BÀI 4 THƯƠNG TÍCH TRONG PHÁP y

Bài Thơng tích pháp y Mục tiêu: Thuộc biết ứng dụng lâm sàng phân loại pháp y thơng tích Có ý thức chẩn đoán chế hình thành thơng tích thăm khám ngời bệnh bị thơng Xử lý chuyên môn y học song song với xử lý pháp lý khám chữa bệnh cho ngời bị thơng Thực thủ tục thực hành viết Giấy chứng nhận thơng tích Nội dung: Đại cơng Chấn thơng Thơng tích tác nhân lý hoá Thơng tích vũ khí nổ Cơ chế gây thơng tích - vật gây thơng tích Khám thơng tích lâm sàng Khám dấu vết thơng tích tử thi Chứng nhận thơng tích Giám định mức độ thiệt hại sức khỏe Đại cơng: 1.1 Định nghĩa: Thơng tích với nghĩa rộng bao gồm tổn thơng tác nhân bên tác động vào thể phản ứng thể đối lại tác động Kết trình để lại dấu tích, di chứng có ý nghĩa nh chứng y học khách quan Với phát triển xã hội công nghiệp hóa, đại hóa, ngời không đối diện với thiên nhiên nguyên sơ mà ngày phải chịu đựng tác nhân tiêu cực ngày phức tạp đòi hỏi ngời thầy thuốc phải có kiến thức, lực xử lý cập nhật Thơng tích pháp y liên quan rộng rãi đến chuyên khoa bạn thơng tích dù đợc chuyên khoa nghiên cứu, chữa trị trở thành thơng tích mà pháp y xử lý góc độ y học - pháp luật Mọi ngời thầy thuốc thuộc chuyên khoa làm việc sở y tế gặp hoạt động hàng ngày ngời bệnh bị thơng tích Tuân theo y đạo y đức, thầy thuốc có trách nhiệm cấp cứu nạn nhân với khả phơng tiện tối u Đồng thời, bên cạnh việc xử lý thơng tích ngoại khoa cấp cứu, thầy thuốc phải xử lý từ đầu đòi hỏi chặt chẽ khía cạnh pháp y vụ việc Điều đặc biệt quan trọng nhận thức thực hành dấu vết thơng tích cần phải đợc khám, ghi nhận lại thật tỉ mỉ, xác từ đầu trớc có can thiệp ngoại khoa hay làm thay đổi vết tích Một số sai sót nhỏ khám thơng tích ban đầu dẫn đến lạc hớng giám định, kết luận sau mà khó có cách khắc phục đợc Một thầy thuốc giỏi chuyên khoa môn y học nhng coi nhẹ khía cạnh pháp lý hành nghề không làm tròn bổn phận mình, không nói gặp phải sai sót, tai tiếng không đáng có ảnh hởng đến uy tín nghề nghiệp 1.2 Phản ứng thể tác nhân bên ngoài: Trớc đây, pháp y ngời ta quan tâm đến hình thái học thơng tích nhằm mục tiêu xác định chế gây thơng tích nhận định khí Sự phiến diện làm lệch hớng ngời khám thơng tích nh ngời giám định y học t pháp đánh giá tổng thể tình trạng nạn nhân Phản ứng thể bao gồm yếu tố sau: 1.2.1 Yếu tố thể trạng chung: Tuổi, giới, tầm vóc, thể trạng địa, trạng thái tinh thần, tâm thần yếu tố làm khác biệt phản ứng cá thể 1.2.2 Yếu tố hoàn cảnh: Bao gồm điều kiện chung vi khí hậu, thời tiết, điều kiện ăn điều kiện xã hội học hoàn cảnh xảy việc 1.3 Các mức độ phản ứng thể: 1.3.1 Phản ứng toàn thân: Phản ứng hệ thần kinh: Choáng tủy, ý thức thời điểm Phản ứng thần kinh - thể dịch: Sự tăng Adrénaline/máu hormon tới quan tiếp nhận, thay đổi hệ thần kinh giao cảm - phó giao cảm v.v Có thể thờng gặp triệu chứng lâm sàng nh: Tăng giảm nhịp tim mạch, tăng tụt huyết áp, tăng tiết mồ hôi, đờm dãi v.v Tăng hạ thân nhiệt 1.3.2 Phản ứng chỗ: Kinh điển phản ứng viêm với giai đoạn (xung huyết, phù, tế bào máu thoát quản ) toàn trình viêm (thành abcès, màng tơ huyết, giả mạc ) 1.3.3 Phản ứng cấp độ tế bào: Đáng quan tâm trình dọn dẹp đại thực bào, bạch cầu đa nhân tạo nên hình ảnh mô bệnh học điển hình chứng minh có mặt dị vật, tác nhân gây nên tổn thơng 1.3.4 Phản ứng tạo sẹo mô xơ: Vừa làm liền vết thơng nhng lại vừa gây cản trở chức bình thờng quan nh dính dây thần kinh, co kéo cơ, cứng khớp Thậm chí hình thành u hạt (Granulome) dễ bị ngộ nhận nguyên nhân bệnh lý Hơn nữa, tảng mô sẹo xấu nguyên nhân phát sinh mô ung th trình ung th hóa 1.3.5 Phản ứng mức độ siêu cấu trúc: Với kỹ thuật hiển vi điện tử, ngành pháp y nớc phát triển nghiên cứu tổn thơng, dấu vết để lại vết thơng quan sát siêu cấu trúc Ví dụ nh xác định lỗ đạn qua siêu cấu trúc 1.3.6 Phản ứng sinh hóa học: Nghiên cứu thơng tích không dừng lại hình thái học, mà với tiến công nghệ, ngời ta nghiên cứu số sinh hóa biến đổi thể chịu tác nhân bất lợi Chấn thơng: 2.1 Thơng tích theo phân loại pháp y: Thơng tích loại tổn thơng mà nhiều chuyên khoa y học quan tâm tới với mục đích đặc thù chuyên khoa Đối với pháp y, mục tiêu nghiên cứu sở để phân loại thơng tích nhằm vào chế gây nên thơng tích để từ xác định đợc vật gây thơng tích nh tình xảy Vì vậy, khám giám định thơng tích pháp y tổn thơng đợc coi nhẹ nhiều vài vết sây sát hay bầm máu nhẹ mắt nhà ngoại khoa (vì không cần có can thiệp khỏi) ngợc lại, pháp y, dấu tích nhẹ lại có ý nghĩa lớn, chìa khóa mở vào bí mật vụ việc Một đặc điểm cần quan tâm pháp y quan tâm đến hình thái học thơng tích thể từ cách thức thăm khám, mô tả văn việc sử dụng hình ảnh để giữ lại dấu vết thơng tích Tùy theo điều kiện, đo vẽ sơ đồ chụp ảnh, quay video thơng tích đợc thăm khám 2.1.1 Thơng tích phần mềm: 2.1.1.1 Sây sát: Tổn thơng thấy da hay nội tạng dới hình thức vết mảng sây sát tổn thơng làm phần biểu bì da, mạc vỏ bao phủ tạng Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng rớm máu không, có màu sẫm có vảy máu khô che phủ, nắn thấy cứng Qua kính hiển vi thấy có đọng hồng cầu, phía phủ lớp huyết tơng (vảy) Từ đến 12 