1. Đái tháo đường
2.5 Các nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ
2.5.1 Nghiên cứu nước ngoài
2.5.1.1 Tỷ lệ mắc
Thống kê của ACOG (American Congress of Obstetricians and Gyneacologists – Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ ở Hoa Kỳ dao động từ 1,6-15% (tùy từng bang) [23].
Một thống kê khác của ACOG năm 2009: tỷ lệ ĐTĐ trên người mang thai là 4,0% (trong đó 88% là ĐTĐTK, 8% là ĐTĐ týp 2 và 4% là ĐTĐ týp 1) [22].
Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng khác nhau, nhưng thường giao động từ 2,4%- 15%. Sở dĩ có sự khác biệt lớn như vậy là do phương pháp chẩn đoán khác nhau, đối tượng nghiên cứu của các tác giả này cũng có sự khác biệt về chủng tộc, tuổi…Một số tỷ lệ của các tác giả có thể nêu lên để tham khảo là: Olarinoye JK và CS (11,6%) , Boriboonhirusarn D và CS (10,2%), UteM.Schaefer-Graf và CS (2002)(14,1%), Sayeed MA và CS (6,8%) , Ricart W và CS (2005) (4,5%) , Kale SD và CS (2005) (4,9%) , Mari I. Schmidt và CS (2001) (2,4%), Ferrara A và CS (7,4%) [33].
2.5.1.2 Yếu tố nguy cơ
Carol A. Major và CS (1998) nghiên cứu tỷ lệ xuất hiện ĐTĐTK ở những phụ nữ đã bị ĐTĐTK ở những lần mang thai trước và các yếu tố nguy cơ làm cho tỷ
lệ này tăng lên. Kết quả thu được như sau: 69% bệnh nhân bị ĐTĐTK ở lần có thai trước bị ĐTĐTK lại ở lần mang thai sau. ĐTĐTK tăng lên ở những bệnh nhân có các yếu tố sau: BMI ≥ 30kg/m2 (p<0,04; OR= 3,6; CI 95%: 1,1-25,9), ĐTĐTK xuất hiện ở tuổi thai ≥ 24 tuần (p<0,0003; OR= 20,4; CI 95%: 2,5-4,44), có nhu cầu dùng insulin (p<0,0002; OR= 2,3; CI 95%: 1,3-3,4), tăng cân nhiều (≥ 15 pounds) trong khi mang thai (p<0,003; OR= 2,9; CI 95%: 1,0-5,3), có thai lại sớm (giữa 2 lần mang thai ≤ 24 tháng ) (p<0,03; OR= 1,6; CI 95%: 1,1-2,2). Từ các kết quả nghiên cứu trên, các tác giả đã đưa ra các kết luận ĐTĐTK có nhiều nguy cơ xuất hiện ở những phụ nữ có thai ≥ 1 lần, ở những phụ nữ có ĐTĐ từ trước khi mang thai. Ngoài ra, có thai lại sớm (giữa 2 lần mang thai ≤ 24 tháng) và tăng cân nhiều (≥ 15 pounds) trong thời gian mang thai là các yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tái phát của ĐTĐTK [25] .
Vambergue A và CS [48] nhằm xác định các mối quan hệ giữa rối loạn tăng huyết áp khi mang thai và ĐTĐTK, các tác giả đã sử dụng nghiệm pháp dung nạp đường huyết với 50g glucose uống để sàng lọc và nghiệp pháp dung nạp glucose với 100g glucose để chẩn đoán ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai từ tuần 24 tới tuần 28. Tiêu chuẩn chấn đoán ĐTĐTK theo tiêu chí của Carpenter và Coustan. Kết quả như sau: Tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp khi mang thai trong ĐTĐTK là 17,0%. Tất cả các trường hợp tiền sản giật đều xảy ra ở ĐTĐTK. Có mối liên quan giữa tiền sản giật, rối loạn tăng huyết áp khi mang thai với BMI tăng. Từ các kết quả trên, các tác giả đã kết luận rối loạn tăng huyết áp khi mang thai là một trong các vấn đề có liên quan chặt chẽ với ĐTĐTK [48].
Các tác giả Hedderson MM, Ferrara A (2008); Ostlund I, Haglund B, Hanson U (2004) và một số tác giả khác cũng cho các kết quả tương tự [18].
