Kiến thức, thực hành và tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường thai kỳ ở các thai phụ tới khám tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 và một số yếu tố liên quan

Để có thêm thông tin về ĐTĐTK ở thai phụ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: 1 Xác định tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các thai phụ tới khám thai tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

**************************

NGUYỄN LÊ HƯƠNG

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ TỶ LỆ HIỆN MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở CÁC THAI PHỤ TỚI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã ngành: 60720301

HÀ NỘI, 2012

**************************

Họ và tên: NGUYỄN LÊ HƯƠNG

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ TỶ LỆ HIỆN MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở CÁC THAI PHỤ TỚI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã ngành: 60720301

Hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ QUAN HÀ

HÀ NỘI, 2012

Lời cảm ơn

Để hoàn thành được luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các Quý cơ quan, thầy cô, đồng nghiệp, các anh chị em, bạn bè và gia đình Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Phòng Công tác học sinh sinh viên, các Thầy cô, các Cán bộ Viên chức trường Đại học

Y tế Công cộng đã tạo điều kiện giúp đỡ và dạy dỗ tôi trong quá trình học tập tại trường

TS Đỗ Quan Hà và ThS Bùi Thị Tú Quyên, 2 người thầy đã giúp đỡ và

định hướng tận tình, cung cấp nhiều kiến thức bổ ích để tôi hoàn thành luận văn

Quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý

báu để tôi hoàn thành luận văn này

Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo và tập thể cán bộ phòng khám 56 bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể để

tôi hoàn thành luận văn

Các thai phụ tới khám đã đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu của tôi

Bộ môn Điều dưỡng, Khoa Khoa học sức khỏe, Trường Đại học Thăng Long, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện về thời gian cũng như động viên tinh

thần trong quá trình học tập của tôi

Tôi xin cảm ơn Gia đình, bạn bè tôi đã luôn luôn đi cùng động viên giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi

Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2012

Nguyễn Lê Hương

lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào được công bố trước đó

Tác giả

Nguyễn Lê Hương

Giám sát viên Hội nghị quốc tế Kiến thức

Nghiệm pháp dung nạp Glucose Rối loạn dung nạp Glucose Trình độ học vấn

Thực hành Tăng huyết áp

Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 Đái tháo đường 4

1.1 Định nghĩa 4

1.2 Phân loại 4

1.2.1 Đái tháo đường týp 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin) 4

1.2.2 Đái tháo đường týp 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin) 4

1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ 4

1.2.4 Đái tháo đường khác 4

2 Đái tháo đường thai kỳ 4

2.1 Khái niệm 4

2.2 Dịch tễ học 5

2.3 Một số yếu tố nguy cơ đối với đái tháo đường thai kỳ 7

2.3.1 Thừa cân, béo phì: 7

2.3.2 Tiền sử gia đình: 7

2.3.3 Tiền sử đẻ con ≥ 4000gr 8

2.3.4 Tiền sử bất thường về dung nạp glucose 8

2.3.5 Đường niệu dương tính 8

2.3.6 Tuổi mang thai 8

2.3.7 Tiền sử sản khoa bất thường 8

2.3.8 Chủng tộc 9

2.4 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ 9

2.4.1 Hậu quả đối với người mẹ 10

2.4.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh 11

2.5 Các nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ 13

2.5.1 Nghiên cứu nước ngoài 13

2.5.2 Nghiên cứu trong nước 16

2.6 Phòng ngừa 17

2.7 Kiến thức và thực hành phòng ngừa ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai 18

KHUNG LÝ THUYẾT: 19

CHƯƠNG 2 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

1 Thiết kế nghiên cứu 21

2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1 Nghiên cứu định lượng 21

2.2 Nghiên cứu định tính - phỏng vấn sâu 21

3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

4 Mẫu nghiên cứu 22

4.1 Với nghiên cứu định lượng 22

4.1.1 Cỡ mẫu 22

4.1.2 Phương pháp chọn mẫu 22

4.2 Với nghiên cứu định tính 22

5 Phương pháp thu thập số liệu 22

5.1 Với nghiên cứu định lượng 23

5.1.1 Công cụ thu thập số liệu 23

5.1.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 23

5.1.3 Tổ chức thu thập số liệu 24

5.2 Với nghiên cứu định tính 25

6 Các biến số nghiên cứu 25

7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 28

7.1 Các tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK 28

7.2 Lựa chọn thói quen ăn uống 28

7.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 29

7.4 Điểm đánh giá kiến thức và thực hành 30

8 Quản lý và phân tích số liệu 30

9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 31

10.1 Hạn chế của nghiên cứu 31

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Thực trạng đái tháo đường thai kỳ 33

3.3.Kiến thức, thực hành về bệnh và phòng bệnh ĐTĐTK 35

3.3.1 Kiến thức về bệnh và phòng bệnh ĐTĐTK 35

3.3.2 Thực hành về phòng ngừa ĐTĐTK 48

3.4 Một số yếu tố liên quan đến mắc đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ 61

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 65

4.1.1 Phân bố tuổi 65

4.1.2 Nghề nghiệp của các thai phụ trong nghiên cứu 66

4.1.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 66

4.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong nhóm đối tượng nghiên cứu 67

4.3 Kiến thức, thực hành về bệnh và phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ 69

4.3.1 Kiến thức về bệnh và phòng phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ 69

4.3.2 Thực hành phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ 72

4.4 Một số yếu tố liên quan đến mắc đái tháo đường thai kỳ 74

4.4.1 Yếu tố chỉ số khối cơ thể 75

4.4.2 Yếu tố tiền sử bất thường dung nạp Glucose 76

4.4.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 77

4.5 Những điểm hạn chế của nghiên cứu 78

KẾT LUẬN 80

1.Kết luận về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ mang thai đến khám 80

2 Kết luận về kiến thức, thực hành về bệnh và phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ mang thai 80

2.1 Kiến thức bệnh và phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ 80

2.2 Thực hành phòng ngừa ĐTĐTK 80

3 Kết luận về một số yếu tố liên quan đến mắc đái tháo đường thai kỳ 80

KHUYẾN NGHỊ 81

1 Khuyến nghị cho bệnh viện 81

2 Khuyến nghị cho thai phụ 81

3 Khuyến nghị cho các nhà nghiên cứu 81

4 Đối với công tác tuyên truyền, giáo dục sức khỏe 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

