thương tích học y pháp, chấn thương

Thng tớch hc y phỏp Chấn thơng I. Đại cơng: Chấn thơng bao gồm mọi tổn thơng do các vật từ bên ngoài tác động vào cơ thể. Hình thái tổn thơng nặng, nhẹ, nông, sâu phụ thuộc vào các vật tác động, trọng lợng và áp lực của vật ấy. Thơng tích do các vật gây nên là bằng chứng thực thể tồn tại khá dài mà giám định viên dựa vào để đánh giá mức độ tác hại đối với cơ thể nạn nhân, giúp cho cơ quan pháp luật định mức án đúng đắn đối với hung thủ. II. Tổn thơng cơ bản của thơng tích và phân loại: 1. Thơng tích phần mềm: Mức độ thơng tích của phần mềm phụ thuộc vào lực tác động lớn hay nhỏ của vật. Do đó tổn thơng phần mềm có nhiều mức độ khác nhau. 1.1. Sây sát tổn thơng này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng, dựa vào hình thái vết hoặc mảng sây sát mà tổn thơng làm mất một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỏ bao của các phủ tạng (khoảng 7 ngày thì bong vẩy). 1.2. Bầm máu: tổn thơng làm vỡ các mạch máu nhỏ, thờng gặp ở dới da hay trong các tạng (tổn thơng này phân biệt với vết hoen tử thi hoặc vết xuất huyết của một số bệnh về máu ). Dựa vào màu sắc mà ta xác định đợc thời gian chấn thơng: màu tím (vài giờ), màu đen (2-3 ngày), màu xanh (3-6 ngày), màu xanh lá mạ (7-12 ngày), màu vàng (12-25 ngày), sau 25 ngày mất dấu vết. 1.3. Tụ máu: thơng tổn vỡ các mạch máu to hoặc nhỏ. Do áp lực của vật cứng trên phần mềm làm vỡ các mạch máu trên vài tổ chức tạo ra cục máu đông tại chỗ (tụ máu dới MC; tụ máu ngoài MC). 1.4. Vết thủng: Tổn thơng thủng là sự mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiều loại hung khí khác nhau - Đặc điểm của vết thơng là hình khe hoặc tròn (dao găm, dùi). 1.5. Vết cắt: Cũng là tổn thơng mất liên tục của tổ chức nh vết thơng nhng diện rộng hơn, tổ chức bị tách ra không bị mất đi. Đặc điểm của tổn thơng: - Mép vết cắt thẳng, gọn (có thể nham nhở do hung khí cùn). - Mép vết thơng thờng không tụ máu (trừ khi hung khí cùn). - Vết thơng há miệng. 1.6. Vết chém hay băm bổ: Thơng tích do vật có diện rộng, hoặc có trọng lợng lớn tác động mạnh vào cơ thể nh: dao dựa, dao phay, búa, rìu, kiếm. Tổn thơng có đặc điểm: - Vết thơng dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít. - Mép vết thơng có vết sớc da. - Nếu vết thơng sâu, thờng thấy phía đáy có những thớ cơ đứt dở dang hoặc có vết mẻ xơng. - Nếu vật có lỡi cùn, thơng tích vừa có hình dáng vật sắc (chém) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu). 1.7. Dập nát: Tổn thơng do lực đè ép gây ra, biểu hiện là vết rách da, tụ máu, tụ máu phần mềm tổ chức dới da, tổ chức cơ và các phủ tạng (thơng tích này thờng do vật tày gây nên hoặc ngã cao, bị dày xéo, vùi lấp - phổ biến là TNGT). 2. Thơng tích phần cứng: Những thơng tích của xơng nhiều khi có 1 ý nghĩa quan trọng, giúp ta tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế, hởng tác tác động và t thế nạn nhân bị vật tác động. Các hình thái tổn thơng của xơng nói chung gồm: 2.1. Rạn xơng: Là loại tổn thơng thờng gặp, biểu hiện với nhiều hình dáng khác nhau: - Đờng rạn đơn độc ngắn hoặc dài. - Đờng rạn tỏa nhánh theo hình nan quạt hoặc hình mạng nhện. - Nhiều đờng rạn bắt chéo nhau. - Đờng rạn kèm theo vỡ xơng. 2.2. Lún xơng: Gồm 1 hoặc nhiều mảnh xơng vỡ và bị đẩy lõm xuống (thờng gặp trong chấn thơng sọ). 2.3. Thủng xơng: Là tổn thơng làm xơng mát tổ chức liên tục. Thủng xơng ít khi đơn độc, có khi kèm theo vụn xơng và vỡ xơng (do đạn hoặc tô vít). 2.4. Gãy xơng: Là sự tách rời xơng làm hai hoặc nhiều mảnh, có khi còn dính vào nhau. Trong chấn thơng học y pháp, ngời ta phân biệt gẫy xơng trực tiếp và gián tiếp. Gẫy xơng gián tiếp là lực tác động của vật 1 nơi, xơng gẫy nơi khác (bẻ, vặn, hoặc đè mạnh của vật nặng). 2.5. Vỡ xơng: Do áp lực mạnh làm xơng rời ra nhiều mảnh, thơng tích này th- ờng thấy ở xe hỏa, xe điện v.v 2.6. Trật khớp: đầu xơng bị đẩy ra khỏi ổ khớp (xơng dài), mép xơng chèn lên nhau (xơng sọ). III. Vật gây thơng tích: Tất cả những tổn thơng cơ bản của phần mềm và phần xơng đều do các vật tày, sắc, nhọn gây ra. Mỗi vật tạo nên trên cơ thể những tổn thơng có đặc điểm riêng, giúp cho giám định viên phán đoán đợc dạng hung khí gây thơng tích. 1. Vật tày: Là vật rất đa dạng trong các loại hung khí, tác động trên cơ thể bằng sức, va đập, chèn ép, xô đẩy hay cọ sát. Bản thân 1 vật tày có thể gây nên nhiều hình thái tổn thơng khác nhau. Những hình thái ấy có thể kết hợp với nhau trên 1 nạn nhân nh: bầm tím, dập nát, rạn xơng, gẫy xơng Những vật tày thờng gặp nh: nắm tay, khuỷu tay, gót chân, gậy gộc, hòn đá, bánh xe, mặt đờng .v.v Khi giám định y pháp thơng tích do vật tày, cần tìm các dấu hiệu để xác định tính chất của vật tày và xác định hớng tác động. Trờng hợp nhiều thơng tích cần xác định thứ tự thơng tích xảy ra và nêu rõ thơng tích do nhiều vật tác động hay chỉ 1 vật gây nên. Trên cơ sở những dấu tích trên nạn nhân, phán đoán tơng quan giữa nạn nhân và vật, mức độ thơng tích gây nên tác hại đối với nạn nhân. 1.1. Những thơng tích vật tày gây ra thờng gặp: Phần mềm 1. Vết sây sát 2. Bầm máu 3. Tụ máu 4. Dập nát 5. Vỡ các tạng Phần cứng (x ơng) 1. Rạn xơng 2. Lún xơng 3. Gẫy xơng 4. Vỡ xơng 5. Trật khớp xơng 1.2. Đặc điểm thơng tích của vật tày đối với phần mềm: - Vết thơng dập nát bầm máu. - Bờ vết thơng nham nhỏ, tụ máu. - Vết thơng có ít hoặc nhiều cầu nối tổ chức. 2. Vật sắc: Vật sắc thông thờng là 1 hoặc 2 lỡi (dao găm, díp), mảnh thủy tinh, tác động bằng cách: cắt, đâm, bổ, chém, Thơng tích hình thành do sự đè ấn và trợt đi của vật sắc trên bề mặt cơ thể. 2.1. Đặc điểm của thơng tích do vật sắc: - Vết thơng dài và nông (dài là chủ yếu). - Mép vết thơng thẳng, gọn, không dập nát, không bầm máu. - Hình đuôi nhọn (đuôi chuột), tận cùng trên biểu bì. - Vết thơng há miệng: Vết thơng càng sâu, càng dài, miệng há càng rộng. - Vết thơng còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi. 2.2. Biến dạng của thơng tích do vật sắc: Hình ảnh