Bài 4. Thương tích học Y Pháp

Vật tác động : – Vật tày : Lực tác động lên bề mặt cơ thể trên diện rộng – Vật nhọn, vật có cạnh sắc : vùng cơ thể bị tác động sẽ giới hạn trên một điểm hoặc trên một đường thẳng và ăn s

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN Y-PHÁP

THƯƠNG TÍCH HỌC

Y - PHÁP

6/2011

TÌNH HÌNH CHUNG

 Năm 2004 trên toàn thế giới có khoảng 1,6

tr người thiệt mạng do TNTT

 Trên 50% nạn nhân trong độ tuổi 15-45

 Khoảng 815.000 người tự tử (>60% là nam giới)

 Tỷ lệ án mạng ở châu Phi và các nước thu nhập thấp ( 32,1/100.000 dân) Cao nhất ở Colombia với tỷ lệ 146,5/100.000 dân.

 TNTT ở người trẻ tuổi ngày càng có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn thế giới

1 KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Trong GĐYP thương tích là 1 danh từ để

chỉ tổn thương do tác động của ngoại lực và

có phản ứng của cơ thể

Từ đồng nghĩa:

– INJURY

– WOUND

– TRAUMA

2 PHÂN LOẠI

1 Chấn thương cơ học (mechanical trauma )

2 Tăng giảm áp suất không khí

3 Tăng giảm nhiệt độ ( nóng và lạnh )

4 Thương tích điện Trong GĐYP hay gặp và phức tạp là nhất chấn thương cơ học.

3 MỨC ĐỘ CHẤN THƯƠNG

1 Loại nhẹ : ít ảnh hưởng đến sức khoẻ

2 Loại nguy hiểm : ảnh hưởng trực tiếp

đến tính mạng của nạn nhân ( mất máu,

sốc ĐCT ) hoặc biến chứng nguy hiểm (

nhiễm trùng )

3 Loại gây chết : Là nguyên nhân trực tiếp

gây tử vong cho nạn nhân

4 MỤC ĐÍCH CỦA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Nạn nhân còn sống

chứng)

2 Nhận định lực tác động, loại hung khí ? Nạn nhân tử vong

1 Thương tích do vật gì gây ra ?

2 Hình thành trước hay sau chết ?

4 Nếu nhiều thương tích thì vết nào gây tử vong ?

5 Khoảng thời gian sống từ khi bị thương ?

6 Nếu có thương tích/người có bệnh thì

LỰC TÁC ĐỘNG VÀ BẢN CHẤT MÔ BỊ THƯƠNG

5.1 Vật tác động :

– Vật tày : Lực tác động lên bề mặt cơ thể trên diện rộng

– Vật nhọn, vật có cạnh sắc : vùng cơ thể bị tác động sẽ giới hạn trên

một điểm hoặc trên một đường thẳng và ăn sâu và bên trong

– Vật có tính đàn hồi (dẻo) : Một phần lực làm uốn cong vật tác động

5.2 Lực tác động : Theo công thức: E =mV2/2

M : khối lượng vật tác động hoặc trọng lượng cơ thể nạn nhân

V : vận tốc

Như vậy m tăng 2 lần E tăng 2 lần và V tăng 2 lần E tăng 4 lần

Các yếu tố làm giảm hoặc triệt tiêu lực tác động

– Cơ thể hoặc phần cơ thể nạn nhân đang chuyển động

– Vật tác động theo phương tiếp tuyến với bề mặt cơ thể nạn nhân

BẢN CHẤT MÔ BỊ TỔN THƯƠNG

5.3 Bản chất mô bị tổn thương

– Da: Dai và có lớp đệm dưới da do đó ít khi bị tổn thương

– Tổ chức dưới da : mềm lỏng lẻo ít bị tổn thương nhưng nếu ở trên nền xương dễ bị tụ máu rộng

– Cơ : Mềm dẻo dai ít bị tổn thương trừ khicó gãy xương

– Xương : Cứng dễ gãy ( người trẻ gãy cành tươi ) một số xương chịu lực bị uốn cong ( xương sườn, xương dài ) có thể gãy ở xa nơi tác động ( gãy gián tiếp )

– Các tạng : Tuỳ thuộc cấu tạo, lực tác động bệnh lý, độ tuổi mà tổn thương có thể là trực tiếp ( vỡ gan , lách) hoặc gián tiếp ( tắc mạch phổi sau chấn thương, hoại tử ruột

do tắc mạch mạc treo)

