Hồi sức tích cực và chống độc Nội - Phác đồ điều trị năm 2015

Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 1 CHOÁNG NHIỄM TRÙNG A. CHẨN ĐOÁN: I. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết: Khi có bằng chứng nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng và kèm theo một số ( ≥ 2) các biểu hiện sau đây: 1. Toàn thân: - T 0 > 38,3 0 C hoặc < 36 0 C - Nhịp tim >90 lần/p - Thở nhanh - Thay đổi tri giác - Phù nhiều hoặc cân bằng nước (+) ( >20ml/kg/24h) - Tăng đường huyết >140mg% (or 7,7mmol/L) ở người không có tiểu đường 2. Viêm nhiễm: - Bạch cầu >12000/mm 3 , hoặc <4000/mm 3 . - Số lượng bạch cầu bình thường nhưng bạch cầu non >10%. - CRP huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường) - Procalcitonin huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường) 3. Huyết động: - Tụt HA (Hamax <90mmHg, Hatb < 70mmHg, hoặc Hamax ↓ >40mmHg ở người lớn, hoặc lệch chuẩn < 2 dưới giá trị bình thường theo tuổi). 4. Rối loạn chức năng cơ quan đích: - Giảm oxy máu động mạch ( PaO2/FiO2 < 300) - Tiểu ít (nước tiểu < 0,5ml/kg/h trong ít nhất 2h, mặc dù đã bù dịch đầy đủ) - Tăng creatinine > 0,5mg% hoặc 44,2µmol/L - Rối loạn đông máu ( INR > 1.5 hoặc aPTT > 60s) - Mất nhu động ruột - Giảm tiểu cầu ( < 100 000/µL) - Tăng bilirubin máu ( bilirubin toàn phần >4mg% or 70µmol/L) 5. Tưới máu mô: - Tăng lactate máu ( >1mmol/L) - Refill kéo dài hoặc da nổi bông tím. II. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết nặng = nhiễm trùng huyết có↓tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích. Sốc nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết có tụt HA nhưng không cải thiện huyết động sau khi đã bù dịch đầy đủ. * Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan(trong những trường hợp các phương tiện Δ khác chưa rõ ràng), cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết, HbA1c,CRPhs, procalcitonin, albumin máu,1,3 β- Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 2 D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng). B. ĐIỀU TRỊ: I/ Hồi sức chống sốc: 1. Mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu tiên: - CVP = 10 -15 cmH2O (nếu có thở máy thì CVP = 15 – 20 cmH2O) - HAtb ≥ 65mmHg - Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h - ScvO2 ≥ 70% - Nếu có tăng lactate máu thì hồi sức nhanh chóng đưa lactate về mức bình thường càng sớm càng tốt. 2. Truyền dịch: - Sử dụng dung dịch điện giải, không dùng hydroxyethyl starches (HES). Trường hợp nhu cầu bù dịch lượng lớn thì có thể phối hợp albumin 4-5%. - Tổng lượng dịch bù cho bệnh nhân choáng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết nặng có giảm thể tích thường là > 30ml/kg. Đích cần đạt: CVP = 10 -15cmH2O (nếu có thở máy, tăng áp phổi, giảm compliance thất P thì CVP = 15 – 20cmH2O). - Theo dõi đánh giá sự đáp ứng trong quá trình truyền dịch dựa trên các yếu tố động (ví dụ như sự thay đổi áp lực mao mạch, thể tích nhát bóp ), hoặc tĩnh (chẳng hạn: huyết áp động mạch, nhịp tim). 