Bài giảng Bài 4: Thương tích trong y pháp

Bài giảng cung cấp các kiến thức giúp người học có thể thuộc và biết ứng dụng trong lâm sàng phân loại y pháp các thương tích cơ bản, có ý thức chẩn đoán cơ chế hình thành thương tích khi thăm khám người bệnh bị thương, xử lý về chuyên môn y học song song với xử lý về pháp lý khi khám chữa bệnh cho người bị thương,... Mời các bạn tham khảo.

BÀI THƯƠNG TÍCH TRONG Y PHÁP MỤC TIÊU Thuộc biết ứng dụng lâm sàng phân loại y pháp thương tích Có ý thức chẩn đốn chế hình thành thương tích thăm khám người bệnh bị thương Xử lý chuyên môn y học song song với xử lý pháp lý khám chữa bệnh cho người bị thương Thực thủ tục thực hành viết Giấy chứng nhận thương tích ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa: Thương tích với nghĩa rộng bao gồm tổn thương tác nhân bên tác động vào thể phản ứng thể đối lại tác động Kết q trình để lại dấu tích, di chứng có ý nghĩa chứng y học khách quan Với phát triển xã hội công nghiệp hóa, đại hóa, người khơng đối diện với thiên nhiên nguyên sơ mà ngày phải chịu đựng tác nhân tiêu cực ngày phức tạp đòi hỏi người thầy thuốc phải có kiến thức, lực xử lý cập nhật Thương tích y pháp liên quan rộng rãi đến chuyên khoa bạn thương tích dù chun khoa nghiên cứu, chữa trị trở thành thương tích mà y pháp xử lý góc độ y học - pháp luât Mọi thầy thuốc chuyên khoa làm việc sở y tế gặp hoạt động hàng ngày người bệnh bị thương tích Tuân theo y đạo y đức, thầy thuốc có trách nhiệm cấp cứu nạn nhân với khả phương tiện tối ưu Đồng thời, bên cạnh việc xử lý thương tích ngoại khoa cấp cứu, thầy thuốc phải xử lý từ đầu đòi hỏi chặt chẽ khía cạnh y pháp vụ việc Điều đặc biệt quan trọng nhận thức hành vi dấu vết thương tích cần phải khám, ghi nhận lại thật tỷ mỉ, xác từ đầu trước có can thiệp ngoại khoa hay làm thay đổi vết tích Một số sai sót nhỏ khám thương tích ban đầu dẫn đến lạc hướng giám định, kết luận sau mà khó có cách khắc phục Một thầy thuốc giỏi chuyên khoa mơn y học coi nhẹ khía cạnh pháp lý hành nghề khơng làm tròn bổn phận mình, khơng nói gặp phải sai sót, tai tiếng khơng đáng có ảnh hưởng đến uy tín nghề nghiệp 1.2 Phản ứng thể tác nhân bên ngòai Trước đây, y pháp người ta quan tâm đến hình thái học thương tích nhằm mục tiêu xác định chế gây thương tích nhận định khí Sự phiến diện làm lệnh hướng người khám thương tích người giám định y học tư pháp đánh giá tổng thể tình trạng nạn nhân Phản ứng thể bao gồm yếu tố sau: 1.2.1 Yếu tố thể trạng chung Tuổi, giới, tầm vóc, thể trạng địa, trạng thái tinh thần, tâm thần… yếu tố làm khác biệt phản ứng cá thể 1.2.2 Yếu tố hoàn cảnh Bao gồm điều kiện chung vi khí hậu, thời tiết, điều kiện ăn điều kiện xã hội học hòan cảnh xảy việc 1.3 Các mức độ phản ứng thể 1.3.1 Phản ứng toàn thân Phản ứng hệ thần kinh: choáng tủy, ý thức thời điểm Phản ứng thần kinh - thể dịch: tăng adrenalin/máu hormon tới quan tiếp nhận, thay đổi hệ thần kinh giao cảm - phó giao cảm v.v… Có thể thường gặp triệu chứng lâm sàng như: tăng giảm nhịp tim mạch, tăng tụt huyết áp, tăng tiết mồ hôi, đờm dãi v.v… Tăng hạ thân nhiệt 1.3.2 Phản ứng chỗ Kinh điểm phản ứng viêm vơi giai đoạn (xung huyết, phù, tế bào máu thoát quản…) tồn q trình viêm (thành áp xe, màng tơ huyết, giả mạc…) 1.3.3 Phản ứng cấp độ tế bào Đáng quan tâm trình dọn dẹp đại thực bào, bạch cầu đa nhân tạo nên hình ảnh mơ bệnh học điển hình chứng minh có mặt dị vật, tác nhân gây nên tổn thương 1.3.4 Phản ứng tạo sẹo mô xơ Vừa làm liền vết thương lại vừa gây cản trở chức bình thường quan dính dây thần kinh, co kéo cơ, cứng khớp Thậm chí hình thành u hạt (Granulome) dễ bị ngộ nhận nguyên nhân bệnh lý, chí tảng mơ sẹo xấu phát sinh mơ ung thư q trình ung thư hóa 1.3.5 Phản ứng mức độ siêu cấu trúc Với kỹ thuật hiển vi điện tử, ngành y pháp nước phát triển nghiên cứu tổn thương, dấu vết để lại vết thương quan sát siêu cấu trúc Ví dụ xác định lỗ đạn qua siêu cấu trúc 1.3.6 Phản ứng sinh hóa học Nghiên cứu thương tích khơng dừng lại hình thai học, mà với tiến cơng nghệ, người ta nghiên cứu số sinh hóa biến đổi thể chịu tác nhân bất lợi CHẤN THƯƠNG 2.1 Thương tích theo phân loại y pháp Thương tích loại tổn thương mà nhiều chuyên khoa y học quan tâm tới với mục đích đặc thù chuyên khoa Đối với y pháp, mục tiêu nghiên cứu sở để phân loại thương tích nhằm vào chế gây nên thương tích để từ xác định vật gây thương tích tình xảy 2.1.1 Thương tích phần mềm 2.1.1.1 Sây sát Tổn thương thấy ngồi da hay nội tạng hình thức vết mảng sây sát tổn thương làm phần biểu bì da, mạc vỏ bao phủ tạng Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng rớm máu khơng, có màu sẫm có vảy máu khơ che phủ, nắn thấy cứng Qua kính hiển vi thấy có đọng hồng cầu, phía phủ lớp huyết tương (vảy) Từ đến 12 ngày bong vảy, không bị bội nhiễm, vết sây sát tự lành, khơng tạo thành sẹo Đơi khi, để lại vết sạm màu da vết thương không làm dị vật gây nên phản ứng đại thực bào ăn dị vật 2.1.1.2 Bầm máu Tổn thương làm vỡ mạch máu nhỏ, thường gặp da hay tạng đặc điểm vết bầm máu da phẳng có màu tím nhạt hay sẫm Hiện diện vết bầm máu chứng tỏ thương tích có từ sống Tổn thương cần phân biệt với vết hoen tử thi vết xuất huyết số bệnh máu Dựa vào đổi màu bầm máu ta ước đốn thời gian gây nên thương tích (mảng bầm máu từ cm trở lên) - Màu tím: thương tổn xảy khoảng vài - Màu đen: thương tổn xảy khoảng đến ngày - Màu xanh: thương tổn xảy khoảng đến ngày - Màu xanh mạ: thương tổn xảy khoảng đến 12 ngày - Màu vàng: thương tổn xảy khoảng 12 đến 25 ngày Sau 25 ngày thương tích dấu vết Q trình thay màu sắc tượng thối hóa hêt sắc tố 2.1.1.3 Tụ máu Là thương tổn dập vỡ mạch máu cỡ vừa Do áp lực vật cứng phần mềm làm vỡ mạch máu tràn vào mơ, tạo cục tụ máu đơng chỗ Nếu thương tích ngồi da thành mạc, vùng tụ máu lồi lên, màu tím Tổn thương gặp da, mạc ống tiêu hóa, sọ, gan… tổn thương gây chết nhanh chóng đặc biệt sọ ( không đề cập đến tụ máu nội sọ nội khoa ngoại khoa phạm vi, mức độ quan trọng vấn đề) 2.1.1.4 Vết thủng Tổn thương thủng liên tục tổ chức gây nhiều loại khí khác Đặc điểm vết thương hình khe, hay lỗ thủng kèm theo đường hầm có tụ máu Nếu thương tích bụng ngực, kèm theo tổn thương nội tạng Đơi có lỗ vào lỗ vật gây thương tích tạo thành rãnh xuyên 2.1.1.5 Vết đứt cắt Vết đứt tổn thương tích chất liên tục mô vết thủng diện rộng hơn, mô bị tách không bị Đặc điểm tổn thương là: - Mép vết đứt thẳng gọn, đơi nham nhở khí cùn - Thường khơng có tụ máu mép vết đứt, trừ lưỡi khí cùn - Vết thương há miệng 2.1.1.6 Vết chém hay băm chặt Thương tích vật diện rộng có trọng lượng lớn tác động với lực mạch vào thể: dao dựa, dao phay, búa, rìu Tổn thương có đặc điểm: - Vết thương dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu - Mép vết thương có vết xước da - Nếu vết thương sâu, thường thấy phía đáy có thớ đứt dở dang có vết mẻ xương - Nếu vật có lưỡi cùn, thương tích vừa có hình dáng vật chém (đứt) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu) Cần lưu ý, với hình thái 2.1.1.5 2.1.1.6, có loại rách - đứt da vật tày tác động tương đối mạch vùng da có xương phẳng, rộng bên dưới, hay gặp vết vùng đầu, mặt Cũng cần lưu ý để phân biệt với vết rách, thủng, đứt da mô da trường hợp, gãy xương hở mà đầu gẫy đâm ngòai 2.1.1.7 Dập nát Bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng dập phức tạp mô mềm thần kinh, mạch máu kể nội tạng 2.1.2 Thương tích xương khớp 2.1.2.1 Tổn thương nông bề mặt xương Đây loại thương tích có tính đặc thù y pháp dễ bị ngộ nhận rạn xương, thường vật sắc tác