Bài giảng điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan ths trần thị khánh tường

 Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát..  Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ gan... VIÊM PHÚC MẠC

1

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN

XƠ GAN VÀ UNG THƯ GAN

(Bài giảng cho SV Y5, CT 4)

ThS GVC Trần Thị Khánh Tường

BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

NỘI DUNG

2 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN :

a Điều trị VGSV B mạn

b Điều trị VGSV C mạn

c Điều trị viêm gan tự miễn

3 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN

a Tầm soát

b Đánh giá nguy cơ

c Các phương tiện điều trị

1 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

 Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát

 Biết cách điều trị bệnh não gan

 Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ

gan

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

1 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

2 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN

 Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng số bạch cầu)

 Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial

Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial

Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi

thứ phát phải can thiệp phẫu thuật

7

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1-Protein >1.0g/dl

2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L)

3-LDH dịch báng > LDH máu ( giới hạn trên bình thường)

 VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn

 Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường có ≥ 2 loại vi

trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường chỉ mọc 1 loại vi trùng ( khơng phải là tiêu chuẩn CĐ )

8

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Chỉ định : khi có ≥ 1 triệu chứng sau

 BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3

 Sốt > 37,8 0 C ( 1000 F)

 Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng

 Thay đổi tri giác không giải thích được

 Điều trị :

Cephalosporin thế hệ III

 CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM

 Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN không

dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl

 Thời gian 5-8 ngày

Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL  1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3

9

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận

cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS

10

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

5 Điều trị dự phòng :

 Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép

gan (long-term therapy)

 Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1

trong các triệu chứng sau  điều trị kéo dài:

 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,

 BUN > 25 mg/dL,

 Na máu < 130 mEq/L or

 Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL

THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày

hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole

(1 double-strength tablet / day)

 Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin

400mg x 2/ ngày x 7 ngày

BỆNH NÃO GAN

 Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại thận

 Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :

 Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay

Lactulose được phân hủy bởi VK thường trú tại đại tràng thành acid béo chuỗi ngắn giảm pH đại tràng xuống 5 chuyển NH3 thành NH4+  không hấp thu được vào máu

Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày

 Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh

 Hạn chế ăn đạm

 Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin

400mg x3 /ngày

 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú

 Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz )

13

BỆNH NÃO GAN

kinh giả :

 Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM

( morihepamin) hay uống

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

1. Điều trị chung :

a Ổn định huyết động :

• Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức

tăng áp cửa  tái XH, phù, báng tăng

• Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl

b Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan

c Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)

nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3

d Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay

norfloxacin

15

2 Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn

TMTQ

 Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục

3-5 ngày Sandostatin 50μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày

Terlipressin

b Điều trị nộI soi :

 Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị

 Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL)

 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu ban đầu

tốt nhất

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc

BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore

19

TIPS

Distal splenorenal shunt surgery

21

3 Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :

theo AASLD 2009

a Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với

EVL : chọn lựa hiệu quả nhất

β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn!

b XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers

TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể áp dụng cho child A

c Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,

EVL + sclerotherapy

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

4 Điều trị phòng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009

( BN không có tiền căn XHTH do vỡ giãn TMTQ) :

Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn

a Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù,

• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL Có thể kết hợp cả 2…

• Không có nguy cơ XH  β blockers EVL khi có CCĐ hay không

dung nạp β blockers

d Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay

nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.

25

HỘI CHỨNG GAN THẬN :

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

4) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận

5) Không có bệnh lý nhu mô thận :

 protein niệu < 500mg/ngày,

 không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )

 và/ hoặc siêu âm thận bình thường)

27

HỘI CHỨNG GAN THẬN

( HEPATORENAL SYNDROME)

2 Phân loại :

a Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng

gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với

24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần

b Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng

bụng kháng trị

3 Điều trị :

a Type I :

 Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải

 Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN

1 Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân

2 Xơ gan mất bù : do rượu, VGVR B, tự miễn khi điều trị nguyên

nhân  chức năng gan có cải thiện Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện

 Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục

uống rượu  100% chết trong 3 năm

 VGVR B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù

hay mất bù

 VGVR C : Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù

 Viêm gan tự miễn :

 Xơ gan + ĐTĐ  chuyển sang Insulin chích, chống chỉ định

thuốc hạ đường huyết uống và metformin

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

1 Mục tiêu :

 Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày

 Báng không phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày

2 Các phương pháp điều trị :

 Chế độ ăn giảm muối

 Thuốc lợi tiểu

 Tháo báng

31

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Chế độ ăn giảm muối :

 Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]

 Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125

mmol/L

Lợi tiểu :

 Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu

20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone

 Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải

 Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu

 Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton

 Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau

 Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần

 Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước

 Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L)

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

 Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả

 Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l

 Lý tưởng : albumin máu > 25g/l

Tháo báng :

 Chỉ định : báng căng

 < 5 lít  không cần truyền Albumin

 > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi

Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng

33

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) :

 Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền

albumin

 TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :

 Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )

 Bilirubin < 3mg/dl

 Child pugh <12

 Không có bệnh não gan

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN

MỤC TIÊU :

° Men gan ≥ 2 giới hạn trên bình thường (ULN)

° Hoặc ST gan có mức độ viêm từ TB trở lên (> A2)

hoặc mức độ xơ hóa từ F2 trở lên (điểm METAVIR)

3 Có bằng chứng VR đang hoạt động :

° Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml

° Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml

° Xơ gan còn bù: như VGM

° Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+)

ENTECAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 THUỐC

ĐƢỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN

• Men gan ≥ giới hạn trên bình thường (ULN)

• Sinh thiết gan F2 trở lên

3 Có bằng chứng VR đang hoạt động : HCV-RNA (+)

ĐIỀU TRỊ :

 Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay 2b

kết hợp với Ribavirin

 Phác đồ chuẩn : Peg INF + RBV

 Phác đồ mới ( FDA chấp nhận 2011) : Teleprevir hay

Boceprevir + Peg INF + RBV  tăng hiệu quả ĐT và rút ngắn thời gian ĐT

VIÊM GAN TỰ MIỄN

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Tuyệt đối Tương đối Không

Triệu chứng nhiều Nhẹ hay không có Nhẹ hay không có, AST<3 lần

bình thường AST>10 lần bình thường AST<10 lần

Gamaglobulin < 2lần Viêm gan khoảng cửa

AST>5 lần bình thường

Gamaglobulin > 2lần Xơ gan không hoạt động (inactive cirrhosis)

Hoại tử bắt cầu Xơ gan mất bù không hoạt

động với báng bụng kháng trị,bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ

Hoại tử đa thùy

Prednisone ± Azathioprine

39

ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT

(AASLD 2010)

MỤC TIÊU :

tiện tầm soát và thời khoảng tầm soát K gan

nguyên phát

nguyên phát

TẦM SOÁT UNG THƢ GAN

 Phát hiện sớm  dễ điều trị

 Thành công cao

 Chức năng gan còn tốt  sống còn cao

 Tiền căn gia đình có ung thư gan

 Mọi trường hợp xơ gan

 Đặc biệt : Xơ gan rượu , xơ gan do HCV

 THỜI KHOẢNG TẦM SOÁT

 Mỗi 6 tháng/ lần

 Không cần rút ngắn với BN có nguy cơ cao

 PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT

 Tumor marker : AFP

 Sieâu aâm (US): là phương tiện tầm soát áp dụng hiện nay theo AASLD 2010

43

ĐÁNH GIÁ SANG THƯƠNG

 Sang thương < 10 mm  SA / 3 -6 tháng x 2 năm  / 6 tháng

 Sang thương >10 mm  4-phase multidetector CT scan or dynamic

contrast enhanced MRI đánh giá mạch máu Nếu điển hình HCC Điều trị như HCC Nếu không điển hình HCC Thực hiện phương tiện chẩn đoán hình ảnh thứ 2 hay sinh thiết

 Sinh thiết sang thương nhỏ nên gửi chuyên gia GPB kinh nghiệm Mẫu mô không rõ HCC, nên nhuộm marker CD34, CK7, glypican 3, HSP-70, và glutamine synthetase

 Nếu ST (-) nên theo dõi khối u bằng chẩn đoán hình ảnh/ 3-6 tháng cho đến khi khối u biến mất, to lên hay có biểu hiện đặc trưng của HCC Nếu khối u to lên nhưng vẫn không điển hình của HCC SINH THIẾT

45

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

theo tiêu chuẩn OKUDA

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

47

 0 – Fully active, no restrictions on activities

 1 – Unable to do strenuous activities, but able to carry out light housework and sedentary activities

 2 – Able to walk and manage self-care, but unable to

work Out of bed more than 50% of waking hours

 3 – Confined to bed or a chair more than 50% of waking hours Capable of limited self-cares

 4 – Completely disabled Totally confined to a bed or

chair Unable to do any self-care

 5 – Death

A

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO BCLC

(Guidline 2010)

49

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ GAN

 1 khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan còn bù ( child A),

 Bilirubin máu bình thường, độ chênh áp lực TM gan

(hepatic vein pressure gradient ) >10 mmHg

Theo tiêu chuẩn Milan : 1 khối u < hay = 5cm

2 hay 3 khối u nhưng < hay = 3 cm

 HCC giai đoạn sớm không thích hợp phẫu thuật hay ghép gan

 Phá hủy khối u bằng chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling

saline) hay nhiệt (radiofrequency,microwave, laser, cryotherapy)

 Hiện nay Radiofrequency ablation (RFA) là chọn lựa tối ưu : an toàn

và hiệu quả

50

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ GAN

 Đưa hóa chất vào mạch máu khối u qua đường ĐM gan thuyên tắc

BN không thích hợp PT, ghép gan, ablation hay TACE BN vẫn còn chức năng gan bảo tồn

51

Tài liệu đọc thêm

 GI / Liver Secrets, 3th edition, 2006

 Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition,

2008