của thơng tích do vật sắc biến dạng phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: đặc điểm của vật sắc, phơng thức gây nên thơng tích và đặc điểm giải phẫu khu vực của cơ thể. - Vết cắt: Dao chém nghiêng, thơng tích sẽ có mảnh hoặc vạt da. - Đầu của vết thơng có khia da (đuôi), chứng tỏ lỡi dao đa đi đa lại nhiều lần trên một diện (tự tử). - Thơng tích thẳng hay cong do nơi bị thơng phẳng hay tròn hoặc do nạn nhân đổi t thế. - Lỡi dao còn hoặc mẻ khiến thơng tích nham nhở. 2.3. Tình huống xảy ra thơng tích do vật sắc: - Do nạn nhân gây ra: Thờng thấy thơng tích ở những vùng mà tay nạn nhân dễ dàng tạo ra đợc nh cổ, ngực, bụng, cổ tay. Đặc điểm thơng tích tự gây ra th- ờng nhiều vết thơng song song và nông. - Do ngời khác gây ra: Thơng tích có thể thấy ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Các vết thơng do nạn nhân tự bảo vệ thấy ở bàn tay, cánh tay (động tác chống đỡ, né tránh hung khí). 3. Thơng tích do vật nhọn: Vật nhọn thờng có 1 đầu nhọn hay mũi nhọn. Vật nhọn có mũi nhọn thân tròn và dài nh dùi, kim, đinh Mũi nhọn thân có cạnh nh các loại dũa, dùi mở nút chai 3.1. Mũi nhọn không có lỡi sắc: 3.1.1. Đặc điểm của thơng tích do vật nhọn: - Miệng hẹp, hình bầu, hình khe, thờng rất sâu, có rãnh xuyên có lỗ vào và đôi khi có lỗ ra. - Kích thớc của vết thơng trên da nhỏ hơn kích thớc của hung khí do sự đàn hồi của da. - Xung quanh của lỗ đâm có thể thấy vòng sớc da, nếu bề mặt của vật thô ráp và thờng ít tụ máu. 3.1.2. Biến dạng thơng tích do vật nhọn: - Hung khí nhọn, tròn: Vết đâm hình trám do lớp chun của hạ bì chi phối. - Hung khí nhọn có góc: Vết thơng có hình sao. 3.2. Thơng tích do vật nhọn có lỡi sắc (dao găm). Hung khí nhọn - sắc là hung khí vừa có mũi nhọn vừa có lỡi sắc và vừa có sống tày nh dao găm, dao bầu, kiếm, kéo, dao díp v.v Thơng tích gây nên vừa đâm sâu - vừa cắt. 3.2.1. Đặc điểm thơng tích do vật nhọn có lỡi sắc: - Hình khe hay hình bầu dục. - Mép bằng phẳng, không tụ máu hoặc ít tụ máu. - Đuôi nhọn. - Có 2 góc nhọn (dao 2 lỡi). - Có 1 góc tù (sống tày) và 1 góc nhọn (lỡi). - Có rãnh xuyên, có lỗ vào và đôi khi có lỗ ra. 3.2.2. Biến dạng của thơng tích do vật nhọn sắc: - Dao găm, kiếm thì có đuôi tù và đuôi nhọn (tù nhiều ít do sống sao dày mỏng). - Miệng lỗ vào chính còn có vết rách bổ sung do động tác rút dao gây ra. - Chiều dài của lỗ vào tùy thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da (đâm thẳng góc), kích thớc của vết thơng bằng kích thớc của hung khí. Nếu đâm chéo góc thì kích thớc của vết thơng lớn hơn kích thớc của hung khí (bản dao). - Rãnh xuyên có thể nông hơn chiều dài của hung khí khi đâm cha ngập dao. Ngợc lại chiều dài của rãnh có thể dài hơn chiều dài của hung khi nếu đâm mạnh bằng dao có chắn (trờng hợp này thờng để lại dấu ấn của chắn dao). Nguyên tắc giám định y pháp trong chấn thơng: A. Xác định thơng tích và vật gây thơng tích: 1. Phải rửa sạch vết thơng để đánh giá thơng tích. 2. Mô tả kỹ bở (miệng) vết thơng. 