Bài giảng Cập nhật điều trị xơ gan trình bày các nội dung chính sau: Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan, ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan ( thuốc, rượu, nhiễm trùng…), điều trị biến chứng, dinh dưỡng liệu pháp, xác định thời điểm ghép gan. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XƠ GAN GVHD: GS.TS Trần Văn Huy TS.BS Trần Phạm Chí Học viên: Lê Thị Cẩm Nhi MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan Ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan ( thuốc, rượu, nhiễm trùng…) Điều trị biến chứng Dinh dưỡng liệu pháp Xác định thời điểm ghép gan Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan § Loại bỏ yếu tố nguy gây tổn thương gan điều trị tảng ngăn ngừa bù nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân xơ gan cịn bù § Nghiên cứu Ferreira cs bn viêm gan tự miễn: kết luận điều trị ức chế miễn dịch (prednisolone azathioprine) cải thiện điểm số xơ hóa, ngăn chặn tiến triển bệnh không phát triển thành xơ gan Ferreira AR, Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1):65-70 J § Làm chậm đảo ngược diễn tiến xơ gan Ngưng rượu cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân xơ gan rượu Steven schenker,, American Association for the Study of Liver Diseases Vol. 4, No. 1, pp. 36S43S. 1984 Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan Tác động đáp ứng virus bền vững kết cục bn xơ gan viêm gan C Adriaan J van der Meer, JAMA, 2012 Dec 26;308(24):258493 Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan 1446 BN điều trị với entecavir (theo dõi 36 ± 13 tháng) 424 bn chưa điều trị (theo dõi 114 ± 31 tháng) KẾT LUẬN: Entecavir làm giảm biến cố gan, HCC, tử vong nguyên nhân tử vong liên quan bệnh gan BN xơ gan VGVB mạn năm điều trị, đặc biệt BN đạt ức chế virus bền vững Grace Lai-Hung Wong, HEPATOL OGY 2013;58:1537-1547 Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan Một số chiến lược đánh giá để ngăn ngừa diễn tiến bệnh nhân xơ gan bù: § Nhắm vào bất thường chuyển vị vi khuẩn đường ruột nhằm cải thiện trục gan ruột § Cải thiện chức tuần hồn bị rối loạn (truyền albumin kéo dài) § Điều trị tình trạng viêm § Điều trị tăng áp cửa (thuốc chẹn beta) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018 Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan Rifaximin chứng minh có tác dụng có lợi điều trị bệnh não gan, ngăn ngừa phát triển SBP, giảm nội độc tố vi khuẩn cải thiện huyết động bệnh nhân xơ gan Francesca Romana Ponziani, World J Gastroenterol 2015 Nov 21; 21(43): 12322–12333 § Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan Điều trị tình trạng viêm Simvastatin giảm HPVG 8,3% mà khơng có tác dụng có hại huyết động hệ thống, cải thiện chức tưới máu gan Không có thay đổi HVPG nhóm giả dược Juan G Abraldes, Gastroenterology,2009, May;136(5):1651-8 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ § 42% child A, 72% child B,C: giãn tĩnh mạch dày thực quản § Tỷ lệ tiến triển giãn TMTQ nhỏ - lớn + xơ gan Child B/C dấu đỏ: 22% (năm 1) 51% (năm3) + xơ gan bù: 2% (năm 1), 16% (năm 3) Kovalak M, Gastrointest Endosc 2007;65:82–88 Merli M, J Hepatol 2003;38:266–272 Groszmann RJ, N Engl J Med 2005;353:2254–2261 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ Thuốc co mạch: đường dùng IV § Terlipressin 2mg/4 48 đầu, sau 1mg/ § Somatostatin: bolus 250mcg, trì 250 mcg/ § Octreotide: bolus 50 mcg, trì 50 mcg/ Thời gian dùng: 3-5 ngày Sonde blakemore: § Chảy máu khơng kiểm sốt § Như biện pháp bắt cầu tạm thời phương pháp tối ưu đưa ( tối đa 24h) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018 XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DO VỠ GIÃN TMTQ § Thắt vịng cao su qua nội soi hiệu chích xơ kiểm sốt chảy máu, tác dụng phụ cải thiện khả sống sót § Phối hợp thuốc co mạch điều trị qua nội soi hiệu điều trị đơn lẻ § Tiêm