C HẾ ĐIỀU TRỊ
DO SANH MỔ CHƯA CHUYỂN DẠ
1. Đại cương:
Trẻ sơ sinh được sanh mổ chưa chuyển dạ (sanh mổ chủ động, sanh mổ chọn ngày) có nguy cơ bị suy hô hấp (SHH) sau sanh cao hơn so với trẻ được sanh mổ khi đã khởi phát chuyển dạ và cao hơn so với trẻ sanh thường ở cùng 1 tuổi thai và cân nặng
Suy hô hấp do một hoặc phối hợp các bệnh lý sau: cơn thở nhanh thoáng qua, bệnh màng trong do thầy thuốc, cao áp phổi tồn tại, rò rĩ khí trong phổi, giảm oxy máu.
2. Chẩn đoán:
Trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng sau sanh mổ chưa khởi phát chuyển dạ, sau sanh không thở cần hồi sức tại phòng sanh hoặc có biểu hiện SHH ngay sau sanh trong vòng vài giờ sau sanh: thở nhanh, rên, co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím, tim to, gan to (không thường gặp)
Bệnh cảnh SHH: tuỳ thuộc vào bệnh lý nào nổi bật trên lâm sàng, X-quang, KMĐM, siêu âm tim Doppler màu:
Cơn thở nhanh
Bệnh màng trong (do sanh sớm, sanh trước khởi phát chuyển dạ, sanh mổ) Cao áp phổi tồn tại
Rò rỉ khí trong phổi Giảm oxy máu
Cần chẩn đoán phân biệt với: bệnh tim bẩm sinh tím, viêm phổi bẩm sinh 3. Xử trí:
Hỗ trợ hô hấp: tuỳ thuộc vào bệnh cảnh nào nổi bật Xử trí hạ HA trong trường hợp SHH nặng
Điều trị bệnh màng trong (nếu có): sử dụng Surfactant thay thế: Chỉ định: OI > 25 – 30 trong 6 giờ
Có thể điều trị Surfactant thay thế trong vòng 3 ngày đầu sau sanh vẫn có hiệu quả
Điều tri dãn mạch máu phổi trong cao áp phổi tồn tại Điều chỉnh toan máu
Điều chỉnh NT bệnh viện
Trẻ có hội chứng SHH do sanh mổ chọn ngày thường nhẹ, chỉ cần hổ trợ NCPAP trong vài ngày. Tuy nhiên, có một số TH cần hổ trợ hô hấp với thở máy kéo dài, thở máy tần số cao, có các biến chứng và có khả năng tử vong nếu không được xử trí đúng mức và kịp thời.
4. Các biến chứng thường gặp:
Tràn khí màng phổi. khí thủng mô kẽ phổi Cao áp phổi tồn tại nặng
Nhiễm trùng bệnh viện Bệnh phổi mãn
Trừ trường hợp phải cho chấm dứt thai kỳ khẩn cấp do thai kỳ (sản giật nặng) hoặc do bệnh lý của bà mẹ, các trường hợp sanh mổ nên tuân thủ theo một số khuyến cáo sau đay để giảm tỉ lệ SHH sau sanh hoặc làm giảm mức độ nặng của SHH:
Đúng chỉ định
Đã khởi phát chuyển dạ (tự nhiên hoặc can thiệp)/ vỡ ối Tuổi thai được 39 tuần
Cần chuẩn bị hồi sức tại phòng sanh tốt
Theo dõi sát trẻ sau sanh mổ, phát hiện sớm SHH sau sanh, sử dụng NCPAP sớm khi có biểu hiện SHH
Triệu chứng gợi ý Chẩn đoán có thể Xét nghiệm Hướng xử trí Dấu hiệu
nguy hiểm
Tím tái, ngưng thở Co giật toàn thân
Hồi sức ngưng thở ngưng tim
Điều trị chống co giật Phế âm giảm hoặc mất 1 bên
Lồng ngực nhô
TKMP X quang ngực Hổ trợ hô hấp
DL khí MP Phế âm giảm hoặc mất 1 bên
Bụng lõm
Thoát vị hoành X quang ngực Siêu âm bụng KMĐM
Nằm đầu cao, nghiêng bên thoát vị
Tránh kích thích
Hổ trợ hô hấp (không CPAP) TD cao áp phổi
DD tĩnh mạch Dẫn lưu dạ dày HC khoa Ngoại Môi hồng khi khóc, tím khi nằm
yên
Catheter hút đàm không vào được mũi sau
Tắc mũi sau X quang ngực Kích thích thở
Thông miệng hầu HC khoa TMH Bú bị sặc tím
Ứ đọng nhiều đàm nhớt mũi họng Đặt sonde dd bị vướng không vào được dd
Teo thực quản bẩm sinh
X quang thực quản cản quang