Negrato CA và CS (2008) với mục đích nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK và ảnh hưởng của các yếu tố này tới bà mẹ và thai nhi, đã thu được các kết quả như sau: tỷ lệ thai phụ có glucose máu bình thường, tăng glucose máu nhẹ, ĐTĐTK nhẹ và ĐTĐTK cần sử dụng insulin lần lượt là 0%, 20%, 23,5% và 36,4% [18]. Tiền sử bị ĐTĐTK, BMI ≥ 25, tăng huyết áp, tiền sử gia đình có người bị
ĐTĐ, tiền sử đẻ non, đa ối là các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ bị ĐTĐTK (p<0,05) và ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong chu sinh (p=0,05).
Các kết luận trên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Ricart W và CS (2005), Kale SD và CS (2005), Sokup A, Tyloch M, Szymanski W (2005).
Hamid Reza Tabatabaee và CS (2007) tiến hành nghiên cứu bệnh chứng các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK tại khoa sản bệnh viện Shiraz – Iran từ 11/2005 đến 6/2006. Kết quả như sau: Các yếu tố như tuổi khi mang thai, huyết áp (cả tâm thu và tâm trương), BMI, hoạt động thể lực, số lần mang thai, tuổi thai, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, có glucose niệu, tiền sử bản thân bị ĐTĐTK là những yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK (p từ <0,05 đến <0,002). Từ các kết quả trên các tác giả đã đưa ra khuyến nghị cần phải theo dõi chặt chẽ glucose máu ở những phụ nữ có các yếu tố nguy cơ kể trên khi mang thai, đặc biệt là những phụ nữ có glucose niệu, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ và tiền sử bản thân bị ĐTĐTK.
Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều ở phụ nữ Châu Á.
Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu của Moshe trong nhóm người Úc trên 2114 bệnh nhân là 6,1%, trong nhóm người Châu Âu trên 534 bệnh nhân là 7,1%, trong nhóm người thổ dân trên 20 bệnh nhân là 5,0%, trong nhóm người ở các đảo khu vực Thái Bình Dương trên 21 bệnh nhân là 9,5%, trong nhóm người Châu Á trên 90 bệnh nhân là 12,2% và trong nhóm người khác trên 129 bệnh nhân là 3,1% [41].
Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới : Đan Mạch năm 1975 từ 1- 7%, Bắc Ailen năm 1980 từ 0,2-3%, Hoa Kỳ năm 1980 là 12,3%, Thụy Điển năm 1984 là 1,3%, Anh năm 1984 là 4%, Australia năm 1988 là 2,4% [23].
2.5.1.3 Hậu quả
Cypryk K, Szymczak W và CS (2005) tìm hiểu về nguy cơ phát triển thành ĐTĐ túyp 2 ở phụ nữ bị các rối loạn chuyển hóa carbonhydrat trong thời gian mang thai. Kết quả: các nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ túyp 2 ở những thai phụ bị ĐTĐTK
tăng lên gấp 2,3 lần so với bình thường (p<0,05). Từ nghiên cứu này, các tác giả đã kết luận ĐTĐTK là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐ túyp 2 [30].
Kết quả nghiên cứu của tác giả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Eslamian L, Ramezan Z (2008), Fatma Ali Al-Sultan (2004), Maria I.Schmidt và CS (2001) và một số tác giả khác .
2.5.2 Nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và CS (2004) [7] về ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose ở nhóm đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao, đánh giá ban đầu về tiêu chuẩn khám sàng lọc được sử dụng. Tác giả đã khám và sàng lọc cho 1426 đối tượng có độ tuổi 30-64 sống ở Hà Nội, Hải Phòng và Yên Bái. Tác giả đã thu được kết quả như sau: Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ là BMI ≥ 23 (65,1%), tăng huyết áp (42,7%), ít vận động thể lực (35,2%), tiền sử gia đình bị ĐTĐ (15,5%), tiền sử sinh con >4000g. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những đối tượng có nguy cơ cao lên đến 10,5% và tăng dần theo tuổi. Các tác giả đã đưa ra mô hình khám sàng lọc: chỉ khám sàng lọc các đối tượng có yếu tố nguy cơ trong độ tuổi 35-69 [7].
