Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THU TRÀ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 201

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THU TRÀ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THU TRÀ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn :

1 TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 TS Hoàng Thị Minh Hiền

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà Nội và TS Hoàng Thị Minh Hiền – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện và tận tình giúp đõ tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy sẵn sàng chia sẻ những khó khăn, vướng mắc của tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình làm khoá luận

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến toàn thể dược sĩ, cán bộ, công nhân viên đang công tác tại khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, khoá luận tốt nghiệp của tôi không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin dành cho Mẹ - người đã sinh thành và truyền cảm hứng, động viên tôi trong suốt chặng đường tôi đã đi qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 13 tháng 05 năm 2014

Sinh viên

Đặng Thu Trà

MỤC LỤC

QUY ƯỚC VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ………….…… ……….…1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư đại trực tràng 2

1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng 2

1.1.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Chẩn đoán 4

1.1.4 Các giai đoạn bệnh 5

1.2 Điều trị ung thư đại trực tràng 7

1.2.1 Nguyên tắc chung 7

1.2.2 Phẫu thuật 7

1.2.3 Xạ trị 8

1.2.4 Hoá trị 8

1.3 Theo dõi sau điều trị 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cách chọn mẫu 17

2.3 Nội dung nghiên cứu 18

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 18

2.3.2 Đặc điểm sử dụng hoá chất điều trị UTĐTT 18

2.3.3 Tác dụng không mong muốn của hoá chất 18

2.3.4 Xử trí TDKMM 18

2.4 Một số quy định dùng trong nghiên cứu 18

2.4.1 Các công thức tính toán 18

2.4.2 Phân loại độc tính của hoá trị liệu trong điều trị ung thư 19

2.4.3 So sánh liều dùng 19

2.5 Phương thức xử lý số liệu 19

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 20

3.1.2 Phân loại bệnh nhân UTĐTT 20

3.1.3 Phân loại bệnh nhân UTĐTT theo chức năng thận 23

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số huyết học 23

3.2 Đặc điểm về sử dụng hoá chất điều trị UTĐTT 24

3.2.1 Các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hoá chất đã áp dụng 24

3.2.2 Số đợt điều trị hoá chất 24

3.2.3 Hoá chất sử dụng điều trị UTĐTT 25

3.2.4 Các phác đồ điều trị hoá chất 26

3.2.5 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh 27

3.2.6 Sự thay đổi phác đồ điều trị 28

3.2.7 Liều dùng 28

3.2.8 Cách dùng 32

3.2.9 Đánh giá sơ bộ đáp ứng với hoá trị liệu 34

3.3 Tác dụng không mong muốn của hoá chất và cách xử trí 35

3.3.1 Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu 35

3.3.2 Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hoá 37

3.3.3 Tác dụng không mong muốn trên hệ thận, tiết niệu 38

3.3.4 Tác dụng không mong muốn toàn thân 39

3.3.5 Xử trí TDKMM 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm về bệnh nhân 43

4.2 Đặc điểm về sử dụng hoá chất điều trị UTĐTT 44

4.2.1 Bàn luận về các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hoá chất 44

4.2.2 Về lựa chọn phác đồ điều trị hoá chất 46

4.2.3 Về liều dùng 48

4.2.4 Cách dùng 51

4.2.5 Đánh giá sơ bộ đáp ứng với hoá trị liệu 51

4.3 Về tác dụng không mong muốn của hoá chất và cách xử trí 52

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 53

1 Kết luận 53

1.1 Về đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc 53

1.2 Về đặc điểm thuốc điều trị ung thư được sử dụng 53

1.2.1 Về phác đồ điều trị 53

1.2.2 Về liều dùng, cách dùng 53

1.3 Tác dụng không mong muốn của hoá trị liệu và cách xử trí 54

2 Đề xuất 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin của bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 2: Phác đồ tiêu chuẩn theo guideline của NCCN năm 2014

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn độc tính trên các cơ quan của WHO

Phụ lục 4: Bảng hiệu chỉnh liều các thuốc

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

QUY ƯỚC VIẾT TẮT

5-FU 5-Fluorouracil

ADR Adverse drug reaction: Tác dụng không mong muốn

BN Bệnh nhân

BSA Body surface area: Diện tích bề mặt cơ thể

CEA Carcino-embryonic Antigen

CT Computed Tomography: chụp cắt lớp vi tính

EGFR Epidermal growth factor receptor: Yếu tố phát triển biểu bì

FAP Familial Adenomatous Polyposis: Hội chứng đa polyp tuyến có

tính gia đình

FJP Familial Juvenile Polyps: Hội chứng đa polyp ở người trẻ

NCCN National Comprehensive Cancer Network: Mạng lưới ung thư

quốc gia

NICE National Institute for Health and Care Excellence: Viện

NSAIDs Non-steroid anti-inflammatory drug: Thuốc chống viêm không

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

VEGF Vascular endothelial growth factor: Yếu tố tăng trưởng nội mạc

mạch máu

WHO World Health Organization: Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

1 Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống trên 5 năm 7

2 Bảng 1.2 Lựa chọn phác đồ tiêu chuẩn theo guideline của NCCN

năm 2014

9

3 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo khoảng tuổi và giới tính 20

4 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo vị trí ung thư 21

5 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 21

6 Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo tình trạng di căn 22

7 Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận 23

8 Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số huyết học 23

9 Bảng 3.7 Các phương pháp điều trị có sử dụng hoá chất 24

11 Bảng 3.9 Tần suất sử dụng các hoá chất trong điều trị UTĐTT 25

12 Bảng 3.10 Các phác đồ hoá chất trong điều trị UTĐTT 26

13 Bảng 3.11 Tần suất sử dụng các phác đồ hoá chất với kháng thể đơn

dòng

26

14 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa phác đồ đầu tiên và giai đoạn bệnh 27