động qua màng xương tạo thành vết rạch, vết khía hay vết bập nơng phần bề mặt xương, chụp X quang không phát mà phẫu thuật viên nhìn thấy sờ thấy cắt lọc, phẫu tích vết thương Tổn thương nơng gọn, khơng để lại hình ảnh can xương chụp X quang kiểm tra 2.1.2.2 Rạn xương Là vết nức xương chưa gây gẫy rời hồn tồn với nhiều hình ảnh: - Đường rạn đơn độc ngắn dài - Đường rạn có nhiều nhánh - Đường ranh hình có tâm điểm nơi bị tác động trực tiếp - Đường rạn chặn, cắt đường rạn khác xảy thời điểm trước, sau - Đường rạn kèm đường vỡ xương hay đường bai khớp (tách rộng khe khớp) 2.1.2.3 Lún xương Thường gặp xương sọ: lún ngoài bị vỡ lõm lún vào phần tủy chưa tổn thương Nếu lún gây đè ép vào màng cứng Đây định ngoại khoa cấp cứu với ý nghĩa đặc biệt đặc điểm hình dạng, kích thước vết lún dấu ấn giữ lại hình dạng vật gây thương tích cho phép nhận định chế gây thương tích 2.1.2.4 Thủng xương Mô xương bị hẳn lỗ, thường có kích thước nhỏ kèm theo rạn xương, vỡ xương Gặp tổn thương đạn bắn, mảnh nổ, khí có mũi nhọn 2.1.2.5 Gẫy xương Bên cạnh chẩn đoán phân loại gẫy xương theo ngoại khoa, y pháp học quan tâm đến chế gẫy xương nên phân biệt: gẫy trực tiếp gẫy gián tiếp - Gẫy trực tiếp: xương bị gẫy nơi bị tác động, trường hợp điển hình gẫy có hình chêm đỉnh điểm bị tác động - Gẫy gián tiếp: vật tác động vị trí khác chế truyền lực cấu tạo giải phẫu xương, hệ dây chằng nên điểm gẫy nơi khác, người già người có bệnh lý xương có gẫy xương cũ tạo thành yếu tố thuận lợi cho gẫy xương gián tiếp, hay gặp bẻ, vặn, chèn ép, hay ngã 2.1.2.6 vỡ xương Chỉ trường hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải phẫu xương sọ, xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh chè, xương gót… Những trường hợp vỡ xương sọ, xương chậu thừơng lực đè ép mạnh gây nên 2.1.2.7 Bai khớp Thường gặp khớp có liên kết cố định chặt chẽ khớp hộp sọ, khớp - chậu Khi lực tác động vào điểm có khớp đường vỡ xương gần kề, chế phân tán lực làm tách rộng đường khớp nơi có liên kết yếu xương liền Tuy nhiên, đánh giá mức độ tổn thương bai khớp có ý nghĩa gần đường vỡ xương (trừ trường hợp trẻ em khớp xương chưa cố định chặt chẽ) 2.1.2.8 Trật khớp Được quan tâm phát chậm gây nên di chứng trường hợp trật khớp mạn tính gặp giám định thương tật 2.1.3 Thương tích phối hợp Trong thực tế, đặc biệt tai nạn giao thông, tai nạn lao động thảm họa hay gặp thương tích phối hợp tồn thể hay vị trí giải phẫu Ví dụ: gẫy xương kèm theo tổn thương phần mềm, tổn thương thần kinh, mạch máu hay tạng Điều đòi hỏi người thầy thuốc khám thương tích thơng liệt kê số lượng thương tích mà cần biết tập hợp, hệ thống hóa tổn thương dựa liên quan giải phẫu chế bệnh học ngoại khoa nó… 2.1.4 Thương tích thuộc chuyên khoa Đặc biệt hay gặp thương tích vùng đầu - mặt tác nhân ngoại lực vào vùng thường không “ chừa” chấn thương - hàm mặt, mắt, tai - mũi - họng Thầy thuốc y pháp giống thầy thuốc ngoại khoa kiến thức tối thiểu chuyên khoa bạn 2.1.4.1 Răng - hàm - mặt - Những thương tích phần mềm vết rách da vùng mặt có nguy ảnh hưởng thẩm mỹ không xử lý từ đầu theo chuyên khoa - Gẫy cung cấp tiếp xương gò má - Gẫy xương hàm (trên, hai bên) - Chấn thương (vỡ xương ổ răng, hay lung lay răng, chấn thương…) - Tổn thương lưỡi - Tổn thương hệ thống tuyến nước bọt Cần lưu ý thường gặp thương tích trường bị phá nổ làm văng mảnh đất đá, gạch gỗ, kim loại, cối vào người CƠ CHẾ GÂY THƯƠNG TÍCH - VẬT GÂY THƯƠNG TÍCH Sự hình thành thương tích q trình có tham gia nhiều yếu tố tác động qua lại theo quy luật vòng xoắn bệnh học ngoại khoa - nội khoa Thương tích không tập hợp kiểu tổn thương mơ, tạng mà thương tích có “số phận” riêng hậu tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố xung quanh, thời điểm cụ thể khó lập lại