Đàm, dịch hút đàm qua mũi

Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác ĐÀM, DỊCH HÚT ĐÀM QUA MŨI, DỊCH HÚT RỬA PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI Mục tiêu • Hướng dẫn lâm sàng cho đònh đúng, hướng dẫn lâm sàng hay bệnh nhân lấy loại bệnh phẩm nhờ biết đònh, phương pháp, thời điểm để lấy mẫu đàm bệnh phẩm có đàm khảo sát vi sinh học. • Đánh giá mẫu đàm bệnh phẩm có đàm nhờ loại bỏ, không tiến hành nuôi cấy mẫu giá trò, tránh kết xét nghiệm mẫu đàm không hữu dụng lâm sàng. • Triển khai sử dụng phương tiện thích hợp đầy đủ để phân lập vi khuẩn gây bệnh có mẫu đàm bệnh phẩm có đàm, dù vi khuẩn khó mọc nhất, nhờ biết qui trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng mẫu đàm bệnh phẩm có đàm Chỉ đònh Các trường hợp viêm nhiễm đường hô hấp viêm phổi, viêm phế quản cấp, cấp viêm phế quản mạn. Nên cho đònh lấy mẫu trường hợp bệnh nhân có triệu chứng sau: Ho có máu hay ho nhiều, đau ngực, khó thở, có dấu hiệu đặc phổi có râle ẩm rít; giảm tiếng rì rào phế nang; gỏ đục khám phổi; phim phổi có thâm nhiễm; có nang, có mủ. Thời điểm lấy mẫu Càng giai đoạn sớm bệnh tốt. Nghóa tiến hành lấy mẫu sau có chẩn đoán lâm sàng Nên lấy mẫu trước bệnh nhân dùng kháng sinh hệ thống. 78 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác Cách lấy mẫu 1. Đàm √ Trước hết cho bệnh nhân súc miệng sạch, không súc miệng nước súc miệng có chất sát trùng. √ Hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu vào cố khạc đàm ra. Có thể giúp bệnh nhân khạc đàm cách vổ nhẹ vào lưng. Bệnh nhân khạc đàm vào lọ vô trùng, rộng miệng, nắp chặt (dùng lọ vô trùng lấy mẫu). Tránh lẫn nước bọt. 2. Dòch hút đàm khí quản qua đường mũi (Naso-Tracheal-Aspirate) √ Trường hợp bệnh nhân khạc đàm, trẻ em. √ Dùng dụng cụ đặc biệt gọi hút khí quản (tracheal suction set), ống nghiệm gắn với nắp vặn có vòi, nối với ống thông mềm, nối với máy bôm chân không hoạt động vòi nầy có van hông mở. Trước hết người mẹ hay thân nhân bệnh nhi ẳm ngữa bé vào lòng, giữ đầu ngữa sau. Đưa ống thông qua mũi bệnh nhi đầu ống chạm vào phần khí quản, lúc bệnh nhi có phản xạ ho. Ngay lúc bệnh nhi ho, dùng tay bòt chặt van hông lại, nhờ đàm hút vào ống thông. Sau rút ống thông khỏi mũi bệnh nhi, cho đầu ống thông vào lọ chứa 5ml nước muối sinh lý vô trùng. Nước muối sinh lý rửa đàm dính thành ống thông vào ống nghiệm. Tắt máy bôm, tháo nắp có vòi khỏi ống nghiệm đậy chặt ống nghiệm nắp vặn khác có dụng cụ. Gửi mẫu đến phòng thí nghiệm. √ Nếu dụng cụ này, dùng ống chích 60ml, nối đầu với ống thông mềm để lấy đàm theo cách trên, thay dùng bôm chân không, hút đàm tay với ống chích 3. Dòch hút phế quản qua nội soi (BW = Broncho-Washing) Do bác só chuyên khoa lấy nội soi, cho vào tube vô trùng nắp chặt gửi đến phòng thí nghiệm. 