Cyanoacrylate thắt tĩnh mạch giãn có hiệu tương đương điều trị chảy máu giãn tĩnh mạch dày Villanueva C, Escorsell A, Curr Hepatol Rep 2014;13:198–207 Banares R, et al, Hepatology 2002;35:609–615 Rios Castellanos E, et al, Cochrane Database Syst 2015;5:CD010180 Rev XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DO VỠ GIÃN TMTQ • • TIPS sớm (trước 72 giờ, tốt trước 24 giờ) tiên lượng nguy thất bại cao (Child C, Child B + chảy máu tiếp diễn) Thuyên tắc chọn lọc (BRTO/BATO) sử dụng chảy máu từ phình vị có tuần hồn bàng hệ dày/ lách thận lớn EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018 Dự phòng XHTH vỡ giãn TMTQ Dự phịng tái phát § chẹn beta khơng chọn lọc thắt vịng cao su § Thắt vịng: lặp lại 1-2 tuần xóa TM giãn § Theo dõi nội soi: 1-3 tháng 6- 12 tháng Dự phòng XHTH vỡ giãn TMTQ Dự phòng nguyên phát Nội soi thực quản Không giãn TMTQ Giãn TMTQ nhỏ Giãn TMTQ trung bình /lớn Hoặc có giãn TM dày B-blocker Xơ gan bù Nội soi năm Xơ gan bù Chống định/ không dung nạp Dung nạp Nội soi năm Thắt TMTQ ĐT vô thời hạn Nội soi tháng BỆNH NÃO GAN § § § Vai trò NH3 bệnh sinh BNG đề cập từ 1952 (1) Xơ gan kèm suy dinh dưỡng, teo tăng NH3 (2) Chất dẫn truyền thần kinh giả: thay đổi tỷ lệ BCA/AAA tăng sx chất dẫn truyền thần kình giả (tyramine, octopamine,bphenylethanolamine) Gabuzda G, et al (1952) N Engl J Med 246, 124–130 Dasarathy S, Gastroenterology, 01 May 2016, 32(3):159-165 BỆNH NÃO GAN § Tránh dùng thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương § Điều chỉnh yếu tố thúc đẩy bệnh não gan: giảm thể tích, rối loạn chuyển hóa, táo bón, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa § Lactullose: liều bắt đầu 30ml, 1-2 lần/ ngày, tăng liều bệnh nhân cầu 2-4 lần/ ngày § Rifaximin: 550mg x lần/ ngày David C Wolf, Cirrhosis, Oct 15, 2020 Theo phân loại Sherlock's: Mức độ bệnh não gan: 0: khơng có bất thường, 2: thay đổi tính cách thần kinh, 3: lú lẫn định hướng mức độ cao, 4: lơ mơ cịn đáp ứng kích kích BỆNH NÃO GAN Hạn chế protien HẠN CHẾ PROTEIN HỘI CHỨNG GAN THẬN § Ngừng thuốc: lợi tiểu, chẹn beta, NSAIDs, thuốc giãn mạch, thuốc độc cho thận § Tầm sốt điều trị nhiễm trùng § Albumin solution (20%) liều 20–40 g/ngày § Telipressin mg 4–6 h § Noradrenalin thay cho terlipressin (dữ liệu cịn hạn chế) § Ghép gan Dinh dưỡng bênh nhân xơ gan Bn xơ gan thường bị SDD, kèm thiếu vitamin (B, a.folic, A, D E, K) khoáng chất (kẽm) - Nhu cầu lượng tăng: 35-40 Kcal/kg/ngày - Cung cấp carbohydrate: 45-75% lượng calo - Năng lượng từ lipid: 35-50% lượng - Nhu cầu đạm: 1-1,5g/kg/ngày, hạn chế đạm bị bệnh não gan nặng - Tránh nhịn đói kéo dài, nên ăn nhẹ trước ngủ để tránh hủy (dị hóa đạm) hạ đường huyết ban đêm Ghép gan § Chỉ định: xơ gan bù § MELD Score = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.4 § MELD: đánh giá tình trạng chức gan trước ghép Jacqueline G O’leary, et al Gastroenterology 2008;134:1764 –1776 KẾT LUẬN - Xơ gan bệnh lý gan mật thường gặp, thường tử vong biến chứng - Điều trị bệnh nhân xơ gan bao gồm Điều trị bệnh nguyên, nhằm ngăn ngừa diễn tiến, đảo ngược tình trạng xơ gan Điều trị dự phòng biến chứng: báng, XHTH, bệnh não gan, hội chứng gan thận… Dinh dưỡng, hạn chế sử dụng thuốc gây độc cho gan Ghép gan định bệnh nhân xơ gan bù ... LUẬN - Xơ gan bệnh lý gan mật thường gặp, thường tử vong biến chứng - Điều trị bệnh nhân xơ gan bao gồm Điều trị bệnh nguyên, nhằm ngăn ngừa diễn tiến, đảo ngược tình trạng xơ gan Điều trị dự... điều trị biến chứng xơ gan § Báng § Nhiễm trùng báng § XHTH vỡ giãn TMTQ § Bệnh não gan § Hội chứng gan thận § Ung thư biểu mô tế bào gan § … ĐIỀU TRỊ BÁNG § Hạn chế muối : phương pháp điều trị. .. gan Làm chậm đảo ngược diễn tiến bệnh gan § Loại bỏ yếu tố nguy gây tổn thương gan điều trị tảng ngăn ngừa bù nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân xơ gan cịn bù § Nghiên cứu Ferreira cs bn viêm gan