với phản ứng cá nhân cụ thể, riêng biệt không giống Do đó, việc đánh giá, chẩn đốn thương tích không mô tả (mặc dù việc mô tả quan trọng) mà thực tế phải hoạt động tư chẩn đoán người thầy thuốc Điều có nghĩa người thầy thuốc phải biết huy động, vận dụng kiến thức chuyên khoa bạn giúp cho việc chẩn đóan Trong kiến thức y pháp học có giá trị định hướng, dẫn đường khuyến cáo Cơ chế gây thương tích có tính quy luật điều quan trọng tìm chế gây cho thương tích đó, thương tích bao gồm nhiều loại, nhiều cấp độ, nhiều mô, tạng bị tổn thương khác nói cách xác bao gồm nhiều chế 5.1 Các yêu tố tạo thành vết thương Các yếu tố tham gia vào chế gây thương tích gồm: 5.1.1 Vật gây thương tích Vật gây thương tích (trước gọi khí theo nghĩa hẹp) yếu tố trình hình thành thương tích Nó cần xem xét từ đặc điểm sau: - Bản chất cấu tạo riêng biệt vật lý, hóa học định mật độ vật chất - Kết cấu hình dạng - Trọng lượng, khối lượng - Kích thước - Cơ cấu vận hành, cấu tạo lực truyền lực - Vận tốc Về chất, thương tích thương tích học tn theo định luật học Có cơng thức biểu thị tác động lực học: Công thức 1: F = m.a Trong gia với m: Khối lượng a= V: Tốc độ thời điểm tác động t: Thời gian tác động a: Gia tốc V-Vo t-to Vo: Tốc độ xuất phát to: Thời điểm xuất phát Qua công thức dễ dàng nhận thấy: Khối lượng gia tốc vật gây thương tích lớn lực tác động lớn gây thương tích nặng Công thức 2: Ek=1/2mV2 Biểu thị lượng vật gây thương tích phát sinh tác dụng chuyển động Khối lượng vật đặc biệt vận tốc vật (bình phương) cao lượng phát sinh tác dụng lớn lên thể Công thức 3: Ep = mgh V=egh Trong đó: g: Gia tốc trọng lượng h: độ cao Đây công thức biểu thị trường hợp thân thể bị rơi từ độ cao xuống vật gây thương tích rơi từ độ cao xuống thể Hai công thức cho thấy thể vật gây thương tích cao tổn thương nặng Công thức 4: P  F S Trong đó: P: Cường độ nén, ép F: Lực tác động S: Diện tích bị tác động Cơng thức cho thấy S nhỏ cường độ nén, ép càn lớn Điều giải thích trường hợp vật sắc nhọn dễ xuyên thấu thể gây thương tích sâu nội tạng Do phát triển công nghệ, đời sống thường ngày, vật vốn sinh để làm việc khác trở thành vật gây thương tích cho người dù vơ tình hay cố ý Tuy vậy, để dễ ứng dụng thực tế, y pháp học từ kinh điển đến đại đơn giản chia vật gây thương tích theo dạng sau: + Vật tày (tù): với biến thể: vật mềm, vật tày cứng, vật tày có cạnh, vật có diện cứng rộng, phẳng,… + Vật sắc: với biến thể: vật sắc có lưỡi sống, vật sắc có lưỡi, vật sắc - nhọn, vật có chi tiết sắc phức tạp + Vật nhọn: với biến thể mũi nhọn tròn đều, hay mũi nhọn có cạnh, mũi nhọn thân tròn, mũi nhọn thân có cạnh + Vật có kết cấu phức tạp: vật gây thương tích có kết cấu hình dạng phức tạp bao gồm vật tày, vật sắc, vật nhọn chi tiết khí nhiều hình thù khác 5.1.2 Đối tượng bị thương tích Là phận giải phẫu, loại mơ thể Do cấu tạo giải phẫu chất mơ khác dẫn đến việc phân tích lực vật gây thương tích mơi trường, hướng khác làm cho vật gây thương tích tạo nên thương tích có hình dạng khác Thể trạng chung, tuổi tác, trạng thái tinh thần, thần kinh bệnh lý ngẫu nhiên có trước người bị thương gây phản ứng khác dẫn đến thay đổi thương tích Ví dụ, khí vật sắc nhọn, người thể tạng béo mô mỡ phát triển có vết thương khác với người gầy, người tạng săn 5.1.3 Hồn cảnh, điều kiện mơi trường Bình thường, thể phản ứng thích nghi với thay đổi mơi trường bên ngồi Tương tự vậy, thể bị thương tích, cách thức phản ứng thể chịu ảnh hưởng môi trường, cụ thể thời điểm bị thương trình hình thành thương tích, thời tiết nóng lạnh, khơ hạn hay mưa gió, độ ẩm khơng khí cao hay thấp, vi khí hậu kín gió hay thống gío, điều kiện ngồi trời hay phòng kín, dị vật nhiễm bẩn v.v… tất tham gia nhiều hay vào hình thành tiến triển thương tích 5.1.4 