PHỤ LỤC 1: Giấy đồng ý tham gia trả lời

PHỤ LỤC 2 : Thông tin thai phụ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose

PHỤ LỤC 3 : Bộ câu hỏi nghiên cứu

PHỤ LỤC 4 : Hướng dẫn phỏng vấn sâu

PHỤ LỤC 5 : Cách cho điểm

DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo nhóm tuổi thai phụ 34

Bảng 3.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo nghề nghiệp của thai phụ 34

Bảng 3.4 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tuổi thai 35

Bảng 3.5 Kiến thức của thai phụ về những yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐTK 36

Bảng 3.6 Kiến thức của thai phụ về triệu chứng của ĐTĐTK 37

Bảng 3.7 Kiến thức của thai phụ về các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐTK 38

Bảng 3.8 Kiến thức của thai phụ về các triệu chứng về bệnh ĐTĐTK 39

Bảng 3.9 Kiến thức của thai phụ về biểu hiện sớm của ĐTĐTK 39

Bảng 3.10 Kiến thức của thai phụ về cơ sở y tế có thể khám và phát hiện bệnh ĐTĐTK 40

Bảng 3.11 Kiến thức của thai phụ về mức độ nguy hiểm của ĐTĐTK 41

Bảng 3.12 Kiến thức của thai phụ về hậu quả của ĐTĐTK gây cho mẹ 42

Bảng 3.13 Kiến thức của thai phụ về hậu quả của ĐTĐTK cho thai nhi và trẻ 43

Bảng 3.14 Kiến thức của thai phụ về chế độ dinh dưỡng trong 1 ngày cho phụ nữ có thai 44

Bảng 3.15 Kiến thức của thai phụ về thói quen ăn uống đối vối những người có nguy cơ bị ĐTĐ 46

Bảng 3.16 Kiến thức của thai phụ về thay đổi chế độ dinh dưỡng khi mang thai 47

Bảng 3.17 Thay đổi chế độ dinh dưỡng khi mang thai 48

Bảng 3.18 Sử dụng thực phẩm chứa nhiều mỡ động vật hoặc dầu ăn có hàm lượng cholesterol cao trước khi mang thai 49

Bảng 3.19 Thay đổi thói quen sử dụng thực phẩm chứa nhiều mỡ động vật sau khi mang thai của nhóm thai phụ sử dụng nhiều mỡ động vật trước khi mang thai 50

Bảng 3.20 Thay đổi thói quen sử dụng thực phẩm chứa nhiều mỡ động vật sau khi mang thai của nhóm thai phụ không sử dụng nhiều mỡ động vật trước khi mang thai51 Bảng 3.21 Thói quen sử dụng đồ ăn chứa nhiều đường trước khi mang thai 51

Bảng 3.22 Thay đổi thói quen sử dụng đồ ăn chứa nhiều đường sau khi mang thai

của nhóm thai phụ sử dụng đồ ăn nhiều đường trước khi mang thai 52

Bảng 3.23 Thay đổi thói quen sử dụng đồ ăn chứa nhiều đường sau khi mang thai của nhóm thai phụ không sử dụng đồ ăn nhiều đường trước khi mang thai 53

Bảng 3.24 Thói quen uống rượu bia trước khi mang thai 55

Bảng 3.25 Sử dụng bia rượu sau khi mang thai 55

Bảng 3.26 Thói quen hút thuốc trước khi mang thai 56

Bảng 3.27 Hút thuốc sau khi mang thai 56

Bảng 3.28 Thói quen tập thể dục trước khi mang thai 57

Bảng 3.29 Mức độ tập thể dục của thai phụ sau khi mang thai so với trước khi mang thai trong nhóm có tập thể dục trước mang thai 57

Bảng 3.30 Thói quen tập thể dục cách thời điểm nghiên cứu 1 tháng 58

Bảng 3.31 Hình thức tập thể dục chính của thai phụ sau khi mang thai 58

Bảng 3.32 Thời gian mỗi lần tập thể dục của thai phụ sau khi mang thai 59

Bảng 3.33 Tần suất tập thể dục của thai phụ sau khi mang thai 59

Bảng 3.34 Mức độ thực hành của thai phụ khi mang thai 60

Bảng 3.35 Liên quan giữa ĐTĐTK với tuổi của thai phụ 61

Bảng 3.36 Liên quan giữa ĐTĐTK với chỉ số BMI trước khi mang thai của 61

thai phụ 61

Bảng 3.37 Liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử gia đình thai phụ có người mắc ĐTĐ 62

Bảng 3.38 Liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử bản thân thai phụ đã từng có bất thường dung nạp glucose 62

Bảng 3.39 Liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử thai phụ đã từng bị cao huyết áp 63

Bảng 3.40 Liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử thai phụ đã từng bị rối loạn mỡ máu……… ……… 63

Bảng 3.41 Liên quan giữa ĐTĐTK với kiến thức của thai phụ về bệnh ĐTĐTK 64

Bảng 3.42 Liên quan giữa ĐTĐTK với thực hành của thai phụ phòng bệnh ĐTĐTK 64

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thai phụ có khái niệm đúng về bệnh ĐTĐ và bệnh ĐTĐTK 35 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ hiểu biết về bệnh ĐTĐTK nói chung của thai phụ…… … 48

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Theo nhận định của Tổ chức Y tế thế giới, thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đã tạo ra nhiều điều kiện tốt hơn cho đời sống, điều kiện làm việc…đều là điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng của các bệnh không lây nhiễm, như bệnh tim mạch, huyết áp…đặc biệt là bệnh đái tháo đường, đang là gánh nặng thực sự cho sự phát triển kinh tế xã hội và sức khỏe con người [21]

Việt Nam là nước đang phát triển có những thay đổi lớn về kinh tế, môi trường, mô hình bệnh tật, đặc biệt là bệnh đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) cũng là một hình thái của đái tháo đường (ĐTĐ) và để lại những hậu quả nghiêm trọng lên mẹ, thai nhi và trẻ sinh ra [3]

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa trong cả nước Số lượng thai phụ có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ tới khám ngày càng tăng, theo số liệu thống kê của bệnh viện thì năm 2011 có tới hơn 80.000 lượt bệnh nhân tới khám [2] Để có thêm thông tin về ĐTĐTK ở thai phụ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các thai phụ tới khám thai tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012 (2) Mô tả kiến thức và thực hành về bệnh và phòng ngừa bệnh ĐTĐTK của các thai phụ (3) Xác định một số yếu tố liên quan đến mắc ĐTĐTK của các thai phụ