4. Các bệnh phẩm khác 79 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác Như dòch hút xuyên khí quản, chọc hút phổi, bác só chuyên khoa lấy gửi đến phòng thí nghiệm để khảo sát. Đánh giá mẫu có giá trò để khảo sát vi khuẩn học Vì đàm dòch hút đàm khí quản qua đường mũi (NTA) hay dòch rửa phế quản qua nội soi (BW) bò ngoại nhiễm vi khuẩn thường trú vùng họng, cần phải đánh giá trước tiến hành nuôi cấy. Tốt mẫu sau nhận phải tiến hành khảo sát ngay, không chậm trễ. Nếu lý chưa thể khảo sát được, giữ mẫu tủ lạnh, không giờ. 1. Khảo sát đại thể mẫu đàm Ghi nhận tính chất đại thể mẫu đàm, tính chất sau: √ Có nhiều nước bọt không? √ Có mủ (purulent) không, thường màu xanh hay vàng đục? √ Có mủ nhầy (muco-purulent) không? √ Có nhầy (mucoid) không? Mẫu có lẫn nhiều nước bọt mẫu không thích hợp để cấy. 2. Khảo sát vi thể √ Dùng que tre, gổ, vòng cấy, hay pipette Pasteur lấy đàm từ vùng nhầy mủ, trải thành phết x cm lame. Để khô tự nhiên, sau gắn nhẹ lửa. Thực phết nhuộm Gram. √ Khảo sát kính hiển vi, trước hết quang trường x100 (vật kính x10). Tìm vùng nhầy nhớt ghi nhận số lượng tế bào vẩy (squamous cells) tế bào có góc cạnh tế bào bạch cầu hay tế bào mủ (leukocyte hay purulent cells) tế bào tròn nhỏ ăn đậm màu toàn tế bào. √ Mẫu không thích hợp mẫu có số lượng tế bào vẩy quang trường x100 25 tế bào. Mẫu tin cậy mẫu có nhiều bạch cầu hay tế bào mủ, 25 tế bào quang trường x100. Nói chung, mẫu tin cậy mẫu có nhiều tế bào bạch cầu (≥ 25), tế bào vẩy (≤ 10), tỷ lệ tế bào bạch cầu/vẩy tốt ≥ 2.5. 80 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác √ Để dễ dàng khách quan, dùng thang điểm Barlett đánh giá mẫu đàm, kết hợp quan sát đại thể lẫn vi thể điểm. Bảng 2: Thang điểm Barlett dùng đánh giá mẫu đàm Tính chất đại/vi thể Điểm Mẫu đàm 10 – 25 bạch cầu +1 > 25 bạch cầu +2 Nhầy, mủ, mủ nhầy +1 10 – 25 tế bào vẩy -1 > 25 tế bào vẩy -2 Mẫu đàm hút qua mũi (NTA=nasal tracheal suction ), nội soi phế quản 10 – 25 bạch cầu +1 > 25 bạch cầu +2 Tế bào trụ +1 10 – 25 tế bào vẩy -1 > 25 tế bào vẩy -2 Thang điểm để đánh giá cộng tất điểm lại đánh sau: ≤ Không tin cậy để cấy. 1-2 Tin cậy vừa. ≥ Rất đáng tin cậy. Đơn giản hơn, đánh giá dựa vào số lượng tế bào vẩy tế bào bạch cầu quang trường x100. Mẫu hoàn toàn tin cậy để cấy có ≥ 25 bạch cầu ≤ 10 tế bào vẩy. Mẫu hoàn toàn không tin cậy có ≤ 25 bạch cầu ≥10 tế bào vẩy, mẫu nước bọt hay dòch tiết vùng hầu họng. Mẫu tin cậy vừa có có ≥ 81 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác 25 bạch cầu > 10 tế bào vẩy, mẫu bò ngoại nhiễm nước bọt hay dòch tiết vùng hầu họng. Sau đánh giá, chuyển sang vật kính dầu (x100), quan sát vùng nhầy nhớt quanh tế bào bạch cầu để ghi nhận diện vi khuẩn theo bảng 3. Bảng 3: Các tính chất vi thể loại vi khuẩn đích quan sát phết nhuộm vi thể. Tính chất Nghi VK đích Tính chất Nghi VK đích Cầu khuẩn Gram [+] Staphylococci Cầu khuẩn Gram [+], Pneumococci xếp đôi xếp thành chùm Cầu khuẩn Gram [+], Streptococci M. catarrhalis xếp đôi xếp chuỗi Trực khuẩn Gram [-] Cầu khuẩn Gram [-], Haemophilus nhỏ Trực khuẩn Gram [-] Trực khuẩn Gram [-] lớn dễ mọc Cấy phân lập vi khuẩn gây bệnh Tất mẫu đàm sau đánh giá tin cậy tiến hành nuôi cấy ngay. Các mẫu không tin cậy không tiến hành nuôi cấy mà yêu cầu lâm sàng lấy mẫu lại. Riêng mẫu tin cậy vừa, yêu cầu lấy mẫu lại hay tiến hành nuôi cấy phải cố lấy mầm cấy vùng đàm mủ, tránh lấy nhớt hay nước bọt để nuôi cấy. Mỗi mẫu đàm phải tiến hành nuôi cấy chiều môi trường phân lập đủ khả để cấy vi khuẩn gây bệnh dù khó mọc. Trình bày môi trường phân lập cần phải sử dụng để cấy đàm bệnh phẩm có đàm: 1. Phân lập cầu khuẩn Gram [+] √ Thạch máu cừu (BA) phân lập không chọn lọc (cả vi khuẩn Gram [+] lẫn vi khuẩn Gram [-] mọc được), hay thạch máu có Nalidixic acid (BANg) để phân lập chọn lọc cầu khuẩn Gram [+]. 