ngày bong vảy Nếu diễn biến bình thờng, không bị bội nhiễm, vết sây sát tự lành, không tạo thành sẹo Đôi khi, để lại vết sạm sẫm màu da vết thơng không đợc làm dị vật gây nên phản ứng đại thực bào ăn dị vật 2.1.1.2 Bầm máu: Tổn thơng làm vỡ mạch máu nhỏ, thờng gặp dới da hay tạng Đặc điểm vết bầm máu da phẳng nhng có màu tím nhạt hay sẫm Hiện diện vết bầm máu chứng tỏ thơng tích có từ sống Tổn thơng cần phân biệt với vết hoen tử thi vết xuất huyết số bệnh máu Dựa vào đổi màu bầm máu ta ớc đoán đợc thời gian gây nên thơng tích (mảng bầm máu từ 1cm trở lên): - Màu tím: Thơng tổn xảy khoảng vài - Màu đen: Thơng tổn xảy khoảng đến ngày - Màu xanh: Thơng tổn xảy khoảng đến ngày - Màu xanh mạ: Thơng tổn xảy khoảng đến 12 ngày - Màu vàng: Thơng tổn xảy khoảng 12 đến 25 ngày Sau 25 ngày thơng tích dấu vết Quá trình thay màu sắc tợng thoái hóa huyết sắc tố 2.1.1.3 Tụ máu: Là thơng tổn dập vỡ mạch máu cỡ vừa Do áp lực vật cứng phần mềm làm vỡ mạch máu tràn vào mô, tạo cục tụ máu đông chỗ Nếu thơng tích da dới thành mạc, vùng tụ máu lồi lên, màu tím Tổn thơng gặp da, mạc ống tiêu hóa, sọ, gan, tổn thơng gây chết nhanh chóng đặc biệt sọ (ở không đề cập đến tụ máu nội sọ nội khoa ngoại khoa phạm vi, mức độ quan trọng vấn đề) 2.1.1.4 Vết thủng: Tổn thơng thủng liên tục tổ chức gây nhiều loại khí khác Đặc điểm vết thơng hình khe, hay lỗ thủng kèm theo đờng hầm có tụ máu Nếu thơng tích bụng ngực, kèm theo tổn thơng nội tạng Đôi có lỗ vào lỗ vật gây thơng tích tạo thành rãnh xuyên 2.1.1.5 Vết đứt cắt: Vết đứt tổn thơng tính chất liên tục mô nh vết thủng nhng diện rộng hơn, mô bị tách không bị Đặc điểm tổn thơng là: - Mép vết đứt thẳng gọn, nham nhở khí cùn - Thờng tụ máu mép vết đứt, trừ lỡi khí cùn - Vết thơng há miệng 2.1.1.6 Vết chém hay băm chặt: Thơng tích vật có diện rộng có trọng lợng lớn tác động với lực mạnh vào thể: nh dao dựa, dao phay, búa, rìu Tổn thơng có đặc điểm: - Vết thơng dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu - Mép vết thơng có vết xớc da - Nếu vết thơng sâu, thờng thấy phía đáy có thớ đứt dở dang có vết mẻ xơng - Nếu vật có lỡi cùn, thơng tích vừa có hình dáng vật chém (đứt) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu) Cần lu ý, với hình thái 2.1.1.5 2.1.1.6, có loại rách - đứt da vật tày tác động tơng đối mạnh vùng da có xơng phẳng, rộng bên dới, hay gặp vết vùng đầu, mặt Cũng cần lu ý để phân biệt với vết rách, thủng, đứt da mô dới da trờng hợp, gãy xơng hở mà đầu gãy đâm 2.1.1.7 Dập nát: Bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng dập phức tạp mô mềm thần kinh, mạch máu kể nội tạng 2.1.2 Thơng tích xơng khớp: 2.1.2.1 Tổn thơng nông bề mặt xơng: Đây loại thơng tích có tính đặc thù pháp y dễ bị ngộ nhận rạn xơng, thờng vật sắc tác động qua màng xơng tạo thành vết rạch, vết khía hay vết bập nông phần bề mặt xơng, chụp X.quang không phát mà phẫu thuật viên nhìn thấy sờ thấy cắt lọc, phẫu tích vết thơng Tổn thơng nông gọn, không để lại hình ảnh can xơng chụp X.quang kiểm tra 2.1.2.2 Rạn xơng: Là vết nứt xơng cha gây gãy rời hoàn toàn với nhiều hình ảnh: - Đờng rạn đơn độc ngắn dài - Đờng rạn có nhiều nhánh - Đờng rạn hình có tâm điểm nơi bị tác động trực tiếp - Đờng rạn chặn, cắt đờng rạn khác xảy thời điểm trớc, sau - Đờng rạn kèm đờng vỡ xơng hay đờng bai khớp (tách rộng khe khớp) 2.1.2.3 Lún xơng: Thờng gặp xơng sọ: Lún ngoài bị vỡ lõm lún vào phần tủy cha tổn thơng Lún đè ép vào màng cứng Đây định ngoại khoa cấp cứu nhng riêng với pháp y có ý nghĩa đặc biệt đặc điểm hình dạng, kích thớc vết lún nh dấu ấn giữ lại hình dạng vật gây thơng tích cho phép nhận định chế gây thơng tích 2.1.2.4 Thủng xơng: Mô xơng bị hẳn lỗ, thờng có kích thớc nhỏ kèm theo rạn xơng, vỡ xơng Gặp tổn thơng đạn bắn, mảnh nổ, khí có mũi nhọn 2.1.2.5 Gẫy xơng: Bên cạnh chẩn đoán phân loại gẫy xơng theo ngoại khoa, pháp y học quan tâm đến chế gẫy xơng nên phân biệt: gẫy trực tiếp gẫy gián tiếp - Gẫy trực tiếp: Xơng bị gẫy nơi bị tác động, trờng hợp điển hình gẫy có hình chêm đỉnh điểm bị tác động - Gẫy gián tiếp: Vật tác động vị trí khác nhng chế truyền lực cấu tạo giải phẫu xơng, hệ dây chằng nên điểm gẫy nơi khác, ngời già ngời có bệnh lý xơng có gẫy xơng cũ tạo thành yếu tố thuận lợi cho gẫy xơng gián tiếp, hay gặp bẻ, vặn, chèn ép, hay ngã 2.1.2.6 Vỡ xơng: Chỉ trờng hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải phẫu xơng sọ, xơng hàm mặt, xơng chậu, xơng bánh chè, xơng gót Những trờng hợp vỡ xơng sọ, xơng chậu thờng lực đè ép mạnh gây nên 2.1.2.7 Bai khớp: Thờng gặp khớp có liên kết cố định chặt chẽ nh khớp hộp sọ, khớp - chậu Khi lực tác động vào điểm có khớp đờng vỡ xơng gần kề, chế phân tán lực làm tách rộng đờng khớp nơi có liên kết yếu xơng liền Tuy nhiên, đánh giá mức độ tổn thơng bai khớp có ý nghĩa gần nh đờng vỡ xơng (trừ trờng hợp trẻ em khớp xơng cha cố định chặt chẽ ) 2.1.2.8 Trật khớp: Đợc quan tâm phát chậm gây nên di chứng trờng hợp trật khớp mạn tính gặp giám định thơng tật 2.1.3 Thơng tích phối hợp: Trong thực tế, đặc biệt tai nạn giao thông, tai nạn lao động thảm họa hay gặp thơng tích phối hợp