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang có phân tích được tiến hành trên 429 thai phụ tới khám tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương Các thai phụ được chọn theo phương pháp chọn mẫu liên tiếp cho tới khi đủ Các thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết theo quy định mới nhất năm 2011 của WHO và kết hợp phỏng vấn trực tiếp các thai phụ theo bộ câu hỏi soạn sẵn

Kết quả chính của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ tới khám

là 11,4% Tỷ lệ các thai phụ có kiến thức đạt là 76,2%, có thực hành đạt là 35,4% Kết quả nghiên cứu chúng tôi tìm thấy một số yếu tố có liên quan tới mắc ĐTĐTK

là thực hành của thai phụ về phòng bệnh ĐTĐTK, chỉ số BMI trước khi mang thai của thai phụ, tiền sử tiền sử bản thân thai phụ đã từng có bất thường dung nạp glucose, tuổi của thai phụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra trên phụ nữ mang thai và có thể gây ra một số biến chứng nghiêm trọng cho mẹ cho thai nhi và cho trẻ trong thời kỳ chu sinh cũng như khi dậy thì [2] Bất cứ một người phụ nữ nào khi mang thai cũng đều mong đợi và kỳ vọng rất nhiều vào đứa con thân yêu của mình Bởi vậy, họ rất dễ bị sang chấn tinh thần khi được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, nếu như các bà mẹ tương lai có những kiến thức

cơ bản về căn bệnh đái tháo đường thì những tác động bất lợi trong tâm lý đối với

họ sẽ giảm đi rất nhiều

Tỷ lệ ĐTĐTK chiếm 1% - 14% thai phụ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng Bệnh có xu hướng tăng nhất là khu vực châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này chỉ tìm hiểu tỷ lệ bị ĐTĐTK ở phụ nữa mang thai và một số đặc điểm lâm sàng liên quan, chứ chưa đề cập tới kiến thức cũng như thực hành phòng ĐTĐ của các thai phụ

Tại các nước phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ đã được tiến hành từ lâu [21] Tại Việt Nam, đái tháo đường trong thai kỳ chưa được tầm soát một cách thường quy Có đến 75% số người mắc bệnh đái tháo đường thai

kỳ không biết là mình có bệnh, và trong số người bệnh được chẩn đoán thì có đến 50% là ở giai đoạn muộn khi đã có nhiều biến chứng nguy hiểm Riêng tại khoa khám bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Tung Ương, tất cả các sản phụ có nguy cơ đều được làm nghiệm pháp dung nạp glucose, nhờ đó thai phụ được chẩn đoán, tư vấn và điều trị kịp thời nếu mắc ĐTĐ thai kỳ Tuy vậy thực tế số lượng thai phụ có nguy cơ cao tới khám và được làm nghiệm pháp dung nạp Glucose ngày càng tăng và số lượng thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK tới viện vì nhiều lý do như tiền sản giật, thai lưu, thai to cũng tăng Cũng qua đánh giá nhanh một số thai phụ đến khám tại viện cho thấy kiến thức về bệnh ĐTĐTK của các thai phụ còn rất hạn chế và nhiều quan điểm lệch lạc

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ trong các thai phụ tới khám thai tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012

2 Mô tả kiến thức và thực hành về đái tháo đường thai kỳ và phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ tới khám

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến mắc đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ tới khám

4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đái tháo đường

1.1 Định nghĩa (ICD10)

Đái tháo đường là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, khởi phát do yếu tố

di truyền và ngoại lai phối hợp Đường huyết gia tăng là hậu quả do thiếu insulin hoặc do đề kháng insulin

1.2 Phân loại

1.2.1 Đái tháo đường týp 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin): Phần lớn xảy ra ở

trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thông kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 1 vào

khoảng 7 – 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ

1.2.2 Đái tháo đường týp 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin): ĐTĐ

thường xảy ra ở người lớn, đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối) Ở giai đoạn đầu, những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và bệnh nhân dần dần lệ thuộc vào insulin để cân

bằng đường máu

1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ: là dạng đái tháo đường khởi phát hoặc được phát

hiện lần đầu tiên trong thời kỳ phụ nữ đang mang thai Đa số trường hợp thai phụ trở về bình thường sau sinh, một số trường hợp thực sự trở thành ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2, một số có thể bị lại ở lần sinh sau

1.2.4 Đái tháo đường khác : Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt

tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết

Theo một số tác giả ĐTĐTK bao gồm hai loại, một là phụ nữ khi có thai đã

bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai là bệnh lý ĐTĐ do thai nghén gây ra Loại thứ hai xuất hiện khi có thai và thường khỏi sau khi sinh, một số ít sẽ có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 sau này [21],[29] Như vậy ĐTĐTK bao gồm cả những khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện

Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm

1998 và Hội nghị đồng thuận chẩn đoán ĐTĐTK năm 2005 châu Á đã định nghĩa như sau: “ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai, không loại trừ bệnh nhân đó rối loạn dung nạp glucose” [28]

Hay nói một cách khác, ĐTĐTK là một trạng thái rối loạn trao đổi chất với biểu hiện là tăng glucose máu, kết quả của quá trình thiếu hụt insulin do tụy sản xuất hoặc do giảm khả năng đáp ứng với insulin trong quá trình chuyển hóa carbonhydrat khi mang thai, hậu quả là tăng glucose máu, thay đổi chuyển hóa lipid

và protein, cuối cùng sẽ có nguy cơ bị hội chứng toan ceton [21]

2.2 Dịch tễ học

Từ những năm đầu của thế kỷ 19, các nhà lâm sàng đã quan sát thấy ở một số phụ nữ mang thai có biểu hiện bất thường giống như triệu chứng của bệnh đái tháo đường nhưng có những hậu quả nặng nề đối với thai nhi và sản phụ Năm 1828 Benewitz thông báo một trường hợp nữ 22 tuổi có thai lần thứ 5 thai được 7 tháng Ở 3 lần mang thai đầu sinh đẻ hoàn toàn bình thường Lần mang thai thứ tư thai phụ có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều và lần mang thai thứ 5 khi thai 7 tháng tuổi, các triệu chứng rất rầm rộ như uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, da khô và xét nghiệm đường niệu dương tính Được điều trị bằng ăn kiêng, khi đẻ thai