82 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác √ Hay thêm thạch máu có gentamicin (BAGe) để phân lập chọn lọc S. pneumoniae. 2. Phân lập H. influenzae M. catarrhalis √ Thạch nâu máu ngựa (CAXV) phân lập không chọn lọc H. influenzae M. catarrhalis. √ Hay dùng thạch nâu máu ngựa bổ sung Bacitracin (CAHI) để phân lập chọn lọc vi khuẩn này. 2. Phân lập trực khuẩn đường ruột không đường ruột √ Thạch Mac Conkey (MC) dùng phân lập chọn lọc trực khuẩn đường ruột hay không đường ruột. √ Hay dùng hộp thạch phân lập khác có mục đích √ Có số trực khuẩn không đường ruột không mọc MC, trường hợp này, vi khuẩn phân lập từ thạch máu Các hộp thạch máu hay thạch nâu ủ tủ ấm 35-37oC giữ bình nến hay tủ CO2. Thạch MC hay loại tương đương không cần ủ CO2. Sau ủ qua đêm, quan sát hộp thạch phân lập để tìm khúm vi khuẩn gây bệnh. Tiến hành đònh danh kháng sinh đồ để trả lời kết đến lâm sàng vào ngày hôm sau. Các trường hợp không phát vi khuẩn gây bệnh trả lời cho lâm sàng. Các vi khuẩn gây bệnh tìm thấy mẫu đàm, NTA, BW Thường mẫu tin cậy, vi khuẩn phân lập mặt hộp thạch phân lập phù hợp với kết khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram. Sau vi khuẩn tác nhân gây bệnh phân lập từ mẫu: 1. Thường gặp nhiễm trùng cộng đồng √ H. influenzae √ S. pneumoniae √ M. catarrhalis √ S. aureus √ K. pneumoniae 83 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác 2. Thường gặp nhiễm trùng bệnh viện √ S. aureus √ P.aeruginosa √ K. pneumoniae √ Các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc khác Các Enterobacteriaceae khác Câu hỏi ôn tập 1. Cho biết đònh lâm sàng thời điểm tốt để lấy đàm bệnh phẩm chứa đàm để làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 2. Hãy cho biết lấy chuyên chở đàm loại bệnh phẩm có đàm đến phòng thí nghiệm để làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 3. Hãy cho biết cách đánh giá mẫu đàm có giá trò để nuôi cấy. 4. Hãy cho biết qui trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng thực phòng thí nghiệm đàm bệnh phẩm chứa đàm. 5. Hãy cho biết phương tiện thích hợp để làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng mẫu đàm bệnh phẩm có đàm. 6. Hãy cho biết vi khuẩn gây bệnh cần phải phân lập đàm bệnh phẩm chứa đàm. 84 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác CẤY ĐÀM VÀ BỆNH PHẨM CHỨA ĐÀM Các câu hỏi thường gặp Để lấy đàm làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng tìm vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp dưới, thời điểm tốt có phải vào lúc sáng sớm không? Lấy đàm vào sáng sớm lấy đàm để khảo sát tìm vi khuẩn gây bệnh lao, xét nghiệm bệnh nhân lấy đàm vào ngày liên tiếp để gửi đến phòng xét nghiệm lao ngày. Tại phòng thí nghiệm, mẫu đàm tiến hành nhuộm kháng acid (acid fast staining) làm để cấy vào môi trường cấy lao. Để làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng phát vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp dưới, phải tiến hành lấy đàm sau có chẩn đoán trước cho bệnh nhân dùng kháng sinh. Lâm sàng phải hướng dẫn bệnh nhân cách lấy đàm không, nhiều bệnh nhân cách khạc đàm mà khạc nước bọt giá trò để làm xét nghiệm. Tại có nhiều kết xét nghiệm vi sinh lâm sàng không phù hợp với hiệu điều trò kháng sinh bệnh nhân? Ví dụ cấy vi khuẩn P. aeruginosa kháng nhiều kháng sinh điều trò bệnh nhân Augmentin hay cephalosporin hệ bệnh nhân cải thiện lâm sàng? Đàm bệnh phẩm có giá trò để từ phát tác nhân vi khẩn gây nhiễm trùng cấp đường hô hấp dưới, bệnh phẩm giá trò không lấy đàm thật mà bệnh phẩm gửi đến phòng thí nghiệm nước bọt bệnh phẩm đàm lại tạp nhiễm nhiều nước bọt vùng hầu họng. Trường hợp kể thường bệnh phẩm gửi đến phòng thí nghiệm nước bọt hay tạp nhiễm nhiều nước bọt mà phòng thí nghiệm không đánh giá tiến hành nuôi cấy. Chính vi khuẩn phân lập vi khuẩn gây bệnh mà vi khuẩn thường trú hay tạm trú vùng hầu họng mà thôi. Cũng có lý phòng thí nghiệm không dùng môi trường CA máu ngựa (CAXV) BA máu cừu, khả phân lập S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis vi khuẩn thường gặp (>50% tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp tác nhân này) lại khó mọc khó nhận diện 85 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác môi trường thông thường khác nhiều phòng thí nghiệm BA máu người MC. Chính dùng môi trường nên phòng thí nghiệm phân lập tác nhân vi khuẩn dễ mọc, trực khuẩn đường ruột hay không đường ruột mà vi khuẩn có vi khuẩn tạp nhiễm từ hầu họng. Nhiều hộp thạch phân lập thấy liên cầu tiêu huyết alpha, đặc điểm khuẩn lạc S. pneumoniae. Trường hợp có tiến hành tiếp đònh danh làm kháng sinh đồ để trả lời kết cho lâm sàng không? Gần 90% mẫu đàm có liên cầu tiêu huyết alpha S. pneumoniae mọc hộp thạch phân lập. Đa số trường hợp tạp nhiễm vi khuẩn liên cầu từ vùng hầu họng. Tuy nhiên trường hợp mẫu có giá trò thạch máu hay thạch nâu thấy toàn liên cầu tiêu huyết alpha S. pneumoniae phải tiến hành đònh danh làm kháng sinh đồ để trả lời cho lâm sàng vi khuẩn gây bệnh có nguồn gốc từ vi khuẩn thường trú vùng hầu họng lan xuống đường hô hấp để gây bệnh. Xin cho biết cách nhận dạng khúm S. pneumoniae, H. influenzae M. catarrhalis? Khúm vi khuẩn S. pneumoniae mọc thạch máu cừu cho tiêu huyết alpha (trên máu người lại cho tiêu huyết beta nên dễ nhầm với liên cầu tiêu huyết beta), thạch nâu cho vòng màu vàng tươi quanh khúm (biểu tiêu huyết alpha thạch nâu). Khúm vi khuẩn thường dẹp, không lồi, ỡ khúm thường bò lõm xuống vi khuẩn bò tự tiêu. Trên thạch máu, khúm vi khuẩn H. influenzae mọc thành khúm li ti vệ tinh quanh khúm vi khuẩn khác Staphylococci, Streptococci hay Bacillus. Trên thạch nâu (CAXV hay CAHI), H. influenzae mọc thành khúm đục nhẹ, dẹp, đường kính #1mm dễ nhận diện. Khúm vi khuẩn M. catarrhalis mọc thạch máu hay thạch nâu thường lồi, có màu trắng hay màu vàng, đường kính 25 tế bào biểu mô tế bào bạch cầu, (B) mẫu bò tạp nhiễm nước bọt có >25 tế bào biểu mô >25 bạch cầu, (C, D) mẫu hoàn toàn tin cậy có 25 bạch cầu. Kết quan sát mẫu đàm tin cậy qua phết nhuộm Gram quang trường x1.000: (E) song cầu Gram [+] nghi S. pneumoniae, (F) song cầu Gram [-] nghi M. catarrhalis, (G, H) trực khuẩn Gram [-] nhỏ ngắn nghi H. influenzae. 