CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CO THẮT MẠCH NÃO SAU CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN TS. BS. VÕ HỒNG KHÔI

- Liệu pháp tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia): Giúp cải thiện tình trạng co thắt mạch nhưng không làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tuy nhiên nguy cơ chảy máu TP khi chưa điều trị túi [r]

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CO THẮT MẠCH NÃO SAU CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

- CMDN 5%TBMN, 80% phình mạch - Hoa Kỳ: + 30.000 người/năm

+ Tỷ lệ mắc: 10/100.000 dân

- Bệnh nguy hiểm: nguyên nhân hàng đầu đột tử + 12% tử vong trước nhập viện

Stent đảo chiều dòng chảy (Flow Diverter Stent)

- Co thắt mạch: biến chứng thường gặp + Chiếm tỷ lệ: 30-70%

+ Nếu không dự phịng sớm, điều trị tích cực để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình xã hội

- Tràn dịch não: cấp tính mạn tính

- Hạ Na+ máu:

- Các tác giả giới nói “mặc dù có

I LÂM SÀNG:

- Co thắt mạch não từ ngày thứ 3-21 đỉnh cao từ ngày thứ 6-8; thoái lui dần từ ngày thứ 14 hết sau ngày thứ 21 Có thể gây nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu động mạch bị co thắt

- Biểu lâm sàng xấu dần:

+ Rối loạn ý thức tăng (ngủ gà, lú lẫn, hôn mê) + Kèm theo dấu hiệu TK khu trú tương ứng

II. CẬN LÂM SÀNG:

1 DSA:

Là tiêu chuẩn vàng nhiên có nhiều nhược điểm chẩn đoán theo dõi co thắt mạch não (tính an tồn, giá thành, tia x, thuốc cản quang, can thiệp xâm hại gây chảy máu, không theo dõi hàng ngày, tốc độ dòng chảy)

2 CTA:

II. CẬN LÂM SÀNG:

3. TCD có nhiều ưu điểm chẩn đoán theo dõi co thắt mạch não sau chảy máu nhện:

- Độ xác cao - Tính an tồn

- Giá thành thấp

- Không tia x (bác sỹ bệnh nhân) - Không thuốc cản quang

Hình ảnh CT ĐM não phải Doppler xuyên sọ CLVT 64 dãy

Hình ảnh co thắt ĐM não trước hai bên Doppler xuyên sọ CLVT 64 dãy

1 Toàn thân:

Kiểm soát yếu tố làm tổn thương nặng lên như: - Nên trì thể tích máu ổn định, tránh giảm Natri máu, giảm Natri máu lưu lượng máu làm tăng nguy nhồi máu não

- Giảm tăng áp lực sọ: dẫn lưu não thất, lấy bỏ máu tụ, kết hợp thở máy tăng thơng khí, gây mê,

2 Loại bỏ huyết khối khoang nhện:

- Kết phẫu thuật lấy huyết khối giống với kết huỷ fibrin bể não não thất chất hoạt hố plasminogen mơ (TPA/ tissue plasminogen

activator)

- Lấy bỏ huyết khối khoang nhện khó khăn làm huyết khối chất hoặt hóa

2 Loại bỏ huyết khối khoang nhện: - Nhược điểm:

+ PT Lấy bỏ huyết khối khoang nhện khó khăn

+ Can thiệp gây chảy máu thường kết hợp với phẫu thuật kẹp túi phình

3 Liệu pháp huyết động học: (triple-H) gồm:

- Liệu pháp tăng thể tích tuần hồn (Hypervolemia): Giúp cải thiện tình trạng co thắt mạch không làm giảm tỷ lệ nhồi máu não nhiên nguy chảy máu TP chưa điều trị túi phình

- Liệu pháp tăng huyết áp (Hypertension): Nói chung khuyến cáo không sử dụng liệu pháp tăng huyết áp trước can thiệp phình mạch

- Các biến chứng gặp sử dụng liệu pháp huyết động (triple-H) gồm:

+ chảy máu tái phát từ phình mạch chưa can thiệp

+ Nhồi máu não chảy máu + Suy tim

+ Phù phổi cấp

4 Điều trị nội mạch:

- Năm 1984 Zubkov cộng sử dụng bóng thơng qua microcatheter để nong động mạch não co thắt

- Các nhà nghiên cứu nhận xét: kỹ thuật can thiệp tiến có hiệu động mạch lớn nhiên hiệu đoạn xa động mạch nhỏ

- Có nguy như: tắc mạch não, vỡ động

mạch, hình thành huyết khối thay đổi vị trí túi phình - Kỷ thuật khơng an tồn áp dụng nơi có

5 Điều trị thuốc:

- Dùng thuốc chẹn Calci Typ-L Nicardipin Nimodipin có tác dụng phong bế calci vào tế bào trơn thành mạch, chống co thắt mạch máu não, phòng nhồi máu não phù não

- Đồng thời thuốc có tác dụng ngăn chặn calci tràn

5 Điều trị thuốc:

- Các nghiên cứu Nimodipin chưa cung cấp chứng thuyết phục giảm co thắt động mạch chụp mạch não DAS, nhiên chế khác thừa nhận bảo vệ tế bào thần kinh, cải thiện lưu lượng tuần hoàn bàng hệ, làm giảm tỷ lệ tử vong hạn chế biến chứng nhồi máu não

1. Chẩn đoán co thắt mạch não sau CMDN: ➢ Lâm sàng: - Không đặc hiệu

➢DSA CTA mạch não:

- Là tiêu chuẩn vàng nhiều nhược điểm ➢ Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD):

- TCD lựa chọn thực hành lâm sàng thần kinh để chẩn đoán theo dõi CTM não sau CMDN

2. Điều trị co thắt mạch não sau chảy máu nhện:

- Điều trị dự phòng co thắt mạch não sớm, tích cực