lâm sàng xét nghiệm mắc rubella mẹ Mẹ trẻ mắc rubella bẩm sinh có 45 trường hợp có biểu lâm sàng, chiếm 83,3% gồm: sốt (18,5%, n=8), phát ban (18,5%, n=10), sốt kèm phát ban (44,4%, n=24), triệu chứng sốt, phát ban hạch (1.9%, n=1) Mẹ biểu lâm sàng có trường hợp chiếm tỷ lệ 16,7% 39 Trong trường hợp biểu lâm sàng có 23 trường hợp có xét nghiệm rubella có 20 trường hợp (37,04%) có kết xét nghiệm bất thường Nhưng phần lớn trường hợp xét nghiệm giai đoạn cuối thai kỳ nên can thiệp Nghiên cứu có 45/54 mẹ có triệu chứng nhiễm rubella, có mẹ triệu chứng nhiễm rubella (16,7%) sinh trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh Theo tác giả S.Katow (1999), có 7/41 (17,1%) trẻ bị nhiễm rubella mà mẹ triệu chứng Như nghiên cứu mẹ triệu chứng mắc rubella sinh bị rubella bẩm sinh có tỷ lệ gần tương đương [13] 4.2.2.3 Đặc điểm thời điểm tiếp xúc với nguồn lây biểu lâm sàng Có 40/54 trường hợp ghi nhận thời điểm tiếp xúc với nguồn lây hay có biểu lâm sàng trước 12 tuần thai, có 5/54 trường hợp ghi nhận sau 12 tuần thai có 9/54 trường hợp không ghi nhận tiền sử tiếp xúc với nguồn lây hay có biểu khác trình mang thai trẻ Như thời gian nhiễm phần lớn trước 12 tuần thai 4.2.3 Liên quan đặc điểm mẹ CRS trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu chúng tôi, người mẹ biểu mắc rubella chiếm 16,7% (n=9) Trong trẻ mắc tim bẩm sinh chiếm 88,9% (n=8), đục thủy tinh thể 33,3% (n=3), ban dạng chấm nốt 88,9% (n=8), có 100% (n=9) trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ vòng đầu nhỏ 55,6% (n=5), vàng da sớm chiếm 11,1% (n=1) trường hợp có gan lách to Trong số 28 trường hợp trẻ mắc CRS sinh mẹ có biểu mắc rubella trước 12 tuần thai có 64,3% (n=18) trẻ bị tim bẩm sinh, 50% (n=14) đục thủy tinh thể, giác mạc, 64,3% (n=18) có ban dạng chấm nốt, 40 82,1% (n=23) bị suy dinh dưỡng, 50% (n=14) có vòng đầu nhỏ, 46,4% (n=13) bị vàng da sớm 10,7% ( n=3) trẻ có gan, lách to Trẻ mắc CRS mà mẹ có biểu mắc rubella 12 tuần thai thai kỳ có 17 trường hợp, có 94,1% (n=16) tim bẩm sinh, 29,4% (n=5) đục thủy tinh thể, giác mạc, 64,7% (n=11) có phát ban dạng chấm, nốt, 88,2% (n=15) suy dinh dưỡng, 76,4% (n=13) vòng đầu nhỏ, 29,4% (n=5) vàng da sớm, 23,5% (n=4) có gan lách to Ta tính tỷ số liên quan so với trường hợp mẹ biểu ta tóm lược bảng 3.4 thành bảng sau: Bảng 4.2: Tỷ số liên quan biểu mẹ đặc điểm CRS trẻ Lâm sàng < 12 tuần (n=28) ≥ 12 tuần (n=17) Mẹ biểu (n= 9) Mẹ có biểu mắc (n=45) PR Đục thủy tinh thể, giác mạc PR 0,72 Tim bẩm sinh Phát ban Suy dạng dinh chấm, dưỡng nốt Vòng đầu nhỏ Vàng da sớm Gan, lách to PR PR PR PR PR 1,50 0,72 0,82 0,90 4,18 ∞ 1,05 0,88 0,73 0,88 1,53 2,64 ∞ 1 1 1 Như so với trường hợp CRS có mẹ không biểu lâm sàng, mẹ có biểu mắc trước 12 tuần giảm tỷ lệ tim bẩm sinh, phát ban, suy dinh dưỡng, vòng đầu nhỏ tăng tỷ lệ đục thủy tinh thể vàng da sớm Khi mẹ có biểu mắc 12 tuần giảm tỷ lệ đục thủy tinh thể giác mạc, 41 phát ban dạng chấm nốt suy dinh dưỡng, tăng tỷ lệ tim bẩm sinh, vòng đầu nhỏ vàng da sớm 42 KẾT LUẬN 5.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CRS trẻ sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011: 5.1.1 Đặc điểm chung: Tỷ lệ CRS trẻ sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011: 2,1/1000 trẻ Tỷ lệ trẻ trai: gái = 1,08 Cân nặng trung bình :1742,59 ± 454,99 gam Giảm tiểu cầu 59,3%, tăng SGOT 42,6%, hạ đường máu 42,6%, tỷ lệ trẻ mắc CRS tử vong 9,3% 5.1.2 Đặc điểm lâm sàng Trẻ sơ sinh mắc CRS có biểu tim bẩm sinh (77,8%, n=42), đục thủy tinh thể giác mạc (40,7%, n=22), ban dạng chấm nốt ( 68,5%, n=37), nhẹ cân- suy dinh dưỡng (87%, n=47), vòng đầu nhỏ (59,3%, n=22), vàng da sớm vòng 24 sau sinh (35,2%, n=19), gan lách to (13,0%, n=7) Một số dị tật điếc, giảm thính lực, tăng nhãn áp, bệnh lý võng mạc