Siêu âm tim, não, bụng
Nằm đầu cao, Hổ trợ hô hấp DD tĩnh mạch
KS phổ rộng khi VP hít Hút dẫn lưu túi cùng trên liên tục áp lực – 10 cmH2O HC khoa Ngoại
HÔ HẤP Thở nhanh > 60 l/p Thở chậm < 30 l/p Cơn ngưng thở Rút lõm ngực, lõm hõm ức,cánh mũi phập phồng Thở rên Tím tái SpO2 <90%
Thở nhanh,rút lõm ngực nặng Viêm phổi
Bệnh màng trong
X quang ngực Phết máu
Hổ trợ hô hấp Kháng sinh
Cơn thở nhanh thoáng qua CRP KMĐM Surfactan Đủ tháng, già tháng
Da, dây rốn nhuộm phân su
Viêm phổi hít phân su X quang ngực Phết máu, CRP KMĐM Hổ trợ hô hấp Kháng sinh Đủ tháng, gần đủ tháng VP hít phân su
Sanh mổ chưa chuyển dạ Thoát vị hoành
Tím trung ương nặng SpO2 dao động hoặc
SpO2 chênh giữa tay P và các chi còn lại >10%
Cao áp phổi tồn tại KMĐM Siêu âm tim X quang ngực Hổ trợ hô hấp Morphin TM Bicarbonate 1,4% TM Vận mạch (Dopamin ± Dobutamin) Thuốc dãn mạch phổi
Tím môi đầu chi Nhịp tim không tăng Nhịp thở đều
Tim bẩm sinh tím Methemoglobin
X quang ngực Siêu âm tim ECG
Test giọt máu trên giấy thấm MetHb
Hổ trợ hô hấp Kháng sinh
Điều trị nguyên nhân
Cơn ngưng thở >20 giây Kèm nhịp tim <100 l/p Hoặc tím tái
Cơn ngưng thở nặng Phết máu CRP, cấy máu Ion đồ, đường huyết KMĐM
X quang ngực Siêu âm tim, não, bụng
Soi đồng tử
Hổ trợ hô hấp Kháng sinh
Điều trị nguyên nhân
TUẦN HOÀN Mạch nhẹ
Sốt hoặc hạ thân nhiệt Bú kém, bỏ bú Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng Phết máu CRP, cấy máu Hổ trợ hô hấp Chống sốc (dịch + vận mạch)
Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 373
Xuất huyết da niêm KMĐM
Chức năng gan, thận Đường huyết
kiềm, điện giải, đường huyết Huyết tương tươi
TD nước tiểu
Tiêu chảy, tiêu máu, ói máu Sụt cân Mắt trũng khô Dấu véo da + Niêm mạc khô Thóp trũng Da xanh, lòng bàn tay nhợt Sốc giảm thể tích Sốc mất máu Phết máu CRP, cấy máu Cấy phân Hct Ion đồ
Đông máu toàn bộ KMĐM
Chức năng gan, thận Đường huyết
X quang bụng Siêu âm bụng, não
Hổ trợ hô hấp Bù dịch
Kháng sinh phổ rộng Điều chỉnh rối loạn toan kiềm, điện giải
Vitamin K1 Huyết tương tươi TD nước tiểu, cân nặng Nhịp tim >160 l/p CRT > 3” Hạ huyết áp Nước tiểu <1ml/kg/g Tim tăng động Âm thổi Gallop Gan to Sốc tim X quang ngực
Siêu âm tim ECG
Hổ trợ hô hấp Vận mạch
Điều chỉnh rối loạn toan kiềm, điện giải
HC khoa TM Chung cho tất cả bệnh nhân có dấu
hiệu thần kinh
Hạ đường huyết Rối loạn điện giải
Đường huyết Ion đồ
Chống co giật
Điều trị hạ đường huyết Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải
THẦN KINH Bú kém, bỏ bú Co giật
Thay đổi tri giác Tăng/giảm TLC Mất phản xạ nguyên phát Thóp phồng
APGAR 5’ < 7 điểm Tím hoặc xanh tái sau xanh Giảm TLC toàn thân Sanh ngạt Phết máu Chức năng thận Ion đồ Hổ trợ hô hấp Chống phù não Thuốc vận mạch
Đông máu toàn bộ KMĐM
Đường huyết Chọc DNT X quang ngực Siêu âm tim, não EEG
(Dobutamine)
Sốt/ hạ thân nhiệt Thóp phồng
Kèm 1 triệu chứng cơ quan khác
Viêm màng não mủ Nhiễm trùng huyết
Phết máu CRP Cấy máu Siêu âm não Chọc DNT
Kháng sinh
Điều trị triệu chứng: toan máu, sốc, rối loạn đông máu
Da xanh, niêm nhạt Thóp phồng
Dấu thần kinh khu trú ±
Xuất huyết não – màng não
Siêu âm não Hct
