ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Lớp: Y ( năm ) MỤC TIÊU : 1. Liệt kê nguyên tắc điều trị 2. Trình bày bước điều trị cổ chướng. 3. Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH TMTQ 4. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm chẩn đoán xác định viêm phúc mạc nguyên phát 5. Ra y lệnh điều trị viêm phúc mạc nguyên phát 6. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đóan điều trị hội chứng gan- thận 1. Nguyên tắc điều trị: Có vấn đề cần đặt điều trị xơ gan : - Điều trị nguyên nhân - Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ tiết chế ) - Điều trị cổ chướng - Điều trị biến chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( TMC ) Nhiễm trùng dịch báng Hội chứng gan - thận Xuất huyết dãn vỡ tĩnh mạch thực quản Bệnh lý não - gan 2. Điều trị nguyên nhân: hạn chế - Cai rượu xơ gan rượu. - Điều trị viêm gan siêu vi B: Lamivudine: 100mg/ ngày x 12 tháng Hoặc Entercavir: 0,5g/ ngày x 12 tháng Phác đồ điều trị XG (HbeAg+/ HbeAg-) XG bù (HbeAg+/ HbeAg-) EASL (4/2009) AASLD (11/2009) APASL (9/2008) HBV DNA > 2000 IU/mL ALT tăng > lần HBV DNA > 2000 UI/mL HBV DNA > 2000 IU/mL Khẩn cấp -1- Khẩn cấp Khẩn cấp - Ăn uống đủ chất đạm trường hợp suy dinh dưỡng. - Điều trị tốt suy tim. - Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun . 3. Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đở ) - Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức. - Cân nhắc, thận nên tránh dùng thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen, an thần . - Chế độ ăn : Hạn chế đạm 30cm nước ( > 15mmHg ). Chính xác tính độ chênh ( gradient ) áp lực TM gan, xác định chênh lệch áp lực ALTM gan đệm hay gan bít ( Wedged or occluded ) với áp lực gan tự ( bt < 5mmHg ). Khi gradient ALTM gan < 12mmHg, giãn TM không hình thành. Tăng áp lực TMC gồm loại : Trước xoang, xoang, sau xoang 6.2. Nguyên nhân : - Xơ gan nguyên nhân phổ biến - Tắc TMC vô hay kết hợp với xơ gan : nguyên nhân phổ biến thứ nhì - Huyết khối TM gan ( hội chứng Budd - Chiari ), tắc TM gan : gặp 6.3. Lâm sàng: - Đôi xuất yên lặng, phát tình cờ làm xét cho trường hợp bệnh gan mạn tính - Đôi tăng áp lực TMC nhận biết xãy biến chứng như: + XHTH vỡ TM dãn thực quản + XHTH trĩ ( gặp ) + Báng bụng + Hôn mê gan , . - Khám thực thể : thấy : + THBH bụng: TM nông ngoằn ngoèo da, xuất vùng thượng vị toả từ rốn đến mũi kiếm xương ức bờ xương sườn ( dạng đầu sứa ), gọi THBH cửa - chủ + Lách to + Cổ trướng 6.4. Điều trị : * Mục tiêu chung điều trị giảm áp lực TMC giảm áp lực trongTM giãn . Điều trị gồm có : Phòng ngừa nguyên phát; điều trị biến chứng cấp; phòng ngừa thứ phát. * Các biện pháp điều trị bao gồm : - Ngoại khoa : Tao shunt nối cửa - chủ, gần kỹ thuật phát triển để tạo nối tắt cửa - chủ cách tiếp cận qua da: shunt nối cửa - chủ gan -4- xuyên TM cảnh ( Transjugular intrhepatic portosystemic shunt = TIPS ), làm giảm áp lực TMC không làm giảm tỉ lệ tử vong - Điều trị nội khoa ( dùngthuốc ) : làm giảm áp lực mạch máu gan ( giãn mạch ) giảm lưu lượng máu THBH ( co mạch ) + Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm : Nhóm không chọn lọc ( Propanolol Nadolol ) thường sử dung Liều: 20 - 180mg/ ngày Liều lượng thuốc chẹn Bêta xác định dựa đánh giá lâm sàng để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55 nhịp / phút giảm 25% so với nhịp bình thường hợp lý Cần lưu ý tác dụng phụ dùng thuốc chẹn Bêta + Nhóm Nitrates : Ngoài thuốc chẹn Bêta, nhiều thuốc giãn mạch nghiên cứu điều trị bệnh nhân có tăng áp TMC. Nitrat tác dụng kéo dài ( long - acting nitrates):Isosorbide - - mononitrate ý nhiều thời gian đào thải kéo dài ( xấp xỉ ) Tuy nhiên, Nitrates không khuyến cáo dùng làm liệu pháp đơn độc ( bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn Bêta ) + Sự kết hợp ức chế Bêta Nitrates : Có thể kết hợp ức chế Bêta với Nitrates điều trị bệnh nhân xơ gan tiến triển thường dung nạp ức chế Bêta liều cao. Liệu pháp phối hợp bàn cải Propanopon ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dày làm tăng áp lực TMC nặng bệnh nhân xơ gan 7. Điều trị viêm phúc mạc nguyên phát xơ gan: ( spontaneous bacterial peritonitis = SBP) : - SPB biến chứng nặng bệnh nhân xơ gan cổ chướng, chiếm tỉ lệ 10 -27%, tỉ lệ tử vong khoảng 30% - Bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát mà nguồn nhiễm trùng nguyên phát nào. - Bệnh nhân xơ gan giai đoạn nặng đặc biệt dễ mắc SBP. Dịch cổ chướng bệnh nhân có nộng độ Albumin thấp Protein khác gọi protein opsonic bình thường cung cấp yếu tố bảo vệ chống lại vi khuẩn - Vi trùng gây bệnh: chủ yếu vi trùng đường ruột E. Coli ( Escherichia coli ), số Pneumococcus, Klebsiella, vi khuẩn yếm khí gặp. 90% nhiễm loại vi trùng - Cơ chế bệnh sinh: đa chế + Do tăng tính thấm thành ruột vi trùng bệnh nhân xơ gan + Suy giảm chức hệ RES xơ gan + Giảm hoạt động chống vi khuẩn dịch màng bụng giảm protein opsonic + Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức Neutrophile - Chẩn đoán: + Lâm sàng : ( 13% trường hợp SBP triệu chứng LS ) -5- . Sốt kèm theo rét run ( 68% ) . Đau khắp bụng, phản ứng dội ( ± ) ( 49% ) . Hạ HA, rối loạn tri giác, suy thận . - Cận lâm sàng : Dịch màng bụng: + Tế bào : số lượng tế bào tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Vi trùng : cấy vi trùng (+) / dịch màng bụng tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tuy nhiên mức độ nhạy cảm vi trùng tùy vào phương pháp nuôi cấy. Nếu cấy theo pp cũ thông thường, tỉ lệ (+) thấp ( 42% . Cấy theo pp giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+) cao ( 91 - 93% ) - Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm SBP : Do Ebillos đề nghị dựa vào kết xét nghiệm dịch màng bụng: . BC >500/mm3 . Tỉ lệ Neutrophile > 75% Nếu lâm sàng bênh nhân xơ gan cổ trướng có kết xét nghiệm phù hợp SBP trên, nên điều trị sớm kháng sinh ( empirical antibiotic therapy ) - Điều trị: + VFM nguyên phát bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu nội khoa Kháng sinh chọn lựa là: Cephalosporin hệ 3: Cefotaxime : 1- 2g TMC / 8giờ x - ngày : Ceftriaxone : 1g TMC / 12 x - ngày + Sau điều trị cần chọc dò dịch màng bụng làm xét nghiệm lại, dịch màng bụng trở bình thường điều trị có kết - Phòng ngừa : Khoảng 70% trường hợp bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng SBP bị tái phát lần vòng năm kể từ đợt thứ nhất. Do cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát sau xuất viện Norfloxacin 400mg/ngày. Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ruột, loại trừ nhiều trực khuẩn gram âm khí 8. Điều trị hội chứng gan – thận: 8.1. Định nghĩa: Hội chứng gan thận biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân xơ gan cổ chướng. Đây suy thận chức xãy bệnh nhân bị bệnh gan nặng, trường hợp xơ gan bù cổ trướng nặng; hội chứng xãy k gan di căn, VGSV tối cấp, viêm gan rượu, độc chất. Gọi suy thận chức vì: . Phân tích nước tiểu: bình thường . Sinh thiết thận: không sang thương . Bệnh gan hồi phục( ghép gan) suy thận hồi phục 8.2. Cơ chế: chưa sáng tỏ, người ta đưa hai yếu tố: + Do rối loạn huyết động học thận + Thay đổi dòng máu Sự thay đổi huyết động học hậu giảm thể tích máu hiệu tăng trương lực hệ giao cảm, tăng áp lực tĩnh mạch thận, thay đổi yếu tố thể dịch: RAA, PG, thromboxan, kinin, kallicrein, . -6- Những nghiên cứu đề cập đến vai trò Endothelin -1 hội chứng gan - thận . Nitric oxide tiết từ nội mạc mạch máu đóng vai trò chất trung gian gây rối loạn huyết động suy thận 8.3. Chẩn đoán: tiêu chuẩn bắt buộc phải có * Tiêu chuẩn - Bệnh gan cấp mãn tính có suy gan tiến triển tăng PTMC - Độ lọc cần thận thấp: Creatinine > 1,5 mg / dl độ thải creatinine < 40ml / phút / 24 - Không có sốc, nhiễm trùng sử dụng thuốc độc cho thận trước - Không có bệnh nhu mô thận - Không cải thiện chức thận ( Creatinine không giảm < 1,5mg/dl sau ngày ngưng thuốc lợi tiểu * Tiêu chuẩn phụ: - Nước tiểu 20mEq/l 90% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh học nội khoa 1992 ĐHYDTPHCM trang 364 - 377. 2. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Seventeenth Edition, 2008 3. Manual of Gastroenteroloy, 4th Edition, 2008 4. Principles of clinical gastroenterology, Tadataka Yamada,MD, 2008 5. Text book of Hepatology, 2009 6. Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd Edition, 2007 -8- -9- . C ( nếu xơ gan rượu ), vitamin K ( xơ gan tắc mật ) - Các thuốc trợ gan nhằm giúp: . Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin . Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez,. lệnh điều trị viêm phúc mạc nguyên phát 6. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận 1. Nguyên tắc điều trị: Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan : - Điều trị nguyên. cửa - chủ trong gan xuyên tm cảnh 5.2.3. Ghép gan: Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan và cổ trướng nhưng tốn kém 6. Điều trị phòng ngừa XHTH do vở TMTQ giãn do xơ gan: 6.1. Định