Bài 4. Thương tích học Y Pháp

10-Jun-13 1 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN Y-PHÁP THƢƠNG TÍCH HỌC Y - PHÁP 6/2011 TÌNH HÌNH CHUNG  Năm 2004 trên toàn thế giới có khoảng 1,6 tr ngƣời thiệt mạng do TNTT  Trên 50% nạn nhân trong độ tuổi 15-45  Khoảng 815.000 ngƣời tự tử (>60% là nam giới)  Tỷ lệ án mạng ở châu Phi và các nƣớc thu nhập thấp ( 32,1/100.000 dân). Cao nhất ở Colombia với tỷ lệ 146,5/100.000 dân.  TNTT ở ngƣời trẻ tuổi ngày càng có xu hƣớng gia tăng trên phạm vi toàn thế giới 1. KHÁI NIỆM CƠ BẢN Trong GĐYP thƣơng tích là 1 danh từ để chỉ tổn thƣơng do tác động của ngoại lực và có phản ứng của cơ thể Từ đồng nghĩa: – INJURY – WOUND – TRAUMA – LESION 2. PHÂN LOẠI 1. Chấn thƣơng cơ học (mechanical trauma ) 2. Tăng giảm áp suất không khí 3. Tăng giảm nhiệt độ ( nóng và lạnh ) 4. Thƣơng tích điện Trong GĐYP hay gặp và phức tạp là nhất chấn thƣơng cơ học. 3. MỨC ĐỘ CHẤN THƢƠNG 1. Loại nhẹ : ít ảnh hƣởng đến sức khoẻ 2. Loại nguy hiểm : ảnh hƣởng trực tiếp đến tính mạng của nạn nhân ( mất máu, sốc ĐCT ) hoặc biến chứng nguy hiểm ( nhiễm trùng ) 3. Loại gây chết : Là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho nạn nhân. 4. MỤC ĐÍCH CỦA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Nạn nhân còn sống 1. Đánh giá mức độ ảnh hƣởng sức khoẻ (di chứng) 2. Nhận định lực tác động, loại hung khí ? Nạn nhân tử vong 1. Thƣơng tích do vật gì gây ra ? 2. Hình thành trƣớc hay sau chết ? 3. Phƣơng thức, lực tác động ? 4. Nếu nhiều thƣơng tích thì vết nào gây tử vong ? 5. Khoảng thời gian sống từ khi bị thƣơng ? 6. Nếu có thƣơng tích/ngƣời có bệnh thì 10-Jun-13 2 LỰC TÁC ĐỘNG VÀ BẢN CHẤT MÔ BỊ THƢƠNG 5.1. Vật tác động : – Vật tày : Lực tác động lên bề mặt cơ thể trên diện rộng – Vật nhọn, vật có cạnh sắc : vùng cơ thể bị tác động sẽ giới hạn trên một điểm hoặc trên một đƣờng thẳng và ăn sâu và bên trong – Vật có tính đàn hồi (dẻo) : Một phần lực làm uốn cong vật tác động 5.2. Lực tác động : Theo công thức: E =mV2/2 M : khối lƣợng vật tác động hoặc trọng lƣợng cơ thể nạn nhân. V : vận tốc Nhƣ vậy m tăng 2 lần E tăng 2 lần và V tăng 2 lần E tăng 4 lần Các yếu tố làm giảm hoặc triệt tiêu lực tác động – Cơ thể hoặc phần cơ thể nạn nhân đang chuyển động – Vật tác động theo phƣơng tiếp tuyến với bề mặt cơ thể nạn nhân. BẢN CHẤT MÔ BỊ TỔN THƢƠNG 5.3. Bản chất mô bị tổn thƣơng – Da : Dai và có lớp đệm dƣới da do đó ít khi bị tổn thƣơng – Tổ chức dƣới da : mềm lỏng lẻo ít bị tổn thƣơng nhƣng nếu ở trên nền xƣơng dễ bị tụ máu rộng – Cơ : Mềm dẻo dai ít bị tổn thƣơng trừ khicó gãy xƣơng – Xƣơng : Cứng dễ gãy ( ngƣời trẻ gãy cành tƣơi ) một số xƣơng chịu lực bị uốn