MỘT SỐ THƯƠNG TÍCH THƯỜNG GẶP

TRONG GĐYP

– Thương tích do vật tày

– Thương tích do vật sắc

– Thương tích do vật nhọn

THƯƠNG TÍCH DO VẬT TÀY

Định nghĩa : Là tổn thương do những vật không sắc không nhọn và có một bề mặt nhất định

Tổn thương đa dạng và phức tạp vì:

– Bản chất, hình dạng, rất đa dạng

– Một vật tày có thể tạo ra nhiều thương tích

)

CƠ CHẾ - TỔN THƯƠNG

Phần mềm:

1 Vết sây sát da

2 Vết bầm tụ máu

3 Vết thủng da

4 Vết đứt

5 Vết chém - Băm

bổ

6 Vết dập nát

7 Đứt rời chi thể

Phần cứng:

1 Vết rạn, vỡ xương

3 Lún xương

7 Trật khớp

Cơ chế : Va đập, đè ép, va quệt, giằng xé.

Tổn thương do áp lực âm tính

Phân loại tổn thương

CÁC LOẠI HÌNH THƯƠNG TÍCH

1/ Vết sây sát da : được hình thành do một phần cơ thể bị va quệt chà sát hoặc đè ấn

Đặc điểm : – Nông khu trú ở lớp da, ít nguy hiểm tính mạng – không vượt qua lớp sinh sản ( không để lại sẹo) – Có thể liên quan đến bầm tụ máu rách da ( nặng)

Cơ chế hình thành : – Do lê quệt, mài mòn, chà sát ( tiếp tuyến )

– Bị đè ép trực tiếp

Phân loại :

a Vết sượt : Vật tày có góc nhọn đi sượt qua cơ thể

và làm chuyển dịch phần da phía trước.

b Vết sây sát : Do một phần cơ thể bị va quệt với một

vật có bề mặt thô giáp (TNGT) Đánh giá vết sây sát

thường dựa vào hướng của chân biểu bì

c Vết đè ấn : Hình thành do đè ấn của vật tày, thường

gợi lại hình ảnh của vật gây thương tích ( vết móng

tay rãnh dây treo, vết bánh xe, )

d Vết xây sát da sau chết : Do kéo lê, quệt Hay gặp

trong GĐYP

DIỄN BIẾN

Phút đầu : Mạch máu rãn căng chứa nhiều hồng cầu Giờ đầu : Xâm nhập BC đa nhân, rỉ máu /thoát dịch trên bề mặt

12 giờ : Xâm nhập BC đơn nhân, sưng nề, dịch viêm khô tạo màng ( đỏ nâu, vàng tùy thuộc vết XSD có rỉ máu hay không )

24 giờ : lớp vảy khô dần và dày lên 4-5 ngày : Bong vảy ( từ nông đến sâu)

1 tuần : Bong hết vảy

Lưu ý : Quá trình trên phụ thuộc vào tổn thương nông, sâu, vết thương sạch hay bẩn và vùng cơ thể bị tổn thương ( khuỷu tay, đầu gối )

TRONG GĐYP KHI THẤY VẾT SSD CẦN LƯU Ý

• Mô tả loại, hình , kích thước, chiều hướng, vị trí tổn thương

• Dị vật trên bề mặt vết thương ( bụi cát , thuỷ tinh, dầu mỡ…)

• Tuổi của tổn thương

Ý NGHĨA CỦA VẾT XÂY SÁT DA TRONG GĐYP

Rất quan trọng vì:

–Có thể là dấu hiệu duy nhất ở bên ngoài

nhưng có nhiều tổn thương nặng ở bên

trong ( vết vân lốp, vết móng tay )

–Nó chỉ ra chính xác nơi bị tổn thương, có

thể định hướng vật gây thương tích, chiều

hướng tác động

CẦN LƯU Ý

–Mô tả loại, vị trí, kích thước, hình, chiều

hướng,

–Dị vật trên bề mặt vết thương

Màu sắc, đặc điểm vết thương ( tuổi )

VẾT BẦM TỤ MÁU

Định nghĩa : Là hiện tượng chảy máu trong các mô ( da hoặc trong các tạng ) do mạch máu bị phá huỷ do tác động của vật tày và có phản ứng cơ thể.