16 Bảng 3.14 Liều dùng ban đầu của bệnh nhân UTĐTT 29

17 Bảng 3.15 Theo dõi diện tích da các đợt điều trị sau 30

19 Bảng 3.17 Sự thay đổi liều dùng giữa các đợt điều trị 32

21 Bảng 3.19 Việc sử dụng nhóm thuốc chống sốc và chống nôn 34

22 Bảng 3.20 Đánh giá nồng độ CEA sau 6 đợt điều trị hoá chất 34

23 Bảng 3.21 Mức độ giảm bạch cầu theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO 35

24 Bảng 3.22 Mức độ giảm hemoglobin theo tiêu chuẩn đánh giá của

WHO

36

25 Bảng 3.23 Mức độ giảm tiểu cầu theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO 36

26 Bảng 3.24 TDKMM của hoá chất trên gan theo tiêu chuẩn đánh giá

của WHO

37

27 Bảng 3.25 Biểu hiện lâm sàng của TDKMM trên đường tiêu hoá 38

28 Bảng 3.26 Mức độ tăng creatinin theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO 39

30 Bảng 3.28 Theo dõi chỉ số huyết học của bệnh nhân trước mỗi đợt

điều trị

40

31 Bảng 3.29 Các thuốc dùng phối hợp với hoá chất 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liệu thống kê mới nhất của Hiệp hội Ung thư Việt Nam năm 2014, mỗi năm cả nước có thêm khoảng 150.000 ca mắc ung thư mới và có 75.000 người tử vong, con số này tăng đều 10% qua từng năm [47] Cộng với số bệnh nhân đã mắc, đến năm 2013, cả nước có 240.000 – 250.000 người đang sống chung với bệnh ung thư [47] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến thứ 4 ở cả hai giới, mỗi năm có khoảng 7.367 bệnh nhân mới mắc, 4.131 bệnh nhân tử vong do ung thư đại trực tràng [6][13]

Trong ung thư đại trực tràng, lựa chọn điều trị đầu tiên trong đa số các trường hợp là phẫu thuật, nhưng hoá trị vẫn đóng vai trò quan trọng trong điều trị bổ trợ, ngăn chặn tái phát, di căn hay trong những trường hợp khối u đại trực tràng không thích hợp

để phẫu thuật Hoá trị ung thư chủ yếu là các nhóm thuốc gây độc tế bào, khoảng điều trị hẹp và độc tính cao, do đó việc điều trị hoá trị liệu cần được theo dõi và giám sát chặt chẽ về liều dùng, cách dùng và độc tính trong suốt quá trình điều trị

Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện đa khoa hạng 1 có trách nhiệm chăm sóc sức khoẻ cho các cán bộ trung, cao cấp của Đảng và Nhà nước Trong những năm gần đây, việc điều trị ung thư đang được Bệnh viện rất quan tâm, tỷ lệ ung thư đại trực tràng được điều trị ở đây khá cao và khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị mới thành lập Phòng pha chế thuốc điều trị ung thư tập trung vào tháng 5/2013 Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có đề tài nghiên cứu và khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Hữu Nghị Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Hữu Nghị” nhằm mục tiêu mô tả thực trạng sử dụng thuốc về các mặt:

- Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc

- Đặc điểm thuốc điều trị ung thư được sử dụng: phác đồ điều trị; liều dùng, cách dùng

- Tác dụng không mong muốn và cách xử trí

Từ đó đề xuất một số giải pháp giúp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị ung thư đại trực tràng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư đại trực tràng

1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng

1.1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới

Hàng năm theo thống kê của WHO thì có khoảng 9-10 triệu người mắc mới ung thư và một nửa trong số đó chết vì căn bệnh này 60% các ca ung thư mắc mới là ở châu Phi, châu Á, ở Trung và Nam Mỹ [20] Hàng năm số người bị ung thư ở châu Á tăng lên 3-5% [21] Các loại ung thư đại trực tràng, tiền liệt tuyến thường gặp ở các nước giàu [15]

Năm 2002, trên thế giới có khoảng 550.000 người mới mắc UTĐTT và có khoảng 278.000 người tử vong do UTĐTT [2] Năm 2011, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 141.210 người được chẩn đoán mắc UTĐTT và khoảng 49.380 người tử vong do bệnh này Tỷ lệ chẩn đoán UTĐTT xếp thứ 3 và là nguyên nhân thứ

3 gây tử vong ở cả nam và nữ (sau ung thư tiền liệt tuyến và ung thư phổi ở nam, sau ung thư vú và ung thư phổi ở nữ) [19][27]

Tỉ lệ mắc và đặc biệt là tỷ lệ tử vong do UTĐTT giữa nam và nữ có sự khác biệt

rõ rệt Ở Hoa Kỳ, hơn 90% các ca mới mắc và 94% các ca tử vong xảy ra ở người lớn hơn 50 tuổi [19]

1.1.1.2 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

Ở Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện K Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT năm 1992 là 5,1/100.000 dân, năm 1994 là 7,5/100000 dân và đến năm 2003 tại khu vực Hà Nội là 12,9/100.000 dân [12]

Theo báo cáo của Bệnh viện Ung bướu Hà Nội năm 2000, UTĐTT chiếm một tỷ

lệ đáng quan tâm, ở Hà Nội là 13,3%, ở Hồ Chí Minh là 14,8% trên tổng số người mắc bệnh ung thư [3]

Năm 2010, tỷ lệ mới mắc ở Việt Nam là 22,1/100.000, ở nữ là 17,5/100.000 [5] Theo số liệu công bố của Tổ chức Nghiên cứu ung thư Quốc tế, ở Việt Nam mỗi năm có khoảng 7.367 bệnh nhân mới mắc, 4.131 bệnh nhân tử vong do UTĐTT Tỷ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở cả nam và nữ (sau ung thư phế quản

phổi, ung thư dạ dày và ung thư gan ở nam, sau ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư phế quản phổi ở nữ) và có xu hướng tăng nhanh [7][8][9][14]

1.1.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Yếu tố di truyền

Khởi đầu của quá trình sinh ung thư là sự đột biến hoạt hoá các gen sinh ung thư (oncologenes) và sự đột biến bất hoạt các gen kháng ung thư (tumor suppressor genes) [1][14]

Gen K-ras là một trong những gen sinh ung thư được tìm thấy trong gần 60% UTĐTT tái phát [46] Các gen kháng UTĐTT gồm: gen APC, gen DCC, gen P53 [14][16]

Trên 10% ung thư đại trực tràng có liên quan đến yếu tố di truyền gồm các loại:

- Đa polyp có tính gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis): liên quan đến sự đột biến gen APC [1][5][11]

- UTĐTT không do polyp (HNPCC: Heriditary nonpolyposis colorectal) [5][11]

