BÀN LUẬN
4.1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CRS của trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011.
4.1.1. Các đặc điểm chung của trẻ mắc CRS:
4.1.1.1. Tỷ lệ mắc CRS ở trẻ:
Trong năm 2011, tại bệnh viện Phụ sản Trung ương có 25 700 trẻ ra đời và được chăm sóc tại khoa sơ sinh của bệnh viện, trong đó có 54 trẻ được chẩn đoán mắc hội chứng rubella bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 2,1/1000 trẻ sống. Theo nghiên cứu của Owens và Espino năm 1989 ở Panama tỷ lệ này là 2,2/1000 trẻ, hay nghiên cứu của Dorasingam và Goh năm 1981 ở Singapore có kết quả là 1,5/1000 trẻ. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có kết quả gần tương đương [21].
Nhưng kết quả này cao hơn khá nhiều so với các nghiên cứu khác trên thế giới ở các nước chưa phát triển, như nghiên cứu của Gunasekera và cộng sự năm 1996 tai Sri Lanka với tỷ lệ 0,9/1000 trẻ hay nghiên cứu ở Oman năm 1994 do EPI tiến hành có kết quả là 0,7/1000 trẻ [21]. Tỷ lệ này cũng cao hơn nhiều so với thống kê của Cutts và WHO về trung bình trong khu vực Đông Nam Á là 1,36/1000 trẻ [12].
Rõ ràng sự tỷ lệ mắc CRS ở trẻ thay đổi giữa các nghiên cứu, giữa các nước khác nhau và giữa các thời điểm nghiên cứu. Sự giống nhau có thể do nghiên cứu cùng được tiến hành trong thời điểm mùa dịch rubella đang diễn ra. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do yếu tố mùa dịch, cũng như điều kiện thuận lợi về mặt tự nhiên cũng như xã hội ở các nước đã ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi diễn ra trong năm 2011, năm được coi là cao điểm của dịch rubella trên toàn quốc.
Tuy nhiên con số này chưa phải là tất cả những trường hợp mắc hội chứng rubella bởi nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập đến một số đặc điểm có thể đánh giá sớm trên lâm sàng. Những biểu hiện mang tính chất chuyên khoa sâu như điếc, giảm thính lực, bệnh võng mạc hay tăng nhãn áp bẩm sinh chưa được đánh giá trong nghiên cứu. Ngoài ra còn một số các biểu hiện muộn của hội chứng rubella bẩm sinh cũng chưa được đề cập đến trong nghiên cứu. 4.1.1.2. Tỷ lệ giới tính
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong năm 2011, tỷ lệ các trẻ trai mắc CRS chiếm 51,85% là cao hơn so với các trẻ gái (biểu đồ 3.1). Tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái sinh ra mắc CRS là 1,08.
Theo báo cáo tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009 của tổng cục thống kê của bộ kế hoạch và đầu tư thì tỷ số giới tính khi sinh ở Việt Nam vào khoảng 110 trẻ trai/ 100 trẻ gái [6]. Chỉ số sinh học là vào 105 trẻ trai/100 trẻ gái được sinh. Như vậy tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái là tương đương với báo cáo.
Vậy mắc CRS không ảnh hưởng đến tỷ lệ giới tính khi sinh, nói cách khác là rubella ảnh hưởng lên thai nhi của cả 2 giới là không có sự khác biệt đáng kể.
4.1.1.3. Ngày sinh
Cứ mỗi tháng trôi qua chúng ta có 4,5 trẻ mắc CRS được sinh ra trong năm 2011. Trẻ mắc CRS được sinh ra trong tất cả 12 tháng của năm 2011, nhưng tập trung nhiều ở giai đoạn cuối năm, đặc biệt là các tháng 8 đến tháng 10 ghi nhận tới 27 trường hợp chiếm 50% tổng số trường hợp. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy trẻ mắc CRS được sinh ra ở các tháng đầu năm 2011 là rất thấp với chỉ có 7 trường hợp trong 6 tháng đầu năm.
Theo Kyaw-Zin-Thantl và cộng sự nghiên cứu tại Yangon, Myanmar năm 2000-2002, thì có sự gia tăng đáng kể trẻ mắc CRS được sinh ra ở các
tháng cuối năm [14]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đương với nghiên cứu tại Myanmar.
Các nghiên cứu về dịch tễ của rubella trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều cho thấy sự lưu hành bệnh tăng cao ở khoảng tháng 2 đến tháng 4 trong năm [2], [16]. Như vậy có sự liên quan giữa đỉnh điểm của mùa dịch với hội chứng CRS ở trẻ. Điều này dễ dàng có thể hiểu được khi bà mẹ bị nhiễm rubella trong quá trình mang thai trẻ.