đủ tháng và bị chết, thai nặng 5,4 kg [32]

Năm 1882 Matthews Ducan lần đầu tiên công bố nghiên cứu bệnh đái tháo đường ở phụ nữ có thai tại hội nghị sản khoa Anh Quốc Nghiên cứu ở 15 phụ nữ

sự thay đổi sự nhạy cảm, kém đáp ứng Insulin [49]

Năm 1954 một nghiên cứu thực hiện tại Boston về những bất thường chuyển hoá Carbohydrat ở phụ nữ có thai Nghiên cứu áp dụng test sàng lọc với 50 glucose

và định lượng đường huyết sau 1 giờ uống glucose, nghiên cứu này được O´sullivan

và Mahan hoàn thiện năm 1964 kết quả công bố tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống ở phụ nữ có thai như một tiêu chuẩn

dự báo ĐTĐ Tiêu chuẩn này thực hiện với 100 gram [42] glucose đường uống sau

3 giờ định lượng đường huyết, đến 1978 tiêu chuẩn này được hội sản phụ khoa Mỹ công nhận và đến 1979 uỷ ban quốc gia đái tháo đường Mỹ công nhận [25]

Thuật ngữ Đái tháo đường thai nghén "Gestational Diabetes mellitus”được Jorgen Pedersen đưa ra nhưng mãi tới 1980 tại Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về ĐTĐ thai nghén tại Chicago mới công nhận thuật ngữ này [42]

Năm 1982 Coustan và Carpenter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai nghén và tại Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai nghén năm 1998

đã công nhận nghiên cứu này [39]

Ở Việt Nam, hiện nay các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐ ở phụ nữa lứa tuổi sinh sản còn chưa được đầy đủ Trong một vài năm gần đây ĐTĐTK bắt đầu được chú ý đến ở Việt Nam Tuy nhiên, những nghiên cứu về 2 đối tượng này còn chưa được nhiều cũng như chưa có một công bố nào trên phạm vi toàn quốc về tỷ lệ ĐTĐTK Nhận xét sơ bộ cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK là khá cao và ngày càng có dấu hiệu tăng [25]

Theo Đoàn Hữu Hậu năm 1997 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm phụ nữ mang thai chiếm khoảng 2,1% Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội và cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm phụ nữ mang thai chiếm 3,6%, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có nguy

cơ cao lên tới 28% [7] Nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng năm 1999 tại Quận 4 TPHCM cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9% [14] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự được tiến hành tại 2 Bệnh viện Phụ sản Trung Ương và Phụ sản Hà Nội năm 2002-2004 là 5,7% [6] Theo tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ

lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2 % và nhóm không có nguy cơ cao (ví dụ như thừa cân béo phì, gia đình có người mắc ĐTĐ…) là 4,8% [12]

2.3 Một số yếu tố nguy cơ đối với đái tháo đường thai kỳ

Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung, giống ĐTĐ týp 2 Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở người nhiều tuổi, có tình trạng thừa cân trước khi mang thai[3] Vì vậy theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998 thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [16]

2.3.1 Thừa cân, béo phì

Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiện qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ Người béo phì

có tỷ lệ ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ có béo phì ở Hoa Kỳ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béo phì cao hơn nhóm không béo phì [41]

Theo khuyến cáo của WHO đối với khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân/béo phì Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữa hai nhóm BMI <23 và BMI ≥

23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [6]

2.3.2 Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so với nhóm

8

không có tiền sử gia đình [49] Nghiên cứu của Maggee năm 1993 cho thấy ở nhóm

có tiền sử gia đình thì ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử là 3,9% [49]

2.3.4 Tiền sử bất thường về dung nạp glucose

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh trước và giảm dung nạp glucose [15] Trong nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK với tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTK là OR = 14,5

2.3.5 Đường niệu dương tính

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10-15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK Đây có thể là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp [46] Tuy nhiên khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLDNG tăng cao Theo Welsh nghiên cứu 101 thai phụ

có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn đoán ĐTĐTK [46] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm 2001 ở 196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn đoán là ĐTĐTK [7]

2.3.6 Tuổi mang thai

Theo hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK [24] Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng, theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần nhóm <35 là 3,1% [49]

2.3.7 Tiền sử sản khoa bất thường

Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa được coi là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK [16]

2.3.8 Chủng tộc

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tùy từng chủng tộc Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á, Gunton (Úc) năm

1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% Với nghiên cứu của Moses thì tỷ lệ là 12,2 [41] Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% [35]

2.4 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

Một câu hỏi được đưa ra: ĐTĐTK có thể tự khỏi, như vậy có cần phải phát hiện và can thiệp không? Câu trả lời ở đây là: rất cần Nếu không có sự “rất cần” này thì hậu quả của ĐTĐTK đối với người mẹ và thai nhi sẽ trở nên rất nghiêm trọng - nghiêm trọng trong quá trình mang thai, trong lúc sinh và ngay cả cuộc sống sau này

Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai sẽ làm tổn hại đến thai nhi, gây ra những bất thường bẩm sinh, thai to hoặc sảy thai Trong 6 tháng cuối của thời kỳ mang thai, nếu người mẹ bị tăng đường huyết thì cũng gây tăng đường huyết cho thai nhi và gây ra tình trạng tăng insulin ở thai nhi Sau khi sinh, do trẻ không nhận được lượng đường nhiều như khi còn đang ở trong tử cung của mẹ nữa, sự dư thừa insulin sẽ làm cho đường máu của trẻ dưới mức bình thường Hạ đường máu ở trẻ rất dễ gây tổn thương các tế bào thần kinh não bộ nếu không được điều trị kịp thời Thai của những người mẹ ĐTĐ có xu hướng to hơn bình thường nên rất dễ có nguy

cơ bị đẻ non Do đẻ non nên trẻ có nhiều nguy cơ mắc các bệnh về đường hô hấp, đặc biệt là hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [19]

Tăng đường huyết ở phụ nữ mang thai sẽ gây nên tiền sản giật (tăng huyết

áp, phù ) nếu không được kiểm soát tốt đường huyết Tăng huyết áp ở người mẹ sẽ

10

đe dọa đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi ĐTĐTK có thể làm tăng nồng độ tôn máu của người mẹ, bởi vậy mà thai nhi cũng bị tăng xê-tôn máu – một yếu tố không thuận lợi cho sự phát triển bình thường của thai nhi

xê-2.4.1 Hậu quả đối với người mẹ

2.4.1.1 Hậu quả trước mắt

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa cao hơn các thai phụ bình thường

- Tăng huyết áp

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường, tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể lên tới 10% Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng là 4,6% (p<0,005) [48]

Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho

mẹ và thai nhi như : tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh Vì vậy đo huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụ ĐTĐTK là việc rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ [46]

- Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ thường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu, phù Thậm trí

có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated, Liver enzyme, Lơ Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp

Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%) [38]

- Sảy thai và thai lưu

Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại các phụ nữ hay bị sảy thai liên tiếp ko rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu

Thai chết lưu ở thai phụ mắc ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với nhóm không mắc ĐTĐTK Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột, thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ được kiểm soát không tốt, khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối và thường xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ Người ta nhận thấy mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi một cách có

ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn cao và tỷ lệ thai lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [41]

Ngoài các biến chứng kể trên thì ĐTĐTK còn để lại các biến chứng khác như: Nhiễm khuẩn tiết niệu, đẻ non, đa ối

2.4.1.2 Hậu quả lâu dài

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ bị mắc ĐTĐ túyp 2 Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ túyp

2 trong thời gian sau 5-16 năm Thường thì khoảng 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK

sẽ bị ĐTĐ túyp 2 trong tương lai [36] Các nghiên cứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho kết quả khác nhau Tỷ lệ mắc

sẽ tăng theo thời gian, nguy cơ phát triển thành ĐTĐ túyp 2 tăng 3% mỗi năm Tóm tắt của 28 nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ túyp 2 của các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm [46] Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ túyp 2 ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK là 33% cao hơn hẳn nhóm phụ nữ không có tiền sử ĐTĐTK chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Các nghiên cứu khác của Henry theo dõi 17 năm cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ mắc ĐTĐ tuyp 2 là 40% [22] Tỷ lệ này đã tăng >50% trong nghiên cứu của O’Sullivan với thời gian theo dõi sau 28 năm [44]

Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần có thai sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không có chế độ ăn

và tập luyện thích hợp

2.4.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

- Thai to: với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó và

có các sang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương

- Hạ canxi máu sơ sinh: tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐTK cao hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐTK, trong 3 ngày đầu tỷ

lệ hạ canxi máu trẻ sơ sinh càng cao nếu glucose máu mẹ càng cao

- Đa hồng cầu: hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65 % vào 6 giờ sau sinh Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tùy theo các nghiên cứu Đa hồng cầu cần được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch

- Tăng biliribin máu: do nhiều yếu tố gây nên như là tăng khối lượng tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các enzyme của gan…

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp ở trẻ và có tiên lượng rất nặng Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹ ĐTĐTK nên trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% cuống còn 3% Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc và điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh còn chưa được biết rõ Nhiều tác giả cho rằng có thể

tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ

đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy [10]

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim,…

- Về lâu dài: 10-20 năm sau

+ Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

+ Tăng nguy cơ ĐTĐ týp 2

Chính vì ĐTĐTK để lại hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và tỷ lệ tử vong chu sinh cho con

2.5 Các nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ

2.5.1 Nghiên cứu nước ngoài

2.5.1.1 Tỷ lệ mắc

Thống kê của ACOG (American Congress of Obstetricians and Gyneacologists – Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ ở Hoa Kỳ dao động từ 1,6-15% (tùy từng bang) [23]

Một thống kê khác của ACOG năm 2009: tỷ lệ ĐTĐ trên người mang thai là 4,0% (trong đó 88% là ĐTĐTK, 8% là ĐTĐ týp 2 và 4% là ĐTĐ týp 1) [22]

Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng khác nhau, nhưng thường giao động từ 2,4%- 15% Sở dĩ có sự khác biệt lớn như vậy là

do phương pháp chẩn đoán khác nhau, đối tượng nghiên cứu của các tác giả này cũng có sự khác biệt về chủng tộc, tuổi…Một số tỷ lệ của các tác giả có thể nêu lên

để tham khảo là: Olarinoye JK và CS (11,6%) , Boriboonhirusarn D và CS (10,2%), UteM.Schaefer-Graf và CS (2002)(14,1%), Sayeed MA và CS (6,8%) , Ricart W và

CS (2005) (4,5%) , Kale SD và CS (2005) (4,9%) , Mari I Schmidt và CS (2001) (2,4%), Ferrara A và CS (7,4%) [33]

2.5.1.2 Yếu tố nguy cơ

Carol A Major và CS (1998) nghiên cứu tỷ lệ xuất hiện ĐTĐTK ở những phụ nữ đã bị ĐTĐTK ở những lần mang thai trước và các yếu tố nguy cơ làm cho tỷ

14

lệ này tăng lên Kết quả thu được như sau: 69% bệnh nhân bị ĐTĐTK ở lần có thai trước bị ĐTĐTK lại ở lần mang thai sau ĐTĐTK tăng lên ở những bệnh nhân có các yếu tố sau: BMI ≥ 30kg/m2 (p<0,04; OR= 3,6; CI 95%: 1,1-25,9), ĐTĐTK xuất hiện ở tuổi thai ≥ 24 tuần (p<0,0003; OR= 20,4; CI 95%: 2,5-4,44), có nhu cầu dùng insulin (p<0,0002; OR= 2,3; CI 95%: 1,3-3,4), tăng cân nhiều (≥ 15 pounds) trong khi mang thai (p<0,003; OR= 2,9; CI 95%: 1,0-5,3), có thai lại sớm (giữa 2 lần mang thai ≤ 24 tháng ) (p<0,03; OR= 1,6; CI 95%: 1,1-2,2) Từ các kết quả nghiên cứu trên, các tác giả đã đưa ra các kết luận ĐTĐTK có nhiều nguy cơ xuất hiện ở những phụ nữ có thai ≥ 1 lần, ở những phụ nữ có ĐTĐ từ trước khi mang thai Ngoài ra, có thai lại sớm (giữa 2 lần mang thai ≤ 24 tháng) và tăng cân nhiều (≥ 15 pounds) trong thời gian mang thai là các yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tái phát của ĐTĐTK [25]