cong ( xƣơng sƣờn, xƣơng dài ) có thể gãy ở xa nơi tác động ( gãy gián tiếp ) – Các tạng : Tuỳ thuộc cấu tạo, lực tác động bệnh lý, độ tuổi mà tổn thƣơng có thể là trực tiếp ( vỡ gan , lách) hoặc gián tiếp ( tắc mạch phổi sau chấn thƣơng, hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo) MỘT SỐ THƢƠNG TÍCH THƢỜNG GẶP TRONG GĐYP – Thƣơng tích do vật tày – Thƣơng tích do vật sắc – Thƣơng tích do vật nhọn THƢƠNG TÍCH DO VẬT TÀY Định nghĩa : Là tổn thƣơng do những vật không sắc không nhọn và có một bề mặt nhất định Tổn thƣơng đa dạng và phức tạp vì: – Bản chất, hình dạng, rất đa dạng – Một vật tày có thể tạo ra nhiều thƣơng tích có hình ảnh, kích thƣớc khác nhau – Cơ chế hình thành : cùng 1 cơ chế nhƣng trong hoàn cảnh khác nhau ( đứng ,chạy … ) – Ở phần cơ thể khác nhau sẽ gây ra những tổn thƣơng khác nhau CƠ CHẾ - TỔN THƢƠNG Phần mềm: 1. Vết sây sát da 2. Vết bầm tụ máu 3. Vết thủng da 4. Vết đứt 5. Vết chém - Băm bổ 6. Vết dập nát 7. Đứt rời chi thể Phần cứng: 1. Vết rạn, vỡ xƣơng 2. Bai khớp 3. Lún xƣơng 4. Thủng xƣơng 5. Vỡ xƣơng 6. Gãy xƣơng 7. Trật khớp Cơ chế : Va đập, đè ép, va quệt, giằng xé. Tổn thƣơng do áp lực âm tính. Phân loại tổn thương CÁC LOẠI HÌNH THƢƠNG TÍCH 1/ Vết sây sát da : đƣợc hình thành do một phần cơ thể bị va quệt chà sát hoặc đè ấn Đặc điểm : – Nông khu trú ở lớp da, ít nguy hiểm tính mạng – không vƣợt qua lớp sinh sản ( không để lại sẹo) – Có thể liên quan đến bầm tụ máu rách da ( nặng) Cơ chế hình thành : – Do lê quệt, mài mòn, chà sát ( tiếp tuyến ) – Do va đập hoặc – Bị đè ép trực tiếp . 10-Jun-13 3 Phân loại : a. Vết sƣợt : Vật tày có góc nhọn đi sƣợt qua cơ thể và làm chuyển dịch phần da phía trƣớc. b. Vết sây sát : Do một phần cơ thể bị va quệt với một vật có bề mặt thô giáp (TNGT) . Đánh giá vết sây sát thƣờng dựa vào hƣớng của chân biểu bì c. Vết đè ấn : Hình thành do đè ấn của vật tày, thƣờng gợi lại hình ảnh của vật gây thƣơng tích ( vết móng tay rãnh dây treo, vết bánh xe, ) d. Vết xây sát da sau chết : Do kéo lê, quệt. Hay gặp trong GĐYP DIỄN BIẾN Phút đầu : Mạch máu rãn căng chứa nhiều hồng cầu Giờ đầu : Xâm nhập BC đa nhân, rỉ máu /thoát dịch trên bề mặt 12 giờ : Xâm nhập BC đơn nhân, sƣng nề, dịch viêm khô tạo màng ( đỏ nâu, vàng tùy thuộc vết XSD có rỉ máu hay không ) 24 giờ : lớp vảy khô dần và dày lên 4-5 ngày : Bong vảy ( từ nông đến sâu) 1 tuần : Bong hết vảy Lưu ý : Quá trình trên phụ thuộc vào tổn thương nông, sâu, vết thương sạch hay bẩn và vùng cơ thể bị tổn thương ( khuỷu tay, đầu gối ) TRONG GĐYP KHI THẤY VẾT SSD CẦN LƢU Ý • Mô tả loại, hình , kích thƣớc, chiều hƣớng, vị trí tổn thƣơng • Dị vật trên bề mặt vết thƣơng ( bụi cát , thuỷ tinh, dầu mỡ…) • Tuổi của tổn thƣơng Ý NGHĨA CỦA VẾT XÂY SÁT DA TRONG GĐYP Rất quan trọng vì: – Có thể là dấu hiệu duy nhất ở bên ngoài nhƣng có nhiều tổn thƣơng nặng ở bên trong ( vết vân lốp, vết móng tay ) – Nó chỉ ra chính xác nơi bị tổn thƣơng, có thể định hƣớng vật gây thƣơng tích, chiều hƣớng tác động CẦN LƢU Ý – Mô tả loại, vị trí, kích thƣớc, hình, chiều hƣớng, – Dị vật trên bề mặt vết thƣơng Màu sắc, đặc điểm vết thƣơng ( tuổi ) VẾT BẦM TỤ MÁU Định nghĩa : Là hiện tƣợng chảy máu trong các mô ( da hoặc trong các tạng ) do mạch máu bị phá huỷ do tác động của vật tày và có phản ứng cơ thể. Bầm máu: tổn thƣơng mạch máu nhỏ (mao mạch), lƣợng máu chảy vào trong các mô không nhiều, không làm căng phồng mặt da nhƣng làm thay đổi về màu sắc Tụ máu : tổn thƣơng mạch máu lớn hơn (chủ yếu là tĩnh mạch, ít khi là động mạch), chảy máu vào trong các mô, xoang , khoang ảo, mô liên kết lỏng tạo thành u cục có thể làm phồng da hoặc gây chèn ép ( nếu ở trong các tạng VỊ TRÍ – Trên da : dễ quan sát – Trong phủ tạng : khó quan sát – Không nhất thiết tƣơng ứng với vùng của tổn thƣơng ( tụ máu cơ thái dƣơng dẫn đến tụ máu ở gò má, quanh hai mắt) tụ máu mặt sau đùi hay gặp trong gãy cổ xƣơng đùi, xƣơng chậu ) – Tụ máu ở tổ chức dƣới da, cơ dày có thể sau 1-2 ngày mới xuất hiện ra bên ngoài THỜI GIAN TỔN THƢƠNG Mầu sắc : Ngay sau khi bị tác động có màu đỏ tím ( do hồng cầu thoát mạch ) sau chuyển thành màu tím đen - nâu ( xanh ) - vàng ( do HEM bị phá vỡ giải phóng Bilirubin rồi chuyển thành Verdohemoglobin và Biliverdin ) Thời gian: Biến đổi màu sắc từ ngoại vi đến trung tâm trong khoảng 1- 4 tuần nhƣng rất khác nhau do: – Độ nông sâu của vết bầm tụ máu – Vị trí tổn thƣơng – Tình trạng sức khỏe ( bệnh lý ( thiếu Vitamin C, xơ gan ) Lƣu ý : – Vết bầm tụ máu có thể xuất hiện cùng với vết SSD ( vật tày ) – Vết bầm máu có thể ở nhiều lứa tuổi khác nhau – Phân biệt với vết hoen tử thi , bầm tụ máu xảy ra 10-Jun-13 4 Bầm tụ máu ở vị trí quan trọng Cần thận trọng : – Vết bầm máu ở vùng cổ – Dấu hiệu bạo hành phụ nữ, trẻ em – Dấu vết ngón tay, móng tay ở vùng sinh dục – Vết bầm tụ máu ở quanh mắt (đeo kính râm) – Vết bầm tụ máu ở vùng ngực hai bên ( thử phản ứng, HSCC ) – Vết cắn trong GĐYP VẾT THƢƠNG DO VẬT TÀY Tổn thƣơng : Rách đứt một phần hoặc toàn bộ lớp da Cơ chế : giằng xé - đè ép Hình thái : – Vết rạn da : da bị đè ép bởi vật tày và nền cứng phía dƣới ( xƣơng ) – Vết giãn căng quá mức : gặp ở nếp bẹn, vùng da mỏng sát xƣơng. – Vết rách da gặp ở vùng giải phẫu đặc biệt Đặc điểm tổn thƣơng : – Bờ mép nham nhở, bầm tụ máu, có SSD ở bờ miệng vết thƣơng – Đáy vết thƣơng có cầu nối