Đông máu toàn bộ
Chống phù não, truyền máu Truyền huyết tương tươi ± Vitamin K1
HC khoa Ngoại ± Không hậu môn/ bụng chướng, đặt
thông trực tràng không vào
Bất sản hậu môn - trực tràng X quang bụng Siêu âm bụng Dẫn lưu dạ dày DD tĩnh mạch HC khoa Ngoại Tiêu phân su muộn > 24 giờ sau
sanh
Bụng chướng
Thông trực tràng có dấu hiệu tháo cống Bệnh Hirschsprung Phết máu, CRP X quang bụng X quang đại tràng cản quang Kháng sinh, DD tĩnh mạch Dẫn lưu dạ dày
Thụt tháo, dẫn lưu đại tràng HC khoa Ngoại
TIÊU HÓA Bụng chướng Tiêu máu Ói máu
Ọc dịch xanh
Đặt thông trực tràng không có phân Bụng chướng ± Tắc ruột Phết máu, CRP Siêu âm bụng X quang bụng Kháng sinh, DD tĩnh mạch Dẫn lưu dạ dày
Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 375
bụng nghi tắc tá tràng
Bụng chướng căng ± Tiêu máu, ói máu
Viêm phúc mạc Viêm ruột hoại tử Nhiễm trùng huyết
Phết máu, CRP Cấy máu
Đông máu toàn bộ KMĐM Soi phân X quang bụng Siêu âm bụng DD tĩnh mạch Kháng sinh phổ rộng Vitamine K1 Truyền máu
Truyền huyết tương tươi Dẫn lưu dạ dày
HC khoa Ngoại Tiêu máu Ói máu Xoắn ruột XHTH do thiếu vitamine K1 Phết máu, Hct Đông máu toàn bộ Siêu âm bụng X quang bụng
Truyền máu
Truyền huyết tương tươi Vitamine K1
Dẫn lưu dạ dày Bú kém, bỏ bú
Vàng da sậm Biểu hiện thần kinh
Vàng da nhân Phết máu, Hct CRP, cấy máu Bilirubin máu Nhóm máu mẹ con Test coomb’s Thay máu Chiếu đèn Chống co giật Kháng sinh Truyền máu ± Vàng da < 2 tuần Vàng da tăng Billirubin gián tiếp Phết máu, Hct Bilirubin máu Nhóm máu mẹ con Chiếu đèn Thay máu ± Truyền máu ± VÀNG DA
Hỏi thời gian Bú kém Bỏ bú
Vàng da kéo dài Tiêu phân bạc màu ±
Vàng da ứ mật Chức năng gan Siêu âm bụng Huyết thanh chẩn đoán nhiễm trùng bào thai
HC khoa Ngoại nếu nghi tắc đường mật ngoài gan
HC khoa Tiêu hóa
Penecilline G khi có huyết thanh chẩn đoán Giang mai +
DA NIÊM Rốn đỏ/ mủ Mụn mủ da Nhiễm trùng rốn Nhiễm trùng da Phết máu Soi, cấy mủ Kháng sinh
Rốn mủ, có quầng da đỏ quanh rốn ≥ 2 cm Da nhiều mụn mủ Mụn mủ sâu Nhiễm trùng rốn/ da nặng Phết máu CRP, cấy máu Soi, cấy mủ Kháng sinh
Vệ sinh da, chăm sóc rốn
Chảy máu rốn Chảy máu rốn do thiếu
Vitamine K1
Hct
Đông máu toàn bộ
Băng ép, khâu cầm máu Vitamine K1
Truyền máu
Truyền huyết tương tươi
Da niêm ửng đỏ Đa hồng cầu Hct tĩnh mạch
Đường huyết
Thay máu một phần Điều trị hạ đường huyết Sơ sinh ngày 1- 2
Da niêm xanh Có bướu huyết thanh
HC mất máu thai nhi Sang chấn sản khoa
Hct Phết máu Siêu âm não
Truyền máu Mắt có mủ Viêm kết mạc mắt do vi trùng Phết máu Phết mủ nhuộm Gram Kháng sinh Chăm sóc mắt tại chổ Thời gian mang thai:
Điểm Ballard < 30 điểm (< 1 tuần tuổi)
Non tháng Đường huyết
Siêu âm não
Điều trị hạ đường huyết Kiểm soát thân nhiệt Chiếu đèn dự phòng Dinh dưỡng trẻ non tháng Thời gian mang thai:
Điểm Ballard ≥ 45 điểm (< 1 tuần tuổi)
Già tháng Đường huyết Điều trị hạ đường huyết
Cân nặng < 1500g Rất nhẹ cân Đường huyết
Siêu âm não
Điều trị hạ đường huyết Kiểm soát thân nhiệt Chiếu đèn dự phòng Dinh dưỡng trẻ non tháng ĐÁNH GIÁ
TUỔI THAI- CÂN NẶNG (CNLS<2500g)
Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 377
Non tháng- nhẹ cân Đủ tháng- nhẹ cân