NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI

Ở thập niên 50 điều trị BCK bẩm sinh chủ yếu là nắn chỉnh bằng tay và bó bột với các phương pháp của Kite J., Ponseti I.. Tuy vậy, một số bệnh nhân BN đã không đạt được nắn chỉnh hoàn to

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS VÕ THÀNH PHỤNG PGS TS LÊ TẤN SƠN

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp – TP HCM

- Thư viện Đại học Y Dược – TP HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Bàn chân khoèo bẩm sinh là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở vùng cổ chân và bàn chân theo không gian ba chiều gồm: biến dạng thuổng và vẹo trong của nửa sau bàn chân, biến dạng khép ngửa của nửa trước bàn chân và biến dạng lõm gan chân

Với tần suất xấp xỉ 1/1000 trẻ sinh ra còn sống, bàn chân khoèo (BCK) bẩm sinh vô căn là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến Nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản, lâm sàng cũng như dịch tễ học nhằm xác định bệnh nguyên và bệnh sinh của BCK để phòng ngừa dị tật phổ biến này, nhưng đến hiện tại bệnh nguyên và bệnh sinh vẫn chưa được biết Đến nay, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về BCK đối với quần thể dân cư Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng

Ở thập niên 50 điều trị BCK bẩm sinh chủ yếu là nắn chỉnh bằng tay

và bó bột với các phương pháp của Kite J., Ponseti I hoặc kéo giãn - nắn chỉnh bằng tay và nẹp theo Bensahel H., Seringe R Tuy vậy, một số bệnh nhân (BN) đã không đạt được nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng với điều trị bảo tồn nên sự quan tâm đến điều trị phẫu thuật gia tăng trong những thập niên sau đó Cùng với thời gian, những biến chứng của phẫu thuật như tái phát, chỉnh sửa quá mức, cứng và đau đã được ghi nhận Vì vậy, gần đây xu hướng nắn chỉnh bằng tay và bó bột đang trở lại, đặc biệt là phương pháp Ponseti Nhiều công trình cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu thành công của phương pháp Ponseti I rất cao 92-98%, với sự duy trì chức năng và không đau ở bàn chân của phương pháp Ponseti đã được minh chứng trong một công trình theo dõi 35 năm

Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK với nắn chỉnh bằng tay – bó bột hoặc kéo giãn - nắn chỉnh bằng tay – băng dính và nẹp tùy theo điều kiện mỗi nơi nhưng rất nhiều trường hợp bị bỏ quên hoặc điều trị không đúng, khi lớn lên thì phải phẫu thuật Kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn vẫn còn nhiều BCK cần chuyển sang phẫu thuật 10-33,7% Hơn nữa, các công trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao 8-19% Mặc dù phương pháp Ponseti đang áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam, nhưng chưa có công trình báo cáo chi tiết kết quả nắn chỉnh ban đầu cũng như kết quả xa Bên cạnh đó, nếu tìm được các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan đến BCK bẩm sinh vô căn sẽ là những gợi

ý chỉ điểm cho các nhân viên y tế thăm khám kỹ ngay từ đầu giúp cho việc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu là:

 Khảo sát các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan BCK bẩm sinh vô căn

 Đánh giá kết quả điều trị BCK bẩm sinh vô căn ở trẻ em theo phương pháp Ponseti

2 Tính cấp thiết của đề tài

Nếu không điều trị sớm và hiệu quả, BCK cản trở quá trình phát triển dáng đi bình thường, dẫn đến tàn tật suốt đời Hơn nữa, nhiều trẻ vẫn phẫu thuật và có thể để lại di chứng Trong lúc các công trình nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị BCK theo phương pháp Ponseti chưa

có tại Việt Nam, đề tài này mang tính cần thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn

3 Những đóng góp mới của luận án

Luận án cho thấy ngoài đặc điểm thường gặp ở trẻ trai thì sanh ngôi mông và vùng dân cư là những đặc điểm khác của BCK bẩm sinh vố căn tại miền Nam

Nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả sớm (nắn chỉnh ban đầu) và kết quả trung hạn (theo dõi tối thiểu 2 năm) của phương pháp Ponseti tại Việt Nam

Luận án đóng góp cách áp dụng phương pháp Ponseti phù hợp điều kiện Việt Nam, đánh giá mức độ nặng, kết quả nắn chỉnh ban đầu và tái phát theo phân loại Diméglio, xác định các yếu tố nguy cơ tái phát giúp các đồng nghiệp trong nước có thể điều trị BCK bằng phương pháp Ponseti hiệu quả hơn

4 Bố cục luận án

Gồm 119 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận

29 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang; 32 hình, 39 bảng, và 123 tài liệu

tham khảo (15 tiếng Việt, 102 tiếng Anh, 6 tiếng Pháp)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những đặc điểm chung về bàn chân khoèo