Sự can thiệp việc cấp cứu, chữa trị Việc cấp cứu, chữa trị thường thực nhanh sau bị thương Dù can thiệp hay sai, có chuyên môn y hay không để lại vết thương tích thay đổi khác với ban đầu Ví dụ vết bầm tụ máu xoa mật gấu, xoa dầu nóng Những vết thương chảy máu cầm máu kiểu ứng dụng, garo v.v… Tất nguyên lý cần vận dụng xem xét thương tích, để đúc rút lại mơ hình phổ biến nhất, ta nghiên cứu thương tích dạng thức sau: 5.2 Thương tích vật tày Gây vật tày tác động theo dạng: va đập, chèn ép, đè nén, cọ sát Bản thân vật tày, gây nên nhiều hình thái tổn thương khác Những hình thái kết hợp với nạn nhân như: bầm tím, dập nát, rạn xương, gẫy xương… Những loại vật tày thường gặp như: nắm tay, khuỷu tay, gót chân, đầu, gậy gộc, đá, bánh xe, mặt đường,… Khi giám định pháp y thương tích vật tày, cần tìm dấu hiệu để xác định tính chất vật tày, xác định hướng tác động Trường hợp nhiều thương tích, cần xác định thứ tự thương tích xảy nêu rõ thương tích nhiều vật hay có vật gây nên Trên sở dấu tích nạn nhân phán đoán tương quan nạn nhân vật, mức độ thương tích gây tác hại nạn nhân 5.2.1 Những thương tích vật tày gây thường gặp: Phần mềm Phần cứng Vết sây sát Rạn xương Vết bầm máu Lún xương Tụ máu Gẫy xương Dập nát Vỡ tạng Vỡ xương Trật khớp xương Bai khớp xương 5.2.2 Đặc điểm thương tích vật tày phần mềm - Vết thương dập nát bầm máu - Bờ vết thương nham nhở, bầm máu - Vết thương có nhiều cầu nối tổ chức Nền phía vết thương bầm tụ máu lan rộng bề mặt 5.3 Thương tích vật sắc Vật sắc thông thường lưỡi hai lưỡi (dao díp, dao phay, dao găm, mã tấu, lưỡi lê, mảnh thủy tinh,…) Tác động cách: cắt, đâm, bổ, chém, v.v…thương tích hình thành đè ấn xuyên thấu lướt di vật sắc mặt thể 5.3.1 Đặc điểm thương tích vật sắc - Vết thương dài nông hay sâu tùy thuộc vào lực tác động - Mép (bờ) vết thương phẳng gọn, không dập nát, không bầm máu rớm máu thành vết thương - Hình nhọn (đi chuột) tận cùng, nơng kiểu bì xuất vật sắc rút không vuông góc với bề mặt - Vết thương há miệng: vết thương sâu, dài, miệng há rộng - Vết thường đầy đủ tổ chức phục hồi phụ thuộc vào cấu trúc lớp, thể cơ, cân vị trí giải phẩu 5.3.2 Biến dạng thương tích vật sắc Biến dạng thương tích vật sắc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Đặc điểm vật sắc, phương thức gây nên thương tích đặc điểm khu vực giải phẩu thể - Vết cắt: lưỡi dao chém nghiêng thương tích có mãnh vạt da, bong da - Đầu vết thương có nhiều khía da (đuôi) chứng tỏ lưỡi dao đưa đưa lại nhiều lần diện (hay gặp tự tử, nạn nhân thử ướm lưỡi dao vào chỗ định tự đâm gọi “vết ướm” - Thương tích thẳng hay cong nơi bị thương phẳng hay tròn nạn nhân đổi tư - Lưỡi khí cùn mẻ khiến vết thương có vết nham nhở 5.3.3 Tình xảy vật sắc - Do nạn nhân gây ra: thường thấy thương tích vùng mà tay nạn nhân dễ dàng tạo cổ, ngực, bụng, cổ tay Đặc điểm thương tích tự gây thường nhiều vết thương song song nông (vết ướm) - Do người khác gây ra: thương tích thấy nơi thể Các vết thương nạn nhân tự vệ thường thấy bàn tay, cánh, cẳng tay (động tác chống đỡ, tránh né khí) 5.4 Thương tích vật nhọn: Vật nhọn thường có đầu nhọn hay mũi nhọn Vật nhọn có mũi nhọn thân tròn dài dùi, kim, đinh, lao,…Mũi nhọn thân có cạnh loại dũa, dùi, mở nút chai,… 5.4.1 Mũi nhọn khơng lưỡi sắc] 5.4.1.1 Đặc điểm thương tích vật nhọn - Miệng hẹp hình bầu, hình khe, độ sâu lớn, có rãnh xun, có lỗ vào đơi có lỗ - Kích thước vết thương da nhỏ kích thước khí đàn hồi da - Xung quanh lỗ đâm thấy vòng sước da bề mặt vật thơ ráp, tụ máu 5.4.1.2 Biến dạng thương tích vật nhọn - Hung khí nhọn tròn: vết đâm hình trám lớp chun thượng bì chi phối - Hung khí nhọn, có góc cạnh: vết thương có hình 5.4.2 Thương tích vật nhọn có lưỡi sắc Hung khí nhọn sắc khí vừa có mũi nhọn vừa có lưỡi sắc