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy và CS (2004) [20] với mục tiêu xác định tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ được quản lý thai nghén ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2002 – 2004, tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng của ĐTĐTK đối với thai nhi, các tác giả đã nghiên cứu trên 1649 đối tượng đến khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Các tác giả đã thu được kết quả như sau: Tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 7,1% (theo tiêu chuẩn của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK, Hoa Kỳ, 1998), tỷ lệ mắc ĐTĐ túyp 2 sau đẻ 6 tuần là 4,8%. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK gồm: tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ, tiền sử có lối sống có nguy cơ cao, tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử sinh con nặng cân (>3600g), tuổi ≥ 25, thừa cân/béo phì trước khi mang thai. Những ảnh hưởng của ĐTĐTK đến trẻ sơ sinh là: cân khi đẻ >4000g (4,3%), tỷ lệ đẻ can thiệp cao (40,3%). Từ các kết quả trên, các tác giả đưa ra kiến nghị khám sàng lọc ĐTĐTK vào thai tuần 24-28 nếu bà mẹ có các yếu tố nguy cơ như tuổi >25, BMI >23, tiền sử đẻ con nặng > 3600g,… [20]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi (2001) [7] với mục tiêu phát hiện tỷ lệ ĐTĐTK ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và tìm hiểu một số yếu tố liên quan, tác giả đã dùng test sàng lọc O’Sullivan – Mahan với 50g glucose uống và nghiệm pháp chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose với 100g glucose uống. Kết quả thu được như sau: tỷ lệ ĐTĐTK là 3,6%. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK gồm: Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ, tiền sử có lối sống có nguy cơ cao, tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử sinh con nặng cân, tuổi >25, thừa cân/béo phì trước khi mang thai, tiền sử lần mang thai trước bị ĐTĐTK, sảy thai, xét nghiệm có glucose niệu, ….
Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội và cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm phụ nữ mang thai chiếm 3,6%, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao lên tới 28% [7]. Nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng năm 1999 cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9% [14]. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Hậu năm 1997 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm phụ nữ mang thai chiếm khoảng 2,1%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự được tiến hành tại 2 Bệnh viện Phụ sản Trung Ương và Phụ sản Hà Nội là 5,7% [6]. Theo tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2 % và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8% [12].
Bảng 2.5.2.1: Tỷ lệ đái thái đường thai kỳ qua các nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%)
N.T.K.Phụng 1999 Quận 4 – TPHCM 3,9 N.T.K.Chi 2000 BV Phụ sản Hà Nội 3,6 Tạ Văn Bình 2002-2004 BV Phụ sản Hà Nội BV Phụ sản TƯ 5,7 N.T.P.Thảo 2007 BV Bạch Mai 7,9 Vũ Thị Bích Nga 2008 BV Phụ sản TƯ BV Bạch Mai 7,8 2.6 Phòng ngừa
Theo khuyến cáo của CDC về phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ
- Tìm hiểu thông tin và tìm kiếm các nguồn tư vấn về giảm nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ
- Tăng cường vận động, tập thể dục nhẹ nhàng. Nên tập thể dục ít nhất 30 phút/ ngày, cố gắng 5 ngày/ tuần như đi bộ, đạp xe, ...
- Duy trì chế độ ăn hợp lý, giảm lượng chất béo và các chất kích thích, cân bằng tỷ lệ carbonhydrate trong khẩu phần ăn.
- Cần duy trì cân nặng hợp lý
2.6.2. Đối với phụ nữ đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
- Thường xuyên khám thai theo định kỳ
- Thực hiện kiểm soát đường huyết theo chỉ định của bác sỹ nhằm giảm nguy cơ cho cả mẹ và con
- Duy trì các hoạt động tập thể dục nhẹ nhàng
- Thực hiện chế độ ăn hợp lý và tuân thủ theo các chế độ ăn kiêng đúng theo hướng dẫn của bác sỹ/ tư vấn viên
2.6.3. Đối với phụ nữ sau sinh nhằm giảm nguy cơ tiến triển ĐTĐ týp 2
- Thường xuyên làm xét nghiệm kiểm tra đái tháo đường từ 6 - 12 tuần ngay sau khi sinh trong khoảng thời gian từ 1 - 3 năm
- Duy trì chế độ vận động, tập thể dục nhẹ nhàng - Thực hiện chế độ ăn lành mạnh
- Duy trì cân nặng hợp lý
- Tìm kiếm các thông tin tư vấn về cách phòng ngừa đái tháo đường týp 2 và cách chăm sóc mẹ và con sau sinh đồng thời tìm kiếm các thông tin về giáo dục phòng ngừa đái tháo đường týp 2 và các chế độ ăn hợp lý [26].