1.1.1 Tần suất

Có sự khác biệt về tần suất giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, với tần suất 6,8/1000 ở Quần đảo Pô-li-nê-đi, 1,12/1000 ở người da trắng, 0,76/1000 ở người gốc Tây Ban Nha, 0,5/1000 ở người Nhật Bản và 0,39 ở người Trung Quốc

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ở trẻ

1.1.2.1 Trẻ trai: nhiều hơn hẳn ở trẻ trai so với trẻ gái hằng định trong

nhiều nghiên cứu

1.1.2.2 Sanh non: theo Parker S., sanh non liên quan chặt chẽ với BCK

Tuy nhiên sanh non không phải hằng định

1.1.2.3 Sanh ngôi mông: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker S., và

có xu hướng tăng theo Lochmiller; nhưng theo Kancherla V., sanh ngôi mông cho thấy tỉ số số chênh (TSSC) giảm

1.1.2.4 Trọng lượng thai thấp: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker

S., nhưng không xác định mối liên quan theo nhiều nghiên cứu

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ ở mẹ

1.1.3.1 Mẹ hút thuốc trong lúc mang thai: liên quan với BCK hằng định

trong nhiều nghiên cứu

1.1.3.2 Tuổi mẹ: theo Parker S., tuổi mẹ trẻ liên quan với nguy cơ BCK

giảm với phân tích điều chỉnh, trong khi đó nguy cơ tăng trong phân tích đơn biến

1.1.3.3 Trình độ học vấn: liên quan với BCK trong một số nghiên cứu 1.1.3.4 Số lần sanh: cũng liên quan với BCK ở một số nghiên cứu Tuy

nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa tuổi mẹ,

trình độ học vấn, và số lần sanh với BCK

1.1.3.5 Tiểu đường: theo Parker S., mẹ tiểu đường liên quan có ý nghĩa

với BCK BCK tăng 2 lần ở mẹ có tiểu đường trước khi mang thai, trong khi nguy cơ BCK liên quan với mẹ bị tiểu đường trong lúc mang thai là khá khiêm tốn (TSSC=1,40; KTC95%=1,13-1,72) Nhưng Kancherla V lại cho rằng không có sự liên quan giữa tiểu đường với BCK

Các yếu tố khác không có sự liên quan với BCK ở nhiều nghiên cứu như tình trạng hôn nhân, mùa sanh nở; hơn nữa, các nghiên cứu không

xác định được yếu tố nguy cơ ở cha

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về BCK chủ yếu dựa vào bệnh viện

và chưa có nghiên cứu về dịch tễ học Theo số liệu chưa được công bố tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010, tần suất BCK bẩm sinh vô căn là 0,1% Năm 2012, Nguyen MC và cộng sự [80] thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ BCK tại Miền Nam Việt Nam với nhóm bệnh gồm 99 trẻ BCK bẩm sinh vô căn và nhóm chứng gồm 97 trẻ

từ 0-18 tuổi không mắc phải bất cứ dị tật bẩm sinh nào Các tác giả đã cho thấy nguy cơ BCK tăng cao có ý nghĩa ở mẹ trẻ < 25 tuổi (p=0,026)

và sinh ngôi mông (p=0,033) Đây cũng là nghiên cứu dựa vào bệnh viện với nhóm chứng và bệnh khá ít

Tóm lại, những nghiên cứu dựa vào dân số với số liệu điện tử chứng sanh cho thấy đánh giá yếu tố nguy cơ và tần suất hằng định hơn là những nghiên cứu trong bệnh viện Các yếu tố nguy cơ hằng định trong nhiều nghiên cứu là trẻ trai, mẹ hút thuốc trong lúc mang thai Tuy nhiên, tần suất thay đổi tùy theo điều kiện địa lý, chủng tộc và dân tộc

1.2 Giải phẫu bệnh

Giải phẫu BCK đã được Scarpa A mô tả chi tiết vào năm 1803 Tác giả nhấn mạnh di lệch vào trong và lật trong của xương ghe, xương hộp

và xương gót so với xương sên

Đến năm 1866, Adams W đã mô tả những đặc điểm của BCK và kết luận rằng bất thường cốt yếu nằm ở sự lệch hướng vào trong và mặt lòng của cổ và đầu xương sên, đây là hệ quả của việc thích nghi với vị trí thay đổi của xương gót và xương ghe

Từ đây, có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu BCK và đáng tin cậy là những nghiên cứu ở thai chết lưu hoặc sơ sinh chết

Mặc dù có nhiều quan điểm khác nhau về cấu trúc giải phẫu bệnh nhưng với những kỹ thuật hóa miễn dịch tinh vi hiện nay, chúng ta đang từng bước hiểu rõ hơn trong nghiên cứu cấu trúc BCK Những cấu trúc hằng định của BCK là giảm kích thước nửa sau bàn chân với nhân sinh xương và nguyên bào sụn của nửa sau bàn chân nhỏ hơn bình thường, loạn sản động mạch (đặc biệt động mạch chày trước) qua chụp mạch máu, rối loạn cấu trúc cơ, và xơ hóa mặt trong bàn chân

1.3 Bệnh sinh

Mặc dù bệnh nguyên chưa được biết, những thuyết bệnh sinh như thuyết khiếm khuyết chất nguyên sinh mầm nguyên phát theo Irani R và Sherman M., thuyết thần kinh theo Issac H., thuyết mô sợi theo Ippolio

E và Ponseti I là cơ sở khoa học trong việc điều trị BCK.