- Ngoài ra, còn có các hội chứng đa polyp ở người trẻ (FJP), Lynch, Gardner, Turcot, Peutz-Jegher [17], Bệnh Cowden, Hội chứng Ruvalcaba-Myhre-Smith [4]

1.1.2.2 Yếu tố môi trường

- Chế độ ăn uống mất cân đối: giàu chất béo, thịt động vật, ít chất xơ, vitamin, các vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ UTĐTT, do tăng tiết acid mật, các chất làm ức chế quá trình biệt hoá tế bào niêm mạc ruột, đồng thời làm giảm tác dụng của chất xơ trong việc gắn, cố định, bài tiết các chất gây ung thư ra ngoài theo phân [2][5][11]

- Thuốc lá, rượu: là nguyên nhân làm tăng nguy cơ UTĐTT [19]

- Yếu tố nguy cơ khác: bệnh viêm đường ruột, bệnh viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, tiền sử gia đình [5][11][17]

1.1.3 Chẩn đoán

1.1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: trong UTĐTT, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là đại tiện phân có máu hoặc nhày máu Biểu hiện khác là chảy máu hậu môn, máu chảy ra hậu môn tự nhiên hay khi đi đại tiện Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn hơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và hội chứng rối loạn tiêu hoá: đi đại tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhày, hoặc phân có lẫn máu [6][11]

Hội chứng táo bón bán tắc ruột, tắc ruột thường gặp ở UT đại tràng trái [5][6] Đau bụng với cơn đau quặn bụng, đau bụng kèm theo mót đại tiện, đại tiện giả thường xuất hiện muộn khi khối u đã có kích thước lớn [11]

- Triệu chứng toàn thân

+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt, xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố…

+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng

+ Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [11][29]

- Soi đại tràng bằng ống soi mềm [11]

- Nội soi đại tràng [5][29]

1.1.3.4 Chất chỉ điểm khối u: CEA (Carcino-Embryonic Antigen)

Đây là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi - một trong những chất chỉ điểm chính của UTĐTT Những nghiên cứu cho thấy hàm lượng CEA trong huyết thanh người bình thường có giới hạn cao nhất là 5 ng/ml Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Điều trị bệnh có kết quả khi CEA trở về bình thường sau 6 tuần Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị Tỷ lệ CEA tăng cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn

Tuy nhiên, CEA cũng tăng trong một số trường hợp khác (bệnh lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá ) Nhưng ngay cả khi ít có giá trị chẩn đoán, CEA cũng nên được xét nghiệm cho tất cả các bệnh nhân bị UTĐTT, để làm cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá tiên lượng sau này [4]

1.1.4 Các giai đoạn bệnh

Ngày nay, người ta sử dụng 2 hệ thống phân loại chính là: Phân loại Dukes và hệ thống phân loại TNM

1.1.4.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Dukes chia ung thư trực tràng làm 3 giai đoạn A, B, C

- Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng chưa

di căn hạch

- Giai đoạn C: có di căn hạch [6][11]

Năm 1935, giai đoạn Dukes C được chia thành C1 (di căn hạch vùng) và C2 (di căn hạch xa)

Năm 1949, Kirklin và CS phân chia Dukes A thành giai đoạn A mới (chỉ giới hạn trong lớp niêm mạc) và giai đoạn B1 (đến nhưng chưa quá lớp cơ), đổi giai đoạn Dukes B thành B2

Năm 1949, Dukes báo cáo về giai đoạn 4 là giai đoạn bệnh vượt quá giới hạn phẫu thuật cắt bỏ; năm 1963 Turnbull và CS gọi giai đoạn 4 này là giai đoạn D

Năm 1954, Astler và Coller tiếp tục làm chi tiết hơn phân loại Dukes [11]

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

T2: U xâm lấn lớp cơ

T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng

T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng

T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận

M1a: Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí

M1b: Di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh [11][26][33]

1.2 Điều trị ung thư đại trực tràng

1.2.1 Nguyên tắc chung

Có nhiều phương pháp điều trị UT nhưng tuân theo 2 nguyên tắc cơ bản:

- Phối hợp trong điều trị: Ung thư là bệnh lý của tế bào và tổ chức, sự đáp ứng với các phương pháp điều trị khác nhau là khác nhau, mỗi phương pháp thường chỉ giải quyết được một vấn đề trong một giai đoạn nhất định Hơn nữa, bệnh nhân thường đến viện khi UT ở giai đoạn muộn, vì vậy việc phối hợp các phương pháp điều trị là chỉ định thường quy và bắt buộc Tuy nhiên, việc phối hợp như thế nào, trình tự ra sao, lại phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể [2] Các phương pháp điều trị UT được chia thành bốn loại chính: phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp sinh học, hoá trị liệu [46]

- Xác định rõ mục đích điều trị: Điều trị triệt căn hay tạm thời [2]

1.2.2 Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị UTĐTT [5][6][11], bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những UT mổ được và phẫu thuật tạm thời như mở thông

đại tràng cho những UT muộn Trong một số trường hợp đặc biệt như UT tái phát, UT

có di căn, vẫn có thể chỉ định mổ triệt căn [11] Ngày nay, điều trị phẫu thuật UTĐTT đang thay đổi và áp dụng nhiều kỹ thuật mới: kỹ thuật nối máy, phẫu thuật nội soi…

Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hoá trị, miễn dịch, liệu pháp nhắm trúng đích [5]

1.2.3 Xạ trị

- Chỉ định: xạ trị được chỉ định trong các trường hợp UT trực tràng trung bình

và đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên ½ chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh

- Xạ trị bao gồm xạ trị triệt căn và xạ trị tạm thời [11][14]

+ Xạ trị triệt căn:

• Xạ trị tiền phẫu giúp thu nhỏ kích thước u, làm tổn thương khu trú lại, giảm mức

độ xâm lấn, giảm giai đoạn bệnh từ đó giúp phẫu thuật được thuận lợi hơn [11]

• Xạ trị hậu phẫu: Với hy vọng diệt những tế bào ung thư còn sót [11] Hoá xạ trị,

xạ trị hậu phẫu khi có T3+ và/hoặc N1+ phối hợp với hoá chất bổ trợ

• Hoá xạ trị triệt căn: áp dụng cho ung thư đại trực tràng không mổ được hoặc có chống chỉ định mổ [14]