3. Vận mạch: - Mục tiêu: HAtb ≥ 65mmHg. - Noradrenaline được chọn đầu tay. Nếu chưa kiểm soát được HA → phối hợp thêm Adrenaline. - Vasopressin 0.03đv/ph có thể chỉ định phối hợp với noradrenaline để làm tăng HAtb hoặc để giảm bớt liều của noradrenaline. - Không chỉ định liều thấp vasopressin đơn độc để kiểm soát HA. Chỉ định liều cao hơn 0.03 – 0.04đv/ph để cứu vãn tình thế không đáp ứng với các thưốc vận mạch khác. - Dopamine chỉ sử dụng trong một số tình huống chọn lọc như nhịp chậm, hoặc ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh. - Không chỉ định liều thấp dopamine để bảo vệ thận. - Tất cả bệnh nhân sử dụng vận mạch đều phải được đo HA xâm lấn. 4. Thuốc cường tim: - Chỉ định phối hợp với Dobutamine trong các tình huống sau: rối loạn chức năng cơ tim thể hiện bởi sự gia tăng áp lực đổ đầy và cung lượng tim giảm; hoặc dấu hiệu giảm tưới máu mô vẫn tiếp diễn mặc dù đã bù đủ dich và HAtb đã đạt. Liều 2 - 20 μg/kg/p. 5. Xác định nguồn nhiễm và tác nhân gây bệnh: Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 3 - Cấy máu và bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh, nếu không làm chậm trễ việc dùng kháng sinh > 45p. Phải cấy ít nhất 2 mẫu máu: một mẫu lấy xuyên qua da, một mẫu lấy qua kim hoặc catheter đã lưu > 48h. - Xét nghiệm 1,3 β-D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan giúp chẩn đoán phân biệt với nhiễm nấm candida. - Chẩn đoán hình ảnh (nên thực hiện nhanh tại giường) có thể giúp xác định nguồn gốc gây nhiễm. 6. Kiểm soát lactate máu: - Khi HA đạt đích, ScvO2>70%, Nước tiểu ≥0,5ml/kg/h, Hct >30%, Hb>7g/L, nhưng Lactate máu vẫn còn cao → xem xét sử dụng Nitroglycerin liều 2mg trong 30 phút đầu, sau đó duy trì 2mg/h. Điều chỉnh liều tùy tình trạng HA và Lactate. Theo dõi lactate máu mỗi 2h. Hiệu quả: Lactate phải giảm > 20% trong 2h. Đến khi ổn định thì dãn dần khoảng cách theo dõi. II/ Sử dụng kháng sinh: - Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt ( không được chậm trễ quá 1h kể từ lúc có chẩn đoán). - Dùng 1 hoặc nhiều kháng sinh có khả năng diệt được tác nhân gây bệnh và thấm tốt vào mô bị nhiễm. Tái đánh giá hiệu quả của kháng sinh hàng ngày để kịp thời điều chỉnh và xem xét liệu pháp xuống thang. - Dựa vào mức thấp của procalcitonin ( hoặc dấu chứng sinh học tương tự) để hổ trợ quyết định ngừng kháng sinh ở những bệnh nhân ban đầu có biểu hiện của nhiễm trùng huyết, nhưng những dấu chứng tiếp theo không đủ thuyết phục chẩn đoán. - Trị liệu phối hợp kháng sinh không nên kéo dài quá 3-5 ngày. Áp dụng liệu pháp xuống thang ngay khi có kết quả kháng sinh đồ. - Thời gian dùng kháng sinh: 7-10 ngày. Có thể kéo dài hơn trong các trường hợp đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng không được dẫn lưu, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, nhiễm tụ cầu vàng, - Sử dụng thuốc kháng virus sớm nếu tác nhân là siêu vi. Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 4 Lưu đồ hướng dẫn chọn lựa kháng sinh thích hợp Có suy ↓ miễn dịch? -Nhiễm HIV -Giảm bạch cầu hạt -Dùng corticoids kéo dài -Suy dinh dưỡng nặng - Đang hóa tr ị Hội chẩn chuyên khoa (nhiễm, huyết học, nội tiết, ) Dùng kháng sinh phổ rộng tùy theo nhóm bệnh cơ hội Định hướng tác nhân gây bệnh dựa vào bệnh c ảnh lâm s àng Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện? -Nhập viện gần đây(< 2tuần) -Sống trong trại dưỡng lão -Thường xuyên đến BV or lọc máu định kỳ -Có tiêm truyền or đtrị vết thương tại nhà Có khả năng nhiễm vi trùng kháng thuốc như: MRSA, trực khuẩn mũ xanh, chủng Acinetobacter, K.pneumonia tiết ESBL, E.coli tiết ESBL, Có khả năng nhiễm tác nhân không kháng thuốc như: phế cầu, E.coli, Legionella