Bầm máu: tổn thương mạch máu nhỏ (mao mạch), lượng máu chảy vào trong các mô

nhưng làm thay đổi về màu sắc

Tụ máu : tổn thương mạch máu lớn hơn (chủ yếu là tĩnh mạch, ít khi là động mạch), chảy

VỊ TRÍ

– Trên da : dễ quan sát

– Trong phủ tạng : khó quan sát

đến tụ máu ở gò má, quanh hai mắt) tụ máu

mặt sau đùi hay gặp trong gãy cổ xương

đùi, xương chậu )

THỜI GIAN TỔN THƯƠNG

Mầu sắc : Ngay sau khi bị tác động có màu đỏ tím ( do hồng cầu thoát mạch ) sau chuyển thành màu tím đen - nâu ( xanh ) - vàng ( do HEM bị phá vỡ giải phóng Bilirubin rồi chuyển thành Verdohemoglobin và Biliverdin )

Thời gian:

Biến đổi màu sắc từ ngoại vi đến trung tâm trong khoảng 1- 4 tuần nhưng rất khác nhau do:

– Độ nông sâu của vết bầm tụ máu – Vị trí tổn thương

– Tình trạng sức khỏe ( bệnh lý ( thiếu Vitamin C, xơ gan )

Lưu ý :

– Vết bầm tụ máu có thể xuất hiện cùng với vết SSD ( vật tày )

– Vết bầm máu có thể ở nhiều lứa tuổi khác nhau – Phân biệt với vết hoen tử thi , bầm tụ máu xảy ra

Bầm tụ máu ở vị trí quan trọng

Cần thận trọng :

– Dấu vết ngón tay, móng tay ở vùng sinh dục

– Vết bầm tụ máu ở vùng ngực hai bên ( thử

phản ứng, HSCC )

VẾT THƯƠNG DO VẬT TÀY

Tổn thương : Rách đứt một phần hoặc toàn bộ lớp da

Cơ chế : giằng xé - đè ép Hình thái :

– Vết rạn da : da bị đè ép bởi vật tày và nền cứng phía dưới ( xương )

– Vết giãn căng quá mức : gặp ở nếp bẹn, vùng da mỏng sát xương

– Vết rách da gặp ở vùng giải phẫu đặc biệt Đặc điểm tổn thương :

– Bờ mép nham nhở, bầm tụ máu, có SSD ở bờ miệng vết thương

– Đáy vết thương có cầu nối tổ chức, dị vật

Ý nghĩa : – Là bằng chứng về dấu vết thương tích – Hình dáng, kích thước của vết thương phản ánh chính xác đặc điểm kích thước của vật gây thương tích

– Hiếm khi tự nạn nhân gây ra

Thương tích do vật nhọn

Vật nhọn là vật có đầu hoặc mũi nhọn

– Vật nhọn có thân tròn và dài : dùi, kim, đinh, lao, v.v

– Mũi nhọn thân có góc cạnh : dũa, dùi mở nút chai,

Vật nhọn không có lưỡi sắc :

Đặc điểm :

– Miệng hình bầu, khe, độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào/ra

– KT vết thương trên da nhỏ hơn KT của hung khí do da đàn hồi

– Có thể thấy vòng sước da quanh VT nếu bề mặt của vật thô ráp

Biến dạng :

– Hung khí nhọn tròn : vết thương hình trám (do lớp chun )

– Hung khí nhọn có góc cạnh : vết thương có hình sao

Thương tích do vật nhọn

Thương tích do vật nhọn có lưỡi sắc : Hung khí có mũi nhọn và lưỡi sắc, có sống tày hoặc mảnh (dao găm, dao bầu, kiếm … ),mũi kéo

Đặc điểm

– Hình khe, bầu dục, mép phẳng không tụ máu hoặc ít tụ máu

– Vết thương có góc tù và góc nhọn, hoặc hai góc nhọn ( 2 lưỡi )

– Có thể gặp đuôi nhọn liền vết sượt da ( vết đuôi chuột )

– Rãnh xuyên có lỗ vào, đôi khi có lỗ ra

Biến dạng

– Góc tù rõ hay không tùy thuộc sống dao dày hay mỏng ( 2-4mm)

– VT có thể có vết rách phụ do động tác rút dao gây ra

– KT VT lớn hay bằng KT hung khí tùy thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da