4.1.1.4. Tuổi thai.
Tuổi thai trung bình của trẻ mắc CRS được sinh ra là 36,52 ± 2,8 tuần. Trẻ non tháng gặp trong 30 trường hợp chiếm tỷ lệ 55,55%. Trong đó có 1 trường hợp trẻ mắc CRS được sinh ra ở 26 tuần tuổi, đây là trường hợp non tháng nhất được ghi nhận trong các trường hợp trẻ mắc CRS. Trẻ sinh đủ tháng có 24 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,45%, không ghi nhận trường hợp nào già tháng mắc CRS.
4.1.1.5. Cân nặng, chiều cao nằm và vòng đầu.
Cân nặng trung bình của những trẻ mắc CRS là 1742,59 ± 454,99 gam, trong đó trẻ có cân nặng thấp nhất là 700 gam, còn cân nặng lớn nhất ghi nhận được là 2800 gam. Kết quả này là khá thấp so với 3022,50 ± 427,42 gam trong nghiên cứu của Mohammad H.Namae và cộng sự năm 2006 tại Ấn Độ [17].
Chiều cao nằm của trẻ trung bình là 42,69 ± 3,29 centimet. Trong đó trẻ thấp nhất có 34 centimet và cao nhất là 51 centimet. Nghiên cứu của Mohammad H.Namae và cộng sự năm 2006 cho kết quả về chiều cao nằm trung bình của trẻ là 48,925 ± 2,702 centimet [17].
Vòng đầu trung bình của trẻ mắc CRS là 28,51 ± 2,29 centimet. Vòng đầu nhỏ nhất là 21 centimet. Chỉ số này là khá thấp so với kết quả 34,063±1,340 centimet, nghiên cứu của Mohammad H.Namae và cộng sự
[17]. Có thể lý giải điều này là do ảnh hưởng sâu sắc của hội chứng rubella bẩm sinh lên sự phát triển của trẻ trong quá trình giai đoạn bào thai, nghiên cứu của Katow [13].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện tim bẩm sinh( gồm tất cả các bệnh lý tim bẩm sinh) có tỷ lệ lớn trong các dị tật chính, với 77,78% các trường hợp. Theo W.William Schluter và cộng sự, tỷ lệ tim bẩm sinh là 70,5% [22]. Và tỷ lệ tim bẩm sinh là 64/75( 85,33%) theo nghiên cứu của Dennis J.Vince [25]. Và là 45% theo nghiên cứu của Susan E.Robertson và WHO tại các nước đang phát triển [21]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuy có sự khác biệt với các nghiên cứu khác nhưng điều này có thể được giải thích bởi các kỹ thuật và xét nghiệm đánh giá tim bẩm sinh của các nghiên cứu là khác nhau. Nhưng như vậy ảnh hưởng của hội chứng rubella bẩm sinh lên tim mạch là rất nặng nề.
Biểu hiện về mắt bao gồm đục thủy tinh thể hoặc giác mạc có tới 22 trường hợp chiếm 40,74 % trong đó tổn thương cả 2 mắt là 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 77,27 % các trường hợp có tổn thương đục thủy tinh thể hay giác mạc. Theo tác giả W.William Schluter thì tỷ lệ đục thủy tinh thể, giác mạc là 42,6 % [22]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt nhiều với nghiên cứ này. Như vậy biểu hiện đục thủy tinh thể do hội chứng rubella bẩm sinh là một đặc điểm dễ dàng đánh giá và nhận biết sớm.
Suy dinh dưỡng, cân nặng lúc sinh thấp là những biểu hiện thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ trẻ có suy dinh dưỡng chiếm 87,04% các trường hợp, theo Susan E.Reef và WHO tỷ lệ này khá dao động từ 50- 85% sau sinh [9], [19]. Kết quả này cho thấy sự ảnh hưởng rất lớn của tình trạng nhiễm rubella trong thai kỳ nên sự phát triển của bào thai. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ của WHO, phải chăng ngoài vấn đề ảnh hưởng của vi- rút còn
liên quan đến những vấn đề khác trong quá trình phát triển của bào thai mà nghiên cứu không đề cập đến như tình trạng dinh dưỡng, lao động cũng như đời sống tinh thần của người mẹ trong quá trình mang thai. Biểu hiện suy dinh dưỡng bào thai cũng là một trong những biểu hiện được quan tâm và đánh giá thường xuyên trên lâm sàng.
Ban dạng chấm nốt, ban xuất huyết gặp trong 37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,52%, những ban này thường tập trung chủ yếu vùng mặt cổ. Tỷ lệ này thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu khác nhau khoảng 10-20% theo Susan E.Reef và cộng sự [19], khoảng 36,9% theo nghiên cứu của W.William Schluter [22]. Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác. Điều này có thể được lý giải một phần bởi tình trạng giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh, nhưng cũng có thể là do cách đánh giá của nhân viên y tế.