có sống tày, dao găm, dao bầu, kiếm, dao díp, dao mổ, mũi kéo,…Thương tích gây nên lưỡi sắc vừa đâm sâu vừa cắt 5.4.2.1 Đặc điểm thương tích vật nhọn có lưỡi - Hình khe hay hình bầu dục - Mép phẳng không tụ máu tụ máu - Đi nhọn khơng có phần cắt đứt biểu bì - Có hai góc nhọn (dao hai lưỡi) - Có góc tù (sống tày) góc nhọn (lưỡi) - Có rãnh xuyên có lỗ vào đơi có lỗ 5.4.2.2 Biến dạng thương tích vật nhọn sắc - Dao găm, kiếm, v.v…có lưỡi sống vết thương có đầu tù đầu nhọn Đi tù nhiều hay sống dao dày hay mỏng - Miệng lỗ vào vết rách phụ động tác rút dao gây - Chiều dài lỗ vào tuỳ thuộc vào góc đâm khí so với mặt da, đâm thẳng góc tạo kích thước vết thương kích thước chiều ngang khí Nếu đâm chéo góc kích thước vết thương lớn kích thước chiều ngang khí (bản dao) - Rãnh xun nơng chiều dài khí đâm chưa ngập dao: ngược lại chiều dài rãnh dài chiều khí đâm mạnh dao có chắn làm da mô da bị lõm vào Trường hợp thường để lại dấu ấn chắn dao 5.5 Nguyên tắc khám chấn thương 5.5.1.Xác định loại hình thương tích 5.5.1.1 Mô tả, chụp ảnh vết thương nguyên dạng 5.5.1.2 Bao phải rữa vết thương để đánh giá phân loại tổn thương 5.5.1.3 Mô tả kỹ bờ (miệng) vết thương 5.5.1.4 Đo kích thước độ sâu vết thương 5.5.1.5 Mơ tả hướng thương tích 5.5.1.6 Xác định vị trí thương tích 5.5.1.7 Mơ tả màu sắc vết thương 5.5.1.8 Chẩn đoán phân biệt 5.5.1.9 Phân loại thương tích theo pháp y theo chẩn đốn ngoại khoa 5.5.2 Khơng bỏ qua thương tích “nhẹ” ví dụ vết sây sát hay bầm máu Mặc dù thương tích khơng cần xử lý ngoại khoa mặt pháp y có ý nghĩa chứng nhiều dấu hiệu định dẫn dắt phương hướng điều tra 5.5.3 Mô tả ghi chép đầy đủ triệu chứng lâm sàng toàn thân chỗ, đua chẩn đốn ban đầu để xác định tình trạng thực thể chức người bệnh thời điểm bị nạn chưa có can thiệp thầy thuốc 5.5.4 Khi phát có dị vật khí vùng tổn thương Cần mô tả đầy đủ số lượng, chất, vị trí mức độ xâm nhập vào thể Lưu giữ dị vật, khí đó, có niêm phong lập biên Sau đó, bàn giao cho quan điều tra có yêu cầu KHÁM THƯƠNG TÍCH TRONG LÂM SÀNG Mọi thầy thuốc chuyên khoa làm việc sở y tế gặp nạn nhân bị thương tích, bên cạnh việc xử lý cấp cứu đòi hỏi phải xử lý mặt pháp luật, pháp lý chức đương nhiên y tế có trách nhiệm phục vụ cho pháp luật 6.1 Tiếp đón - giao tiếp Thái độ người bị nạn cần đặc biệt hòa nhã, bình tĩnh giải thích, động viên để họ trả lời trung thực hợp tác thăm khám, họ vừa trải qua tai nạn bất ngờ, tâm trạng chưa ổn định bình tĩnh Đơi người bị nạn mắt bình tĩnh, có cử lời nói thiếu mức người thầy thuốc cần cảm thông - Hỏi rõ họ tên, chức danh, số hiệu (của cảnh sát) tên quan, địa người đưa nạn nhân đến, cần, yêu cầu xuất trình giấy tờ - Hỏi, kiểm tra, ghi lại số biển kiểm soát phương tiện vận chuyển nạn nhân - Ghi vào sổ lưu lại giấy giới thiệu đến khám thương tích có 6.2 Thăm khám người bị nạn: theo nguyên tắc tồn diện, xác, khách quan Hỏi: nhằm xác định rõ tên, tuổi, địa chỉ, nơi xảy vụ tai nàn, tính chất vụ việc: tai nạn hình sự, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, v.v… - Cố gắng xác định thời điểm xác việc - Những chi tiết dài dòng, chi tiết kể lại, thiếu không nên đưa vào hồ sơ Nếu đưa vào hồ sơ bệnh án cần ghi rõ tên người kể lại Khám toàn trạng: thể trạng chung, trạng thái tinh thần, khả tiếp xúc, trạng thái tâm lý, mạch, huyết áp, nhiệt độ Khám thương tích cụ thể: có nhiều thương tích cần đánh số thứ tự, xác định xác vị trí vết thương theo mốc giải phẫu, ưu tiên mốc gần mốc cố định, vị trí khó miêu tả nên vẽ sơ đồ Mơ tả thương tích: để nhận dạng đúng, làm vết thương loại bỏ quần áo, băng, dị vật che lấp vết thương Ghi chép mơ tả, gọi tên theo thương tích phân loại thương tích pháp y, kích thước (dài, rộng, sâu) đo theo đơn vị dài (thường dùng tốt theo cm) Đặc điểm vết