2.7. Kiến thức và thực hành phòng ngừa ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai
Nghiên cứu khác của Ren Xiang - Mei và cộng sự tại đại học y khoa thành phố Từ Châu, tỉnh Giang Tô, Trung Quốc về kiến thức và thái độ về đái tháo đường trong quần thể phụ nữ mang thai ở 4 bệnh viện từ năm 2006 - 2007 cho kết quả tỷ lệ phụ nữ mang thai hiểu biết về đái tháo đường thai kỳ thấp hơn 14% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mang thai, nghề nghiệp, thu nhập và trình độ học
vấn. Tỷ lệ phụ nữ mang thai hiểu được ba vấn đề cơ bản về đái tháo đường thai kỳ lần lượt là 6,5%; 7,6% và 2,2%. Tỷ lệ phụ nữ có nhu cầu phòng chống và sẵn sàng tiếp nhận giáo dục sức khỏe về đái tháo đường thai kỳ cao hơn 90%. Hầu hết phụ nữ mang thai biết kiến thức về đái tháo đường thai kỳ rất thấp nhưng rất nhiều phụ nữ có nhu cầu hiểu biết kiến thức về bệnh đái tháo đường thai kỳ [43] .
Nghiên cứu khác thực hiện tại bệnh viện quân đội Khanvadeh từ năm 2005 đến 2006 về kiến thức, thái độ và chức năng của phụ nữ mang thai về đái tháo đường thai kỳ tại Iran của Ghasemzadeh Sima và cộng sự cho thấy 62% phụ nữ có kiến thức trung bình về bệnh đái tháo đường thai kỳ và họ thường xuyên sử dụng các nguồn thông tin để nâng cao kiến thức như sách, tạp chí, các mảng tin tức để có kiến thức tốt hơn về bệnh này. Phụ nữ mang thai dưới 12 tuần, phụ nữ mang thai ít hơn 4 lần và chưa từng nạo phá thai có kiến thức, thái độ tốt hơn và phụ nữ hơn 35 tuổi cũng có nhiều kiến thức về đái tháo đường hơn [34].
Chúng tôi chỉ tìm được 1 nghiên cứu ở Việt Nam, nghiên cứu định tính của Jane E và các cộng sự về thái độ và các hành vi sức khỏe có liên quan đến phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam vào năm 2012 thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh cho thấy hầu hết phụ nữ mang thai làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường đều biết rất ít kiến thức về đái tháo đường thai kỳ. Hầu hết các bệnh nhân đều cảm thấy lo sợ và với lần chẩn đoán đầu tiên họ không tin bị mắc bệnh vì họ nghĩ đó là do di truyền và do chế độ ăn, thậm chí có một số trường hợp lo sợ bệnh đái tháo đường lây truyền bằng cho con bú [37].
Kiến thức, thực hành của thai phụ về phòng ngừa ĐTĐTK còn hạn chế Tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai tăng Tiền sử RLDN Glucose Tiền sử gia đình Béo phì Tiền sử đẻ con ≥ 4000g Tiền sử sản khoa Tuổi Nghề nghiệp Nơi sống Kinh tế gia đình Dân tộc Ăn ít rau Uống nhiều bia rượu Ăn thực phẩm chứa nhiều đường Ăn thực phẩm chứa nhiều mỡ Không biết thế nào là ĐTĐ và ĐTĐTK Không biết yếu tố nguy cơ
mắc bệnh Không biết lý do phát hiện bệnh Không biết mức độ nguy hiểm và biến chứng của bệnh Không biết biểu hiện sớm của bệnh Không biết triệu chứng của bệnh Không được tầm soát ĐTĐ khi mang thai Không được tư vấn,
thiếu các hình thức truyền thông
Hoạt động thể lực chưa phù hợp Không biết nơi phát
Chƣơng 2
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng và định tính.
2. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1 Nghiên cứu định lượng
- Các thai phụ tới khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
* Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả những thai phụ tới khám
- Làm nghiệm pháp dung nạp Glucose lần đầu
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai
- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose: Cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, suy thận…….
- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa: corticoid, salbutamol… - Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi
- Các thai phụ không đồng ý tham gia NC
- Những người bị khuyết tật làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp thông tin.
2.2. Nghiên cứu định tính - phỏng vấn sâu
- Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK và đã tham gia trả lời các câu hỏi định lượng
3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện