Cập nhật chuẩn đoán điều trị nội khoa rung dung nhĩ năm 2014

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA RUNG NHĨ -2014 Ts.Bs. LÊ THANH HẢI, Ts. Bs. NGUYỄN ĐỨC HOÀNG & CS. BV Đa Khoa Tỉnh Thừa Thiên Huế TỔNG QUAN (1) * AF là một bệnh lý phức tạp. * Có nhiều cơ chế về AF: vòng vào lại, ổ ngoại lai, AF ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe. * AF tăng dần theo tuổi. * AF gây những tai biến khó lường. * Một số YTNC cần phải được quan tâm. * AF biểu hiện LS đa dạng nhưng cơ chế chưa thật rõ. TỔNG QUAN (2) • Cần phối hợp lâm sàng và cơ chế AF để điều trị. • Nếu chỉ dựa và lâm sàng thì đôi lúc làm bệnh nặng nề thêm. TỔNG QUAN (3) Cơ chế chung của AF AF Vòng vào lại Kích hoạt đột phát block đơn hướng Hậu khử cực sớm (EAD) Hậu khử cực muộn (DAD) Vòng vào lại V dẫn truyền Thời kỳ trơ ngắn CHẨN ĐOÁN (1) Phân tần nguy cơ Age Treatment for hypertension Male sex Body mass index Presence of a significant murmur, heart failure Electrocardiographic PR interval Systolic blood pressure Theo thang điểm Framingham tiên lượng nguy cơ 10 năm đến mắc bệnh AF: • Ngưng thở khi ngủ (OSA) độc lập với AF: – BN bị OSA khả năng xuất hiện AF gấp 4 lần so với người bình thường. • Suy thận mạn là 1 YTNC của bệnh lý tim mạch và AF: – BN STM thì AF tăng gấp 2 - 3 lần so với người bình thường. CHẨN ĐOÁN (2) Tiên lượng Parameter Heart failure Age Previous Transient ischemic attack or stroke Chronic obstructive pulmonary disease Hypertension • 50% BN có điểm HATCH >5, tiên lượng AF lớn hơn 6% so với người có thang điểm HATCH bằng 0. • Thang điểm này có một số YT như sau: – Đường kính nhĩ trái. • Tương lai, người ta sẽ xây dựng thang điểm tiên lượng phân tần nguy cơ. • Thang điểm HATCH Phân loại theo ACC/AHA/ESC/HRS • Hệ thống phân nhóm AF theo: ACC/AHA/ESC/HRS dựa vào thời gian AF: – AF kịch phát (tự động kết thúc) hoặc AF dai dẵng (thời gian ≥7 ngày). – AF mạn tính việc chuyển nhịp rất khó. • AF đơn độc thường xảy ra ở người trẻ không có bệnh lý tim mạch, kể cả THA. • Theo guidelines mới của ESC: – Theo triệu chứng AF được chia 4 loại (Ko triệu chứng, nhẹ, nặng, rất nặng). TIẾP CẬN HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RUNG NHĨ MỚI (Proposed new classification scheme) AF type Symptoms Tái cấu trúc (Remodeling) Risk Tiền sử AF Hiện tại AF AF kịch phát Từng cơn AF Kéo dài (long-standing) AF mạn Little Much Atrial remodeling Hệ thống phân loại phối hợp mới mang tính chất toàn diện ĐIỀU TRỊ (1) Tổng quan điều trị AF ĐIỀU TRỊ (2) Tối ưu hóa trong kiểm soát nhịp AF • Một số chiến lược để kiểm soát nhịp: – Cải thiện chức năng tim. – Giảm triệu chứng. – Cải thiện chất lượng sống. – Loại bỏ xung động điện và tái cấu trúc trong tim (điều trị một số thuốc nội khoa tối ưu). • Có 2 liệu pháp tối ưu để khống chế nhịp trong AF: – Thuốc chống RLN. – Triệt đốt. [...]...ĐIỀU TRỊ (3) Điều chỉnh nhịp bằng thuốc • Thuốc điều trị rối loạn nhịp (AADs) và những liệu pháp đầy hứa hẹn - e.g RAAS blockers (thuốc kháng thụ thể), statins and omega-3 PUFAs • AADs là chọn lựa đầu tiên để khống chế nhịp – Phần lớn các thuốc RLN chỉ có tác dụng dự phòng còn việc điều trị chỉ có giới hạn • Ức chế kênh ion giữ vai trò chính trong... chính trong cắt cơn AF – Trong AF thuốc ức chế nhiều kênh hiệu quả hơn thuốc ức chế chọn lọc • Thuốc ức chế kênh Na+ ở nhĩ có hiệu quả hơn khi phối hợp với thuốc ức chế kênh K+ Các yếu tố quyết định trong kiểm soát tần số và chuyển nhịp tim ĐIỀU TRỊ (4) Điều chỉnh nhịp bằng thuốc ĐIỀU TRỊ (5) Phòng Ngừa đột quỵ • Dronedarone là thuốc chỉ dùng chuyển nhịp và dự phòng các biến chứng tim mạch và số lần... lại • Thuốc này, còn được sử dụng trong trường AF có bệnh tim mạch nặng e.g AF mà trước đó đã bị STROKE ĐIỀU TRỊ (6) Phòng Ngừa đột quỵ • Mục tiêu điều trị AF thì phải khống chế các YTNC, nguyên nhân của AF từ đó chọn liệu pháp thích hợp – Thuốc kháng thụ thể (RAAS) có vai trò trong tái cấu trúc nhĩ và sợi hóa – Thuốc UCMC (ACE), thuốc chẹn thụ thể Angiotension (ARBS) (Ibesartan, Losartan, Olmesartan,... những nghiên cứu lớn để thuyết phục • Những thử nghiệm lâm sàng dự phòng thứ phát AF không có khả thuyết phục vì tái cấu trúc cơ nhĩ tiếp tục tiến triển khi sử dụng liệu pháp mới này (upstream therapy) Thang điểm đánh giá chỉ định điều trị chống đông Thang điểm nguy cơ đột quỵ Điều chỉnh liều Warfarin so sánh với giả dược/kiểm chứng LỰA CHỌN LIỆU PHÁP - DỰ PHÒNG (Đánh giá nguy cơ gây huyết khối tắc mạch) . CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA RUNG NHĨ -2014 Ts.Bs. LÊ THANH HẢI, Ts. Bs. NGUYỄN ĐỨC HOÀNG & CS. BV Đa Khoa Tỉnh Thừa Thiên Huế TỔNG QUAN. tim (điều trị một số thuốc nội khoa tối ưu). • Có 2 liệu pháp tối ưu để khống chế nhịp trong AF: – Thuốc chống RLN. – Triệt đốt. ĐIỀU TRỊ (3) Điều chỉnh nhịp bằng thuốc • Thuốc điều trị. Atrial remodeling Hệ thống phân loại phối hợp mới mang tính chất toàn diện ĐIỀU TRỊ (1) Tổng quan điều trị AF ĐIỀU TRỊ (2) Tối ưu hóa trong kiểm soát nhịp AF • Một số chiến lược để kiểm soát