– Rãnh xuyên có thể nông hơn chiều dài hung khí hoặc có thể lớn hơn chiều của hung khí (nếu đâm mạnh bằng dao có chắn )

THƯƠNG TÍCH DO VẬT CÓ LƯỠI SẮC

Vật sắc một hoặc hai lưỡi, tác động bằng cách: cắt, bổ, chém

Đặc điểm

– Vết thương dài, nông hay sâu tùy thuộc lực tác động

– Bờ mép VT gọn, không dập nát, ít tụ máu , có đuôi chuột

– Vết thương còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi

Biến dạng

– Lưỡi dao chém nghiêng thương tích sẽ có mảnh hoặc vạt da

– Vết ướm da : Nhiều vết thương đứt da nông, song song

– Lưỡi hung khí cùn hoặc mẻ khiến mép và đáy vết thương nham nhở

Tình huống xảy

– Do nạn nhân gây ra : ở cổ, ngực, bụng, cổ tay (vết ướm dao)

– Do người khác gây ra : thương tích ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể

– Do tự vệ : ở bàn tay, cánh cẳng tay ( do chống đỡ )

CÁC TÌNH HUỐNG XẢY RA

Án mạng :

– Gặp ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể – Hình ảnh thương tích tuỳ theo cách tác động và phản ứng của nạn nhân – Không có dấu hiệu ướm dao

– Ít thấy các vết thương tập trung trên một vùng cơ thể – Chiều hướng vết thương ít khi lặp lại

– Có thể gặp dấu hiệu chống đỡ của nạn nhân

Tự tử ( tự thương )

– Các vết thương thường gặp trên một vùng của cơ thể – Nằm trong tầm với của tay nạn nhân

– Các vết thương có cùng chiều hướng – Có vết ướm dao

– Không có thương tích do chống đỡ

Tai nạn

– Chỉ có 1 vết thương duy nhất, không có hình ảnh cụ thể nào – Lực tác động có thể rất mạnh

HẬU QUẢ ( NGUYÊN NHÂN CHẾT )

– Mất máu

– Tắc mạch hơi

– Temponade

– Tràn máu đường thở

– Suy hô hấp cấp ( do tràn máu khoang màng

phổi )

Nguyên tắc khám chấn

thương

Xác định loại hình thương tích – Mô tả, chụp ảnh vết thương ở nguyên dạng

– Rửa sạch vết thương để đánh giá phân loại tổn thương

– Mô tả các đặc điểm tổn thương (hình, màu, bờ mép, chiều hướng) – Đo kích thước, chiều hướng vết thương)

– Xác định vị trí của thương tích

Chẩn đoán – Phân loại thương tích theo pháp y hoặc theo chẩn đoán ngoại khoa

– Không được bỏ sót thương tích “nhẹ” ví dụ vết sây sát hay bầm máu

Lưu giữ lại dị vật, hung khí thu được trong quá trình xử lý vết thương, có niêm phong và biên bản Giao cho CQĐT khi có yêu cầu

KHÁM THƯƠNG TÍCH

A Trên lâm sàng ( có bài riêng )

B Trên tử thi : Bên cạnh những nguyên tắc chung, cần lưu ý :

Phân biệt thương tích có trước khi chết hay sau khi chết

 Phải rửa sạch vết thương

 Quan sát kỹ miệng của vết thương

 Xét nghiệm mô bệnh học

Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu

– Vết hoen tử thi tập trung ở vùng thấp của cơ thể (rạch và rửa vùng nghi ngờ

)

– Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thương tích do vật gây nên:

(kiến, chuột, côn trùng, thú hoang, v.v )

• Vết kiến ăn: Bờ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu

• Vết chuột cắn: dấu tích này thường không có hình thù nhất định Bờ các

dấu tích ấy không bao giờ có ngấm máu

• Thú lớn: Có thể cắn, xé mất chi hoặc những mảng lớn trên cơ thể

– Đối với rạn xương đặc biệt là xương sọ: Bóc màng cứng và gõ từng vùng để

so sánh âm thanh, soi mảnh xương sọ dưới ánh sáng

MỤC TIÊU CỦA BÀI

1 Phân loại thương tích thường gặp trong giám định Y Pháp.

2 Cơ chế hình thành thương tích

3 Liên quan giữa tổn thương và nguyên nhân tử vong của nạn nhân.