88 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác Rửa đàm lẫn nhiều nước bọt với ml nước muối sinh lý vô trùng Ly tâm lấy cặn đàm từ bệnh phẩm dòch hút đàm quản hay qua dòch hút nội soi khí quản Không cần rửa đàm không lẫn nước bọt Làm phết nhuộm Gram D0 Quan sát phết đàm qua kính hiển vi vật kính x10, đánh giá mẫu thang điểm Bartlett Mẫu tin cậy (điểm Bartlett ≥2) Mẫu chưa đủ tin cậy (điểm Bartlett =1) Mẫu không tin cậy (điểm Bartlett ≤0) Yêu cầu lấy lại mẫu, không tiến hành nuôi cấy Cấy phân lập : • BAGe (chọn lọc PNE, STR)* • CAHI (chọn lọc HIN, BRA) • BANg (chọn lọc Gr[+] cocci)* • MC/EMB (chọn lọc Gr[-] rod) Ủ 37oC qua đêm • BAGe (bình nến) • CAHI (bình nến ) • BANg (bình nến) • MC/EMB (bình thường) * Nếu BANg BAGe, thay BA D1 Đònh danh sơ Chọn khúm vi khuẩn đích hộp thạch phân lập chọn lọc Cấy tăng sinh đường zic-zac lên mặt thạch BA hay mặt thạch thích hợp. Ủ 37oC/CO2 4-6 Gặt vi khuẩn tăng sinh từ đường cấy zic-zac Kháng sinh đồ Đònh danh D2 Sơ đồ 8: QUI TRÌNH VI SINH LÂM SÀNG MẪU ĐÀM/DỊCH HÚT ĐÀM TRÊN THANH-KHÍ QUẢN/DỊCH RỬA KHÍ QUẢN QUA NỘI SOI 89 Kết chung [...]... influenzae 88 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng các bệnh phẩm khác nhau Rửa đàm lẫn nhiều nước bọt với 5 ml nước muối sinh lý vô trùng Ly tâm lấy cặn đàm từ các bệnh phẩm là dòch hút đàm trên thanh quản hay qua dòch hút nội soi khí quản Không cần rửa đàm nếu không lẫn nước bọt Làm một phết nhuộm Gram D0 Quan sát phết đàm qua kính hiển vi vật kính x10, đánh giá mẫu bằng thang điểm Bartlett Mẫu tin... F G H Hình 27: Kết quả đánh giá mẫu đàm qua phết nhuộm Gram quan sát dươi quang trường x100: (A) mẫu không tin cậy vì có >25 tế bào biểu mô và không có tế bào bạch cầu, (B) mẫu bò tạp nhiễm nước bọt vì có >25 tế bào biểu mô và >25 bạch cầu, (C, D) mẫu hoàn toàn tin cậy vì có 25 bạch cầu Kết quả quan sát mẫu đàm tin cậy qua phết nhuộm Gram ở quang trường x1.000: (E) song cầu Gram... mặt thạch BA hay mặt thạch thích hợp Ủ 37oC/CO2 trong 4-6 giờ Gặt vi khuẩn tăng sinh từ đường cấy zic-zac Kháng sinh đồ Đònh danh D2 Sơ đồ 8: QUI TRÌNH VI SINH LÂM SÀNG MẪU ĐÀM/DỊCH HÚT ĐÀM TRÊN THANH-KHÍ QUẢN/DỊCH RỬA KHÍ QUẢN QUA NỘI SOI 89 Kết quả chung cuộc ... Bartlett ≤0) Yêu cầu lấy lại mẫu, không tiến hành nuôi cấy Cấy phân lập trên : • BAGe (chọn lọc PNE, STR)* • CAHI (chọn lọc HIN, BRA) • BANg (chọn lọc Gr[+] cocci)* • MC/EMB (chọn lọc Gr[-] rod) Ủ 37oC qua đêm • BAGe (bình nến) • CAHI (bình nến ) • BANg (bình nến) • MC/EMB (bình thường) * Nếu không có BANg và BAGe, thay bằng BA D1 Đònh danh sơ bộ Chọn khúm vi khuẩn đích trên các hộp thạch phân lập chọn . Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng các bệnh phẩm khác nhau 78 ĐÀM, DỊCH HÚT ĐÀM QUA MŨI, DỊCH HÚT RỬA PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI Mục tiêu • Hướng dẫn được lâm sàng cho chỉ đònh đúng, cũng. Rửa đàm lẫn nhiều nước bọt với 5 ml nước muối sinh lý vô trùng Ly tâm lấy cặn đàm từ các bệnh phẩm là dòch hút đàm trên thanh quản hay qua dòch hút nội soi khí quản Không cần rửa đàm nếu. rỉ bệnh phẩm lên nắp. Hình 26: Các dụng cụ dùng để lấy mẫu đàm qua ống thông mũi : (A) Bộ lấy đàm qua ống thông mũi (NTS set) bán sẵn trên thò trường. (B) Nếu không có bộ NTS này, có