toàn thể hay vị trí giải phẫu Ví dụ: gẫy xơng kèm theo tổn thơng phần mềm, tổn thơng thần kinh, mạch máu hay tạng Điều đòi hỏi ngời thầy thuốc khám thơng tích không liệt kê số lợng thơng tích mà cần biết tập hợp, hệ thống hóa tổn thơng dựa liên quan giải phẫu nh chế bệnh học ngoại khoa 2.1.4 Thơng tích thuộc chuyên khoa: Đặc biệt hay gặp thơng tích vùng đầu - mặt tác nhân ngoại lực vào vùng thờng không chừa chấn thơng - hàm - mặt, mắt, tai- mũi - họng Thầy thuốc pháp y giống nh thầy thuốc ngoại khoa kiến thức tối thiểu chuyên khoa bạn 2.1.4.1 Răng - hàm - mặt: - Những thơng tích phần mềm nh vết rách da vùng mặt có nguy ảnh hởng thẩm mỹ không đợc xử lý từ đầu theo chuyên khoa - Gẫy cung tiếp xơng gò má - Gãy xơng hàm (trên, dới 2) - Chấn thơng (vỡ xơng ổ răng, hay lung lay răng, chấn thơng ) - Tổn thơng lỡi - Tổn thơng hệ thống tuyến nớc bọt 2.1.4.2 Mắt: - Thơng tích phần mềm quanh mắt nh rách da, tụ máu, đụng dập mi mắt - Thơng tích xơng thành hốc mắt - Xuất huyết kết mạc, củng mạc - Tổn thơng dây thần kinh III, IV, VI - Tổn thơng giác mạc - Tổn thơng thể thủy tinh, dịch thủy tinh 2.1.4.3 Tai - mũi - họng: Tai: Tổn thơng vành tai Hậu vỡ xơng đá Liệt mặt ngoại biên Thủng màng nhĩ sức ép vũ khí nổ Gẫy xơng mũi Lệch vẹo vách ngăn Thơng tích gây biến dạng mũi (thẩm mỹ) Mũi: Họng: Vết thơng họng Di chứng mở khí quản Di chứng tổn thơng bóp, chẹt cổ Thơng tích tác nhân lý, hóa: 3.1 Các thơng tích điện: (xem tổn thơng điện) 3.2 Các thơng tích nhiệt: Thờng quen gọi bỏng, cần lu ý tổn thơng nhiệt gồm bỏng nóng nhiệt độ cao bỏng lạnh nhiệt độ thấp Đánh giá độ bỏng (1,2,3,4,5) Đánh giá diện tích bỏng theo tỷ lệ % diện tích da Đánh giá tổn thơng chức phận bỏng Hiện nay, phát triển kỹ thuật đông lạnh, nớc ta gặp nhiều trờng hợp tổn thơng chịu nhiệt độ thấp (thờng phải dới -100C) với biểu nhẹ vết bỏng lạnh trầm trọng với rối loạn thần kinh vận mạch, rối loạn nuôi dỡng máu nặng hoại tử phận ví dụ vành tai, ngón tay 3.3 Các thơng tích hóa chất: Rất nhiều loại hóa chất gây nên tổn thơng phức tạp, nhiều kín đáo với di chứng lâu dài nặng nề kể đến hóa chất hay gặp pháp y tổn thơng bỏng acid bỏng kiềm Lu ý đến đặc điểm cháy thủng dễ nhận quần áo nạn nhân Lu ý đến mức độ tổn thơng sâu bỏng hóa chất Cách đánh giá bỏng theo qui định chung phân loại bỏng Thơng tích vũ khí nổ: Vấn đề thơng tích loại vũ khí nổ (còn gọi hỏa khí) vấn đề lớn khoa học pháp y khoa học hình sự, đến mức trở thành chuyên ngành đặc biệt Trong phạm vi học dành cho ngời thầy thuốc chuyên khoa, tập trung vào hiểu biết nhằm nhận biết đợc đặc điểm thơng tích vũ khí nổ bao gồm: - Thơng tích đạn bắn thảng - Thơng tích mảnh nổ bao gồm mảnh đạn loại súng lớn, bắn cầu vồng, mảnh bom mìn, mảnh viên bi lựu đạn, mìn định hớng - Thơng tích sóng nổ (thờng gọi sức ép) - Do tính chất thờng gặp nhất, cần tập trung lu ý đến thơng tích đạn thẳng 4.1 Thơng tích đạn thẳng: 4.1.1 Sơ lợc súng đạn thờng gặp: 4.1.1.1 Súng: Phân loại súng: có nhiều loại súng với tên gọi khác nhau, tùy theo qui ớc nhà sản xuất nhng tựu chung có: - Súng lục hay súng ngắn, súng pháo hiệu, sáng ngắn dùng cho thi đấu thể thao, súng ngắn tự tạo - Súng trờng - Súng quân dụng: bắn phát hay bắn liên - Súng săn công nghiệp: có thuốc nổ thuốc nổ (súng hơi) - Súng săn tự tạo: súng kíp, súng tự tạo thủ công - Súng thi đấu thể thao 4.1.1.2 Cấu tạo chung súng: Báng súng, nòng súng, cò súng, kim hỏa, ổ lắp đạn, phận ngắm: Nòng súng: kiểu súng đại, mặt nòng súng có rãnh gọi rãnh khơng tuyến hay đờng khơng tuyến Mỗi đờng khơng tuyến dù nông, sâu, dài hay ngắn đợc đủ vòng xoắn từ gốc đến Rãnh khơng tuyến có tác dụng cho đạn tạo chuyển động xoay quanh trục bay giữ cho đờng bay ổn định Hai tác dụng làm tăng độ xa tăng sức xuyên đạn Có thể có rãnh, rãnh đến rãnh Dựa vào đờng kính nòng súng ngời ta có cỡ nòng súng quân dụng cỡ nòng súng dân dụng (súng săn) - Quân dụng: + Cỡ nhỏ 5,66mm + Trung bình: 6,35mm; 7,62mm 9mm + Lớn: 10mm - Súng dân dụng: + Số 10: 19,30mm- 19,70mm + Số 12: 18,20mm - 18,60mm + Số 16: 16,80mm - 17,20mm + Số 20: 15,60mm - 16,10mm + Số 32: 12,40mm - 13,10mm Dùng phổ biến cỡ số 12 16 4.1.1.3 Đạn: Mỗi loại súng có loại đạn riêng Để thuận tiện cho chiến đấu, ngày ngời ta chế tạo loại đạn dùng cho vài loại súng v.v nh đạn K56 dùng chung cho súng quân dụng SKS, AK, RPD, RPK Đạn có nhiều cỡ, cỡ đạn (đờng kính) tính theo đờng kính rãnh khơng tuyến Ngời ta chia làm hai loại đạn: a Đạn quân dụng viên đạn có thành phần: vỏ đạn, kíp đạn, thuốc đạn đầu đạn - Vỏ đạn: Là kim loại, thờng dùng hợp kim (đồng thau) - Hạt nổ: (kíp đạn) đáy vỏ đạn có hạt nổ (ngòi nổ) Làm chất Fulminate thủy ngân - Thuốc đạn: có nhiều loại nhng dựa vào màu sắc độ cháy hoàn toàn hay không hoàn toàn, chia làm hai loại: + Thuốc đen (có khói) thành phần: Nitrat kali 75% sulfer 18%; Lu huỳnh 13% salpêtre 70% Than 12% Salpêtre 78% Lu huỳnh 10% 10 Trên xơng dẹt nh xơng sờn, xơng cánh chậu đặc biệt xơng sọ, lỗ vào nhỏ tơng đối đều, mặt hẹp, mặt rộng, trái lại lỗ mặt hẹp, mặt rộng xơng điển hình tạo nên hình nón cụt Ngoài phải dựa vào vết rạn x ơng, lỗ vào có vết rạn xơng hình nan hoa