+ Xạ trị tạm thời: mục đích giảm đau, chống chảy máu, chống chèn ép, tái phát [14]

Công thức tính diện tích da Mosteller được khuyến cáo sử dụng hơn do sự đơn giản và phù hợp với phòng thí nghiệm và công tác lâm sàng [42]

1.2.4.2 Hoá trị trong ung thư đại trực tràng

Hoá trị trong điều trị UTĐTT hiện nay bao gồm:

- Điều trị bổ trợ: áp dụng cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B2, Dukes C sau khi đã phẫu thuật triệt căn

- Điều trị triệu chứng: áp dụng cho các bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, mục đích làm giảm nhẹ triệu chứng, giảm đau, chống chèn ép, chảy máu …

- Điều trị tại chỗ (truyền hoá trị tĩnh mạch cửa): truyền hoá trị tĩnh mạch cửa là một biện pháp can thiệp tại chỗ để điều trị di căn gan [11]

1.2.4.3 Lựa chọn phác đồ tiêu chuẩn theo guideline của NCCN năm 2014 [33]

Giai đoạn bệnh - Điều trị hoá trị bổ

trị

Theo dõi

• Giai đoạn T1, N0, M0:

Không điều trị hoá trị bổ trợ

Soi đại tràng trong 1 năm

- Nếu có ACA (*), lặp lại trong 1 năm

- Nếu không có ACA, lặp lại trong 3 năm, sau

đó theo dõi mỗi 5 năm

- Theo dõi CEA mỗi 3-6 tháng trong vòng 2 năm, sau đó là mỗi 6 tháng trong vòng 5 năm

- CT ngực/bụng/xương chậu hàng năm trong vòng 5 năm với bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao

- Soi đại tràng trong 1 năm nếu không có soi đại tràng tiền phẫu thuật, soi trong 3-6 tháng nếu có CEA (lặp lại trong 1 năm), nếu không có CEA (lặp lại trong 3 năm, sau đó là mỗi 5 năm)

- PET-CT không được khuyến cáo làm định kỳ

• Giai đoạn T3, N0, M0 với nguy cơ

tái phát cao hoặc T4, N0, M0

Capecitabin hoặc 5-FU/leucovorin

• Giai đoạn T1-3, N1-2, M0 hoặc T4,

N1-2, M0

FOLFOX hoặc CapeOx

Có thể bao gồm FLOX hoặc

Capecitabin hoặc 5-FU/leucovorin

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

• Di căn gan hoặc phổi, có thể cắt được:

Cắt bỏ đại tràng và phần gan hoặc phổi bị di căn

HOẶC

Phác đồ điều trị (trong 2-3 tháng): FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc

CapeOx ± bevacizumab hoặc ± panitumumab hoặc ± cetuximab (với

gen KRAS không đột biến)

(Cân nhắc độ dài phác đồ điều trị)

HOẶC

Cắt bỏ ruột kết, sau đó dùng phác đồ hoá trị (trong 2-3 tháng):

FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOx ± bevacizumab hoặc FOLFIRI

hoặc FOLFOX ± panitumumab hoặc FOLFIRI ± cetuximab (với gen

KRAS không đột biến)

(Cân nhắc độ dài đợt điều trị)

Nếu bệnh nhân

ở giai đoạn IV, cần:

- Theo dõi bệnh sử và lâm sàng mỗi 3-6 tháng trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng trong vòng 5 năm

- Theo dõi CEA mỗi 3-6 tháng x 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng x 3-5 năm

ngực/bụng/xươ

ng chậu mỗi

3-6 tháng x 2 năm, sau đó mỗi 6-12 tháng trong vòng 5 năm

- Soi đại tràng trong 1 năm nếu không có soi đại tràng tiền phẫu thuật: nếu có ACA (lặp lại trong 1

• Di căn gan hoặc phổi, không thể cắt được:

- Phác đồ điều trị: FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOx ±

bevacizumab hoặc FOLFIRI hoặc FOLFOX ± panitumumab hoặc

FOLFIRI ± cetuximab (với gen KRAS không đột biến)

- Cân nhắc cắt đại tràng nếu nguy cơ chảy máu cao

• Di căn không thể cắt được

- Với bệnh nhân đã điều trị FOLFOX < 12 tháng: FOLFIRI ±

bevacizumab hoặc FOLFIRI ± ziv-aflibercept hoặc Irinotecan ±

bevacizumab hoặc Irinotecan ± ziv-aflibercept hoặc FOLFIRI +

(cetuximab hoặc panitumumab) (với gen KRAS không đột biến) hoặc

(Cetuximab hoặc panitumumab) (với gen KRAS không đột biến) +

irinotecan

- Với bệnh nhân đã điều trị FOLFOX > 12 tháng hoặc điều trị bằng

5-FU/LV hoặc Capecitabin:

+ Điều trị khởi đầu: FOLFOX ± bevacizumab hoặc CapeOx ±

bevacizumab hoặc FOLFOX ± panitumumab hoặc 5-FU/Leucovorin

hoặc Capecitabin ± bevacizumab

+ Điều trị sau giai đoạn đầu tiên: FOLFIRI ± bevacizumab hoặc

FOLFIRI ± ziv-aflibercept hoặc Irinotecan ± bevacizumab hoặc

Irinotecan ± ziv-aflibercept hoặc FOLFIRI + (cetuximab hoặc

panitumumab) hoặc (Cetuximab hoặc panitumumab) + Irinotecan

hoặc Irinotecan ± ziv-aflibercept hoặc FOLFIRI + (cetuximab hoặc

panitumumab) hoặc (Cetuximab hoặc panitumumab) + Iritecan

+ Điều trị sau giai đoạn thứ hai: (Cetuximab hoặc panitumumab) +

Irinotecan hoặc Regorafenib (nếu BN không dung nạp sự kết hợp trên)

+ Điều trị sau giai đoạn thứ ba: Regorafenib

năm), nếu không có ACA (lặp lại trong 3 năm, sau đó mỗi 5 năm)

Ghi chú:

- (*) ACA: Advanced colorectal adenoma: mô tả polyp đại trực tràng có đường kính lớn hơn 1cm

và/hoặc thành phần có lông nhung và/hoặc loạn sản nặng [18]

- Trong bảng trên:

+ 5-FU: 5-Fluorouracil

+ FOLFOX: Calciumfolinat + 5-Fluorouracil + Oxaliplatin

+ FLOX: 5-Fluorouracil + Oxaliplatin

+ FOLFIRI: Calciumfolinat + 5-Fluorouracil + Irinotecan

+ CapeOx: Capecitabin + Oxaliplatin

Chi tiết từng phác đồ và liều dùng từng thuốc trong phác đồ sẽ được trình bày chi tiết ở phụ lục 2

1.2.4.4 Các thuốc điều trị ung thư đại trực tràng

! 5-Fluorouracil

- Cơ chế tác dụng: là chất chống chuyển hoá, dẫn chất của pyrimidine có gắn Flo Sau khi chuyển hoá thành 5-fluoro-desoxyuridin-monophosphat (F-dVMP), chất chuyển hoá này ức chế phản ứng methyl hoá của acid desoxyuridilic để ngăn cản tạo acid thymidilic Do đó 5-FU ức chế sự tổng hợp DNA và làm gián đoạn tổng hợp RNA 5-FU có tác dụng đặc hiệu trên chu kỳ phát triển của tế bào u, đặc biệt ở pha S

- Liều dùng: tiêm chậm tĩnh mạch mỗi tuần một lần 600 mg/m2

- Cách dùng: dùng chủ yếu qua đường tĩnh mạch, có thể tiêm trực tiếp hoặc truyền sau khi pha loãng với dung dịch NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% Ống pha chỉ dùng một lần

! Calciumfolinat

- Cơ chế: là dẫn chất của acid tetrahydrofolic Trong điều trị ung thư, Calciumfolinat được sử dụng cùng 5-FU để tạo phức hợp với 5-FU và enzym thymilidat synthetase (TS), do đó tăng cường sự ức chế enzym TS của 5-FU và tăng

cường hoạt động độc của tế bào và giảm tích luỹ folates nội bào trước khi 5-FU phát huy tác dụng [40]

! Oxaliplatin

- Cơ chế tác dụng: tương tự như tác nhân alkyl hoá, oxaliplatin tương tác với DNA để tạo thành các liên kết chéo trong và giữa các sợi xoắn, do đó ức chế quá trình sao chép và phiên mã DNA để gây độc tế bào và chống khối u [17]

- Liều dùng: liều cho người lớn, kể cả người già là 85 mg/m2

- Cách dùng: Oxaliplatin được dùng bằng đường tĩnh mạch (tiêm truyền tĩnh mạch chậm trong 2 đến 6 giờ) Oxaliplatin sẽ được dùng cùng lúc với folinic

! Irinotecan

- Cơ chế tác dụng: là dẫn chất bán tổng hợp của camptothecin, có khả năng ức chế men topoisomerase I là men cần thiết cho quá trình nhân đôi và giải mã Nó kết hợp với phức hợp topoisomerase I - DNA ngăn chặn sự tái hợp sau khi bị phân cắt bởi topoisomerase I

- Liều dùng:

+ Dùng một thuốc duy nhất: Dùng hàng tuần: liều khuyên dùng là 125 mg/m2; Dùng thuốc 2 tuần 1 lần: liều khuyên dùng là 250 mg/m2; Dùng thuốc 3 tuần 1 lần: liều khuyên dùng là 350 mg/m2

+ Dùng thuốc phối hợp: Phối hợp với 5-FU và Leucovorin: liều bắt đầu khuyên dùng

là 125 mg/m2

- Cách dùng: TTM trong 30-90 phút

! Capecitabin

- Cơ chế: là tiền thuốc khi vào cơ thể sẽ chuyển hoá nhờ enzym thymidine phosphorylase thành 5-FU, tăng 3 lần nồng độ 5-FU ở khối u và 1,4 lần 5-FU ở gan Capecitabin có hiệu quả tương tự như 5-FU và dùng đường uống nên thuận tiện hơn cho bệnh nhân

- Liều dùng:

+ Đơn trị liệu: Dùng 1250 mg/m2, 2 lần mỗi ngày

+ Dùng phối hợp: Liều dùng từ 800-1000 mg/m2, 2 lần mỗi ngày

- Cách dùng: uống với nước trong vòng 30 phút sau khi ăn

! Bevacizumab

- Cơ chế tác dụng: là kháng thể đơn dòng nhân hoá tái tổ hợp chọn lọc và trung hoà hoạt tính sinh học của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu người (VEGF) Thông qua tác dụng chống VEGF, Bevacizumab làm ức chế sự hình thành và phát triển các mạch máu mới của khối u [7]

- Liều dùng: 5mg/kg TTM mỗi 2 tuần khi kết hợp với phác đồ FOLFIRI, 10mg/kg TTM mỗi 2 tuần khi kết hợp với phác đồ FOLFOX4

- Cách dùng: chỉ sử dụng theo đường TTM chậm Pha loãng bevacizumab trong

100 ml NaCL 0,9% Không pha loãng với dextrose Liều khởi đầu Bevacizumab nên được truyền tĩnh mạch trong vòng 90 phút Nếu lần truyền đầu dung nạp tốt, lần truyền lần thứ hai có thể truyền trong 60 phút Nếu lần truyền trong 60 phút được dung nạp tốt, những lần truyền tiếp theo có thể truyền trong vòng 30 phút

! Cetuximab

- Cơ chế: là kháng thể đơn dòng chống thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) EGFR có trên bề mặt của một số loại tế bào u, thường bộc lộ quá mức ở các tế bào UT biểu mô đại trực tràng, phổi, đầu cổ EGFR đóng vai trò điều hoà sự phát triển tế bào, tăng khả năng di căn và làm giảm thời gian sống của bệnh nhân Khi kháng thể gắn với các thụ thể này sẽ làm ức chế tế bào phát triển và chết theo chương trình Trên lâm

sàng, Cetuximab được sử dụng điều trị UT đại trực tràng di căn có gen Kras tự nhiên (không đột biến) [7]

- Liều dùng: dùng 1 lần/tuần, với liều đầu là 400 mg/m2 trong thời gian 2 giờ Những liều truyền tiếp theo truyền hàng tuần là 250 mg/m2 trong thời gian 60 phút