Vòng đầu nhỏ chiếm tỷ lệ 32/54 trường hợp tương đương với 59,26%. Tác giả W.William Schluter cho rằng tỷ lệ này là 23% (28/122) [22]. Tỷ lệ vòng đầu nhỏ tăng cao trong nghiên cứu của chúng tôi là do số lượng trẻ non tháng rất nhiều cùng với đó là trọng lượng khi sinh thấp gây ra sự khó khăn trong việc xác định vòng đầu nhỏ.
Vàng da sớm trong 24 giờ sau sinh chiếm tỷ lệ không nhỏ, 35,18%. Kết quả này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của W.William Schluter và WHO là 15-20% [18], [22]. Kết quả này có thể do ảnh hưởng của màu sắc da cũng như các yếu tố là nguyên nhân gây vàng da sơ sinh như bất đồng nhóm máu mẹ con, các nhiễm khuẩn sơ sinh… mà nghiên cứu này chúng tôi chưa đề cập đến.
Gan, lách to gặp ở trẻ mắc CRS với tỷ lệ 12,96%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Susan E.Reef và cộng sự cho tỷ lệ là 10- 20% [19]. Như
vậy gan, lách to là một biểu hiện ít gặp hơn cả trong các biểu hiện ghi nhận được ở trẻ mắc CRS.
Một số dị tật khác theo kèm như giãn não thất, tổn thương viêm ruột hoại tử… chiếm 16,67%. Chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này, các đặc điểm này có thể là những biểu hiện phát sinh do quá trình nhiễm vi- rút hoặc không.
Nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp tử vong trong vòng 7 ngày sau sinh chiếm tỷ lệ 9,26%. Theo WHO thì trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh có tỷ lệ tử vong 10- 20% [18]. Vi- rút rubella ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh.
4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm
Số lượng tiểu cầu trung bình ở trẻ mắc CRS là 84,25 ± 55,34 G/l, trẻ có tiểu cầu dưới 100G/l có 32/54 trường hợp. Những trường hợp có tiểu cầu giảm đều có biểu hiện liên quan đến xuất huyết trên lâm sàng.
Nồng độ huyết sắc tố trung bình của trẻ mắc CRS là 158,82 ± 24,65 g/l, trong đó tỷ lệ Hgb < 130g/1 chiếm 7,4% (n=4). Thường các trẻ này có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.
Chỉ số về men gan trung bình của trẻ: SGOT: 126,71 ± 140,55 IU/l, SGPT: 27,96 ± 40,82 IU/l. Trong đó tỷ lệ trẻ có suy giảm chức năng gan (SGOT trên 50 IU/l) chiếm tỷ lệ 42,6% (n=23).
Đường máu trung bình của trẻ: 2,37 ± 1,35 mmol/l, trong đó tỷ lệ trẻ có hạ đường máu ghi nhận được (Glucose < 2,2 mmol/l) chiếm tỷ lệ 42,6% (n=23).
Các biến đổi về xét nghiệm cơ bản chưa thấy y văn nào mô tả.
Kết quả đánh giá xét nghiệm sơ bộ cho chúng ta thấy đặc điểm về xét nghiệm của hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Kết quả này có thể được
hiểu do tỷ lệ trẻ non tháng cao ( 55,55%, n=30) và trẻ nhẹ cân, suy dinh dưỡng (87,04%, n=47) đã ảnh hưởng nhiều đến các chức năng của các cơ quan. Qua đó ta cũng thấy rằng rubella ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan, bộ phận trong cơ thể trẻ ngay từ khi trong bụng mẹ
4.2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến CRS của trẻ sơ sinh.
4.2.1. Các đặc điểm chung của mẹ.
4.2.1.1. Tuổi của mẹ
Tuổi trung bình của mẹ khi sinh trẻ là 25,28 ± 4,87 tuổi.
Bảng 4.1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẹ các trẻ mắc CRS (n=54).
Số lượng (%) của mẹ những trẻ mắc CRS.
Tuổi
Kết quả (n=54).
Nghiên cứu của W.William Schluter (n=122) [22]. < 20 3 (5,5) 20 (16,8) 20- 24 25 (46,3) 55 (46,2) 25- 29 14 (25,9) 30 (25,2) 30- 34 9 (16,7) 14 (11,8) ≥ 35 3 (5,5)
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả nghiên cứu tương tự như của tác giả W.William Schluter và cộng sự tại Mỹ [22].
Trung vị tuổi mẹ là 25 tuổi (khoảng từ 18- 39) cao hơn so với nghiên cứu của W.William Schluter là 23 tuổi (khoảng 15-38) [22].
