HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C MẠN NĂM 2017 PGS.TS.TRẦN VĂN HUY ĐẶT VẤN ĐỀ • Khoảng 200 triệu người giới nhiễm HCV (Lavanchy D, 2009) • HCV genotype lại chiếm ưu tồn cầu, ước tính chiếm từ 55-95% • Chưa có vắc xin phòng bệnh chủ động • Một gánh nặng y tế toàn cầu TẦN SUẤT NHIỄM HCV- 2015 WHO, HCV guideline 4-2016 PHÂN BỐ KIỂU GEN WHO, HCV guideline 2016 DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN O’Leary 2008; Perz 2006; White 2008 Pre-Submission Bri efing Meeting | July 2014 | Company Confidential © 2014 AbbVie • Các nghiên cứu ĐT có bước tiến lớn, đời thuốc kháng HCV trực tiếp (DAA) ĐIỀU TRỊ HCV QUA CÁC GIAI ĐOẠN DAAs 100 2011 PegIFN 80 SVR (%) 60 2001 RBV Standard IFN 2014/5 90-98 70+ 1998 55 1991 42 40 34 39 16 20 IFN 12 mos IFN/RBV mos IFN/RBV 12 mos PegIFN 12 mos PegIFN/ PegIFN/ RBV/ RBV/ DAA DAA Or DAA+RBV Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD IFN mos PegIFN/ RBV 12 mos THÁCH THỨC ! – Phác đồ tiếp cận cho toàn genotype – Điều trị cho bn xơ gan, bệnh thận mạn – Quản lý, theo dõi sau điều trị – Điều trị lại sau thất bại với DAA – Dự phòng tái hoạt hóa HBV sau DAA – Dự phòng kháng thuốc – Khả tiếp cận điều trị – Hiệu thực thuốc generic!!! → đòi hỏi tiếp tục nghiên cứu & cập nhật thường xuyên điều trị VGC! CÁC NỘI DUNG CHÍNH Mục tiêu điều trị Chỉ định điều trị Đánh giá trước, sau điều trị Phương tiện điều trị Tóm tắt hướng dẫn WHO-2016 Một số điều trị Mục tiêu điểm kết điều trị • Mục tiêu điều trị : tiệt trừ nhiễm HCV, hạn chế nguy xơ gan, ung thư gan • Điểm kết điều trị : đáp ứng virus bền vững (SVR) • Khi đạt SVR, khả tiệt trừ HCV lên đến 99% HBV-HCV Bn đồng nhiễm HBV HCV điều trị với thuốc kháng virus cho HCV Tỷ lệ đạt SVR tương tự bn nhiễm đơn độc HCV (66, 237) Trong sau điều trị HCV có nguy tái hoạt HBV, cần phối hợp thuốc kháng HBV (224) DDIs cần kiểm tra trước điều trị AASLD 2016 Guidance on HBV Reactivation in Pts Receiving HCV DAA Therapy • All pts starting HCV DAA therapy should be assessed for HBV infection (HBsAg, anti-HBs, and anti-HBc testing) – If HBsAg+, assess HBV DNA prior to, during, and immediately after HCV DAA therapy • For active HBV infection: initiate HBV therapy before or simultaneously with HCV DAA therapy • For low or undetectable HBV DNA: monitor for HBV reactivation during HCV DAA therapy AASLD/IDSA HCV Guidelines September 2016 VGC TRẺ EM DAA Không sử dụng trẻ em Đến 2016: Duy pegylated interferon/ribavirin khuyến cáo cho trẻ tuổi April 7, 2017/FDA News Release • FDA approves two hepatitis C drugs for pediatric patients • The U.S Food and Drug Administration approved supplemental applications for Sovaldi (sofosbuvir) and Harvoni (ledipasvir and sofosbuvir) to treat hepatitis C virus (HCV) in children ages 12 to 17 MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ MỚI • PAN- GENOTYPE • SHORTER DURATION • RETREATMENT 7.1 MỘT THUỐC CHO MỌI KIỂU GEN ! ASTRAL-1, -2, -3, -4 Trials: Sofosbuvir/ Velpatasvir FDC ± RBV in GT1-6 HCV ▪ Multicenter, randomized phase III trials in Tx-naive and Tx-experienced pts 12 wks ASTRAL-1[1]: Sofosbuvir/Velpatasvir (n = 624) GT 1, 2, 4, 5, or HCV (N = 740) Placebo QD (n = 116) ASTRAL-2[2]: Sofosbuvir/Velpatasvir (n = 134) GT2 HCV (N = 266) Sofosbuvir + RBV (n = 132) ASTRAL-3[3]: Sofosbuvir/Velpatasvir (n = 277) GT3 HCV (N = 552) Sofosbuvir + RBV (n = 275) ASTRAL-4[4]: Sofosbuvir/Velpatasvir (n = 90) GT1-6 HCV and CTP B cirrhosis (N = 267) Sofosbuvir/Velpatasvir + RBV (n = 87) 24 wks All pts followed for SVR12, primary endpoint Sofosbuvir/Velpatasvir (n = 90) Sofosbuvir/velpatasvir 400/100 mg QD Feld JJ, et al AASLD 2015 Abstract LB-2 Sulkowski MS, et al AASLD 2015 Abstract 205 Mangia A, et al AASLD 2015 Abstract 249 Charlton MR, et al AASLD 2015 Abstract LB-13 ASTRAL-1: SVR12 With Sofosbuvir/ Velpatasvir in GT1, 2, 4, 5, HCV • Double-blind, placebo-controlled trial – All pts with GT5 HCV allocated to active Tx because few pts in this group (n = 35) – Key baseline characteristics: cirrhosis 19%; Tx exp’d 32%; BL NS5A RAVs 42% • No impact of cirrhosis, Tx experience, BL NS5A RAVs on SVR rates 100 99 98 99 100 100 97 100 618/ 624 206/ 210 117/ 118 104/ 104 116/ 116 34/ 35 41/ 41 All Pts 1a 1b SVR12 (%) 80 60 40 20 n/N = HCV Genotype Feld JJ, et al AASLD 2015 Abstract LB-2 Feld JJ, et al N Engl J Med 2015;[Epub ahead of print] Reproduced with permission ASTRAL-3 Open-Label Trial: SVR12, Safety With Sofosbuvir/Velpatasvir in GT3 HCV • • SVR12 rate numerically lower with vs without BL NS5A RAVs (88% vs 97%) Safety profile similar to ASTRAL-1 SOF/VEL 12 wks P < 001 SOF + RBV 24 wks (superiority) 100 97 95 87 80 97 91 90 66 80 SVR12 (%) 86 63 60 40 20 n/N = 264/ 277 221/ 275 All Pts 191/ 197 163/ 187 73/ 80 No Yes Cirrhosis 55/ 83 200/ 206 176/ 204 Naive 64/ 71 Experienced Treatment History Mangia A, et al AASLD 2015 Abstract 249 Reproduced with permission Foster GR, et al N Engl J Med 2015;[Epub ahead of print] 45/ 71 FDA APPROVES GILEAD’S EPCLUSA® (SOFOSBUVIR/VELPATASVIR) FOR THE TREATMENT OF ALL GENOTYPES OF CHRONIC HEPATITIS C • • • • • June 28, 2016 Epclusa is the First and Only All-Oral, Pan-genotypic Single Tablet Regimen for Chronic Hepatitis C Virus Infection Epclusa® (sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg), the first all-oral, pan-genotypic, single tablet regimen for the treatment of adults with genotype 1-6 chronic hepatitis C virus (HCV) infection Epclusa is also the first single tablet regimen approved for the treatment of patients with HCV genotype and 3, without the need for ribavirin Epclusa for 12 weeks was approved : – in patients without cirrhosis or with compensated cirrhosis (Child-Pugh A) – in combination with ribavirin (RBV) for patients with decompensated cirrhosis (Child-Pugh B or C) MK-3682 WITH RUZASVIR (MK-8408) CHRONIC HEPATITIS C GENOTYPE 1, 2, 3, 4, 5, • MK-3682 450 mg + Ruzasvir 60 mg • 12 tuần • Đang nghiên cứu 7.2 EVEN SHORTER DURATION ! ADDING VOXILAPREVIR TO SOFOSBUVIR/VELPATASVIR FOR WEEKS: EFFECTIVE FOR HCV GENOTYPE 3: AASLD-2016 • Adding voxilaprevir to sofosbuvir and velpatasvir (Epclusa) for weeks: similar efficacy to sofosbuvir/velpatasvir alone for 12 weeks in the treatment of patients with hepatitis C virus (HCV) genotype and cirrhosis For the phase POLARIS-3 trial, the researchers investigated the addition of voxilaprevir 100 mg/day to sofosbuvir/velpatasvir 400 mg/100 mg/day for weeks compared with sofosbuvir/velpatasvir 400 mg/100 mg/day alone for 12 weeks in 219 patients with genotype HCV infection and cirrhosis The results showed that 96% of patients in each group achieved a sustained virologic response for at least 12 weeks after treatment (SVR12) In looking at patients according to prior treatment, 96% of treatment-naïve patients in the voxilaprevir group (72/75) achieved SVR12 compared with 99% of the sofosbuvir/velpatasvir group (76/77) Among those who received prior treatment, 97% and 91% achieved SVR 12, respectively A Randomized Phase Trial of Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir for Weeks and Sofosbuvir/Velpatasvir for 12 Weeks for Patients With Genotype HCV Infection and Cirrhosis: The POLARIS-3 Study] CURE HEPATITIS C AFTER ONLY WEEKS OF TREATMENT? • RG-101: newly developed therapy , injection ; targets the microRNA in the liver that is essential for hepatitis C virus to continue to replicate • • • • • 79 participants, ledipasvir/sofosbuvir (Group 1) simeprevir (Group 2) daclatasvir (Group 3) mg/kg injection of RG-101 on days and 29 • SVR 12: 100% Group 1, 96% in Group 2, and 92% in Group • After 24 weeks, 29 patients were available for follow-up: – 100% in Group 1, – 80% in Group 2, – 89% in Group were free of hepatitis C virus 7.3 RETREATMENT Dec 8, 2016 : GILEAD SUBMITS FDA : INVESTIGATIONAL SINGLE TABLET SOFOSBUVIR/VELPATASVIR/VOXILAPREVIR • If Approved, SOF/VEL/VOX Would Be the First OnceDaily Single Tablet Regimen Available as a Salvage Therapy for Patients Infected with HCV Genotype 16 Who Have Failed Prior Treatment with DAA Regimens Including NS5A Inhibitors HCV New Drug Research, 2016 KẾT LUẬN Điều trị viêm gan C có bước tiến vượt bậc thời gian qua Các phác đồ uống với DAA, khơng có interferon khơng có ribavirine: khả thi, hiệu quả, dung nạp tốt… Các phác đồ có hiệu tốt nhóm bn chưa điều trị/đã thất bại điều trị, có/ko có xơ gan, có bệnh thận mạn… Cần có chiến lược điều trị, theo dõi hợp lý trước, sau điều trị Các NC điều trị theo hướng: điều trị cho tất genotpye, thời gian ngắn hơn, điều trị lại: triển vọng! ... c p nhật thường xuyên điều trị VGC! C C NỘI DUNG CHÍNH M c tiêu điều trị Chỉ định điều trị Đánh giá trư c, sau điều trị Phương tiện điều trị Tóm tắt hướng dẫn WHO-2016 Một số điều trị M c tiêu... SÀNG C A SVR? • • • • • C i thiện ch c gan & men gan (*) 39% to 73%: c i thiện xơ hóa gan (*) Xơ gan thối triển 50% bn (**) Tăng áp c a, c ờng lách: c i thiện (***) Giảm >70% HCC nguy ung thư gan. .. nhiễm HCV (Lavanchy D, 2009) • HCV genotype lại chiếm ưu tồn c u, ư c tính chiếm từ 55-95% • Chưa c v c xin phòng bệnh chủ động • Một gánh nặng y tế tồn c u TẦN SUẤT NHIỄM HCV- 2015 WHO, HCV guideline