- Cách dùng: Cetuximab 5mg/ml được tiêm truyền tĩnh mạch với một bơm truyền dịch, một bình nhỏ hoặc 1 bơm ống tiêm Phải sử dụng một đường truyền riêng biệt để truyền Cetuximab và đường truyền này phải được rửa sạch bằng dung dịch NaCl 0,9% khi kết thúc truyền thuốc

1.2.4.5 Tác dụng không mong muốn của hoá trị

! Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu

- Giảm bạch cầu hạt: Trong thời gian ngắn, bệnh nhân có thể chịu đựng được Nhưng nếu kéo dài, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt cần ngưng truyền hoá chất độ 1-2, có thể dùng thêm các thuốc nâng cao thể trạng và các thuốc tăng cường miễn dịch Đối với bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt độ 3

và độ 4, ngừng truyền hoá chất, nên được dùng kích thích bạch cầu hạt như Fulgrastim 300mcg/1,2ml tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch, ngày 1 lọ, thường tiêm 2-3 ngày và kháng sinh phổ rộng để dự phòng nhiễm khuẩn [10]

- Bệnh nhân có độc tính hạ bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu cần được xử lý đến khi các chỉ số huyết học trở về bình thường mới được tiếp tục điều trị hoá chất đợt tiếp theo [2]

! Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hoá

- Nôn và buồn nôn: Mục đích của điều trị là ngăn ngừa nôn và buồn nôn ở 3 pha: trước điều trị, trong vòng 24 giờ sau điều trị và sau điều trị Mức độ gây nôn phụ thuộc vào thuốc liều thuốc, liệu trình và cách dùng thuốc: gây nôn vừa (Oxaliplatin), gây nôn nhẹ (5-FU) [10]

Chủ yếu điều trị bằng:

+ Tác nhân chẹn thụ thể dopamin: Metoclopramid

+ Tác nhân chẹn thụ thể serotonin: Odansetron, Trimebutin

+ Các thuốc giảm nhu động ruột không nên dùng quá 24 giờ trừ khi nguyên nhân nhiễm khuẩn đã được loại trừ Thuốc hay được sử dụng để điều trị tiêu chảy là Loperamid và Atropin sulfat [10]

- Nấc, viêm miệng, chán ăn, mệt mỏi

+ Nấc: Nhiều thuốc phối hợp để điều trị nấc như Metoclopramid, Omeprazol

+ Viêm miệng: Niêm mạc miệng dễ bị tổn thương bởi hoá trị do sự phát triển của tế bào ở đây rất nhanh Phòng ngừa viêm miệng bằng cách cung cấp dinh dưỡng đầy

đủ, vệ sinh răng miệng Điều trị triệu chứng, súc miệng sau khi ăn và trước khi đi ngủ bằng Clorhexidin Nếu loét và đau tiến triển thì dùng hỗn hợp Diphenylhydramin, Antacid, Vitamin E và Xylocain [10]

+ Mệt mỏi, chán ăn: Nâng cao thể trạng bằng Amigold, Lipovenous, [2]

! Các tác dụng không mong muốn khác

- Gây lỗ thủng, áp xe [40]

1.3 Theo dõi sau điều trị

Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân được khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 3 năm đầu, 6 tháng 1 lần trong 2 năm tiếp theo Định lượng CEA, chụp X quang thường quy lồng ngực, công thức máu, xét nghiệm máu trong phân, chức năng gan, thận nên được làm ở các lần khám định kỳ [6][33]

Nên soi đại tràng hàng năm trong 3 năm đầu, tiếp theo soi định kỳ 3 năm/lần nếu

3 lần soi đầu không phát hiện có polyp Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng Không nhất thiết phải tiến hành định kỳ trừ khi nghi ngờ triệu chứng tái phát hoặc hàm lượng CEA tăng cao [33]

Nhìn chung các khối u đại tràng tiên lượng tốt hơn ở trực tràng do tỉ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn So với các ung thư khác ở đường tiêu hoá (VD: dạ dày, thực quản, gan, tuỵ, ), ung thư đại trực tràng có tiên lượng tốt hơn cả [6]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2013 (từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 12 năm 2013)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng

- Bệnh nhân được điều trị hoá chất đợt đầu tiên trong năm 2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng vào viện không phải để điều trị hoá chất

- Bệnh nhân mang thai, tử vong

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2/2014 đến tháng 4/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp trên các bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ

- Do đó, chúng tôi khảo sát toàn bộ bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng, với tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đã nêu trên Chúng tôi đã lựa chọn được 171 bệnh án (của

25 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn), trong đó có theo dõi 177 đợt điều trị hoá chất

Các thông tin thu được từ bệnh án được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

- Độ tuổi và giới tính

- Phân loại bệnh nhân theo vị trí, giai đoạn, tình trạng di căn, chức năng thận và chỉ số huyết học

2.3.2 Đặc điểm sử dụng hoá chất điều trị UTĐTT

- Các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hoá chất

- Hoá chất điều trị ung thư đại trực tràng

+ Tần suất sử dụng hoá chất

+ Phác đồ điều trị hoá chất

+ Thay đổi phác đồ điều trị

+ Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh

+ Liều dùng và cách dùng hoá chất

+ Đánh giá sơ bộ đáp ứng với hoá trị liệu: dựa vào CEA sau 3 đợt điều trị hoá chất + Đường dùng hoá chất

2.3.3 Tác dụng không mong muốn của hoá chất

- Tần suất gặp phải tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu

- Tần suất gặp phải tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hoá

- Tần suất gặp phải tác dụng không mong muốn trên hệ thận, tiết niệu

- Tần suất gặp phải tác dụng không mong muốn toàn thân

- Độ thanh thải Creatinin được tính theo công thức Cockcroft-Gault:

ClCr = ((140 – tuổi) x cân nặng) / (0,72 x creatinin) Trong công thức này, creatinin được tính theo đơn vị mg/dL

Nếu là nữ thì lấy trị số trên nhân với 0,85

- Diện tích bề mặt da tính theo công thức Mosteller:

Diện tích da = (cân nặng (kg) x chiều cao (cm) / 3600)1/2

2.4.2 Phân loại độc tính của hoá trị liệu trong điều trị ung thư

- Mức độ độc tính trên từng cơ quan được phân loại theo Tiêu chuẩn độc tính trên các

cơ quan của WHO (Phụ lục 3)