pneumophila, tụ cầu nhạy methicillin, H.influenza, K.pneumonia. Chọn lựa 1 trong các kháng sinh: Ceftriaxone, levofloxacin, moxifloxacin, ampicillin - sulbactam, ertapenem, macrolid Liệu pháp xuống thang Cefepime or imipenem or meropenem or piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin or levofloxacin or amikacin + vancomycin ( nếu có nghi ngờ nhiễm tụ cầu) không có có khôn g Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 5 Một số tình huống cụ thể, gợi ý sử dụng kháng sinh: Phân nhóm theo nguồn gốc Nguyên nhân hay gặp Phác đồ điều trị nên dùng Tụ cầu vàng kháng Methicillin ( MRSA) Vancomycin 1g/12h x 2tuần (TTM) Từ đường truyền tĩnh mạch trung tâm S. Epidermidis S. Aureus (MSSA) Klebsiella Enterobacter Serratia Meropenem 1g/8h x 2tuần hoặc Cefepime 2g/12h x 2tuần S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Levofloxacine 750mg /24h x 2 tuần, hoặc Moxifloxacin 400mg / 24h x 2 tuần , hoặc Ceftriaxone 2g/24h x 2tuần Từ phổi: Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli S. marcescens Meropenem 1g/8h x 1-2 tuần, hoặc Piperacillin/tazobactam 4.5g/6h + amikacin 1g/ 24h x 1-2 tuần Từ ổ bụng/vùng chậu Enterobacteriaceae B. fragilis Meropenem 1g/ 8h x 1-2 tuần hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 2 tuần hoặc Ertapenem 1g/ 24h x 2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g/ 24h x 2 tuần + Metronidazole 1g/ 24h x 2 tuần Enterobacteriaecae E. faecalis (VSE) Meropenem 1g / 8h x 1-2 tuần hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2 tuần Từ đường tiểu: Do cộng đồng Nhiễm khuẩn bệnh viện S. pneumoniae Enterobacteriaceae Meropenem 1g/ 8h x 1-2 tuần, hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2 tuần Không rõ nguồn Enterobacteriaceae B. fragilis GroupD streptococci (E. faecalis, VSE) Meropenem 1g / 8h x 2 tuần, hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 2 tuần Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 6 III/ Kiểm soát nguồn gây nhiễm: - Nếu có thể được, thì tiến hành can thiệp sớm ( < 12h kể từ khi có chẩn đoán) để kiểm soát nguồn gây nhiễm, và nên thực hiện bằng phương pháp ít gây tổn thương sinh lý học ( ví dụ: chọn mổ nội soi hơn là mổ hở). Riêng trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng thì nên trì hoãn can thiệp cho tới khi có sự thành lập ranh giới giữa mô lành và mô tổn thương. - Nếu nguồn nhiễm là kim luồn, catheter, thì lập tức rút bỏ ngay các dụng cụ này (sau khi đã thiết lập được đường truyền ở vị trí khác). - Ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát: nằm đầu cao 30-45độ (nếu không có chống chỉ định), tránh để ứ đọng dịch hầu họng, vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine gluconate để giảm nguy cơ nhiễm trùng phổi IV. Sử dụng corticoides: - Chỉ định dùng hydrocortisone: khi hồi sức chống sốc ban đầu bằng dich truyền và vận mạch không đạt được mục tiêu về huyết động học. Liều 200mg/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục. Khi đã ngưng được thuốc vận mạch, thì tiến hành giảm liều và ngừng sử dụng hydrocortisone. - Không chỉ định hydrocortisone nếu không có sốc. V. Sử dụng các thành phần của máu: - Nếu không có tình trạng tăng nặng bệnh nền như thiếu máu cục bộ cơ tim, chảy máu cấp, thiếu oxy máu nghiêm trọng, thì chỉ truyền hồng cầu khi Hb < 7,0 g/L , để đạt đích Hb = 7,0 - 9,0 g/L - Không truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh các bất thường của xét nghiệm đông cầm máu mà lâm sàng không có biểu hiện chảy máu. - Tiểu cầu ≤ 10 000/µL → truyền tiểu cầu (kể cả trường hợp chưa có dấu hiệu chảy máu). Tiểu cầu > 10 000 - ≤ 20 000/µL → tuyền tiểu cầu khi có nguy cơ chảy máu cao. Đảm bảo tiểu cầu ≥ 50 000/µL trong các trường hợp cần phẩu thuật, thủ thuật, hoặc đang xuất huyết. VI. Các điều trị hỗ trợ: 1/ Thở máy cho bệnh nhân ARDS do biến chứng của sốc nhiễm trùng: - Chiến lược Vt thấp(6ml/kg) với PEEP, mục tiêu huy động phế nang nhưng tránh chấn thương khí áp: giữ áp lực bình nguyên ≤ 30cmH2O. - Cho bệnh nhân nằm sấp (nếu được) khi PaO2/FiO2 ≤ 100. - Phải cân nhắc kỹ và theo dõi sát khi chỉ định thở không xâm lấn. - Xem xét bỏ máy khi bệnh nhân đã trải qua mode thở tự nhiên và phải hội đủ các điều kiện sau đây: a/ tri giác còn tốt (có khả năng đánh thức được), b/ huyết động học ổn định (đã ngưng vận mạch), c/ không có bệnh lý nghiêm trọng khác mới xuất hiện, d/ nhu cầu thông khí không cao và PEEP thấp, e/ FiO2 đã giảm tới mức thấp có thể đạt được khi chuyển sang thở bằng oxy mask hoặc mũi. - Thận trọng trong truyền dịch lượng lớn ở bệnh nhân ARDS nếu không có bằng chứng rõ ràng của giảm tưới máu mô. Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 7 2/ An thần, giảm đau và dãn cơ: - Hạn chế ở mức tối thiểu. - Tránh dùng dãn cơ; chỉ sử dụng trong trường hợp PaO2/FiO2 < 150, và không nên kéo dài quá 48h. 3/ Kiểm soát đường huyết: - Điều trị insulin khi đường huyết >180mg/dL. Mục tiêu: đường huyết ≤ 180mg/dL. - Theo dõi đường huyết mỗi 1-2h/lần cho tới khi ổn định → mỗi 4h → 12h. - Cần phải phân tích kỹ kết quả xét nghiệm đường huyết tại giường vì phương pháp này đôi khi không chính xác. 4/ Sử dụng Bicarbonate: - Không chỉ định natri bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động hoặc để giảm liều vận mạch ở bệnh nhân nhiễm toan acid lactic khi pH ≥ 7,15. 5/ phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu: - Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 0,4ml) tiêm dưới da mỗi ngày cho đến khi hết nguy cơ. Nếu độ thanh thải creatinin < 30ml/ph thì sử dụng deltaparin, hoặc thuốc kháng đông khác ít chuyển hóa tại thận. - Nên kết hợp dùng thuốc với biện pháp cơ học như mang vớ hay băng ép chi ngắt quãng, nâng cao chi - Nếu có chống chỉ định kháng đông → chỉ dùng biện pháp cơ học. 6/ Phòng ngừa loét tiêu hóa do stress: - Chỉ định ức chế bơm proton cho bệnh nhân có nguy cơ ( rối loạn đông cầm máu, sốc, thở máy kéo dài >48h ). - Bệnh nhân không có nguy cơ: không chỉ định phòng ngừa. 7/ Dinh dưỡng: - Cho ăn qua đường tiêu hóa, nếu dung nạp được, tốt hơn là cho nhịn đói hoàn toàn hoặc chỉ cho truyền glucose tĩnh mạch trong 48h đầu sau chẩn đoán. - Trong tuần đầu tiên, nên cho năng lượng hằng ngày liều thấp (60-70% nhu cầu, hoặc tối đa 500kcal/ngày), sau đó tăng dần khi bệnh nhân dung nạp tốt. - Có thể kết hợp truyền glucose tĩnh mạch với nuôi ăn qua đường tiêu hóa trong 7 ngày đầu của bệnh. 8/ Liệu pháp thay thế thận (RRT): - Lọc máu liên tục và thẩm tách ngắt quãng có hiệu quả như nhau trong trường hợp suy thận cấp với huyết động ổn định. Tuy nhiên, lọc máu liên tục có ưu thế hơn hẳn khi huyết động không ổn định. Khi có chỉ định lọc máu liên tục thì có thể áp dụng một trong các phương pháp lọc sau đây: + Siêu lọc thể tích cao (HVHF): tốc độ siêu lọc (thay thế) 60-120ml/kg/h x 96h; hoặc 60-120ml/kg/h x 6-8h rồi giảm tốc độ siêu lọc còn = 35-40ml/kg/h trong 16-18h tiếp theo, thay màng và lặp lại như trên mỗi 24h. + Lọc huyết tương kết hợp với hấp phụ: sử dụng màng lọc Oxiris. Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 8 + Thời điểm bắt đầu lọc máu: siêu lọc thể tích cao nên bắt đầu ngay khi huyết động học không ổn định. Có thể chỉ định lọc khi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc choáng nhiễm trùng có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE. Tiêu chuẩn RIFLE cho AKI (tổn thương thận cấp) Tiêu chuẩn Creatinin Tiêu chuẩn lưu lượng nước tiểu Risk R ↑ creatinin gấp 1,5 lần Nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 6h Injury I ↑ creatinin gấp 2 lần Nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 12h Failure F ↑ creatinin gấp 3 lần Nước tiểu < 0,3ml/kg/h x 24h Vô niệu trong 12h Loss L Suy thận kéo dài = mất chức năng thận hoàn toàn >4 tuần ESRD E Bệnh thận giai đoạn cuối Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 9 VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN MẮC PHẢI NGOÀI CỘNG ĐỒNG I. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Trong vòng 2 tuần gần đây, không có lưu trú trong bệnh viện  48giờ. Có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, bạch cầu máu  hoặc . Có triệu chứng của bệnh lý phổi: ho, khạc đàm đục, đau ngực, ran ở phổi. X-Quang có hình thâm nhiễm của viêm phổi. Cấy đàm giúp xác định tác nhân gây bệnh. II. Tiêu chuẩn nhập viện: Khi có  2 các yếu tố sau: tuổi 65,  tri giác, thở nhanh 30 lần/phút, HAmax  90mmHg, BUN 7mM/l. Đưa bệnh nhân vào ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ dưới đây: 1/ Tiêu chuẩn chính: + Bệnh nhân suy hô hấp nặng cần phải thở máy. + Bệnh nhân có kèm theo choáng. 2/ Tiêu chuẩn phụ: + Nhịp thở  30 lần/phút. + Rối loạn định hướng /giảm tri giác. + Giảm thân nhiệt  36 0 C. + HA thấp cần phải bù dịch tích cực. + XQ thâm nhiễm phổi nhiều thuỳ. + PaO 2 / FiO 2  250. + BUN  20 mg% (7mM/l). + Bạch cầu  4.000 tb/mm 3 + Tiểu cầu  100.000 tb/mm 3 * Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, cấy đàm,cấy máu và KSĐ, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu,1,3 β-D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng). III. Điều trị: A/ Sử dụng kháng sinh ban đầu: 1. Bệnh nhân ngoại trú: Không có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc: Erythromycin, hoặc Azithromycin. Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 10 Có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc (có bệnh lý mãn như suy tim, phổi, thận, gan, tiểu đường, nghiện rượu, cắt lách, suy giảm miển dịch, sử dụng kháng sinh trong vòng ba tuần trước đó…): Levofloxacin, hoặc Moxifloxacin, hoặc -Lactam (Augmentin, Cefuroxime) + Azithromycin (hoặc doxycylline) 2. Bệnh nhân nội trú, không nhập ICU: Levofloxacin (hoặc Moxifloxacin). Hoặc -Lactam(augmentin, cefotaxim, ceftriaxone, cefuroxime) + Azithromycin 3. Bệnh nhân nhập ICU: -Lactam (giống trên) + Levofloxacin (hoặc Azithromycin). Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas (đang dùng prednisone 10mg/ngày, dãn phế quản, trong tháng vừa qua có dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài trên 7 ngày, suy kiệt nặng…): Cefepime (hay Imipenem) + Levofloxacin. Hoặc: Cefepime (hay Imipenem) + Amikacin (hay Gentamycin) + Azithromycin (hay Levofloxacin). Khi có nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng: thêm Vancomycin. Thời gian điều trị: 5-7 ngày, có thể dài hơn khi đáp ứng chậm, hoặc có biến chứng ngoài phổi: viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ… Chỉ định ngưng kháng sinh khi lâm sàng cải thiện và ổn định 72h. Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng ổn định: T o  37,8 o C, nhịp tim 100, thở 24, HAmax  90mmHg, SaO 2  90% (hoặc PaO 2  60mmHg)/thở khí trời, tỉnh táo, ăn uống được. Khi hết sốt 48-72h, lâm sàng ổn định xem xét chuyển sang kháng sinh uống. Liều/ngày: Augmentin 1,2g x 3-4lần, cefotaxim 4-8g, ceftriaxone 2-4g, cefepime 2-4g, imipenem 1,5-3g, amikacin 15mg/kg, gentamycin 3mg/kg, vancomycin 30mg/kg, levofloxacin 500-750mg, doxycylline 200mg, erythromycin 1-2g, azithromycin 500mg cho ngày đầu, ngày 2-5 mỗi ngày 250mg hoặc 500mg TM mỗi ngày cho bệnh nặng. Chú ý: Liều tối đa được áp dụng cho các ca choáng, suy hô hấp nặng, suy giảm miễn dịch. B/ Đánh giá và xử trí kịp thời tình trạng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu: Có 2 tình huống không đáp ứng: Lâm sàng không cải thiện, sự suy sụp hoặc tiến triển nặng hơn. Không cải thiện lâm sàng: Sớm (72h điều trị): Theo dõi, không cần thay đổi điều trị. Muộn (72h điều trị): Cần xác định nguyên nhân để xử lý. Có thể do: kháng sinh không thích hợp (kháng thuốc, không đúng tác nhân gây bệnh), bội nhiễm vi trùng bệnh viện, chẩn đoán nhầm với bệnh khác (thuyên tắc phổi, viêm mạch máu ), sốt do thuốc… Suy sụp hoặc tiến triển nặng: [...]... trong 24h đầu: captopril 12, 5-2 5mg x 3 lần/ngày Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 22 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội 8/ Các điều trị khác: Kiểm soát đường huyết, lý tưởng ở mức 100 - 140mg% Thuốc giảm lipid máu nhóm Statin 9/ Trong điều trị nhồi máu thất phải (P), chú ý bù dịch và vận mạch (khi cần thiết) Không sử dụng lợi tiểu và Nitroglycerin 10/ Điều trị các biến chứng: Sốc, phù... máu,ceton niệu, albumin máu, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm) Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 30 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội II ĐIỀU TRỊ: (lưu đồ) Đánh giá ban đầu: -Hỏi bệnh sử tìm hiểu yếu tố thúc đẩy - Khám lâm sàng - Công thức máu, ure, Créatinine, điện giải đồ, đường huyết mao mạch và huyết tương, KMĐM - X quang phổi - Cấy máu, nước tiểu,... trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định Phương thức thở ưa chọn: kiểm soát thể tích Mode thở: CMV hoặc SIMV với PEEP Chú ý trong cài đặt sao cho Pplateau  30cmH2O (Có thể tham khảo phác đồ điều trị Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp) E/ Điều trị khác: Cân bằng dịch, điện giải và chống sốc (nếu có) Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 11 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN MẮC... cao or BN phục hồi 35 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội V/ Hồi sinh nâng cao ( HCNC): Thực hiện tiếp theo hoặc đồng thời với hồi sinh cơ bản (khi có đủ phương tiện và con người): Ngưng tim LƯU ĐỒ HSNC Gọi người hổ trợ 1 2 VT/VF (+) HSTP Cung cấp oxy 100% Monitor/ Máy sốc Có cđ sốc điện? 3 Sốc 4 5 (-) Có cđ sốc điện? (-) 11 