hay vòng đồng tâm, lỗ có đờng rạn xơng bị cắt cụt Mặt khác lỗ vào bị khuyết da (da bị bung đi) cố phục hồi chỗ khuyết da, có da đầy đủ nơi phục hồi da thờng bị răn rúm Trái lại phục hồi da lỗ phẳng da bị khuyết (tỷ lệ khuyết da lỗ vào 100%, khuyết da lỗ khoảng 30% Đây đặc trng cho vết thơng hỏa khí) Nếu tử thi h thối muốn xác định lỗ vào, lỗ cần làm xét nghiệm mô học, sinh hóa hóa học để phân biệt - Phát thuốc súng thuốc cháy hoàn toàn: Có gốc nitro lỗ vào, ngời ta tìm chất có phản ứng với nitro để nhuộm mô - Diphenilamin axit sunfuric + nitro -> màu xanh - Anpha naphtylamin + nitro -> màu đỏ Tìm lỗ vào lỗ dễ dàng, có thấy lỗ vào mà không thấy lỗ (đạn chột) có thấy lỗ mà không thấy lỗ vào (trờng hợp tự bắn vào mồm ) Đôi gặp lỗ vào, lỗ thứ đầu đạn xuyên qua chi xuyên qua thân ngời (hoặc ngợc lại) 4.4 Thơng tích đạn ghém: 4.4.1 Sơ lợc súng đạn: Nòng súng rãnh khơng tuyến Có cỡ nòng: 19,70mm; 18,60mm; 17,20mm; 16,10mm; 13,10mm Đạn súng săn có phận: Vỏ đạn, thuốc đạn, ngòi nổ, chất đệm đầu đạn Đầu đạn thuộc loại đạn ghém viên chì tròn có kích th ớc khác có ký hiệu khác Số 6/0 đờng kính 5,5mm Số 4/0 đờng kính 5,0mm Số 2/0 đờng kính 4,5mm Số đờng kính 4,0mm Số đờng kính 3,5mm Số đờng kính 3,0mm Số đờng kính 2,5mm Số đờng kính 2,0mm Số 9/0 đờng kính 5,25mm Số 3/0 đờng kính 4,75mm Số đờng kính 4,25mm Số đờng kính 3,75mm Số đờng kính 3,25mm Số đờng kính 2,75mm Số đờng kính 2,05mm Số 10 đờng kính 1,75mm Nh viên chì to 5,5mm nhỏ 1,75mm Đạn ghém mềm, dễ vỡ bắn tỏa thành chùm hình nón, dày đặc Bắn xa chùm đạn tỏa rộng - Việt Nam đạn chì kèm mẩu dây thép chặt nhỏ để bắn thú nhỏ Thuốc đạn kinh điển màu đen Ngày ngời ta dùng thuốc trắng, thuốc đầu đạn có vật đệm, vật gây thơng tích bầm tím thủng Yếu tố phụ: - Thuốc đạn sót bắn xa 1m 15 - Hơi đạn không khói tỏa 1m - Đạn có khói, khói tỏa rộng 2m, lửa bốc cháy xa 50cm 4.4.2 Xác định hớng bắn: Đạn ghém súng săn có đặc điểm khác với súng quân dụng Thơng tích gây viên đạn mà nhiều viên bi tròn nhỏ mảnh kim loại nhỏ, vết thơng phần lớn vết thơng chột Các hình vết thơng thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh cỡ súng tính chất nòng súng, số lợng đạn, chất lợng thuốc, v.v Vì xác định tầm bắn qua vết thơng khó khăn, phải dựa vào thực nghiệm loại súng 4.4.2.1 Lỗ vào: Có hình thái lỗ vào tầm: Tầm kề: Lỗ vào tròn rộng thủng da cụm đạn gây nên thể dới hình thái: - Lỗ thủng gần đờng kính nòng súng (lỗ tròn) bờ phẳng - Lỗ thủng tròn nhng bị bị phá nên vết thơng có hình - Lỗ thủng gần tròn bầu dục, to nòng súng tác động cụm đạn với thuốc đạn - Lỗ to nòng súng có tính chất vết rách: bắn vào đầu chi phá rách làm đứt chi, vỡ sọ, v.v Tầm gần: Tầm gần có mức độ tổn thơng số lợng đạn: - Cụm dày đặc: Tất viên ghém sát nhau, vết thơng có lỗ chính, đờng kính 2,3,4cm cá biệt tới 10cm Xung quanh bờ vết thơng nham nhở kèm bầm tím lan rộng Ngoài thấy vết cháy (ở tầm 50-100cm) thuốc đen, 50cm thuốc không khói Vết ám khói lỗ vào tầm 150cm đạn khói, tầm 50-76cm đạn không khói Các mảng thuốc bám da tầm 200cm, thuốc đen tầm xa hơn, 100-150cm thuốc không khói - Cụm đạn không dày đặc: Trong hoàn cảnh thấy vết thơng trung tâm, xung quanh có vết thơng nhỏ, có tình xảy ra: + Cả cụm đạn tập trung tầm khoảng từ 30cm -100cm + Cả cụm đạn với mảnh đạn + Vết thơng trung tâm mảnh đệm vết thơng xung quanh đạn Tầm xa: Không có dấu vết yếu tố phụ - Nhiều lỗ vết thơng, có viên đạn ghém xuyên thủng, chột sợt, có có mảnh viên ghém, có có viên ghém chột mảnh gây sây sát 16 - Từ 2-5m trở lên không thấy lỗ trung tâm thấy vết thơng nhỏ rải rác, xa vài chục mét thấy vết thơng nhỏ, nông đạn ghém giắt vào da - Nhận định tầm gần loại súng phức tạp, muốn xác định phải thực nghiệm loại súng bị nghi ngờ Tầm gần thực nghiệm 30-200cm 250-500cm Xây dựng lại đờng đạn, ta nói điểm tới đạn với đỉnh nòng súng 4.4.2.2 Lỗ ra: Đa số đạn ghém lỗ ra, khoảng 70% lỗ kể tầm kề có số lỗ Trớc mổ, chụp điện quang xác định hớng số lợng đạn - Lỗ tầm gần tầm kề, đặc biệt cụm dày đặc có lỗ trung tâm lớn Nếu cụm không dày đặc lỗ nhỏ - Lỗ viên ghém, xung quanh vết thơng có vành sợt rõ, vành sợt có có bên Tóm lại tầm kề đạn phá tung tổ chức lỗ tầm gần thấy thủng trung tâm, tìm đạn ghém khó, cần tỉ mỉ kiên trì thấy đợc 4.5 Thơng tích mảnh sóng nổ: 4.5.1 Vũ khí nổ đầu đạn nổ (đạn trái phá): Các loại vũ khí hạng nặng nh súng cối, pháo loại đạn tên lửa, đạn phản lực có đầu đạn lớn gồm vỏ kim loại, thuốc nổ mạnh ngòi nổ Sau đợc bắn đi, phóng thuốc đạn, thuốc phóng, đầu đạn đợc gây nổ chế ngòi chạm nổ ngòi nổ định trớc Hậu sát thơng mảnh kim loại vỏ đầu đạn nổ văng theo hình vòm cầu đến mục tiêu Dấu vết khám nghiệm thể phát thấy: vết thơng thờng chột có kích thớc khác độ xuyên thấu khác Trờng hợp nổ gần sát mục tiêu kèm theo sóng nổ cực mạnh, phá toang thân thể, cắt cụt nham nhở chi văng phần thân thể 4.5.2 Vũ khí nổ đầu đạn Cấu tạo chung thờng gồm: Một vỏ kim loại, thuốc có sức phá lớn hạt nổ Ngày ngời ta cho thêm mảnh kim loại viên bi, mũi tên, v.v nên có tên gọi khác - Vũ khí nổ mảnh (bộc phá) - Vũ khí có vỏ kim loại đơn thuần: lựu đạn, mìn - Vũ khí có viên bi: bom bi, lựu đạn