thương: bờ, mép, đáy vết thương, hình ảnh tổn thương mô, thần kinh mạch máu, dị vật có vết thương Khám triệu chứng để xác định ảnh hưởng vết thương đến chức năng, cử động Chú ý phân biệt triệu chứng thực thể với triệu chứng chủ quan người bệnh cố tình tạo ra, cường điệu lên Chỉ định xét nghiệm, thăm dò chức năng: định xét nghiệm thông thường trường hợp bệnh lý thông thường khác với khám chứng nhận thương tích cần mở rộng định, kết xét nghiệm thăm dò bên cạnh giá trị phục vụ cho chẩn đốn lâm sàng có giá trị đặc biệt quan trọng trở thành chứngcứ y học có giá trị pháp lý kể kết luận âm tính, bình thường có tác dụng chứng minh, khẳng định Chỉ định xử lý cấp cứu theo chuyên môn Ghi chép hồ sơ bệnh án: bệnh án thơng thường có giá trị pháp lý, bệnh án thương tích đòi hỏi ghi chép cẩn trọng, xác trung thực Ngay trường hợp nạn nhân nằm viện y lệnh, đơn thuốc, v.v… ghi y bạ, phiếu khám bệnh phải ghi chép cẩn thận, rõ nghĩa phải ghi vào sổ chứng thương sổ khám bệnh để làm tài liệu cấp giấy chứng thương sau Trường hợp bệnh nhân người nhà không chấp hành y lệnh, không làm xét nghiệm lý phải yêu cầu họ ghi lại ý kiến hồ sơ bệnh án Những trường hợp lý khách quan: sữ cố điện, nước, khơng bàn mổ,… nghĩa lý cản trở việc thực định thực y lệnh phải giải thích cho bệnh nhân phải ghi lại bệnh án KHÁM DẤU VẾT THƯƠNG TÍCH TRÊN TỬ THI Bên cạnh nguyên tắc chung, cần thiết phải có ghi nhớ sau: 7.1 Phân biệt thương tích có trước chết hay sau chết: Muốn phân biệt thương tích trước chết hay sau chết xác cần phải nắm vững nguyên tắc sau: 7.1.1 Phải rửa vết thương Nếu bầm máu ngấm vào tổ chức rửa không tổn thương xảy sống ngược lại xảy sau chết Đây yếu tố bản, quan trọng để phân biệt tổn thương sống hay sau chết 7.1.2 Quan sát kỹ miệng vết thương, vết thương vật sắc Vết thương vật sắc người sống há miệng sợi chun dasau bị cắt đứt co lại tao nên hình ảnh Trái lại miệng vết thương gây sau chết gần khép kín sợi chun tính chất đàn hồi 7.1.3 Nhuộm sợi chun mô da vết thương orcéine Nếu thương tích có sống, thấy sợi co lại, giãn thẳng tượng sau chết 7.2 Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu Vết hoen tử thi tập trung nơi trũng thấp thể, lấy dao rạch nơi rửa hết tím bầm 7.3 Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thương tích vật gây nên: (kiến, chuột, côn trùng, thú quan) v.v…) - Vết kiến ăn: bồ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu - Vết chuột cắn: dấu tích thường khơng có hình thù định song hay gặp tổ chức nông Quan sát kỹ thấy vết gậm nhấm da Bờ dấu tích khơng có ngấm máu - Thú lớn: cắn, xé chi mảng lớn thể 7.4 Đối với rạn xương đặc biệt xương sọ Phải bóc hết màng cứng gõ vùng để so sánh âm thanh: rè hay không rè, giơ mảnh sọ qua ánh sáng để kiểm tra phát tổn thương chảy máu tủy xương tạo thành mảng sẫm màu so với xung quanh CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH Chứng nhận y tế (Y chứng) (medical certificat) loại hình văn y tế hay gặp, gọi chung cho giấy tờ như: giấy chứng sinh, giấy chứng tử, giấy khám sức khỏe, giấy chứng nhận thương tích, v.v…Trên thực tế có u cầu hợp pháp đó, người thầy thuốc xác nhận văn vấn đề thuộc tình trạng sức khỏe, bệnh tật, chẩn đoán y học, trình điều trị, kết điều trị, định điều trị phục hồi, v.v…Những giấy tờ sử dụng vào nhiều lĩnh vực khác phục vụ cho lợi ích đáng sức khỏe cơng dân Ở xã hội phát triển vận hành theo thể chế pháp quyền ổn định chứng nhận y tế có hiệu lựcvà giá trị khẳng định, khơng có thay khơng có nghi ngờ bàn cãi tính pháp lý tính khoa học Trong hồn cảnh nước ta chứng nhận y tế nặng tính thủ tục hình thức, mang tính hành văn thư nhiều tính pháp lý; vậy, thầy thuốc chưa thực quan tâm đến mức có đủ lực pháp lý vững vàng hoạt động nghề nghiệp * Nguyên tắc cấp chứng