tổ chức, dị vật Ý nghĩa : – Là bằng chứng về dấu vết thƣơng tích – Hình dáng, kích thƣớc của vết thƣơng phản ánh chính xác đặc điểm kích thƣớc của vật gây thƣơng tích – Hiếm khi tự nạn nhân gây ra Thƣơng tích do vật nhọn Vật nhọn là vật có đầu hoặc mũi nhọn. – Vật nhọn có thân tròn và dài : dùi, kim, đinh, lao, v.v – Mũi nhọn thân có góc cạnh : dũa, dùi mở nút chai, Vật nhọn không có lƣỡi sắc : Đặc điểm : – Miệng hình bầu, khe, độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào/ra. – KT vết thƣơng trên da nhỏ hơn KT của hung khí do da đàn hồi. – Có thể thấy vòng sƣớc da quanh VT nếu bề mặt của vật thô ráp . Biến dạng : – Hung khí nhọn tròn : vết thƣơng hình trám (do lớp chun ). – Hung khí nhọn có góc cạnh : vết thƣơng có hình sao. Thƣơng tích do vật nhọn Thƣơng tích do vật nhọn có lƣỡi sắc : Hung khí có mũi nhọn và lƣỡi sắc, có sống tày hoặc mảnh (dao găm, dao bầu, kiếm … ),mũi kéo Đặc điểm – Hình khe, bầu dục, mép phẳng không tụ máu hoặc ít tụ máu. – Vết thƣơng có góc tù và góc nhọn, hoặc hai góc nhọn ( 2 lƣỡi ). – Có thể gặp đuôi nhọn liền vết sƣợt da ( vết đuôi chuột ). – Rãnh xuyên có lỗ vào, đôi khi có lỗ ra. Biến dạng – Góc tù rõ hay không tùy thuộc sống dao dày hay mỏng ( 2-4mm). – VT có thể có vết rách phụ do động tác rút dao gây ra. – KT VT lớn hay bằng KT hung khí tùy thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da – Rãnh xuyên có thể nông hơn chiều dài hung khí hoặc có thể lớn hơn chiều của hung khí (nếu đâm mạnh bằng dao có chắn ). THƢƠNG TÍCH DO VẬT CÓ LƢỠI SẮC Vật sắc một hoặc hai lƣỡi, tác động bằng cách: cắt, bổ, chém. Đặc điểm – Vết thƣơng dài, nông hay sâu tùy thuộc lực tác động. – Bờ mép VT gọn, không dập nát, ít tụ máu , có đuôi chuột. – Vết thƣơng còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi Biến dạng – Lƣỡi dao chém nghiêng thƣơng tích sẽ có mảnh hoặc vạt da. – Vết ƣớm da : Nhiều vết thƣơng đứt da nông, song song – Lƣỡi hung khí cùn hoặc mẻ khiến mép và đáy vết thƣơng nham nhở. Tình huống xảy – Do nạn nhân gây ra : ở cổ, ngực, bụng, cổ tay (vết ƣớm dao). – Do ngƣời khác gây ra : thƣơng tích ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. – Do tự vệ : ở bàn tay, cánh cẳng tay ( do chống đỡ ). CÁC TÌNH HUỐNG XẢY RA Án mạng : – Gặp ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể – Hình ảnh thƣơng tích tuỳ theo cách tác động và phản ứng của nạn nhân – Không có dấu hiệu ƣớm dao – Ít thấy các vết thƣơng tập trung trên một vùng cơ thể – Chiều hƣớng vết thƣơng ít khi lặp lại – Có thể gặp dấu hiệu chống đỡ của nạn nhân Tự tử ( tự thƣơng ) – Các vết thƣơng thƣờng gặp trên một vùng của cơ thể – Nằm trong tầm với của tay nạn nhân – Các vết thƣơng có cùng chiều hƣớng – Có vết ƣớm dao – Không có thƣơng tích do chống đỡ Tai nạn – Chỉ có 1 vết thƣơng duy nhất, không có hình ảnh cụ thể nào – Lực tác động có thể rất mạnh 10-Jun-13 5 HẬU QUẢ ( NGUYÊN NHÂN CHẾT ) – Mất máu – Tắc mạch hơi – Temponade – Tràn máu đƣờng thở – Suy hô hấp cấp ( do tràn máu khoang màng phổi ) Nguyên tắc khám chấn thƣơng Xác định loại hình thƣơng tích – Mô tả, chụp ảnh vết thƣơng ở nguyên dạng. – Rửa sạch vết thƣơng để đánh giá phân loại tổn thƣơng. – Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng (hình, màu, bờ mép, chiều hƣớng) – Đo kích thƣớc, chiều hƣớng vết thƣơng). – Xác định vị trí của thƣơng tích. Chẩn đoán – Phân loại thƣơng tích theo pháp y hoặc theo chẩn đoán ngoại khoa. – Không đƣợc bỏ sót thƣơng tích “nhẹ” ví dụ vết sây sát hay bầm máu Lƣu giữ lại dị vật, hung khí thu đƣợc trong quá trình xử lý vết thƣơng, có niêm phong và biên bản. Giao cho CQĐT khi có yêu cầu. KHÁM THƢƠNG TÍCH A . Trên lâm sàng ( có bài riêng ) B . Trên tử thi : Bên cạnh những nguyên tắc chung, cần lƣu ý : Phân biệt thƣơng tích có trƣớc khi chết hay sau khi chết  Phải rửa sạch vết thƣơng.  Quan sát kỹ miệng của vết thƣơng  Xét nghiệm mô bệnh học Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu – Vết hoen tử thi tập trung ở vùng thấp của cơ thể (rạch và rửa vùng nghi ngờ ). – Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thƣơng tích do vật gây nên: (kiến, chuột, côn trùng, thú hoang, v.v ) • Vết kiến ăn: Bờ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu. • Vết chuột cắn: dấu tích này thƣờng không có hình thù nhất định. Bờ các dấu tích ấy không bao giờ có ngấm máu. • Thú lớn: Có thể cắn, xé mất chi hoặc những mảng lớn trên cơ thể. – Đối với rạn xƣơng đặc biệt là xƣơng sọ: Bóc màng cứng và gõ từng vùng để so sánh âm thanh, soi mảnh xƣơng sọ dƣới ánh sáng. MỤC TIÊU CỦA BÀI 1. Phân loại thƣơng tích thƣờng gặp trong giám định Y Pháp. 2. Cơ chế hình thành thƣơng tích 3. Liên quan giữa tổn thƣơng và nguyên nhân tử vong của nạn nhân. . ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN Y- PHÁP THƢƠNG TÍCH HỌC Y - PHÁP 6/2011 TÌNH HÌNH CHUNG  Năm 20 04 trên toàn thế giới có khoảng 1,6 tr ngƣời thiệt mạng do TNTT  Trên 50% nạn nhân trong độ tuổi 15 -45 . vàng t y thuộc vết XSD có rỉ máu hay không ) 24 giờ : lớp v y khô dần và d y lên 4- 5 ng y : Bong v y ( từ nông đến sâu) 1 tuần : Bong hết v y Lưu ý : Quá trình trên phụ thuộc vào tổn thương. đè ấn của vật t y, thƣờng gợi lại hình ảnh của vật g y thƣơng tích ( vết móng tay rãnh d y treo, vết bánh xe, ) d. Vết x y sát da sau chết : Do kéo lê, quệt. Hay gặp trong GĐYP DIỄN BIẾN Phút