bi - Vũ khí chứa mảnh kim loại hình thù định - Vũ khí chứa mũi tên (hình bom bớm) 17 Trong trờng hợp vũ khí nổ có mảnh, dấu vết thơng tích tơng tự nh vũ khí nổ đầu đạn nổ sát thơng mảnh nổ Trong trờng hợp vũ khí nổ mảnh, chế gây thơng tích khác hẳn Sóng nổ loại động vô hình giãn nở cực nhanh không khí Động phá mục tiêu lệ thuộc vào mật độ vật chất mô mô tạng chứa nhiều không khí nh phổi hay chứa nhiều máu nh gan; không khí hay máu (chất lỏng) vật chất dẫn truyền sóng nổ cao gây nên tổn thơng nặng nh rách vỡ phế nang, phế quản, tim hay chảy máu nhu mô gan Trờng hợp nổ trực tiếp thể phá nát phận thể có đặc điểm xơ t ớp kiểu cành dập nát toẽ rộng vết thơng Tùy theo khoảng cách với trung tâm nổ có sóng dồn khác nhau, gây thơng tích khác nhau: + áp suất 0,35/1cm2 không gây tổn thơng + áp suất 1kg/1cm2 làm thủng màng nhĩ + áp suất 10kg/1cm2 gây ngã + áp suất 10 đến 20kg/1cm2 làm thủng vỡ tạng rỗng + áp suất 30kg/1cm2 làm chết chỗ Khám bên thơng tích, cần lu ý nạn nhân bị rách tớp quần áo, chảy máu tai, mũi, miệng Chủ yếu hay gặp thơng tích phổi ống tiêu hóa Phổi: Dập vỡ mao mạch, vách phế nang gây chảy máu toàn nh mô phổi ống tiêu hóa: Chảy máu niêm mạc ruột, thủng vỡ ruột, hay thấy vùng hỗng- hồi manh tràng Sát trung tâm nổ, thể bị phá hủy phần, hay tan rã mảnh Nếu phần thể, phần lại thấy nổ xé rách phần mềm, có vệt s ớt da xuôi chiều với sóng nổ, làm ám khói Gần sát: Có thể thấy bỏng, ám khói, nhiều vết thơng chấn động thể Tầm xa: Có nhiều vết thơng Cần lu ý thờng gặp thơng tích trờng bị phá nổ làm văng mảnh đất đá, gạch, gỗ, kim loại, cối vào ngời Cơ chế gây thơng tích - vật gây thơng tích: Sự hình thành thơng tích trình có tham gia nhiều yếu tố tác động qua lại theo qui luật vòng xoắn bệnh học ngoại khoa - nội khoa Thơng tích không tập hợp kiểu tổn thơng mô, tạng mà thơng tích có số phận riêng hậu tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hởng nhiều yếu tố xunh quanh, thời điểm cụ thể khó lập lại với phản ứng cá nhân cụ thể, riêng biệt không giống Do đó, việc đánh giá, chẩn đoán thơng tích không 18 mô tả (mặc dù việc mô tả tối quan trọng) mà thực tế phải hoạt động t chẩn đoán ngời thầy thuốc Điều có nghĩa ngời thầy thuốc phải biết huy động, vận dụng kiến thức chuyên khoa bạn giúp cho việc chẩn đoán Trong kiến thức pháp y học có giá trị định hớng, dẫn đờng khuyến cáo Cơ chế gây thơng tích có tính qui luật nhng điều quan trọng tìm chế gây cho thơng tích đó, thơng tích bao gồm nhiều loại, nhiều cấp độ, nhiều mô, tạng bị tổn thơng khác nói cách xác bao gồm nhiều chế 5.1 Các yếu tố tạo thành vết thơng: Các yếu tố tham gia vào chế gây thơng tích gồm: 5.1.1 Vật gây thơng tích: Vật gây thơng tích (trớc đợc gọi khí theo nghĩa hẹp) yếu tố trình hình thành thơng tích Nó cần đợc xem xét từ đặc điểm sau: - Bản chất cấu tạo riêng biệt vật lý, hóa học định mật độ vật chất - Kết cấu hình dạng - Trọng lợng, khối lợng - Kích thớc - Cơ cấu vận hành, cấu tạo lực truyền lực - Vận tốc Về chất, thơng tích thơng tích học tuân theo định luật học Có công thức biểu thị tác động lực học: Công thức 1: F = m.a Trong gia tốc a= với m: Khối lợng a: Gia tốc V - Vo t - to V: Tốc độ thời điểm tác động Vo: Tốc độ xuất phát t: Thời gian tác động to: Thời điểm xuất phát Qua công thức dễ dàng nhận thấy: Khối lợng gia tốc vật gây thơng tích lớn lực tác động lớn gây thơng tích nặng Công thức 2: EK = 1/2 mV2 Biểu thị lợng vật gây thơng tích phát sinh tác dụng chuyển động Khối lợng vật đặc biệt vận tốc vật (bình phơng) cao lợng phát sinh tác dụng lớn lên thể Công thức 3: Ep = mgh V = egh 19 Trong đó: g: Gia tốc trọng lực h: độ cao Đây công thức biểu thị trờng hợp thân thể bị rơi từ độ cao xuống vật gây thơng tích rơi từ độ cao xuống thể Hai công thức cho thấy thể vật gây thơng tích cao tổn thơng nặng Công thức 4: Trong đó: P= F S P: Cờng độ nén, ép F: Lực tác động S: Diện tích bị tác động Công thức cho thấy S nhỏ cờng độ nén, ép lớn Điều giải thích trờng hợp vật sắc nhọn dễ xuyên thấu thể gây thơng tích sâu nội tạng Do phát triển công nghệ, đời sống thờng ngày, vật vốn sinh để làm việc khác trở thành vật gây thơng tích cho ngời dù vô tình hay cố ý Tuy vậy, để dễ ứng dụng thực tế, pháp y học từ kinh điển đến đại đơn giản chia vật gây thơng tích theo dạng sau: + Vật tày (tù): Với biến thể: Vật tày mềm, vật tày cứng, vật tày có cạnh, vật có diện cứng rộng, phẳng, + Vật sắc: Với biến thể: Vật sắc có lỡi sống, vật sắc có lỡi, vật sắc nhọn, vật có chi tiết sắc phức tạp + Vật nhọn: Với biến thể mũi nhọn tròn đều, hay mũi nhọn có cạnh, mũi nhọn thân tròn, mũi nhọn thân có cạnh + Vật có kết cấu phức tạp: Chỉ vật gây thơng tích có kết cấu hình dạng phức tạp bao gồm vật tày, vật sắc, vật nhọn chi tiết khí nhiều hình thù khác 5.1.2 Đối tợng bị thơng tích: Là phận giải phẫu, loại mô thể Do cấu tạo giải phẫu chất mô khác dẫn đến việc phân tích lực vật gây thơng tích môi trờng, hớng khác làm cho vật gây thơng tích tạo nên thơng tích có hình dạng khác Thể trạng chung, tuổi tác, trạng thái tinh thần, thần kinh bệnh lý ngẫu nhiên có trớc ngời bị thơng gây phản ứng khác dẫn đến thay đổi thơng