Chăm Sóc Bệnh Nhân Ngộ Độc Phospho Hữu Cơ

XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ MỤC TIÊU 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của thuốc phospho hữu cơ 2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ 3. Trình bày được các mức độ ngộ độc phospho hữu cơ 4. Trình bày được các xử trí chăm sóc BN ngộ độc Phospho hữu cơ 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 2 1. ĐẠI CƯƠNG  Từ hơn 40 năm nay đã có hàng ngàn loại Phospho hữu cơ tung ra thị trường.  P hữu cơ dùng trong chiến tranh: nervgas, tabun, sarin  P hữu cơ dùng trong nông nghiệp làm hóa chất trừ sâu, sử dụng dưới dạng bột, nhũ tương, hòa tan, đậm độ 0,1 – 0,3% 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 3  P hữu cơ chia làm 3 nhóm : - Ankyl pyrophosphat - Ankyl thiophosphat (nhóm parathion) - Phosphoramid  Hóa chất trừ sâu thông dụng thuộc nhóm ankyl thiophosphat, được oxy hóa tại gan thành paraoxon. 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 4  Trên bề mặt hoạt động của men cholinesterase có 2 nhóm: anion và cation, paraoxon gắn vào nhóm cation, thành phức hợp phosphoryl hóa vững bền, ức chế hoạt động của men cholinesteraza, sau đó được đào thải ra ngoài dưới dạng Para- Nitrophenol 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 5 2. ĐỘC TÍNH  Ngấm dễ dàng qua đường tiêu hóa, hô hấp  Thủy phân nhanh chóng trong môi trường kiềm và bền vững trong môi trường acid. Vì vậy khi ngộ độc qua đường tiêu hóa hấp thu nhanh hơn  Liều tử vong của nhóm parathion: - Người lớn: 4mg/kg - Trẻ em: 1mg/kg 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 6 3. CƠ CHẾ GÂY NGỘ ĐỘC - P hữu cơ bất hoạt men acetyl cholinesteraza (AChE), gây tích tụ acetylcholine tại synape - Vì có khả năng ức chế men AChE nên trên lâm sàng biểu hiện 3 hội chứng: + Hội chứng Muscarin (M) + Hội chứng Nicotin (N) + Hội chứng thần kinh trung ương 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 7 4. TRIỆU CHỨNG LS - CLS 4.1. Tác dụng lên hệ M (muscarin) (HC Muscarine)  Đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim  Tăng tiết dịch: mồ hôi, nước mắt, mũi, đàm nhớt,...  Tăng nhu động ruột làm đau bụng, ói mửa, tiêu chảy  Co thắt khí phế quản: làm khó thở, nhiều ran ứ đọng  Rối loại tri giác, Giảm huyết áp, rối loạn dẫn truyền tim 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 8 4.2. Tác động lên hệ N (Nicotin) (HC Nicotinic)  Rung giật cơ: cơ mặt, cơ ngực, cơ đùi, cơ cánh tay,..  Yếu cơ và sau đó sức cơ gần như liệt  Loạn nhịp tim, tăng huyết ap, rung thất 4.3. Tác động hệ thần kinh trung ương  Ức chế hô hấp, co giật, hôn mê  Ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn cấp – phù phổi cấp: dẫn đến tử vong rất nhanh 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 9 4.5. Cận lâm sàng  Định lượng men Cholinesteraza huyết tương giảm  Tìm P hữu cơ trong dịch nôn ói, phân  Tim Para- nitrophenol trong nước tiểu 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 10 5. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC  NHẸ: HC Muscarinic + men Cholinesteraza huyết tương giảm  30%  VỪA: HC M + HC N + Cholinesteraza HT giảm  50%  NẶNG: HC M + HC N + HC TKTƯ + Cholinesteraza HT giảm  70% 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 11  Hoặc đánh giá theo các tiêu chuẩn sau:  Biết chắc BN này uống nhiều, nồng độ thuốc đậm đặc  Đến sau 12 giờ  Men Cholinesteraza giảm rất thấp  Có liệt cơ hô hấp hoặc suy hô hấp  Rối loạn nhịp tim – trụy mạch 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 12 6. XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC 6.1. Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể  Rửa dạ dày: là phương pháp bắt buộc nếu ngộ độc qua đường tiêu hóa. Rửa thật sạch đến khi nước trong không còn mùi P hữu cơ, lượng nước rửa có thể đến 30 – 40 lít.  Sau khi rửa sạch, bơm qua sonde dầu Paraffine 200ml 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 13  Cơ chế: Paraffine có trọng lượng phân tử lớn không hấp thu qua đường tiêu hóa nhưng có tác dụng hòa tan P hữu cơ còn gắn trên niêm mạc và đào thải theo phân ra ngoài  Uống than hoạt 20g/2g. Tổng liều 100 – 120g/24g  Thuốc xổ 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 14 6.2. Dùng Atropin liều cao  Test Atropin (nếu nghi ngờ): tiêm TM chậm Atropin 2 – 3mg, nếu không phải ngộ độc P hữu cơ sẽ có dấu no Atropin  ngưng và tìm độc chất khác  Ngộ độc thực sự: đánh giá tùy tình trạng ngộ độc: - Nhẹ: Atropin 1 – 2mg/15ph TM chậm 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 15 - Trung bình: Atropin 2 – 3mg/15ph TM chậm - Nặng: Atropin 4 – 8mg/15 TM chậm - Tiêm cho đến khi có dấu hiệu ngấm Atropin: đồng tử dãn >4ly, da khô, nóng, đỏ, M > 100l/ph. Bn hết sảng, hết dấu rung giật cơ, hết xuất tiết, phổi trong, không tiêu chảy, mắt khô, miệng khô, xuất hiện cầu bàng quang 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 16  Tiếp tục kéo dài thêm liều Atropin từ 1 – 2giờ nữa sau đó giảm liều với nguyên tắc: giảm ½ liều đang điều trị và đánh giá lại sau mỗi 4 – 6giờ để giảm liều tiếp  Atropin chỉ có tác dụng lên HC M và HC TKTƯ, không có kết quả với HC N vì vậy nguy cơ liệt cơ hô hấp vẫn xảy ra 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 17  Dùng Atropin liều cao: làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào và cơ tim  đảo bảo cung cấp oxy đầy đủ - Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt - Thở oxy - BN suy hô hấp  thở máy 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 18 6.3. Dùng thuốc đối kháng: Nhóm Oxime như Paralidoxime, Obidoxime, PAM,... Cơ chế: hoạt hóa lại men Cholinesteraza bằng cách gắn kết nhóm Oxime vào paraoxone thành hợp chất không độc  thải qua đường niệu. Dùng: càng sớm càng tốt, khi có thuốc đối kháng phải giảm liều Atropin, tối thiểu dùng 5 ngày đầu tiên, có thể kéo dài 7- 10 ngày 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 19 6.4. Các biện pháp phối hợp  TD nước xuất nhập  bù nước và điện giải (chú ý bù nước mất do tăng tiết, dãn mạch,...)  Hút đàm nhớt  Thở oxy  An toàn BN, chống co giật  Nuôi dưỡng bằng đường TM: 5 ngày đầu  Theo dõi sự phục hồi men Cholinesteraza và chăm sóc tích cực trong 10 ngày đầu 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 20 6.5. Giai đoạn ổn định − TD liên tục ít nhất 48 giờ sau khi các triệu chứng lâm sàng đã đỡ (không dấu no Atropin hoặc dấu ngộ độc P hữu cơ). − Uống nước đường − Sau khi khỏi phải tránh tiếp xúc với P hữu cơ trong nhiều tuần vì BN dễ nhạy cảm − Tuyệt đối: không ăn mỡ, dầu, chất béo, trứng, sữa trong vòng 1 tháng 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 21 [...]... loạn nhịp tim – trụy mạch 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 12 6 XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC 6.1 Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể  Rửa dạ dày: là phương pháp bắt buộc nếu ngộ độc qua đường tiêu hóa Rửa thật sạch đến khi nước trong không còn mùi P hữu cơ, lượng nước rửa có thể đến 30 – 40 lít  Sau khi rửa sạch, bơm qua sonde dầu Paraffine 200ml 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 13  Cơ chế: Paraffine có trọng lượng... dụng hòa tan P hữu