HSTP 2ph trị ng nhân HSTP 2ph Adrenalin/ 3-5 ph Xem xét NKQ,... Trăng 13 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội + Liều: Liều kháng sinh thường dùng Cefepime 1 – 2g / 8 –12h Ceftazidime 2g / 8h Imipenem 500mg / 6h or 1g / 8h Amikacin 15 – 20mg / kg / 24h Levofloxacin 750mg / 24h Vancomycin 15mg / kg / 12h Augmentin 1,2g / 6 – 8h Thời gian: thông thường 7 – 8 ngày 2/ Điều trị suy hô hấp và khác: (tương tự phác đồ điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng) Bệnh... bên, đồng tử dãn 1 bên mất phản xạ ánh sáng…) Nếu HAmax 180mmHg hoặc MAP 130mmHg và không có dấu hiệu nghi ngờ tăng áp trong sọ  Hydralazine TM cách quãng hoặc truyền liên tục Đích: HA = 140160/8 5-9 0mmHg, hoặc MAP= 110mmHg Theo dõi HA mỗi 15phút cho tới khi ổn định Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 28 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội 3/ Chống phù não và tăng áp trong sọ: (giống nhồi... thuật Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 29 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội ĐIỀU TRỊ TIỂU ĐƯỜNG NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP THẨM THẤU CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường nhiễm Ceton acid (DKA) và trạng thái tăng áp thẩm thấu do đường huyết cao (HHS) DKA Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng HHS Đường huyết tương  14  14  14  30 (mmol/lít) 7,2 5-7 ,35 7, 0-7 ,24 7,3 PH máu động mạch... 7-8 ngày điều trị Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội + Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm: Có sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng qua Nằm viện  5 ngày Nơi điều trị thuộc khu vực dịch tể vi khuẩn kháng thuốc Suy giảm miễn dịch Các yếu tố liên quan với cơ sở y tế: sống trong trại dưỡng lão hoặc có nằm viện  48h trong vòng 3 tháng, có chăm sóc vết thương và. .. tiêu chuẩn đi vào cai máy Sau khi ngưng thở máy 4-6 giờ có thể rút nội khí quãn nếu bịnh nhân tỉnh táo hợp tác tốt 7 Kháng sinh thích hợp: (tham khảo bài viêm phổi) 8 Long đàm Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 33 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN I/ Xác định bệnh nhân ngưng tuần hoàn, dựa vào các biểu hiện sau: 1- Mất ý thức: không đáp ứng với lay gọi 2- Không thở... phát hiện và xử trí các rối loạn nhịp (nếu có) 4/ Kiểm soát HA:  Tăng HA: Trong 24 giờ đầu tiên, không tích cực hạ HA, trừ khi HAmax  220mmHg và/ hoặc HAmin  120mmHg Đích cần đạt:  15% (tối đa là 20%) trị số HA Trong trường hợp có kèm theo các biến chứng như suy tim, phù phổi, phình bóc tách động Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 25 Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& chống độc Nội mạch chủ, nhồi máu . Điều trị suy hô hấp và khác: (tương tự phác đồ điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng) Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& amp; chống độc. và HAtb đã đạt. Liều 2 - 20 μg/kg/p. 5. Xác định nguồn nhiễm và tác nhân gây bệnh: Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& amp; chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng 3 - Cấy máu và. chứng nguy ngập hô hấp cấp). E/ Điều trị khác: Cân bằng dịch, điện giải và chống sốc (nếu có). Phác đồ điều trị 2015 Hồi sức tích cực& amp; chống độc Nội Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng