Hồi sức tích cực và chống độc Nhi - Phác đồ điều trị năm 2015

Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 319 CHOÁNG NHIỄM TRÙNG 1.ĐỊNH NGHĨA 1.1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, 1 tiêu chuẩn phải có là bất thường nhiệt độ hoặc bạch cầu - Nhiệt độ cơ thể: > 38,5 hoặc < 36 0 C - Nhịp tim nhanh theo lứa tuổi Hoặc Nhịp tim tăng kéo dài từ 30 phút đến 4 giờ mà không có nguyên nhân giải thích được Hoặc trẻ < 1 tuổi: có nhịp tim chậm - Nhịp thở nhanh so lứa tuổi hoặc phải thở máy (không do bệnh lý thần kinh cơ, dùng thuốc gây mê, an thần) - Bạch cầu tăng hay giảm theo lứa tuổi hoặc bạch cầu đa nhân trung tính non có tỉ lệ > 10% 1.2. Nhiễm trùng - Nghi ngờ hoặc có bằng chứng ( cấy, nhuộm gram, xét nghiệm PCR) nhiễm trùng hoặc hội chứng lâm sàng kết hợp với khả năng nhiễm trùng cao 1.3. Nhiễm trùng huyết - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng 1.4. Nhiễm trùng huyết nặng Nhiễm trùng huyết và 1 trong những tiêu chuẩn sau 1. Suy chức năng tim mạch + Mặc dù đã dùng > 40 ml/kg điện giải trong 1 giờ + HA tâm thu < 2 SD theo lứa tuổi Hoặc + Cầm thuốc co mạch đễ giữ huyết áp Hoặc Có 2 tiêu chuẩn sau + Toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm thiếu > 5 mEq/l + Tăng Lactate máu > 2 lần giới hạn bình thường + Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/h + Phục hồi màu sắc da > 5 giây + Chênh lệch nhiệt độ cơ thể - ngoại biên: > 3 0 2. Hội chứng ARDS Hoặc Nhiễm trùng huyết và suy chức năng > 2 cơ quan ( hô hấp, thận, thần kinh, huyết học, gan) 2. CẬN LÂM SÀNG - Tổng phân tích tế bào máu - CRP, Procalcitonin. - Chức năng gan, thận - Lactate máu, ScvO2, Albumin máu - Ion đồ máu, đường huyết - Đông cầm máu Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 320 - Cấy máu - KSĐ - Cấy bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân, dịch não tủy - Chẩn đoán hình ảnh tùy vào nghi ngờ cơ quan tổn thương: Xquang phổi, siêu âm 3. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Hồi sức sốc - Kháng sinh - Điều trị triệu chứng 3.1. Hồi sức sốc Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 321 Lưu đồ hồi sức Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 322 Chú ý: - Bơm tĩnh mạch: 20 ml/kg từ 5 – 10 phút - Đầu tiên sử dụng điện giải (Nacl 9% 0 , Lactate Ringer’s ). Sau thất bại điện giải, bệnh nhi cần truyền dịch thêm thì sẽ sử dụng Albumin 5%. Không khuyến cáo sử dụng HES Mục tiêu hồi sức - Tri giác bình thường - Refill < 2 ’’ - HA bình thường theo lứa tuổi - Không có sự khác biệt mạch trung tâm và ngoại biên - Chi ấm - Nước tiểu > 1ml/kg/h - ScvO2 ≥ 70%; C.I: 3,3 – 6 l/phút/m2 3.2. Kháng sinh Nguyên tắc - Sử dụng trong vòng 1 giờ khi xác định nhiễm trùng huyết nặng - Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên: tuổi, bệnh sử, lâm sàng, dịch tễ học, nhuộm gram và tác nhân theo địa phương - Cấy máu trước khi cho kháng sinh - Sử dụng liệu pháp xuống thang - Theo kháng sinh đồ khi có kháng sinh đồ (chú ý phối hợp lâm sàng) (Theo uptodate 2012) 1. Trẻ > 28 ngày + không suy giảm miễn dịch Vancomycin + cefotaxim + Aminoglycoside (nguồn bệnh nghi từ đường tiết niệu) + Piperacillin - tazobactam, clindamycin, metronidazole (nguồn bệnh từ đường tiêu hóa) 2. Trẻ > 28 ngày + suy giảm miễn dịch hoặc nguy cơ nhiễm pseudomonas Vancomycin + cefepime + Aminoglycoside Hoặc Carbamenem : nếu bệnh nhi có dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 2 tuần gần đây (Cephalosporin thế hệ 3, Aminoglycoside, hoặc Quinolone) hoặc nơi có vi trùng kháng Betalactamase phổ rộng 3. Trẻ không thể sử dụng Penicillin hoặc đã dùng kháng sinh phổ rộng Vancomycin + Meropenem Aztreonam hoặc Quinolone + Clindamycin có thể sử dụng thay cho Meropenem 3.3. Điều trị triệu chứng 3.3.1. Đảm bảo hô hấp Chỉ định đặt NKQ - Sốc không ổn định sớm, sốc kéo dài, - Thất bại bù dịch và thuốc vận mạch, co cơ tim - Suy hô hấp - SpO 2 < 95% + tăng công thở - ARDS Chiến lược thở máy Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 323 - Chiến lược bảo vệ phổi: thông khí thể tích thấp, giữ P < 30 CmH20, - Dùng PEEP cao, sử dụng thủ thuật huy động phế nang 3.3.2. Điều chỉnh đường huyết Giữ đường huyết ≤ 180 mg/dl 3.3.3. Điều chỉnh toan kiềm Không dùng NaHCO 3 để mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm vận mạch ở bệnh nhân tụt huyết áp gây toan chuyển hóa pH ≥ 7,15 3.3.4. Điều chỉnh điện giải Xem bài rối loạn điện giải 3.3.5. Điều chỉnh rối loạn huyết học  Mục tiêu giữ Hb - Trong giai đoạn hồi sức ScvO2 < 70 % thì mục tiêu Hb 10 g/dl - Giai đoạn ổn định, phục hồi Xem xét Hb > 7g/dl  Tiểu cầu: + Truyền TC dự phòng: TC < 10.000/mm3 + không chảy máu + Truyền dự phòng: TC < 20.000/mm3 + có nguy cơ chảy máu + Bn đang chảy máu, phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn cần nâng TC ≥ 50.000/mm3  Điều chỉnh rối loạn đông cầm máu: huyết tương tươi, kết tủa lạnh. 3.3.6. Sử dụng Corticoide Sốc kháng dịch truyền, sốc kháng catecholamine Và nghi ngờ hoặc có bằng chứng suy tuyến thượng thận tuyệt đối (sốc NTH nặng và xuất huyết, dùng steroid trước đó bất thường tuyến thượng thận ) 3.3.7. Dự phòng loét do stress - Bệnh nhân có thở máy - Thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton 3.3.8. Chỉ định lọc máu liên tục - Suy thận cấp + huyết động không ổn - Quá tải > 10% trọng lượng cơ thể - Xem xét: Tổn thương đa cơ quan, ARDS, Sốt > 40 0 C không đáp ứng thuốc hạ sốt 3.3.9. Immunoglobulin Xem xét sử dụng IVIG trong trường hợp Sốc nhiễm độc dai dẳng (refractory toxic shock syndrome) 3.3.10. Dinh dưỡng Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa nên được sử dụng nếu trẻ dung nạp. Dinh dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không dung nạp qua đường tiêu hóa Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 324 HẠ CALCI MÁU 1. Định nghĩa: Nồng độ calci máu toàn phần dưới 3.5 mEq/L hay calci ion hóa dưới 0,8 mmol/l 2. Nguyên nhân: - Thường gặp ở sơ sinh hơn trẻ lớn. -Thiếu sinh tố D - Hội chứng ruột ngắn - Suy cận giáp - Kiềm hô hấp do thở nhanh 3. Lâm sàng Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Troussau và Chvostek. 4. Điều trị  Điều trị ban đầu - Tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng canxi ion hóa trong máu. - Nếu không do tăng thông khí: Calcium gluconate 10% 0,5-1mL/kg TMC trong 1 phút hoặc Calci chlorua 10% 0,2-0,5mL/kg. Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu.  Điều trị tiếp theo - Calcium gluconate 4-6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch - Hoặc uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 300-600 mg/lần x 2 lần/ngày. Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 325 HẠ KALI MÁU 1. ĐẠI CƯƠNG Hạ Kali máu khi Kali/máu  3,5 mEq/l. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Thiếu Kali do dịch chuyển vào nội bào - Kiềm chuyển hoá - Liệt chu kỳ gia đình do giảm Kali - Insulin - Kích thích  2 2.2. Giảm nhập - Biếng ăn thần kinh - Ăn kiêng (hiếm gặp) 2.3. Mất ngoài thận - Oi kéo dài (hẹp phì đại môn vị, hút dạ dày) - Tiêu chảy kéo dài - Tăng tiết qua mồ hôi (bệnh xơ nang) 2.4. Mất do thận - Lợi tiểu - Toan hoá ống thận - Nhiễm ceton acid – tiểu đường - Tăng tác dụng mineralocorticoid (tăng aldosteron nguyên phát, thứ phát, HC Cushing) 2. 5. Nhập quá mức 3. LÂM SÀNG - Liệt ruột, bụng chướng - Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: blốc nhĩ thất. - ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất. 4. CẬN LÂM SÀNG MÁU: ion đồ máu, ure, creatinine, đường huyết, KMĐM, creatine phosphokinase NƯỚC TIỂU: tổng phân tích nước tiểu, Natri niệu, kali niệu, Clo niệu, pH niệu, Osmolality niệu Khác: tuỳ chẩn đoán: đo ECG, Xq bụng, siêu âm 5. ĐIỀU TRỊ  Nguyên tắc: Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nộibào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm. Cần theo dõi sát ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh. 5.1. Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim Bù kali bằng đường uống. Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l. Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ. Theo dõi ion đồ và ECG. 5.2. Hạ kali máu nặng có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 326 Bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền 40 mEq/L, tối đa 80 mEq/L. Tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ, tối đa 0,5 mEq/kg/giờ. Khi dùng liều tối đa phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm. Theo dõi sát ion đồ và ECG, monotoring theo dõi nhịp tim Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 327 HẠ NATRI MÁU 1. ĐẠI CƯƠNG Hạ natri máu khi Natri/máu  130 mEq/l. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Tổng thể tích nước trong cơ thể bình thường và Natri bình thường - Tăng đường huyết - Liệu pháp Manitol, Glycerol 2.2. Tăng thể tích nước trong cơ thể bình thường và Natri (tình trạng phù) - Suy tim - Xơ gan - Suy thận cấp 2.3. Giảm thể tích nước trong cơ thể bình thường và Natri (giảm thể tích) - Mất từ đường tiêu hoá (ói, tiêu chảy, dò) - Mất đường thận (lợi tiểu, toan ống thận) - Tuyến thượng thận (thiếu mineralcorticoid) - Mất vào khoang thứ 3 (bụng báng, bỏng, viêm tuỵ, viêm phúc mạc) 2.4. Tăng tích nước trong cơ thể bình thường nhưng Natri máu bình thường - Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp - Ngộ độc nước - Suy giáp, thiếu glucocorticoid 2.5. Giả giảm Natri máu - Tăng lipid máu, tăng protein máu 3. LÂM SÀNG Triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến mức natri tuyệt đối trong máu và tốc độ giảm Natri máu Lừ đừ, hôn mê, co giật nếu hạ Natri máu nặng (<120 mEq/L) 4. CẬN LÂM SÀNG MÁU: ion đồ máu, BUN, Creatinine, CN gan, Osmolality máu NƯỚC TIỂU: tổng phân tích nước tiểu, Natri niệu, Creatinine niệu, Osmolality niệu 5. ĐIỀU TRỊ  Nguyên tắc: Điều chỉnh hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào. 5.1. Bệnh nhân có sốc mất nước Natri chlorua 0,9% 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học. 5. 2. Bệnh nhân không sốc:  Hạ Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: - Truyền Natri Chlorua 3% 6-10 ml/kg trong 1 giờ (4 ml/kg tăng Na+ 3mmol/L) sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lập lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu trên 125 mEq/l. Tốc độ điều chỉnh không tăng quá 1,5-2 mEq/L/giờ. - Nếu nguyên nhân do tăng ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu>20mEq/Lvà nồng độ Osmol thấp <280 mosm/L) có thể phối hợp Furosemide  Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh: - Lượng natri thiếu cần bù: Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 328 Natri thiếu = (135 – Natri đo được) x 0,6 x cân nặng (kg) Natri cho trong 24 giờ = Natri thiếu + nhu cầu Natri (3 mEq/100mL dịch) - Cách dùng: 1/2 TTM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp. - Nếu hạ natri do tăng ADH không thích hợp: Không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh) Hạn chế dịch 50% nhu cầu Lượng natri theo nhu cầu (3 mEq/ 100 mL dịch) Furosemide 0,5 mg/kg TM [...]... 5.2.2 Điều trị: Nằm Điều tri tại khoa HSTC-CĐ Nhi Thở oxy,thở máy Kiểm soát hạ đường huyết Điều chỉnh điện giải Điều chỉnh toan chuyển hóa Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày Chống co giật: diazepam 0, 2-0 ,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC Chống chỉ định: Phenobarbital Điều trị hỗ trợ tổn thương gan : Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 344 Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi. . .Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi QUI TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC NHI 1 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN - Xem chỉ định Hội chẩn lọc máu - Giải thích cho người nhà 2 CHUẨN BỊ DỤNG C - TRANG THIẾT BỊ - Máy lọc máu: Prismaflex - Chọn Catheter theo cân nặng - Quả lọc theo cân nặng - Dịch lọc - Heparin 3 VẬN HÀNH – TEST MÁY - Theo qui trình hướng dẫn: vận hành máy 4 GHI LỌC MÁU - Giờ bắt đầu lọc - Mode sử dụng - Tốc... Trên 12 tháng: < 80 mmHg + HA kẹp: Hiệu áp ≤ 25 mmHg 4 Điều Trị Nguyên tắc - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhi m) - Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng 4.1 Độ 1 - Điều trị ngoại trú (có điều kiện theo dõi và tái khám) - Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu nặng cần tái... xâm lấn 1-2 giờ - Thử khí máu, lactate máu và điều chỉnh - Những người bệnh còn lại, theo dõi sinh hiệu: Tri giác, SpO2, HA và nhịp tim / mỗi 1-2 giờ Nhi t độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39 Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng 4.2.4 Độ 4 - Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực - Đặt nội khí quản giúp thở, thông số ban đầu - Ức chế hô hấp người bệnh thở máy - Dobutamin... bệnh gan tim và tuần hoàn ổn định - RLĐCM: INR > 1,5 – 2,8 - Suy gan-thận - Bilirubin > 5 – 20 mg/dl (85 - 340 mmol/l) - Tăng ammonium, AST, ALT > 1500 u/l 2 CHỈ ĐỊNH THAY HUYẾT TƯƠNG ( TPE ) 2.1 Nhóm I TPE là điều trị chuẩn hoặc là biện pháp điều trị đầu tiên hoặc điều trị thêm vào hàng đầu - Bệnh chuyển hóa và bệnh thận: bệnh kháng màng đáy cầu thận (Anti- GBM disease) - Bệnh huyết học: ban xuất huyết... thường hoặc hơi giảm - Số lượng bạch cầu thường giảm. gợi ý khả năng cao bệnh SXH 1.2 ĐIỀU TRỊ : - Phần lớn các trường hợp điều trị ngoại trú - Điều trị: + Thuốc hạ sốt : Paracetamol liều 10 – 15ml/kg/lần,cách nhau mỗi 4 -6 giờ,tổng liều không quá 60mg/kg/24h Cấm dùng Aspirine, Ibuprofen  gây xuất huyết, toan máu Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 335 Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi + Uống nhi u nước: Oresol... 351 Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi + Li bì, HOẶC sốt trên 3 ngày, HOẶC sốt cao > 39C + Còn biểu hiện giật mình trong 2 4-7 2 giờ trước đó + Nôn ói nhi u + Đường huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L) + Bạch cầu tăng > 16.000/mm 4.2.2 Độ 2b - Nhập viện điều trị nội trú, nằm phòng cấp cứu Điều trị - Người bệnh độ 2b nhóm 2, nếu kèm theo dấu hiệu sốt cao không đáp ứng với hạ sốt tích cực thì xử trí như độ 3 -. .. sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định γ-globulin Sau 24 đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2 - Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ VMNM - Theo dõi: Sinh hiệu: Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ đầu Nếu giảm triệu chứng: theo dõi 4-6 giờ 4.2.3 Độ 3 - Nằm khoa cấp cứu / hồi sức tích cực Điều trị: - Nằm đầu cao 1 5-3 0 0 - Thở oxy... < 100 mmHg (trẻ > 12 tháng) - Hạ sốt tích cực - Điều trị co giật (nếu có): Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepammg/kg TMC, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần) - Nuôi ăn tĩnh mạch, hạn chế dịch 2/3 nhu cầu + nước mất không nhận biết - Kháng sinh: nếu không loại trừ nhi m khuẩn huyết và VMNM Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 352 Phác đồ điều trị 2015 HSTC & CĐ Nhi - Chuẩn bị thực hiện lọc máu... sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan - Gan to > 2 cm - Nôn nhi u lần - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu ít - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao(trên 20% trị số ban đầu) + Tiểu cầu giảm nhanh chóng(tiểu cầu < 50.000/mm 3 ) 2.2 ĐIỀU TRỊ: - Nhập viện điều trị: + Đa số không có chỉ định truyền dịch, uống nhi u nước + Chỉ định truyền khi: * Khi trẻ nôn nhi u lần * Đau bụng nhi u, . 3. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Hồi sức sốc - Kháng sinh - Điều trị triệu chứng 3.1. Hồi sức sốc Phác đồ điều. LÂM SÀNG - Tổng phân tích tế bào máu - CRP, Procalcitonin. - Chức năng gan, thận - Lactate máu, ScvO2, Albumin máu - Ion đồ máu, đường huyết - Đông cầm máu Phác đồ điều trị 2015 HSTC. trị 2015 HSTC & CĐ Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 321 Lưu đồ hồi sức Phác đồ điều trị 2015