3. Đo kích thớc - độ sâu của vết thơng. 4. Mô tả hớng của thơng tích. 5. Xác định vị trí của thơng tích. 6. Mô tả màu sắc của vết thơng. B. Phân biệt thơng tích có trớc hay sau chết: 1. Rửa vết thơng (ngấm máu thì có khi còn sống và ngợc lại). 2. Quan sát miệng vết thơng (sống thì há miệng - chết thì khép miệng). 3. Nhuộm các sợi chun của tổ chức dới da. C. Phân biệt hoen tử thi với bầm máu. D. Phân biệt côn trùng - súc vật ăn tử thi với thơng tích do vật gây nên. E. Đối với rạn xơng (xơng sọ) - nhìn qua ánh sáng. F. Xác định nhóm máu: - Hung thủ - Nạn nhân. Thơng tích do hỏa khí I. Đại cơng: - Là chấn thơng cơ giới gây ra do đạn thoát khỏi nòng súng, hoặc hiện tợng phát nổ của các loại vũ khí nh: bom, mìn, lựu đạn, bộc phá, đạn đại bác, - Cơ chế gây nên thơng tích và dấu vết để lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nh tầm bắn, loại súng, lợng thốc nổ, loại thuốc nổ v.v - Giải đáp cơ chế này, bác sĩ giám định vẫn phải dùng thêm kiến thức lý, hóa, hóa học y pháp (hóa pháp). - Trong thực tế Việt Nam thờng hay gặp là súng ngắn, súng trờng, bom bi, mìn, v.v II. Thơng tích do đạn thẳng: 1. Súng: Có nhiều tên gọi nh CKC, AK, K44, K50, v.v nhng tựu trung gồm có: - Súng lục (súng ngắn) súng pháo hiệu, súng bắn đinh, - Súng trờng hay súng dài: + Súng trận (súng quân dụng) cỡ đạn 5,66- 10mm. + Súng săn (súng dân dụng) + Súng săn công nghiệp (có thuốc nổ hoặc không) -> súng hơi. 2. Khái niệm tầm bắn: Tầm bắn khác nhau, để lại những dấu vết khác nhau trên mục tiêu - dựa vào các đặc điểm ấy, ngời ta qui định có 3 loại tầm bắn: 2.1. Tầm kề: có 3 mức độ. 2.1.1. Tầm kề sát (kề hoàn toàn): đầu súng áp sát và vuông góc với mục tiêu - có đặc điểm lỗ vào tròn, bờ vết thơng nham nhở, có thể rộng hơn cỡ đạn - có hầm phá tổ chức (chỉ có ở phần mềm là da cơ), trong hầm phá có khói thuốc, các mảnh thuốc đạn còn sót bám vào - Hầm phá tổ chức có màu hồng, tơi do sắc tố của cơ gắn với CO (cacboxymyoglobin), cũng có máu đỏ cánh sen do hemoglobin + CO (cacboxyhemoglobin). Hình ảnh màu cơ dập nát vf máu chảy ở hầm phá tổ chức có thể tháy ở lỗ vào và lỗ ra. 2.1.2. Tầm kề không hoàn toàn: Khi đầu nòng súng chỉ chạm vào da và vuông góc. Khi súng nổ, su phá huy, khói thuốc tỏa trên mặt da, mặt khác hơi ở đầu nòng súng phá ngay từ mặt da nên tổn thơng rộng và chúng tạo thành quầng khói đen quanh vết thơng. Vòng đen thuốc súng, Ion kim loại của đầu đạn và của nòng súng - bằng phơng pháp hóa học có thể phát hiện đợc loại đạn. Da ở đây thờng rách hình chữa thập, làm vết thơng rách rộng (không có hầm tổ chức). 