tích Ví dụ, khí vật sắc nhọn, ngời thể tạng béo mô mỡ phát triển có vết thơng khác với ngời gầy, ngời tạng săn 5.1.3 Hoàn cảnh, điều kiện môi trờng: Bình thờng, thể có phản ứng thích nghi với thay đổi môi trờng bên Tơng tự nh vậy, thể bị thơng tích, cách thức phản ứng thể chịu ảnh hởng môi trờng, cụ thể thời điểm bị thơng nh trình hình thành thơng tích, thời tiết nóng lạnh, khô hạn hay ma gió, độ ẩm không khí cao hay thấp, vi khí hậu kín gió hay thoáng gió, điều kiện trời hay phòng kín, dị vật nhiễm 20 phải v.v tất tham gia nhiều hay vào hình thành tiến triển th ơng tích 5.1.4 Sự can thiệp việc cấp cứu, chữa trị: Việc cấp cứu, chữa trị thờng đợc thực nhanh sau bị thơng Dù can thiệp hay sai, có chuyên môn y hay không để lại vết thơng tích thay đổi khác với ban đầu Ví dụ vết bầm tụ máu đợc xoa mật gấu, xoa dầu nóng Những vết thơng chảy máu đợc cầm máu kiểu ứng dụng, đợc garot v.v Tất nguyên lý cần đợc vận dụng xem xét thơng tích, để đúc rút lại mô hình phổ biến nhất, ta nghiên cứu thơng tích dạng thức sau: 5.2 Thơng tích vật tày: Gây vật tày tác động theo dạng: va đập, chèn ép, đè nén, cọ sát Bản thân vật tày, gây nên nhiều hình thái tổn thơng khác Những hình thái kết hợp với nạn nhân nh: Bầm tím, dập nát, rạn xơng, gẫy xơng Những loại vật tày thờng gặp nh: nắm tay, khuỷu tay, gót chân, đầu, gậy gộc, đá, bánh xe, mặt đờng Khi giám định pháp y thơng tích vật tày, cần tìm dấu hiệu để xác định tính chất vật tày, xác định hớng tác động Trờng hợp nhiều thơng tích, cần xác định thứ tự thơng tích xảy nêu rõ thơng tích nhiều vật hay có vật gây nên Trên sở dấu tích nạn nhân phán đoán tơng quan nạn nhân vật, mức độ thơng tích gây tác hại nạn nhân 5.2.1 Những thơng tích vật tày gây thờng gặp: Phần mềm Phần cứng Vết sây sát Vết bầm máu Tụ máu Dập nát Vỡ tạng Rạn xơng Lún xơng Gẫy xơng Vỡ xơng Trật khớp xơng Bai khớp xơng 5.2.2 Đặc điểm thơng tích vật tày phần mềm: - Vết thơng dập nát bầm máu - Bờ vết thơng nham nhở, tụ máu - Vết thơng có nhiều cầu nối tổ chức Nền phía dới vết thơng bầm tụ máu lan rộng bề mặt 21 5.3 Thơng tích vật sắc: Vật sắc thông thờng lỡi hai lỡi (dao díp, dao phay, dao găm, mã tấu, lỡi lê, mảnh thủy tinh, v.v ) Tác động cách: cắt, đâm, bổ, chém, v.v thơng tích hình thành đè ấn xuyên thấu lớt vật sắc mặt thể 5.3.1 Đặc điểm thơng tích vật sắc: - Vết thơng dài nông hay sâu tùy thuộc lực tác động - Mép (bờ) vết thơng phẳng gọn, không dập nát, không bầm máu nhng rớm máu thành vết thơng - Hình đuôi nhọn (đuôi chuột) tận cùng, nông biểu bì xuất vật sắc đ ợc rút không vuông góc với bề mặt - Vết thơng há miệng: vết thơng sâu, dài, miệng há rộng - Vết thơng đầy đủ tổ chức phục hồi phụ thuộc vào cấu trúc lớp, thể cơ, cân vị trí giải phẫu 5.3.2 Biến dạng thơng tích vật sắc: Hình ảnh thơng tích vật sắc biến dạng phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: Đặc điểm vật sắc, phơng thức gây nên thơng tích đặc điểm khu vực giải phẫu thể - Vết cắt: Lỡi dao chém nghiêng thơng tích có mảnh vạt da, bong da - Đầu vết thơng có nhiều khía da (đuôi) chứng tỏ lỡi dao đa đa lại nhiều lần diện (hay gặp tự tử, nạn nhân thử ớm lỡi dao vào chỗ định tự đâm đợc gọi vết ớm - Thơng tích thẳng hay cong nơi bị thơng phẳng hay tròn nạn nhân đổi t - Lỡi khí cùn mẻ khiến vết thơng có vết nham nhở 5.3.3 Tình xảy thơng tích vật sắc: - Do nạn nhân gây ra: Thờng thấy thơng tích vùng mà tay nạn nhân dễ dàng tạo đợc nh cổ, ngực, bụng, cổ tay Đặc điểm thơng tích tự gây thờng nhiều vết thơng song song nông (vết ớm) - Do ngời khác gây ra, thơng tích thấy nơi thể Các vết thơng nạn nhân tự vệ thờng thấy bàn tay, cánh tay (tác động chống đỡ, tránh né khí) 5.4 Thơng tích vật nhọn: 22 Vật nhọn thờng có đầu nhọn hay mũi nhọn Vật nhọn có mũi nhọn thân tròn dài nh dùi, kim, đinh, mũi lao, v.v Mũi nhọn thân có cạnh nh loại dũa, dùi mở nút chai, 5.4.1 Mũi nhọn không lỡi sắc: 5.4.1.1 Đặc điểm thơng tích vật nhọn: - Miệng hẹp hình bầu, hình khe, có độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào có lỗ - Kích thớc vết thơng da nhỏ kích thớc khí đàn hồi da - Xung qanh lỗ đâm thấy vòng sớc da bề mặt vật thô ráp thờng tụ máu 5.4.1.2 Biến dạng thơng tích vật nhọn: - Hung khí nhọn tròn: vết đâm hình trám lớp chun thợng bì chi phối - Hung khí nhọn có góc cạnh: vết thơng có hình 5.4.2 Thơng tích vật nhọn có lỡi sắc: Hung khí nhọn sắc khí vừa có mũi nhọn vừa có lỡi sắc có sống tày, nh dao găm, dao bầu, kiếm, dao díp, dao mổ, mũi kéo, v.v Thơng tích gây nên lỡi sắc vừa đâm sâu vừa cắt 5.4.2.1 Đặc điểm thơng tích vật nhọn có lỡi: - Hình khe hay hình bầu dục - Mép phẳng không tụ máu tụ máu - Đuôi nhọn phần cắt đứt biểu bì - Có hai góc nhọn (dao hai lỡi) - Có góc tù (sống tày) góc nhọn (lỡi) - Có rãnh xuyên có lỗ vào có lỗ 5.4.2.2 Biến dạng thơng tích vật nhọn sắc: - Dao găm, kiếm, v.v có lỡi sống vết thơng có đầu tù đầu nhọn Đuôi tù nhiều hay sống dao dày hay mỏng - Miệng lỗ vào vết rách phụ động tác rút dao gây - Chiều dài lỗ vào tùy thuộc vào góc đâm khí so với mặt da, đâm thẳng góc tạo kích thớc vết thơng kích thớc chiều ngang khí Nếu đâm chéo góc kích thớc vết thơng lớn kích thớc