cơ còn gắn trên niêm mạc và đào thải theo phân ra ngoài  Uống than hoạt 20g/2g Tổng liều 100 – 120g/24g  Thuốc xổ 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 14 6.2 Dùng Atropin liều cao  Test Atropin (nếu nghi ngờ): tiêm TM chậm Atropin 2 – 3mg, nếu không phải ngộ độc P hữu cơ sẽ có dấu no Atropin  ngưng và tìm độc chất khác  Ngộ độc thực sự: đánh giá tùy tình trạng ngộ độc: - Nhẹ: Atropin... và chăm sóc tích cực trong 10 ngày đầu 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 20 6.5 Giai đoạn ổn định − TD liên tục ít nhất 48 giờ sau khi các triệu chứng lâm sàng đã đỡ (không dấu no Atropin hoặc dấu ngộ độc P hữu cơ) − Uống nước đường − Sau khi khỏi phải tránh tiếp xúc với P hữu cơ trong nhiều tuần vì BN dễ nhạy cảm − Tuyệt đối: không ăn mỡ, dầu, chất béo, trứng, sữa trong vòng 1 tháng 10/09/15 Ngộ độc phospho. .. kết quả với HC N vì vậy nguy cơ liệt cơ hô hấp vẫn xảy ra 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 17  Dùng Atropin liều cao: làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào và cơ tim  đảo bảo cung cấp oxy đầy đủ - Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt - Thở oxy - BN suy hô hấp  thở máy 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 18 6.3 Dùng thuốc đối kháng: Nhóm Oxime như Paralidoxime, Obidoxime, PAM, Cơ chế: hoạt hóa lại men Cholinesteraza... 2mg/15ph TM chậm 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 15 - Trung bình: Atropin 2 – 3mg/15ph TM chậm - Nặng: Atropin 4 – 8mg/15 TM chậm - Tiêm cho đến khi có dấu hiệu ngấm Atropin: đồng tử dãn >4ly, da khô, nóng, đỏ, M > 100l/ph Bn hết sảng, hết dấu rung giật cơ, hết xuất tiết, phổi trong, không tiêu chảy, mắt khô, miệng khô, xuất hiện cầu bàng quang 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 16  Tiếp tục kéo dài thêm... ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC  NHẸ: HC Muscarinic + men Cholinesteraza huyết tương giảm  30%  VỪA: HC M + HC N + Cholinesteraza HT giảm  50%  NẶNG: HC M + HC N + HC TKTƯ + Cholinesteraza HT giảm  70% 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 11  Hoặc đánh giá theo các tiêu chuẩn sau:  Biết chắc BN này uống nhiều, nồng độ thuốc đậm đặc  Đến sau 12 giờ  Men Cholinesteraza giảm rất thấp  Có liệt cơ hô hấp hoặc... PAM, Cơ chế: hoạt hóa lại men Cholinesteraza bằng cách gắn kết nhóm Oxime vào paraoxone thành hợp chất không độc  thải qua đường niệu Dùng: càng sớm càng tốt, khi có thuốc đối kháng phải giảm liều Atropin, tối thiểu dùng 5 ngày đầu tiên, có thể kéo dài 7- 10 ngày 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 19 6.4 Các biện pháp phối hợp  TD nước xuất nhập  bù nước và điện giải (chú ý bù nước mất do tăng tiết,... cơ) − Uống nước đường − Sau khi khỏi phải tránh tiếp xúc với P hữu cơ trong nhiều tuần vì BN dễ nhạy cảm − Tuyệt đối: không ăn mỡ, dầu, chất béo, trứng, sữa trong vòng 1 tháng 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu cơ 21 ... sinh thuốc phospho hữu Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc phospho hữu Trình bày mức độ ngộ độc phospho hữu Trình bày xử trí chăm sóc BN ngộ độc Phospho hữu 10/09/15 Ngộ độc phospho. .. tương, hòa tan, đậm độ 0,1 – 0,3% 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu  P hữu chia làm nhóm : - Ankyl pyrophosphat - Ankyl thiophosphat (nhóm parathion) - Phosphoramid  Hóa chất trừ sâu thông dụng thuộc... gan thành paraoxon 10/09/15 Ngộ độc phospho hữu  Trên bề mặt hoạt động men cholinesterase có nhóm: anion cation, paraoxon gắn vào nhóm cation, thành phức hợp phosphoryl hóa vững bền, ức chế hoạt