Vambergue A và CS [48] nhằm xác định các mối quan hệ giữa rối loạn tăng huyết áp khi mang thai và ĐTĐTK, các tác giả đã sử dụng nghiệm pháp dung nạp đường huyết với 50g glucose uống để sàng lọc và nghiệp pháp dung nạp glucose với 100g glucose để chẩn đoán ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai từ tuần 24 tới tuần 28 Tiêu chuẩn chấn đoán ĐTĐTK theo tiêu chí của Carpenter và Coustan Kết quả như sau: Tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp khi mang thai trong ĐTĐTK là 17,0% Tất cả các trường hợp tiền sản giật đều xảy ra ở ĐTĐTK Có mối liên quan giữa tiền sản giật, rối loạn tăng huyết áp khi mang thai với BMI tăng Từ các kết quả trên, các tác giả

đã kết luận rối loạn tăng huyết áp khi mang thai là một trong các vấn đề có liên quan chặt chẽ với ĐTĐTK [48]

Các tác giả Hedderson MM, Ferrara A (2008); Ostlund I, Haglund B, Hanson

U (2004) và một số tác giả khác cũng cho các kết quả tương tự [18]

Negrato CA và CS (2008) với mục đích nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK và ảnh hưởng của các yếu tố này tới bà mẹ và thai nhi, đã thu được các kết quả như sau: tỷ lệ thai phụ có glucose máu bình thường, tăng glucose máu nhẹ, ĐTĐTK nhẹ và ĐTĐTK cần sử dụng insulin lần lượt là 0%, 20%, 23,5% và 36,4% [18] Tiền sử bị ĐTĐTK, BMI ≥ 25, tăng huyết áp, tiền sử gia đình có người bị

ĐTĐ, tiền sử đẻ non, đa ối là các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ bị ĐTĐTK (p<0,05) và ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong chu sinh (p=0,05)

Các kết luận trên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Ricart W

và CS (2005), Kale SD và CS (2005), Sokup A, Tyloch M, Szymanski W (2005)

Hamid Reza Tabatabaee và CS (2007) tiến hành nghiên cứu bệnh chứng các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK tại khoa sản bệnh viện Shiraz – Iran từ 11/2005 đến 6/2006 Kết quả như sau: Các yếu tố như tuổi khi mang thai, huyết áp (cả tâm thu và tâm trương), BMI, hoạt động thể lực, số lần mang thai, tuổi thai, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, có glucose niệu, tiền sử bản thân bị ĐTĐTK là những yếu tố nguy

cơ của ĐTĐTK (p từ <0,05 đến <0,002) Từ các kết quả trên các tác giả đã đưa ra khuyến nghị cần phải theo dõi chặt chẽ glucose máu ở những phụ nữ có các yếu tố nguy cơ kể trên khi mang thai, đặc biệt là những phụ nữ có glucose niệu, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ và tiền sử bản thân bị ĐTĐTK

Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều ở phụ nữ Châu Á

Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu của Moshe trong nhóm người Úc trên 2114 bệnh nhân là 6,1%, trong nhóm người Châu Âu trên 534 bệnh nhân là 7,1%, trong nhóm người thổ dân trên 20 bệnh nhân là 5,0%, trong nhóm người ở các đảo khu vực Thái Bình Dương trên 21 bệnh nhân là 9,5%, trong nhóm người Châu Á trên 90 bệnh nhân là 12,2% và trong nhóm người khác trên 129 bệnh nhân là 3,1% [41]

Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới : Đan Mạch năm 1975 từ 7%, Bắc Ailen năm 1980 từ 0,2-3%, Hoa Kỳ năm 1980 là 12,3%, Thụy Điển năm

1-1984 là 1,3%, Anh năm 1-1984 là 4%, Australia năm 1988 là 2,4% [23]

2.5.1.3 Hậu quả

Cypryk K, Szymczak W và CS (2005) tìm hiểu về nguy cơ phát triển thành ĐTĐ túyp 2 ở phụ nữ bị các rối loạn chuyển hóa carbonhydrat trong thời gian mang thai Kết quả: các nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ túyp 2 ở những thai phụ bị ĐTĐTK

2.5.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và CS (2004) [7] về ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose ở nhóm đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao, đánh giá ban đầu về tiêu chuẩn khám sàng lọc được sử dụng Tác giả đã khám và sàng lọc cho 1426 đối tượng có

độ tuổi 30-64 sống ở Hà Nội, Hải Phòng và Yên Bái Tác giả đã thu được kết quả như sau: Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ là BMI ≥ 23 (65,1%), tăng huyết áp (42,7%),

ít vận động thể lực (35,2%), tiền sử gia đình bị ĐTĐ (15,5%), tiền sử sinh con

>4000g Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những đối tượng có nguy cơ cao lên đến 10,5% và tăng dần theo tuổi Các tác giả đã đưa ra mô hình khám sàng lọc: chỉ khám sàng lọc các đối tượng có yếu tố nguy cơ trong độ tuổi 35-69 [7]

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy và CS (2004) [20] với mục tiêu xác định tỷ

lệ ĐTĐTK ở phụ nữ được quản lý thai nghén ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2002 – 2004, tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng của ĐTĐTK đối với thai nhi, các tác giả đã nghiên cứu trên 1649 đối tượng đến khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Các tác giả đã thu được kết quả như sau: Tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 7,1% (theo tiêu chuẩn của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK, Hoa Kỳ, 1998),

tỷ lệ mắc ĐTĐ túyp 2 sau đẻ 6 tuần là 4,8% Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK gồm: tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ, tiền sử có lối sống có nguy cơ cao, tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử sinh con nặng cân (>3600g), tuổi ≥ 25, thừa cân/béo phì trước khi mang thai Những ảnh hưởng của ĐTĐTK đến trẻ sơ sinh là: cân khi đẻ >4000g (4,3%), tỷ lệ đẻ can thiệp cao (40,3%) Từ các kết quả trên, các tác giả đưa ra kiến nghị khám sàng lọc ĐTĐTK vào thai tuần 24-28 nếu bà mẹ có các yếu tố nguy cơ như tuổi >25, BMI >23, tiền sử đẻ con nặng > 3600g,… [20]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi (2001) [7] với mục tiêu phát hiện tỷ lệ ĐTĐTK ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và tìm hiểu một số yếu tố liên quan, tác giả đã dùng test sàng lọc O’Sullivan – Mahan với 50g glucose uống và nghiệm pháp chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose với 100g glucose uống Kết quả thu được như sau:

tỷ lệ ĐTĐTK là 3,6% Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK gồm: Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ, tiền sử có lối sống có nguy cơ cao, tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử sinh con nặng cân, tuổi >25, thừa cân/béo phì trước khi mang thai, tiền sử lần mang thai trước bị ĐTĐTK, sảy thai, xét nghiệm có glucose niệu, …

Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội và cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm phụ nữ mang thai chiếm 3,6%, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao lên tới 28% [7] Nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng năm 1999 cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9% [14] Nghiên cứu của Đoàn Hữu Hậu năm 1997 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm phụ nữ mang thai chiếm khoảng 2,1% Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự được tiến hành tại 2 Bệnh viện Phụ sản Trung Ương và Phụ sản Hà Nội là 5,7% [6] Theo tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2 % và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8% [12]

Bảng 2.5.2.1: Tỷ lệ đái thái đường thai kỳ qua các nghiên cứu tại Việt Nam

Theo khuyến cáo của CDC về phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ

2.6.1 Với phụ nữ trước khi mang thai

- Duy trì chế độ ăn hợp lý, giảm lượng chất béo và các chất kích thích, cân bằng tỷ

lệ carbonhydrate trong khẩu phần ăn

- Cần duy trì cân nặng hợp lý

2.6.2 Đối với phụ nữ đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

- Thường xuyên khám thai theo định kỳ

- Thực hiện kiểm soát đường huyết theo chỉ định của bác sỹ nhằm giảm nguy cơ cho cả mẹ và con

- Duy trì các hoạt động tập thể dục nhẹ nhàng

- Thực hiện chế độ ăn hợp lý và tuân thủ theo các chế độ ăn kiêng đúng theo hướng dẫn của bác sỹ/ tư vấn viên

2.6.3 Đối với phụ nữ sau sinh nhằm giảm nguy cơ tiến triển ĐTĐ týp 2

- Thường xuyên làm xét nghiệm kiểm tra đái tháo đường từ 6 - 12 tuần ngay sau khi sinh trong khoảng thời gian từ 1 - 3 năm

2.7 Kiến thức và thực hành phòng ngừa ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai

Nghiên cứu khác của Ren Xiang - Mei và cộng sự tại đại học y khoa thành phố Từ Châu, tỉnh Giang Tô, Trung Quốc về kiến thức và thái độ về đái tháo đường trong quần thể phụ nữ mang thai ở 4 bệnh viện từ năm 2006 - 2007 cho kết quả tỷ lệ phụ nữ mang thai hiểu biết về đái tháo đường thai kỳ thấp hơn 14% và sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về thời gian mang thai, nghề nghiệp, thu nhập và trình độ học

vấn Tỷ lệ phụ nữ mang thai hiểu được ba vấn đề cơ bản về đái tháo đường thai kỳ lần lượt là 6,5%; 7,6% và 2,2% Tỷ lệ phụ nữ có nhu cầu phòng chống và sẵn sàng tiếp nhận giáo dục sức khỏe về đái tháo đường thai kỳ cao hơn 90% Hầu hết phụ

nữ mang thai biết kiến thức về đái tháo đường thai kỳ rất thấp nhưng rất nhiều phụ

nữ có nhu cầu hiểu biết kiến thức về bệnh đái tháo đường thai kỳ [43]

Nghiên cứu khác thực hiện tại bệnh viện quân đội Khanvadeh từ năm 2005 đến 2006 về kiến thức, thái độ và chức năng của phụ nữ mang thai về đái tháo đường thai kỳ tại Iran của Ghasemzadeh Sima và cộng sự cho thấy 62% phụ nữ có kiến thức trung bình về bệnh đái tháo đường thai kỳ và họ thường xuyên sử dụng các nguồn thông tin để nâng cao kiến thức như sách, tạp chí, các mảng tin tức để có kiến thức tốt hơn về bệnh này Phụ nữ mang thai dưới 12 tuần, phụ nữ mang thai ít hơn 4 lần và chưa từng nạo phá thai có kiến thức, thái độ tốt hơn và phụ nữ hơn 35 tuổi cũng có nhiều kiến thức về đái tháo đường hơn [34]

Chúng tôi chỉ tìm được 1 nghiên cứu ở Việt Nam, nghiên cứu định tính của Jane E và các cộng sự về thái độ và các hành vi sức khỏe có liên quan đến phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam vào năm 2012 thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh cho thấy hầu hết phụ nữ mang thai làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường đều biết rất ít kiến thức về đái tháo đường thai

kỳ Hầu hết các bệnh nhân đều cảm thấy lo sợ và với lần chẩn đoán đầu tiên họ không tin bị mắc bệnh vì họ nghĩ đó là do di truyền và do chế độ ăn, thậm chí có một số trường hợp lo sợ bệnh đái tháo đường lây truyền bằng cho con bú [37]

KHUNG LÝ THUYẾT

20

Kiến thức, thực hành của thai phụ về phòng ngừa ĐTĐTK còn hạn chế

Tỷ lệ ĐTĐTK

ở phụ nữ mang thai tăng

Tiền sử RLDNGlucose

Tiền

sử gia đình

Béo phì

Tiền

sử đẻ con ≥ 4000g

Tiền

sử sản khoa

Tuổi

Nghề nghiệp Nơi sống

Kinh tế gia đình

Dân tộc

Ăn ít rau

Uống nhiều bia rượu

Ăn thực phẩm chứa nhiều đường

Ăn thực phẩm chứa nhiều mỡ

Không được tư vấn, thiếu các hình thức truyền thông

Hoạt động thể lực chưa phù hợp Không biết nơi phát

hiện bệnh sớm

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng và định tính

2 Đối tượng nghiên cứu

2 1 Nghiên cứu định lượng

- Các thai phụ tới khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả những thai phụ tới khám

- Làm nghiệm pháp dung nạp Glucose lần đầu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose: Cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, suy thận……

- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa: corticoid, salbutamol…

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

- Các thai phụ không đồng ý tham gia NC

- Những người bị khuyết tật làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp thông tin

2.2 Nghiên cứu định tính - phỏng vấn sâu

- Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK và đã tham gia trả lời các câu hỏi định lượng

- Đồng ý tham gia phỏng vấn

22

3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2011 đến tháng 8/2012 Thời gian thu thập

số liệu trong tháng 3-5 năm 2012

4 Mẫu nghiên cứu

4.1 Với nghiên cứu định lượng

4.1.1 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang xác định một tỷ lệ:

n = cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

α = Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96

p = 0,039 ( Tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐ theo nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1999)

q = 1-p

d = Sai số mong đợi, chọn d = 0,02

Từ đó n = 360, Cộng thêm 20% để loại trừ ĐTNC từ chối nên cỡ mẫu là 432 thai phụ

Trên thực tế, nghiên cứu đã thu thập được số liệu của 429 thai phụ đến khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ ngày 27 tháng 3 đến 12 tháng 5 năm 2012

4.1.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp lấy mẫu liên tiếp những thai phụ đủ điều kiện tham gia cho đến khi đủ mẫu

4.2 Với nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu: Chọn 5 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK

5 Phương pháp thu thập số liệu

2

2 2 /

(

d

q p Z

n   

5.1 Với nghiên cứu định lượng

5.1.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu phỏng vấn: Kiến thức, thực hành phòng ĐTĐTK của thai phụ tới khám được cấu trúc thành 3 phần

+ Những câu hỏi về các thông tin chung: tuổi, giới, trình độ học vấn (TĐHV), nghề nghiệp của đối tượng phỏng vấn từ câu 1 đến câu 6

+ Các câu hỏi về kiến thức về bệnh và phòng bệnh ĐTĐ từ câu 7 đến câu 24 + Các câu hỏi về thực hành phòng bệnh ĐTĐ từ câu 25 đến câu 47

- Phiếu thông tin thai phụ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose

5.1.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp thai phụ về kiến thức, thực hành về bệnh và phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ

- Định lượng đường huyết:

Kỹ thuật làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai kỳ

+ Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8-12 giờ nhịn ăn, định lượng glucose tiến hành trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU480

Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU480 - Beckman coulter - Nhật

24

+ Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch lúc đói, thai phụ được uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nước đun sôi để nguội – uống từ từ trong vòng 5 phút Định lượng gluocse máu tĩnh mạch sau 1 giờ và sau 2 giờ kể từ khi uống Giữa các lần xét nghiệm, thai phụ hoàn toàn nghỉ ngơi, không hoạt động thể lực

5.1.3 Tổ chức thu thập số liệu

Việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện qua các bước sau:

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu

- Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi do nghiên cứu viên xây dựng dựa vào các tài liệu tham khảo cũng như sự hiểu biết về ĐTĐ và ĐTĐTK

- Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi được xây dựng, NCV tiến hành phỏng vấn thử 10 thai phụ, chỉnh sửa lỗi trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra và tập huấn

Bước 2: Tập huấn công cụ nghiên cứu

- Đối tượng tập huấn: Tổng số có 7 người gồm nhân viên y tế khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu và học viên cao học YTCC14

- Nội dung tập huấn: Mục đích của cuộc điều tra, kỹ năng làm việc nhóm, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng tiếp xúc và làm việc

- Thời gian, địa điểm: 02 ngày, tại viện Phụ sản Trung Ương

- Giảng viên tập huấn: trưởng nhóm nghiên cứu (nghiên cứu viên)

Bước 3: Tiến hành điều tra

- Nhân lực: tổng số 7 người (5 điều tra viên, 2 giám sát viên)

- Tiến hành điều tra: Đối tượng điều tra được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi sau khi được sự đồng ý của đối tượng Mỗi buổi điều tra sẽ có 2 giám sát trực tiếp đi cùng các ĐTV, quan sát và kịp thời uốn nắn các sai sót trong quá trình điều tra

Bước 4: Định lượng đường huyết

- Thai phụ được chỉ định làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết

- 1 điều tra viên lấy máu tĩnh mạch lúc đói và định lượng glucose, sau đó cho uống đường, sau 1 giờ và 2 giờ lấy máu để định lượng tiếp

- 1 điều tra viên giám sát và thu thập kết quả định lượng glucose

Bước 5: Thu thập phiếu điều tra

- Sau mỗi buổi điều tra, ĐTV nộp phiếu cho giám sát, giám sát có trách nhiệm thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi

5.2 Với nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính nhằm hỗ trợ trả lời cho mục tiêu 2 và 3, với phương pháp thu thập thông tin phỏng vấn sâu, sử dụng hướng dẫn phỏng vấn sâu (phụ lục 4) theo các nội dung nhằm tìm hiểu các lý do chủ quan và khách quan, nguyên nhân, quan niệm của thai phụ về ĐTĐTK và phòng ngừa ĐTĐTK

Thời gian tiến hành 1 cuộc phỏng vấn sâu từ 60-90 phút và được ghi âm lại, các cuộc phỏng vấn sâu được tổ chức tại phòng số 07 khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Các cuộc phỏng vấn sâu đều do nghiên cứu viên chính thực hiện và có sự giúp đỡ có một số học viên cao học khác với vai trò thư ký

6 Các biến số nghiên cứu

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại Phương pháp thu thập Thông tin chung

1 Tuổi Là tuổi của thai phụ tính theo năm sinh dương lịch đến thời điểm hiện tại Liên tục Phỏng vấn

2 Nơi sống Là tỉnh thành mà thai phụ hiện đang sinh sống Danh mục Phỏng vấn

nghiệp Là nghề của thai phụ ở thời điểm hiện tại

Danh mục Phỏng vấn

4 Trình độ học vấn Là trình độ học vấn cao nhất mà thai phụ có được Thứ bậc Phỏng vấn

5 Tuổi thai

Là số tuần có thai tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng tại thời điểm thai phụ tới khám

Liên tục Phỏng vấn

7 Tiền sử gia đình Là những bệnh toàn thân có liên quan tới ĐTĐ của những người thân trong gia đình Danh mục Phỏng vấn

Xét nghiệm đường huyết, đối chiếu kết quả

10 Số cân

nặng tăng

Là số cân nặng của thai phụ tăng thêm tính từ khi biết mang bầu tới thời điểm hiện tại

Liên tục

Cân đo, phỏng vấn

11 Tiền sử thai to Là cân nặng của thai ở những lần mang thai trước ≥ 4000gr Liên tục Phỏng vấn

12 Chỉ số para Gồm 4 chỉ số: sinh – sớm – sảy – sống Liên tục Phỏng vấn

Là việc thai phụ hiểu đúng hay ko đúng

về đái tháo đường

Nhị phân Phỏng vấn

15 Hiểu biếtvề ĐTĐTK Là việc thai phụ hiểu đúng hay ko đúng về đái tháo đường thai kỳ phân Nhị Phỏng vấn

Là việc thai phụ biết được các biểu hiện

21 về nơi phát Hiểu biết

Danh mục Phỏng vấn

Danh mục Phỏng vấn

Thứ hạng Phỏng vấn