Điều này có thể do sự khác biệt trong tập quán sinh nở của phụ nữ Việt Nam hiện nay với phụ nữ Mỹ của những năm 1975- 1990.
4.2.1.2. Địa chỉ của mẹ
Mẹ của trẻ mắc CRS có sinh sống trải dài khắp 17 tỉnh, hầu hết ở miền Bắc, ghi nhận các trường hợp ở Hà Tĩnh (1,85 %, n=1) và Nghệ An (3,7 %,
n=2). Trong đó tập trung nhiều ở Hưng Yên (16,7 %, n=9) và Hà Nội (25,9%, n=14), các tỉnh thành khác có từ 1 đến 4 trường hợp được ghi nhận
Hội chứng rubella bẩm sinh lan tràn rất nhiều tỉnh do sự lan tràn của dich rubella. Hà Nội và Hưng Yên có tỷ lệ cao hơn cả có thể là do nhận thức về việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ mang thai ở những nơi này, nhưng có nhiều yếu tố về địa hình, khi mà Hà Nội và Hưng Yên là những nơi mà bệnh nhân có thể đến khám và được chăm sóc y tế tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 4.2.1.3. Thứ tự của trẻ mắc CRS trong gia đình.
Trẻ là con đầu chiếm tỷ lệ lớn nhất (46%, n=25), con thứ 2 chiếm tỷ lệ 43% (n=23), trẻ là con thứ 3 trong gia đình chiếm tỷ lệ nhỏ (11%, n=6).
Theo tác giả W.William Schluter và cộng sự thì tỷ lệ mẹ sinh con đầu mắc CRS là 43,6%, và con thứ 2 trở lên là 48,9 % [22]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thể hiện điều đó.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của mẹ.
4.2.2.1. Tiền sử tiêm phòng, mắc rubella, xét nghiệm rubella của mẹ trước lần mang thai trẻ.
Các bà mẹ khi được hỏi về vấn đề tiêm phòng cũng như xét nghiệm rubella của mẹ trước lần mang thai trẻ đều có câu trả lời là không. Điều này cho thấy sự quan tâm cũng như hiểu biết hạn chế của người mẹ về vấn đề phòng tránh hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ.
4.2.2.2. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm mắc rubella ở mẹ.
Mẹ các trẻ mắc rubella bẩm sinh có 45 trường hợp có biểu hiện lâm sàng, chiếm 83,3% gồm: sốt (18,5%, n=8), phát ban (18,5%, n=10), sốt kèm phát ban (44,4%, n=24), cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch (1.9%, n=1). Mẹ không có biểu hiện lâm sàng có 9 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,7%.
Trong các trường hợp biểu hiện lâm sàng có 23 trường hợp có xét nghiệm rubella và có 20 trường hợp (37,04%) có kết quả xét nghiệm bất thường. Nhưng phần lớn các trường hợp đều xét nghiệm ở giai đoạn cuối thai kỳ nên không thể can thiệp được.
Nghiên cứu của chúng tôi có 45/54 mẹ có triệu chứng nhiễm rubella, và có 9 mẹ tuy không có triệu chứng nhiễm rubella (16,7%) nhưng vẫn sinh trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh. Theo tác giả S.Katow (1999), có 7/41 (17,1%) trẻ bị nhiễm rubella mà mẹ không có triệu chứng. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi mẹ không có triệu chứng mắc rubella sinh con bị rubella bẩm sinh có tỷ lệ gần tương đương [13].
4.2.2.3. Đặc điểm về thời điểm tiếp xúc với nguồn lây và biểu hiện lâm sàng.
Có 40/54 trường hợp ghi nhận thời điểm tiếp xúc với nguồn lây hay có biểu hiện lâm sàng là trước 12 tuần thai, có 5/54 trường hợp ghi nhận sau 12 tuần thai và có 9/54 trường hợp không ghi nhận được tiền sử tiếp xúc với nguồn lây hay có biểu hiện gì khác trong quá trình mang thai trẻ.
Như vậy thời gian nhiễm phần lớn là trước 12 tuần thai. 4.2.3. Liên quan giữa các đặc điểm của mẹ và CRS ở trẻ sơ sinh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, người mẹ không có biểu hiện mắc rubella chiếm 16,7% (n=9). Trong đó trẻ mắc tim bẩm sinh chiếm 88,9% (n=8), đục thủy tinh thể là 33,3% (n=3), ban dạng chấm nốt là 88,9% (n=8), có 100% (n=9) trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ vòng đầu nhỏ là 55,6% (n=5), vàng da sớm chiếm 11,1% (n=1) và không có trường hợp có gan lách to.