- Trong mục phân loại độc tính chung trên hệ tạo máu, độ độc tính được quy ước là độ độc tính cao nhất trên hệ tạo máu

2.4.3 So sánh liều dùng

- Liều lý thuyết của đợt điều trị đầu tiên được tính dựa trên diện tích da và chức năng thận của bệnh nhân Liều dùng phù hợp với diện tích da của bệnh nhân là liều dùng trong khoảng 95-105% liều lý thuyết Liều dùng phù hợp với chức năng thận là liều sau khi đã hiệu chỉnh dựa vào độ thanh thải creatinin của bệnh nhân

- Liều lý thuyết của các đợt điều trị tiếp theo được xét đến diện tích da, chức năng thận và mức độ độc tính Liều lý thuyết là liều đã được hiệu chỉnh dựa trên tất cả các yếu tố trên Sau đó liều thực tế sẽ được so sánh với liều lý thuyết để tính được mức

độ sai khác dựa trên công thức sau:

% chênh lệch = ((Liều thực tế - Liều lý thuyết) / Liều thực tế) x 100%

- Việc tính liều lý thuyết được chúng tôi xem xét trên từng bệnh án và tính ra liều hiệu chỉnh trước khi đưa vào phần mềm xử lý số liệu

2.5 Phương thức xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm xử lý số liệu SPSS 20.0 và Stata 12.0, dùng các phương pháp thống kê mô tả

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được Phòng Đào tạo và chỉ đạo truyến và Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị thông qua

- Danh sách bệnh nhân không nêu tên, giữ kín thông tin cá nhân bệnh nhân

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Những thông tin chung về độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo khoảng tuổi và giới tính

3.1.2 Phân loại bệnh nhân UTĐTT

3.1.2.1 Phân loại bệnh nhân UTĐTT theo vị trí

Bảng 3.2 ghi nhận khảo sát vị trí ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo chẩn đoán trên bệnh án

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo vị trí ung thư

3.1.2.2 Phân loại bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh

Việc chẩn đoán đúng giai đoạn UTĐTT rất quan trọng vì nó quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu, trong đó có việc quyết định phẫu thuật (triệt để hay không), và các phương pháp tiếp cận khác như lựa chọn các phác đồ hoá chất, mục đích sử dụng (tân bổ trợ, bổ trợ, …) Bảng 3.3 tổng kết kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh của 25 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, kết quả chẩn đoán này được ghi trên bệnh án của bệnh nhân

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

Nhận xét:

-­‐ Theo phân loại TNM, có 6 bệnh nhân (chiếm 24%) phát hiện ung thư sớm khi khối u còn giới hạn, chưa có hạch dương tính Đây là giai đoạn sớm, tiên lượng tương đối tốt, nếu ở gian đoạn I có thể cân nhắc điều trị hoá chất hoặc không

-­‐ Theo phân loại giai đoạn, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III là cao nhất (32%) Giai đoạn II và giai đoạn IV có tỷ lệ bệnh nhân cao thứ 2 (20%)

-­‐ Có 7 bệnh nhân (28,0%) không được ghi chẩn đoán giai đoạn trong bệnh án

3.1.2.3 Phân loại bệnh nhân UTĐTT theo tình trạng di căn

Tình trạng di căn giúp đánh giá giai đoạn bệnh và giúp định hướng điều trị cho bệnh nhân, trong đó có việc cân nhắc sử dụng kháng thể đơn dòng Bảng 3.4 tổng hợp kết quả về tình trạng di căn của 25 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trong lần nhập viện đầu tiên

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng di căn

Tình trạng di

căn

Đã di căn

-­‐ Trong số 25 bệnh nhân, có 9 bệnh nhân đã di căn (chiếm 36%) và gan là vị trí

di căn phổ biến nhất (chiếm 24%)

-­‐ Trong số những bệnh nhân đã có di căn, có 3 bệnh nhân đã di căn nhiều nơi (chiếm 12,0%)

3.1.3 Phân loại bệnh nhân UTĐTT theo chức năng thận

Trong các thuốc điều trị UTĐTT, Capecitabin và Oxaliplatin chống chỉ định với những bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin < 30ml/phút Riêng Capecitabin được hiệu chỉnh liều còn 75% với bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin = 30-50 ml/phút Bảng 3.5 tổng kết chức năng thận của bệnh nhân theo các lưu ý đặc biệt khi theo dõi bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc

Bảng 3.5: Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận

-­‐ Không có bệnh nhân nào bị chống chỉ định truyền hoá chất

-­‐ Trong số 4 bệnh nhân có độ thanh thải creatinin=30-50 ml/phút, có 3 bệnh nhân được dùng Capecitabin, các bệnh nhân này cần được hiệu chỉnh liều ban đầu, và phải được theo dõi sát chỉ số độ thanh thải creatinin trong quá trình điều trị

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số huyết học

Các chỉ số huyết học ban đầu quyết định hướng điều trị (bắt đầu điều trị hoá chất hay chưa), đồng thời giúp định hướng theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị để điều chỉnh các chỉ số Bảng 3.6 tổng kết các chỉ số huyết học của bệnh nhân trước khi điều trị hoá chất

Bảng 3.6: Phân loại bệnh nhân theo chỉ số huyết học Chỉ số

trung tính

Hemoglobin 22 88,0 3 12,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tiểu cầu 24 96,0 1 4,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Nhận xét:

-­‐ Đa phần các bệnh nhân có chỉ số huyết học bình thường (khoảng 90%)

-­‐ Tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân có chỉ số huyết học ở độ 1, trong đó

2 bệnh nhân (8,0%) có giảm bạch cầu trung tính ở mức độ 1, 3 bệnh nhân (12,0%) có giảm hemoglobin ở mức độ 1 và có 1 bệnh nhân (4,0%) có giảm tiểu cầu ở mức độ 1

3.2 Đặc điểm về sử dụng hoá chất điều trị UTĐTT

3.2.1 Các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hoá chất đã áp dụng

Trong điều trị UTĐTT, việc kết hợp các phương pháp điều trị khác nhau có ý nghĩa quan trọng giúp tăng hiệu quả điều trị Bảng 3.7 tổng kết các phương pháp điều trị UTĐTT có sử dụng hoá chất của 25 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.7: Các phương pháp điều trị có sử dụng hoá chất