chiều ngang khí (bản dao) 23 - Rãnh xuyên nông chiều dài khí đâm cha ngập dao: ngợc lại chiều dài rãnh dài chiều khí đâm mạnh dao có chắn làm da mô dới da bị lõm vào Trờng hợp thờng để lại dấu ấn chắn dao 5.5 Nguyên tắc khám chấn thơng: 5.5.1 Xác định loại hình thơng tích: 5.5.1.1 5.5.1.2 5.5.1.3 5.5.1.4 5.5.1.5 5.5.1.6 5.5.1.7 5.5.1.8 5.5.1.9 5.5.2 Mô tả, chụp ảnh vết thơng nguyên dạng Bao phải rửa vết thơng để đánh giá phân loại tổn thơng Mô tả kỹ bờ (miệng) vết thơng Đo kích thớc độ sâu vết thơng Mô tả hớng thơng tích Xác định vị trí thơng tích Mô tả màu sắc vết thơng Chẩn đoán phân biệt Gọi tên theo phân loại thơng tích pháp y theo chẩn đoán ngoại khoa Không đợc bỏ qua thơng tích nhẹ ví dụ vết sây sát hay bầm máu: Mặc dù thơng tích không cần xử lý ngoại khoa nhng mặt pháp y có ý nghĩa chứng nhiều dấu hiệu định dẫn dắt phơng hớng điều tra 5.5.3 Mô tả ghi chép đầy đủ triệu chứng lâm sàng toàn thân chỗ, đa chẩn đoán ban đầu để xác định tình trạng thực thể chức ngời bệnh thời điểm bị nạn cha có can thiệp thầy thuốc 5.5.4 Khi phát có dị vật khí vùng tổn thơng: Cần mô tả đầy đủ số lợng, chất, vị trí mức độ xâm nhập vào thể Lu giữ lại dị vật, khí đó, có niêm phong biên Sau đó, bàn giao cho quan điều tra có yêu cầu Khám thơng tích lâm sàng: Mọi ngời thầy thuốc chuyên khoa làm việc sở y tế gặp nạn nhân bị thơng tích, bên cạnh việc xử lý cấp tính cấp cứu đòi hỏi phải xử lý mặt pháp luật, pháp lý chức đơng nhiên y tế có trách nhiệm phục vụ cho pháp luật 6.1 Tiếp đón - giao tiếp: 24 Thái độ ngời bị nạn cần đặc biệt hòa nhã, bình tĩnh giải thích, động viên để họ trả lời trung thực hợp tác thăm khám, họ vừa trải qua tai nạn bất ngờ, tâm trạng cha ổn định bình tĩnh Đôi khi, ngời bị nạn bình tĩnh, có cử lời nói thiếu mức mà ngời thầy thuốc cần cảm thông - Hỏi rõ họ tên, chức danh, số hiệu (của cảnh sát) tên quan, địa ngời đa nạn nhân đến, cần, yêu cầu xuất trình giấy tờ - Hỏi, kiểm tra, ghi lại số biển kiểm soát phơng tiện vận chuyển nạn nhân - Ghi vào sổ lu lại giấy giới thiệu đến khám thơng tích có 6.2 Thăm khám ngời bị nạn: Toàn diện, tỉ mỉ, xác, khách quan Hỏi: Nhằm xác định rõ tên, tuổi, địa chỉ, nơi xảy vụ tai nạn, tính chất vụ việc: tai nạn hình sự, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, v.v - Cố gắng xác định thời điểm xác việc - Những chi tiết dài dòng, chi tiết kể lại, thiếu không nên đa vào hồ sơ Nếu đa vào hồ bệnh án cần ghi rõ tên ngời kể lại Khám toàn trạng: Thể trạng chung, trạng thái tinh thần, khả tiếp xúc, trạng thái tâm lý, mạch, huyết áp, nhiệt độ Khám thơng tích cụ thể: - Nếu có nhiều thơng tích cần đánh số thứ tự - Xác định xác vị trí vết thơng theo mốc giải phẫu, u tiên mốc gần mốc cố định, vị trí khó mô tả lời nên vẽ sơ đồ Mô tả thơng tích: Để nhận dạng đúng, làm vết thơng loại bỏ quần áo, băng, dị vật che lấp vết thơng Ghi chép mô tả: gọi tên theo thơng tích phân loại thơng tích pháp y, kích thớc (dài, rộng, sâu) đo theo đơn vị dài (thờng dùng tốt theo cm) Đặc điểm vết thơng: bờ, mép, đáy vết thơng, hình ảnh tổn thơng mô, thần kinh mạch máu, dị vật có vết thơng Khám triệu chứng để xác định ảnh hởng vết thơng đến chức năng, cử động Chú ý phân biệt đợc triệu chứng thực thể với triệu chứng chủ quan ngời bệnh tạo ra, cờng điệu lên Chỉ định xét nghiệm, thăm dò chức năng: Chỉ định xét nghiệm thông thờng nh trờng hợp bệnh lý thông thờng khác 25 Nhng đặc biệt, khám thơng tích, đợc khuyên mở rộng định, kết xét nghiệm thăm dò bên cạnh giá trị phục vụ cho chẩn đoán lâm sàng có giá trị đặc biệt quan trọng trở thành chứng y học có giá trị pháp lý kể kết luận âm tính, bình thờng có tác dụng chứng minh, khẳng định Chỉ định xử lý cấp cứu theo chuyên môn: Ghi chép hồ sơ bệnh án: Một bệnh án thông thờng có giá trị pháp lý, bệnh án thơng tích đòi hỏi ghi chép cẩn trọng, xác trung thực Ngay trờng hợp đơn giản, nạn nhân nằm viện y lệnh, đơn thuốc, v.v ghi y bạ, phiếu khám bệnh phải đợc ghi chép cẩn thận, rõ nghĩa phải ghi vào sổ chứng thơng sổ khám bệnh để lu lại sau làm tài liệu để cấp giấy chứng thơng Những trờng hợp bất thờng: Hay gặp nh bệnh nhân ngời nhà không chấp hành y lệnh, không làm xét nghiệm lý phải yêu cầu họ ghi lại ý kiến hồ sơ bệnh án Những trờng hợp lý khách quan: cố điện, nớc, không bàn mổ, nghĩa lý cản trở việc thực định thực y lệnh phải đợc giải thích cho bệnh nhân phải ghi lại bệnh án Khám dấu vết thơng tích tử thi: Bên cạnh nguyên tắc chung, khám thơng tích ngời chết, cần thiết phải có ghi nhớ sau: 7.1 Phân biệt thơng tích có trớc chết hay sau chết: Muốn phân biệt đợc thơng tích trớc chết hay sau chết đợc xác cần phải nắm vững nguyên tắc sau: 7.1.1 Phải rửa vết thơng Nếu bầm máu ngấm vào tổ chức rửa không tổn thơng xảy sống ngợc lại xảy sau chết Đây yếu tố nhất, quan trọng để phân biệt tổn thơng sống hay sau chết 7.1.2 Quan sát kỹ miệng vết thơng, vết thơng vật sắc Vết thơng vật sắc ngời sống há miệng sợi chun dới da sau bị cắt đứt co lại tạo nên hình ảnh Trái lại miệng vết thơng gây sau chết gần nh khép kín sợi chun tính chất đàn hồi 7.1.3 Nhuộm sợi chun mô dới da vết thơng orcéine Nếu thơng tích có sống, thấy