2.1.3. Tầm kề nghiêng: Đàu súng chạm mục tiêu nhng để nghiêng. Quầng khói hình bán nguyệt và vết rách dài - trong vết thơng có phần má khói và thuốc đạn. Chú ý: 3 tầm kề bao giờ cũng có ám khói vì thuốc súng còn sót ở vết th- ơng. 2.2. Tầm gần: <1m và có các yếu tố phụ nh khói, thuốc, cháy da, v.v (súng quân dụng). Với súng săn thì >1m. - Vết cháy hoặc bỏng: thuốc đen (khói) trong phạm vi 20-25cm. - Vết khói: Rõ từ 15-30cm. - Mảnh thuốc đạn: găm vào da hoặc quần áo. - Vành quệt (vành chùm) là bụi bẩn của đầu đạn hoặc bụi bẩn hay dầu lau nòng súng. 2.3. Tầm xa: Tầm này không có dấu tích các yếu tố phụ. Chú ý : Giám định viên chỉ nên nói: không thấy dấu vết của tầm gần, không nên khẳng định là tầm xa - phải thận trọng vì có thể đạn qua chớng ngại, quần áo rồi mới vào da thịt - Nh vậy dù bắn gần cũng không có dấu vết của tầm gần. 3. Xác định hớng bắn: - Xác định hớng bắn có thể phán đoán đợc t thế của ngời bắn và t thế của nạn nhân khi bị đạn xuyên. - Để xác định đợc hớng bắn, ngời ta căn cứ vào 3 thành phần của vết thơng: lỗ vào - rãnh xuyên - lỗ ra. 3.1. Lỗ vào: đầu đạn khi xuyên vào ngời ấn lõm da thành hình phễu làm căng lớp biểu bì và miết chặt mặt ngoài của lớp biểu bì tạo nên các hiện tợng: - Lỗ mắt da hình tròn hoặc bầu dục. - Có rãnh sợt da quanh mép vết thơng. - Có vành quệt (vành chìm) nếu đầu đạn dính dầu, khói thuốc, tạo thành vành quệt xung quanh lỗ vào. ở tầm kề, tầm gần có các yếu tố phụ giúp ta nhận định dễ dàng lỗ vào. 3.2. Rãnh xuyên: Là một đờng dài kín hoặc hở, tạo ra khi đầu đạn xuyên qua cơ thể - có 2 hình thái rãnh xuyên: - Rãnh xuyên hoàn toàn: là đờng hầm nối giữa lỗ vào và lỗ ra. - Rãnh xuyên không hoàn toàn: bắt đầu từ lỗ vào rồi dừng lại trong cơ thể (đạn chột). - Rãnh xuyên không phải khi nào cũng là đờng thẳng - khi gặp xơng đạn đổi h- ớng. - ở phổi xốp - nên khó phát hiện rãnh xuyên. - ở tạng đặc nh gan, lách -> rãnh xuyên có các tia rạn nứt. - Đạn hết tầm, có thể vào ruột, mạch máu, xoang tim v.v - Trong rãnh xuyên có thể tìm thấy dị vật: mảnh quần áo, xơng v.v 3.3. Lỗ ra: - Đầu đạn khi xuyên qua ngời, vật hoặc tổ chức rắn cũng có thể biến dạng đầu đạn. - Với tầm xa: lỗ ra có thể nhỏ hơn lỗ vào hoặc bằng nhau, hoặc có hình thái bất thờng nh hình khe, hình sao - Nguyên tắc lỗ ra không bao giờ có vành chui, vành sợt. - Đối với các xơng dẹt lỗ vào nhỏ hơn lỗ ra hay gọi là hình nón cụt. - Lỗ vào thì rạn xơng theo hình đồng tâm hoặc nan hoa, còn lỗ ra thì các đờng rạn xơng bị cắt cụt. - Lỗ vào khuyết da rộng hơn lỗ ra (30%). - Trờng hợp xác h thối cần xét nghiệm mô học, hóa học để xác định. - Tìm lỗ đạn vào ra đôi khi phức tạp : + Có vào mà không có ra: đạn chột + Có ra mà không có vào: bắn qua mồm, âm đạo, Chú ý: Với đạn chột phải tìm bằng đợc mới hoàn thành việc giám định. . tô vít). 2.4. G y xơng: Là sự tách rời xơng làm hai hoặc nhiều mảnh, có khi còn dính vào nhau. Trong chấn thơng học y pháp, ngời ta phân biệt g y xơng trực tiếp và gián tiếp. G y xơng gián tiếp. dạng hung khí g y thơng tích. 1. Vật t y: Là vật rất đa dạng trong các loại hung khí, tác động trên cơ thể bằng sức, va đập, chèn ép, xô đ y hay cọ sát. Bản thân 1 vật t y có thể g y nên nhiều hình. giám định y pháp thơng tích do vật t y, cần tìm các dấu hiệu để xác định tính chất của vật t y và xác định hớng tác động. Trờng hợp nhiều thơng tích cần xác định thứ tự thơng tích x y ra và nêu