hay tổn thương xương tăng thấu quang chưa chẩn đoán giai đoạn sơ sinh 5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng Rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh: Các trường hợp CRS khắp 17 tỉnh, thành phố Tất trường hợp mẹ trẻ mắc CRS không tiêm phòng có biểu mắc rubella trước lần mang thai Có 16,7% (n=9) trẻ mắc CRS mà mẹ không ghi nhận tiếp xúc với nguồn lây biểu lâm sàng 43 Mẹ có biểu mắc rubella thời kỳ mang thai thời điểm mắc có ảnh hưởng đến biểu CRS trẻ 44 KIẾN NGHỊ Nên tiêm vắc- xin rubella cho trẻ gái phụ nữ trước mang thai Nên có hệ thống giám sát, quản lý hỗ trợ trẻ mắc CRS 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt: 10 11 12 Phạm Lê Thanh Bình ,Phạm Lê An (2009), "Đặc điểm dịch tễ lâm sàng trẻ sốt phát ban nhiễm Rubella đến khám bệnh viện nhi đồng 2", Y học tp.Hồ Chí Minh 13(1), tr 207-211 DĐặng Thị Thanh Huyền (2007), "Đặc điểm dịch tễ bệnh Rubella miền Bắc năm 2004- 2006", luận văn thạc sĩ Y tế Công cộng Huỳnh Thị Phương Liên ,Nguyễn Thị Hồng Hạnh (1988), "Bước đầu tìm hiểu có mặt kháng thể kháng vi- rút rubella phụ nữ nhóm tuổi sinh đẻ.", Kỷ yếu công trình Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, Hà Nội 1990(87-90) Boộ môn Dịch tễ- trường đại học Y Hà Nội (1993), "Dịch tễ học Y học", Nhà xuất Y học, Hà Nội Boộ môn Vi sinh vật - trường đại học Y Hà Nội (2001), "Vi sinh Y học", Nhà xuất Y học, Hà Nội Tổng cục thống kê - Bộ kế hoạch đầu tư (2011), "Tỷ số giới tính sinh Việt Nam: Các chứng thực trạng, xu hướng khác biệt", Tổng điều tra Dân số Nhà Việt Nam 2009 Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương (1991), "Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật y học", Nhà xuất văn hóa Jennifer M Best, Carlos Castillo-Solorzano, John S Spika, Joseph Icenogle, John W Glasser, Nigel J Gay, Jon Andrus ,Ann M Arvin (2004), "Reducing the Global Burden of Congenital Rubella Syndrome: Report of the World Health Organization Steering Committee on Research Related to Measles and Rubella Vaccines and Vaccination, June 2004", Journal of Infectious Diseases 192(11), tr 1890- 1897 Felicity T Cutts, Jennifer Best, Marilda M Siqueira, Kristina Engstrom ,Susan E Robertson (1999), "Guidelines for surveillance of congenital rubella syndrome and rubella.", World Health Organization Vaccines and Biologicals Lorraine Dontigny, Marc- Yvon Arsenault ,Marie Jocelyne Martel (2008), "Rubella in Pregnancy", J Obstet Gynecol Can 30(2), tr 152158 Marty Elquist (2006), "Focus on Congenital Rubella Syndrome (CRS) ", Spring 2006 Newslette 15(3), tr Cutts FT ,Vynnycky E (1999), "Modelling the incidence of congenital rubella syndrome in developing countries.", Intenational Journay of Epidemiology 28(6), tr 1176-1184 46 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Shigetaka Katow (1998), "Rubella Vi- rút Genome Diagnosis during Pregnancy and Mechanism of Congenital Rubella", Intervirology 41, tr 163- 169 Kyaw-Zin-ThantI, Win-Mar-OoI ,et al (2006), "Active surveillance for congenital rubella syndrome in Yangon, Myanmar", Bull World Health Organ 84 Jia-Yee Lee ,D Scott Bowden (2000), "Rubella Vi- rút Replication and Links to Teratogenicity.", Clinical Microbiology Reviews 13(4), tr 571-587 H Cody Meissner, Susan E Reef, Stephen Cochi ,Bawikar (2006), "Elimination of Rubella From the United States: A Milestone on the Road to Global Elimination", Pediatrics- offical journal of the American Academy of Pediatrics 117(933), tr 1760 Mohammad H Namaei, Masood Ziaee ,Narges Naseh (2006), "Congenital rubella syndrome in infants of women vaccinated during or just before pregnancy with measles-rubella vaccine", Indian Journal of Medical Research 127, tr 551- 554 Richard Pebody, Anthony Nardone, David Brown ,Steffen Glismann (2004), "Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region", WHO Eurosurveillance 8(11) Susan E Reef, Stanley Plotkin, Jose´ F Cordero, Michael Katz, Louis Cooper, Benjamin Schwartz, Laura Zimmerman-Swain, Maria Carolina Danovaro-Holliday ,Melinda Wharton (2000), "Preparing for Elimination of Congenital Rubella Syndrome (CRS): Summary of a Workshop on CRS Elimination in the United States.", Clinical Infectious Diseases 31, tr 85-95 O.D Robert S Duszak (2009), "Congenital rubella syndrome - major review", Optometry - Journal of the American Optometric Association 80(1), tr 36- 41 Susan E Robertson, David A Featherstone, Marta Gacic-Dobo ,Bradley S Hersh (2003), "Rubella and congenital rubella syndrome: global update", Revista Panamericana de Salud Públical 14(5) W William Schluter, Susan E Reef, Stephen C Redd ,Clare A Dykewicz (1998), "Changing Epidemiology of Congenital Rubella Syndrome in the United States", The Journal of Infectious Diseases 178, tr 636-641 Julian W Tang, E mma Aarons, LouiseM.Hesketh, S.Strobel, Gunnar S chalasta, E ric Jauniaux, Nicola S Brink ,Gisela Enders (2003), 47 24 25 26 27 "Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancy", PRENATAL DIAGNOSIS 23, tr 509-512 C Vauloup-Fellous ,L Grangeot-Keros (2007), "Humoral Immune Response after Primary Rubella Vi- rút Infection and after Vaccination", CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY 14(5), tr 644- 647 Dennis J Vince (1970), "The Hospital Incidence and Clinical Significance of Congenital Heart Malformations Resulting from Rubella Embryopathy", Canadian Medical Association Journal 102(4), tr 374- 376 Laura Zimmerman ,Susan E Reef (2001), "Incidence of congenital rubella syndrome at a hospital serving a predominantly Hispanic population, El Paso, Texas", journal of the American Academy of Pediatrics 107(3), tr e40 (!!! INVALID CITATION !!!) 48 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CRS Ở TRẺ I Họ tên: Số hồ sơ: Giới: Tên người liên lạc: Ngày tháng năm sinh: Thứ tự gia đình: Biểu lâm sàng Trọng lượng sinh: Tuổi thai: 11 Bảng biểu lâm sàng: Biểu lâm sàng Có Tim bẩm sinh Đục thủy tinh thể bên bên Gan to Lách to Ban dạng chấm nốt Vàng da sớm Tử vong Dị tật khác Không Chiều dài sinh: 10.Vòng đầu: 12 Kết xét nghiệm: Xét nghiệm Kết GOT GPT Glucose Tiểu cầu Hgb IgM IgG PCR II Mẹ: Tuổi sinh con: Nơi ở: a Mẹ tiếp xúc với nguồn lây: có không b Nếu có vào tuần thai thứ mấy: a.Me có biểu hiện: sốt phát ban khác(đau khớp, hạch )không b.Nếu có vào tuần thai thứ mấy: XN chẩn đoán rubella có thai: bình thường bất thường không a Tiêm phòng Rubella có không b Lý không tiêm: Tiền sử mắc rubella trước đó: có không Xét nghiệm kháng thể kháng Rubella trước lần sinh này: có không 49 [...]... Mô tả một số dặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CRS ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 3.1.1 Các đặc điểm chung của trẻ: 3.1.1.1 Tổng số trẻ sơ sinh có hội chứng rubella bẩm sinh Năm 2011 có 25 700 trẻ được sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương (theo số liệu ghi nhận tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương) Trong đó có 54 trẻ được chẩn đoán mắc hội chứng rubella bẩm sinh, ... bẩm sinh [20] 19 2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2.2 Thời gian nghiên cứu Từ 01/01 /2011 đến 31/12 /2011 2.3 Đối tượng nghiên cứu Trẻ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01 đến 31/12 năm 2011 được chẩn đoán là mắc hội chứng rubella bẩm sinh  Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ con có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh. .. cao ở mẹ có biểu hiện mắc và thời điểm mắc rubella trước 12 tuần thai của thai kỳ 31 4 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 4.1.1 4.1.1.1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CRS của trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 Các đặc điểm chung của trẻ mắc CRS: Tỷ lệ mắc CRS ở trẻ: Trong năm 2011, tại bệnh viện Phụ sản Trung ương có 25 700 trẻ ra đời và được chăm sóc tại khoa sơ sinh của bệnh. .. hợp trẻ sinh ra chẩn đoán là mắc hội chứng rubella bẩm sinh, sinh từ ngày 01/01 /2011- 31/12 /2011 20 2.4.3 Các bước tiến hành Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án Lấy số liệu theo mẫu phiếu thu thập Số liệu về tổng số trẻ sinh trong năm 2011 được lấy từ số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2.4.4 Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin Các biến số, chỉ số và... phương pháp thu thập thông tin Công cụ Nhóm Biến số Khái niệm/Chỉ số (phiếu thu thập) Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011: Đặc Giới tính 1 Phân bố theo giới tính Mục 4 điểm Ngày Tính theo ngày sinh dương lịch ghi trên Mục 3 lâm sinh phiếu thu thập sàng 2 Phân bố CRS theo thời gian trong năm 3 Trung. .. trai và trẻ gái là tương ương với báo cáo Vậy mắc CRS không ảnh hưởng đến tỷ lệ giới tính khi sinh, nói cách khác là rubella ảnh hưởng lên thai nhi của cả 2 giới là không có sự khác biệt đáng kể 4.1.1.3 Ngày sinh Cứ mỗi tháng trôi qua chúng ta có 4,5 trẻ mắc CRS được sinh ra trong năm 2011 Trẻ mắc CRS được sinh ra trong tất cả 12 tháng của năm 2011, nhưng tập trung nhiều ở giai đoạn cuối năm, đặc... biểu hiện 12.Tỷ lệ tử vong trong thời kỳ sơ sinh Kết quả các xét nghiệm về tiểu cầu, huyết sắc tố, đường máu, men gan (GOT, GPT): 13.Tỷ lệ các xét nghiệm cơ bản bất thường 14.Giá trị trung bình các xét nghiệm Đặc Xét Mục I.12 điểm nghiệm xét cơ bản nghiệ m Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh: Tuổi mẹ Tính theo năm dương lịch Mục II.1 Đặc 15.Phân bố CRS... CRS [18] Một trẻ sơ sinh không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây các khiếm khuyết của hai đặc điểm ở nhóm A hoặc một đặc điểm nhóm A và một đặc điểm ở nhóm B Chẩn đoán Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng ở nhóm A và có cận lâm sàng tiêu chuẩn xét nghiệm nhiễm rubella bẩm sinh ở trên Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng được liệt kê ở Chẩn đoán nhóm A và mẹ của chúng bị nhiễm rubella. .. máu trung bình ở trẻ mắc CRS là 2,37 ± 1,35 mmol/l, trong đó có 23 trường hợp có hạ đường máu (Glucose< 2,2 mmol/l), chiếm tỷ lệ 42,6 % 3.2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến CRS của trẻ sơ sinh: 3.2.1 Các đặc điểm chung của mẹ 3.2.1.1 Tuổi của mẹ Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ trẻ theo nhóm tuổi của mẹ Nhận xét: Tuổi mẹ trung bình khi sinh trẻ là 25,28 ± 4,87 tuổi Trung vị tuổi mẹ là 25 tuổi Tập trung chủ yếu. .. 10- 20% [18] Vi- rút rubella ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh 4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm Số lượng tiểu cầu trung bình ở trẻ mắc CRS là 84,25 ± 55,34 G/l, trẻ có tiểu cầu dưới 100G/l có 32/54 trường hợp Những trường hợp có tiểu cầu giảm đều có biểu hiện liên quan đến xuất huyết trên lâm sàng Nồng độ huyết sắc tố trung bình của trẻ mắc CRS là 158,82 ... sinh trẻ sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011  Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lược sử bệnh Rubella hội chứng Rubella. .. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh trẻ sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 với hai mục tiêu:  Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng rubella bẩm sinh. .. sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 3.1.1 Các đặc điểm chung trẻ: 3.1.1.1 Tổng số trẻ sơ sinh có hội chứng rubella bẩm sinh Năm 2011 có 25 700 trẻ sinh bệnh viện phụ sản trung ương (theo số