nhận thương tích nói gọn là: - Chính xác y học - chặt chẽ pháp lý - Cá nhân bác sĩ chịu trách nhiệm * Nội dung chứng nhận thương tích: Sau thăm khám, định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị bệnh nhân; sau bệnh nhân viện, có yêu cầu người thầy thuốc phải xem xét kỹ lại toàn hồ sơ, bệnh án, tổng hợp lại, tu chỉnh từ ngữ để hoàn chỉnh giấy chứng nhận thương tích hội đủ nội dung xác thiếu sau: - Đúng quy định thủ tục văn thư hành chính, văn thư pháp lý - Chẩn đốn xác định: chẩn đốn xác thay cho chẩn đoán lúc vào hay chẩn đoán tạm thời khác - Kết xét nghiệm, thăm dò chức cận lâm sàng - Tóm tắt q trình điều trị, xử lý, mổ xẻ - Kết trình điều trị - Chỉ định điều trị phục hồi, điều dưỡng - Tiên lượng di chứng, biến chứng * Thủ tục hành việc cấp chứng nhận thương tích - Cấp theo yêu cầu quan có chức giải hậu cho người bị thương như: cảnh sát điều tra, cảnh sát giao thông, Viện Kiểm sát, Tòa án, Bảo hiểm xã hội, Cơng ty Bảo hiểm, quan chủ quản v.v…Hiện ta chưa quy định bệnh nhân trực tiếp lấy giấy chứng nhận thương tích - Việc giao dịch thực công việc để làm cấp chứng nhận thương tích phòng chức bệnh viện phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y vụ đảm nhiệm để tiện quản lý tra tìm, lưu giữ hồ sơ, bệnh án - Về văn thư, chứng nhận thương tích làm bản, bệnh viện lưu giữ có sổ sách ghi lại mã số để tra tìm, lữu giữ lâu dài GIÁM ĐỊNH MỨC ĐỘ THIỆT HẠI SỨC KHỎE Thường quen gọi giám định tỷ lệ thương tật Đây chức đặc biệt giao cho giám định viên Nhà nước bổ nhiệm Mục đích hoạt động khám bệnh nhân sau điều trị ổn định, đưa chẩn đốn giám định xác nhất, để từ vào bảng tiêu chuẩn thương tật để xếp loại tỷ lệ phần trăm mức độ thiệt hại sức khỏe Việc giám định phục vụ cho nhiều việc khác như: xếp hạng tỷ lệ thương tật cho thương binh, bệnh binh, xếp hạng tỷ lệ sức lao động cho người lao động sức nghỉ hưu, xếp tỷ lệ thương tật cho bảo hiểm thân thể Riêng giám định tư pháp y học, theo Bộ luật tố tụng hình Pháp lệnh giám định tư pháp, Bộ Y tế Bộ Tư pháp bổ nhiệm chuyên gia y học làm giám định viên y pháp thành lập quan giám định Những quan giám định giám định viên thực giám định theo vụ việc cụ thể có yếu cầu giám định văn quan trưng cầu Hiện tại, theo luật hành, quan thường có yêu cầu giám định quan điều tra, tố tụng, quan bảo hiểm (trong hoạt động bồi thường cho người bị nạn có mua bảo hiểm), bảo hiểm xã hội Hệ thống quan giám định người giám định có hai cấp: địa phương (tỉnh, thành phố) cấp trung ương Khi giám định lần thứ chưa đáp ứng yêu cầu, họăc lý khách quan đó, giám định bổ sung để củng cố, làm rõ kết luận bảng giám định lần đầu Khi có ý kiến tranh chấp, có trưng cầu để giám định lại Người thầy thuốc cần biết hiểu biết hoạt động giám định để hướng dẫn, tư vấn cho người dân biết sử dụng quyền lợi công dân có tranh chấp sức khỏe cần phải giải pháp luật TỰ LƯỢNG GIÁ Nêu lọai hình thương tích thường gặp giám định Y pháp mức độ phản ứng thể Nêu phân tích đặc điểm thương tích thường gặp phần cứng phần mềm Các yếu tố để xác định tầm hướng dẫn Nêu đặc điểm thương tích vật tày, vật sắc vật nhọn Nêu yếu tố để phân biệt thương tích trước - sau chết ... thương tích nhằm vào chế g y nên thương tích để từ xác định vật g y thương tích tình x y 2.1.1 Thương tích phần mềm 2.1.1.1 S y sát Tổn thương th y ngồi da hay nội tạng hình thức vết mảng s y. .. Các y u tố tạo thành vết thương Các y u tố tham gia vào chế g y thương tích gồm: 5.1.1 Vật g y thương tích Vật g y thương tích (trước gọi khí theo nghĩa hẹp) y u tố q trình hình thành thương tích. .. Màu xanh: thương tổn x y khoảng đến ng y - Màu xanh mạ: thương tổn x y khoảng đến 12 ng y - Màu vàng: thương tổn x y khoảng 12 đến 25 ng y Sau 25 ng y thương tích dấu vết Q trình thay màu sắc