3.2.2 Số đợt điều trị hoá chất

Bảng 3.8 khảo sát số đợt điều trị theo dõi được của 25 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.2.3 Hoá chất sử dụng điều trị UTĐTT

Bảng 3.9 tổng kết các hoá chất được sử dụng trong điều trị UTĐTT tại Bệnh viện Hữu Nghị, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.9: Tần suất sử dụng các hoá chất trong điều trị UTĐTT

Bệnh nhân có di căn thường được điều trị bằng hoá trị kết hợp với kháng thể đơn dòng Việc kết hợp phác đồ hoá trị và kháng thể đơn dòng được trình bày trong bảng 3.11

Bảng 3.11: Tần suất sử dụng các phác đồ hoá chất với kháng thể đơn dòng

Phác đồ

Tần suất BN

sử dụng

Tần suất sử dụng trong các đợt điều trị

Số lượng Tỷ lệ %

(N=25) Số lượng

Tỷ lệ % (N=177)

-­‐ Cetuximab được kết hợp với phác đồ FOLFIRI, sự kết hợp này được sử dụng trong 16 lượt điều trị (chiếm 32% số lượt điều trị có kết hợp với kháng thể đơn dòng)

3.2.5 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh

Việc xác định giai đoạn bệnh giúp lựa chọn phác đồ hoá trị sử dụng Bảng 3.12 khảo sát mối liên quan giữa phác đồ hoá trị đầu tiên và giai đoạn bệnh UTĐTT của bệnh nhân khi nhập viện

Bảng 3.12: Lựa chọn phác đồ đầu tiên và giai đoạn bệnh

đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III

Giai đoạn IV

-­‐ Phác đồ Capecitabin được sử dụng cho các bệnh nhân ở giai đoạn sớm, trong

đó không được sử dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn IV

-­‐ Phác đồ FOLFIRI và phác đồ CapeOx được sử dụng cho rất ít bệnh nhân, trong đó phác đồ FOLFIRI được lựa chọn cho bệnh nhân giai đoạn IV và phác đồ CapeOx được lựa chọn cho bệnh nhân giai đoạn III

3.2.6 Sự thay đổi phác đồ điều trị

Trong quá trình điều trị, có một số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị do một vài nguyên nhân, như không đáp ứng với điều trị hoặc không chịu được các độc tính của hoá chất Sự thay đổi phác hoá chất được tổng kết trong bảng 3.13

Bảng 3.13: Bảng thay đổi phác đồ điều trị Phác đồ ban đầu Phác đồ chuyển đổi Số lượng BN

3.2.7 Liều dùng

3.2.7.1 Liều ban đầu

Thuốc sử dụng trong điều trị ung thư được tính liều theo diện tích da, do đó yêu cầu của mỗi đợt điều trị là phải theo dõi cân nặng, chiều cao để tính toán diện tích da,

từ đó tính liều dùng thuốc cho bệnh nhân Hơn nữa, việc cân nhắc liều dùng ban đầu

còn phụ thuộc vào chức năng thận của bệnh nhân Bảng 3.14 tổng kết liều ban đầu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.14: Liều dùng ban đầu của bệnh nhân UTĐTT

Liều ban đầu

Không phù hợp

Tổng (N=25)

1 (14,3)

7 (28,0) Sau khi pha

chế tập trung

6 (50,0)

6 (50,0)

12 (48,0)

Không được tính

Trước khi pha chế tập trung

3 (100,0)

3 (12,0) Sau khi pha

chế tập trung

3 (100,0)

3 (12,0) Theo chức

năng thận

Có tính được (%) 22 (95,6) 1 (4,4) 23 (92,0) Không tính được (%) 2 (100,0) 2 (8,0) Nhận xét:

-­‐ Nếu xét liều tính theo diện tích da, có 24% bệnh nhân không được tính diện tích da trước khi bắt đầu điều trị Trong số 19 bệnh nhân được tính diện tích da, có 7 bệnh nhân (28,0%) có liều dùng không phù hợp với diện tích da, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân là trước khi pha chế tập trung Tỷ lệ liều phù hợp sau khi pha chế tập trung thấp hơn trước khi pha chế tập trung

-­‐ Nếu xét tính liều theo chức năng thận, có 2 bệnh nhân không tính được độ thanh thải creatinin do không được ghi lại cân nặng Trong số 23 bệnh nhân tính được

độ thanh thải creatinin, có 1 bệnh nhân sử dụng liều không phù hợp do không hiệu chỉnh liều khi độ thanh thải creatinin là 30-50 ml/phút

3.2.7.2 Liều dùng tiếp theo

Việc tính toán theo dõi diện tích da trước mỗi đợt điều trị là cơ sở để tính toán liều cho bệnh nhân Bảng 3.15 tổng kết việc theo dõi diện tích da trước mỗi đợt điều trị sau đợt điều trị đầu tiên

Bảng 3.15: Theo dõi diện tích da các đợt điều trị sau Thông số theo dõi Được theo dõi Không được theo dõi Tổng số

Trước khi pha

-­‐ Trước khi pha chế tập trung, chỉ có 50,0% số đợt điều trị được tính toán diện tích da

-­‐ Sau khi pha chế tập trung, số đợt điều trị được tính toán diện tích da tăng lên 74,6% Trong số 32 đợt không được tính diện tích da sau khi pha chế tập trung, có 27 đợt bệnh nhân sử dụng Capecitabin là thuốc uống, không được giám sát tại phòng pha chế tập trung Trong số 5 đợt không được tính diện tích da sau khi pha chế tập trung là

do bệnh nhân nằm điều trị nội trú liền 2 đợt hoá trị

3.2.7.3 Liều dùng so với lý thuyết

Trong số 152 đợt điều trị bệnh nhân được tính diện tích bề mặt cơ thể, chúng tôi

so sánh liều lý thuyết theo mg/m2 và liều dùng thực tế của bệnh nhân Liều lý thuyết

đã được chúng tôi tính dựa trên diện tích da và hiệu chỉnh liều theo độc tính và chức năng thận Quy tắc hiệu chỉnh liều theo độc tính được trình bày chi tiết trong phụ lục

4 Với liều dùng sai khác 5% so với lý thuyết, tức là liều từ 95-105% vẫn đảm bảo được hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính, với liều giảm 10-15% (liểu từ 86-95%),