sợi co lại, giãn thẳng tợng sau chết 7.2 Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu: 26 Vết hoen tử thi tập trung nơi trũng thấp thể, lấy dao rạch nơi rửa hết tím bầm máu 7.3 Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thơng tích vật gây nên: (kiến, chuột, côn trùng, thú hoang, v.v ) - Vết kiến ăn: Bờ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu - Vết chuột cắn: dấu tích thờng hình thù định song hay gặp tổ chức nông Quan sát kỹ thấy vết gậm nhấm da Bờ dấu tích ngấm máu - Thú lớn: Có thể cắn, xé chi mảng lớn thể 7.4 Đối với rạn xơng đặc biệt xơng sọ: Phải bóc hết màng cứng gõ vùng để so sánh âm thanh: rè hay không rè, giơ mảnh sọ qua ánh sáng để kiểm tra phát tổn thơng chảy máu tủy xơng tạo thành mảng sẫm mầu so với xung quanh Chứng nhận thơng tích: Chứng nhận y tế (Y chứng) (medical certificat) loại hình văn y tế hay gặp, đợc gọi chung cho giấy tờ nh: giấy chứng sinh, giấy chứng tử, giấy khám sức khỏe, giấy chứng nhận thơng tích, v.v Trên thực tế có yêu cầu hợp pháp đó, ngời thầy thuốc xác nhận văn vấn đề thuộc tình trạng sức khỏe, bệnh tật, chẩn đoán y học, trình điều trị, kết điều trị, định điều trị phục hồi, v.v Những giấy tờ đợc sử dụng vào nhiều lĩnh vực khác phục vụ cho lợi ích đáng sức khỏe công dân xã hội phát triển vận hành theo thể chế pháp quyền ổn định, chứng nhận y tế có hiệu lực giá trị khẳng định, thay đợc nghi ngờ bàn cãi tính pháp lý tính khoa học Trong hoàn cảnh nớc ta chứng nhận y tế nặng tính thủ tục hình thức, mang tính hành văn th nhiều tính pháp lý; vậy, thầy thuốc cha thực quan tâm đến mức có đủ lực pháp lý vững vàng hoạt động nghề nghiệp * Nguyên tắc cấp chứng nhận thơng tích nói gọn là: - Chính xác y học - chặt chẽ pháp lý - Cá nhân bác sĩ chịu trách nhiệm * Nội dung chứng nhận thơng tích: Sau thăm khám, định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị bệnh nhân; sau bệnh nhân viện, có yêu cầu ngời thầy thuốc phải xem xét kỹ lại toàn 27 hồ sơ, bệnh án, tổng hợp lại, tu chỉnh từ ngữ để hoàn chỉnh giấy chứng nhận thơng tích hội đủ đợc nội dung xác thiếu nh sau: - Đúng qui định thủ tục văn th hành chính, văn th pháp lý - Chẩn đoán xác định: chẩn đoán xác thay cho chẩn đoán lúc vào hay chẩn đoán tạm thời khác - Kết xét nghiệm, thăm dò chức cận lâm sàng - Tóm tắt trình điều trị, xử lý, mổ xẻ - Kết trình điều trị - Chỉ định điều trị phục hồi, điều dỡng - Tiên lợng di chứng, biến chứng * Thủ tục hành việc cấp chứng nhận thơng tích: - Cấp theo yêu cầu quan có chức giải hậu cho ngời bị thơng nh: cảnh sát điều tra, cảnh sát giao thông, Viện Kiểm sát, Tòa án, Bảo hiểm xã hội, Công ty Bảo hiểm, quan chủ quản v.v Hiện ta cha qui định bệnh nhân trực tiếp lấy giấy chứng nhận thơng tích - Việc giao dịch thực công việc để làm cấp chứng nhận thơng tích phòng chức bệnh viện nh phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y vụ đảm nhiệm để tiện quản lý tra tìm, lu giữ hồ sơ, bệnh án - Về văn th, chứng nhận thơng tích làm bản, bệnh viện lu giữ Có sổ sách ghi lại mã số để tra tìm, lu giữ lâu dài Giám định mức độ thiệt hại sức khỏe: Thờng quen gọi giám định tỷ lệ thơng tật Đây chức đặc biệt đợc giao cho giám định viên Nhà nớc bổ nhiệm Mục đích hoạt động khám bệnh nhân sau điều trị ổn định, đa chẩn đoán giám định xác nhất, để từ vào bảng tiêu chuẩn thơng tật để xếp loại tỷ lệ phần trăm mức độ thiệt hại sức khỏe Việc giám định phục vụ cho nhiều việc khác nh: xếp hạng tỷ lệ thơng tật cho thơng binh, bệnh binh, xếp hạng tỷ lệ sức lao động cho ngời lao động sức nghỉ hu, xếp tỷ lệ thơng tật cho bảo hiểm thân thể, Riêng giám định t pháp y học, theo Bộ luật tố tụng hình Pháp lệnh giám định t pháp, Bộ Y tế Bộ T pháp bổ nhiệm chuyên gia y học làm giám định viên pháp y thành lập quan giám định Những quan giám định giám định viên thực giám định theo vụ việc cụ thể có yêu cầu giám định văn quan trng cầu Hiện tại, theo luật hành, quan thờng có yêu cầu giám định quan điều tra, tố tụng, quan bảo hiểm (trong hoạt động bồi thờng cho ngời bị nạn có mua bảo hiểm), bảo hiểm xã hội 28 Hệ thống quan giám định ngời giám định có hai cấp: địa phơng (tỉnh, thành phố) cấp trung ơng Khi giám định lần thứ cha đáp ứng đợc yêu cầu, lý khách quan đó, có giám định bổ sung để củng cố, làm rõ kết luận giám định lần đầu Khi có ý kiến tranh chấp, có trng cầu để giám định lại Ngời thầy thuốc cần biết hiểu biết hoạt động giám định để hớng dẫn, t vấn cho ngời dân biết sử dụng quyền lợi công dân có tranh chấp sức khỏe cần phải giải pháp luật 29 ... chuyên khoa y học quan tâm tới với mục đích đặc thù chuyên khoa Đối với pháp y, mục tiêu nghiên cứu sở để phân loại thơng tích nhằm vào chế g y nên thơng tích để từ xác định đợc vật g y thơng tích. .. tình x y Vì v y, khám giám định thơng tích pháp y tổn thơng đợc coi nhẹ nhiều vài vết s y sát hay bầm máu nhẹ mắt nhà ngoại khoa (vì không cần có can thiệp khỏi) ngợc lại, pháp y, dấu tích nhẹ... Các y u tố tạo thành vết thơng: Các y u tố tham gia vào chế g y thơng tích gồm: 5.1.1 Vật g y thơng tích: Vật g y thơng tích (trớc đợc gọi khí theo nghĩa hẹp) y u tố trình hình thành thơng tích