BỆNH MẠCH máu NHỎ ở não cập NHẬT CHUẨN đoán và điều TRỊ

BỆNH MẠCH MÁU NHỎ Ở NÃO: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội Khoa Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương Lancet 2014; 383:245–55 Gánh nặng đột quỵ theo vùng liên quan tỷ lệ mắc: Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ Định nghĩa bệnh MMN  Thường găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết, tổn thương chất trắng (leukoaraiosis) và suy giảm nhận thức do mạch [1,2]  Bệnh MMN ở não : Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các mạch máu nhỏ ở não (mạch máu nhỏ, mao mạch và tĩnh mạch) Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để chỉ bệnh lý của động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ) 1.Hachinski V et al. Stroke 2006;37:2220 –2241 2. Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:689 –701 Nhồi máu não ổ khuyết thường gặp ở châu Á Lâm sàng Người Châu Á Người da trắng Kamal et al. J Neurol Sci 2007; 2(1):14-7  Tỷ lệ mắc bệnh 5-95% và 8-28% tùy theo các nghiên cứu và kỹ thuật chụp CT & MRI (*)  Ở châu Á: Tỷ lệ mắc: 28.8% - 77.1% (**)  18.5% các TBMN HongKong  21.7% các TBMN Đài loan  42.7% các TBMN ở Pakistan  Có xu hướng giảm trong vòng 40 năm qua ở Nhật Bản (***) (*) Vermeer et al. Rotterdam Scan Study. Stroke 2002 (**) Kohara K et al. Stroke 2003;34:1130-5 (**) Kubo et al. Neurology 2006 Dịch tễ học Bệnh MM nhỏ ở não Phân loại theo nguyên nhân Tuổi = “Bệnh MMN liên quan với tuổi” Tăng huyết áp = “Bệnh MMN tăng huyết áp” Đái tháo đường = “Bệnh MMN đái tháo đường” “ … Hay gặp nhất, liên quan chặt chẽ với: Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch (Arteriolosclerosis) Yếu tố nguy cơ mạch máu = “Bệnh MMN liên quan YTNC” GPB điển hình tổn thương MMN từ giai đoạn xơ hóa tiểu ĐM (arteriolosclerosis) đến khi hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) Cơ trơn tiểu ĐM bị thay thế bởi mô liên kết và xâm nhập viêm ở quanh mạch Thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis) thành mạch, xâm nhập ĐTBvà tế bào viêm Hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) phá hủy thành mạch xâm nhập viêm, mất nội mạc mạch máu Tổn thương nặng tiểu ĐM kèm tắc và tái thông mạch máu - Yếu tố viêm - Yếu tố nguy cơ - Yếu tố gen  Nhồi máu não  Xuất huyết não Chất đánh dấu sinh học ở châu Á • Liên quan giữa tăng homocysteinemia và mức độ thoái hóa chất trắng (WMC) được thấy ở bệnh nhân Trung quốc (*) • Chất đánh dấu sinh học của viêm với thoái hóa chất trắng (**) – High sensitive C-reactive protein (Hs CRP) – Lipoprotein-associated phospholipase A 2 (Lp-PLA 2 ) – Myeloperoxidase (MPO) • Chất đánh dấu sinh học tế bào nội mạch mạch máu – Intercellular adhesion molecule-1 – Thrombomodulin (***) (*) Wong A et al,J Neurol 2006; 253:441-7 (**) Han JH et al,2009; 111:847-51 (***) Giwa et al. Neurology 2012;78;167-174 [...]... thương các mạch khác (đặc biệt mạch võng mạc và mạch thận) Bệnh mạch máu não nhỏ Vị trí tổn thương Nhồi máu ổ khuyết Nhân xám TW Bao trong Đồi thị Cầu não TT chất trắng Quanh não thất Dưới vỏ Cầu não CẤP TÍNH 1 NĂM SAU Biến mất, giống như chất trắng Diễn biến TT tăng tín hiệu chất trắng của TT NMN nhỏ ở sâu TT NMN ổ khuyết nhỏ DIFUSION FLAIR FLAIR (A) Vi xuất huyết ở vỏ não trong bệnh mạch máu dạng bột... trên MRI (FLAIR image) (D) Nhồi máu ổ khuyết ở vùng đồi thị phải trên T1-weighted MRI ĐIỀU TRỊ ? • Kiểm soát và điều trị tốt các YTNC • Thuốc Kiểm soát và điều trị YTNC Tăng HA, đái thái đường, tăng lipit máu, béo phì, hút thuốc lá, rượu… 2004 2008 Điều trị Tăng huyết áp • Nghiên cứu PROGRESS dựa trên MRI (1): – Mức độ tổn thương chất trắng giảm rõ ở nhóm được điều trị so với nhóm chứng, rõ hơn đối... khi có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo (1) • Palumo: Tăng 10% nguy cơ CMN ở bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo (2) • Lee : Sau đột quỵ chảy máu não, tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm mắc bệnh MMN nhỏ (3) (1) Debette S, BMJ 2010; 341:c3666 (2)Palumbo V Neurology 2007; 68:1020-4 (3) Lee SH Neurology 2010; 74:1502-10 Bệnh MMN nhỏ và suy giảm chức năng nhận thức • Bệnh có vai trò quan... huyết não cấp trên CT scan • Vi chảy máu đồi thị, nhân xám TW, vỏ não • Tổn thương mạch máu dạng bột ở vỏ não (C) • Tổn thương xơ vữa tiểu động mạch (E) • MR FLAIR image: Tổn thương chất trắng dưới vỏ phối hợp NMN ổ khuyết (a) thùy thái dương (b) thùy đảo Liên quan bệnh MMN nhỏ và tỷ lệ xuất hiện đột quỵ và tử vong • Debette : Tăng tỷ lệ mắc mới đột quỵ não và tăng nguy cơ tử vong khi có mắc bệnh. ..Gen và bệnh MMN nhỏ: liên quan bất thường gen angiotensin converting enzyme (ACE) From Gormley (2007), with permission Bệnh mạch máu não nhỏ triệu chứng • Xuất ph¸t tõ : – Hội chứng æ khuyết – hoÆc Tổn thương chÊt tr¾ng cÊu tróc dưíi vá • Gồm : – Biểu hiện cấp tính (TIA hoặc Hội chứng ổ khuyết… ) – Bán cấp (rối loạn nhận thức, tư thế, vận động) • Bệnh MMN nhỏ nhóm 1 (xơ vữa tiểu động mạch) : có... khi có tiền sử XHN Flint A.C et al JAMA Neurol 2014 Điều trị chống đông • Nghiên cứu SPIRIT: TT chất trắng là yếu tố dự báo đối với chảy máu não (OR = 2.7, 95% CI 1.4– 5.3), ở tuổi >65, đối với điều trị chống đông(1) • Nghiên cứu gộp từ nhiều kết quả khác thấy tôn thương chất trắng là yếu tố nguy cơ không phụ thuộc đối với chảy máu não khi điều trị warfarin (OR= 8.4 95% CI 1.4 –51.5) (2) (1) Gorter... cơ ngã tăng gấp đôi trong bệnh MMN nhỏ (RR = 2.32, 95% CI :1.28–4.14) (1) • Các nghiên cứu khác thấy mất hệ thống điều chỉnh tư thế và chỉnh thế gây rối loạn tư thế và ngã (2,3) (1)Whitman et al Neurology 2001; 57:990-4 (2) Iseki K, Neuroimage 2010; 49:1659-66 (3) Srikanth V Ann Neurol 2010; 67:265-9 Bệnh MMN nhỏ và trầm cảm • Nghiên cứu ở Trung quốc: – Bệnh MMN nhỏ làm tăng nguy cơ trầm cảm sau TBMN... cứu ở Trung quốc: - Sự nặng của tổn thương chất trắng tương ứng với rối loạn chức năng thực hiện nhiệm vụ (1) - Teo vỏ não, thùy thái dương, thùy trán sẽ dự báo suy giảm nhận thức và mức độ nặng của bệnh (2) (1) Wen Stroke 2004; 35:1826-30 (2) Mok V, et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:52-7 Bệnh MMN nhỏ và rối loạn tư thế và ngã • Nghiên cứu Tasmania : Nguy cơ ngã tăng gấp đôi trong bệnh. .. nhưng HA thấp lại có hại đối với bệnh (2) • Cần thiết nghiên cứu hệ thống về ảnh hưởng của kiểm soát hạ HA đối với tiến triển của bệnh (1) Dufouil C Circulation 2005; 112:1644-50 (2) Pantoni L, Garcia JH Stroke 1995; 26:1293-301 Điều trị bằng Statine • ROCAS (HongKong): Simvastatin 20mg về tiến triển TT chất trắng trong hẹp ĐM não giữa không triệu chứng, (106 bệnh nhân và 102 nhóm chứng) trong 2 tháng(1):... Neuroradiol 2012 • Bệnh MMN nhỏ phối hợp với hẹp động mạch cảnh có hoặc không triệu chứng đã được ghi nhận (1,2) (1) Chutinet et al AJNR Am J Neuroradiol 2012 (2) Lee SJ BMC Neurol 2008; 8:31 Brisset Neurology 2013;80:662–669 Phẫu thuật động mạch cảnh và các mạch lớn khác • Nghiên cứu (NASCET): Tổn thương chất trắng làm tăng nguy đột quỵ và tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật so với các bệnh nhân không . MMN ở não : Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các mạch máu nhỏ ở não (mạch máu nhỏ, mao mạch và tĩnh mạch) Thường thuật ngữ bệnh mạch máu nhỏ thường để chỉ bệnh lý của động mạch (ví dụ : Bệnh. BỆNH MẠCH MÁU NHỎ Ở NÃO: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội Khoa Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung. vận động) • Bệnh MMN nhỏ nhóm 1 (xơ vữa tiểu động mạch) : có thể kèm với tổn thương các mạch khác (đặc biệt mạch võng mạc và mạch thận) cÊu tróc dưíi vá Bệnh mạch máu não nhỏ Vị trí tổn