1.4 Phân loại bàn chân khoèo ở trẻ em

BCK bẩm sinh có thể phối hợp với rối loạn thần kinh cơ hoặc các hội chứng toàn thân như thoát vị tủy-màng tủy, cứng đa khớp bẩm sinh, nhưng phần lớn là vô căn Phân loại mức độ trầm trọng và độ cứng của BCK mang tính quyết định trong việc tiên lượng điều trị, cũng như đánh giá các phương pháp điều trị khác nhau

1.4.1 Phân loại Ponseti và Smoley

Phân loại đánh giá kết quả sau nắn chỉnh dựa vào gập lưng cổ chân, vẹo trong gót, khép bàn chân trước và xoắn xương chày Mỗi biến dạng được phân cấp như tốt, chấp nhận hoặc xấu

1.4.2 Phân loại Harrold và Walker

Phân loại dựa vào khả năng nắn chỉnh biến dạng Mức độ biến dạng được xác định bởi bàn chân có được giữ ở vị trí ít nhất là trung tính (độ 1), hoặc gập lòng, vẹo trong <200 (độ 2), hoặc >200 (độ 3)

1.4.3 Phân loại Catterall

Phân loại dựa vào diễn tiến của biến dạng được phân cấp như cải thiện, co rút gân, co rút khớp hoặc nắn chỉnh sai Nhiều đặc điểm lâm sàng được sử dụng cho phân loại này

1.4.4 Phân loại Diméglio

Phân loại đánh giá các thành phần của biến dạng: thuổng, vẹo trong, xoay trong và khép được lượng giá từ 0 đến 4 điểm; lõm, nếp gấp sau, nếp gấp trong và sức cơ được tính 1 điểm Điểm tổng cộng được phân thành Độ I (nhẹ) < 5 điểm, Độ II (vừa) < 10 điểm, Độ III (nặng) < 15 điểm, Độ IV (rất nặng) ≥ 15 điểm

1.4.5 Phân loại Pirani

Phân loại dựa vào 6 biến dạng lâm sàng bao gồm: nửa trước bàn chân với bờ cong ngoài, nếp gấp trong, độ bao phủ đầu xương sên; nửa sau bàn chân với nếp gấp sau, thuổng, độ sờ thấy gót Mỗi biến dạng được phân thành 3 mức độ: bình thường (0 điểm), vừa (0,5 điểm), nặng (1 điểm)

1.4.6 Phân loại theo Richards B và cộng sự

Phân loại được các tác giả dùng để đánh giá kết quả điều trị:

 Tốt: bàn chân bằng sau khi cắt gân gót qua da (hoặc không cần

cắt gân gót)

 Trung bình: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải

phóng phần mềm phía sau, chuyển gân chày trước, cắt ngắn cột ngoài hoặc phối hợp

 Xấu: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải phóng phần

Phương pháp vật lý trị liệu (VLTL) được triển khai vào những năm

1970 bởi Masse P., Bensahel H và cộng sự Phương pháp bao gồm nắn chỉnh bàn chân hằng ngày, kích thích cơ quanh bàn chân (đặc biệt là các

cơ mác), và bất động tạm thời bàn chân với băng dính đàn hồi

Richards B và cộng sự tại Dallas so sánh phương pháp Ponseti và phương pháp VLTL Tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu là 94,4% với phương pháp Ponseti và 95% với phương pháp VLTL Tái phát ở 37% BCK được điều trị với phương pháp Ponseti với 1/3 cải thiện với bó bột thêm, nhưng phần còn lại cần phẫu thuật Tái phát ở 29% BCK được điều trị thành công với phương pháp VLTL và tất cả cần can thiệp phẫu thuật Với thời gian theo dõi trung bình là 4,3 năm, phương pháp Ponseti cho kết quả tốt 72%, trung bình 12% và xấu 16%, phương pháp vật lý trị liệu cho kết quả tốt 67%, trung bình 17% và xấu 16% Các tác giả cho rằng, mặc dù có xu hướng kết quả tốt hơn với phương pháp Ponsetinhưng sự khác biệt không có ý nghĩa

Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK chủ yếu là phương pháp VLTL trước khi phương pháp Ponseti được biết đến Phương pháp VLTL không rập khuôn do đứa trẻ không có điều kiện được nắn chỉnh hằng ngày; thường phối hợp cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp bột hoặc bó bột và nẹp chỉnh hình ban đêm Tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật khá cao như 37% ở 53 BN của L.C.Thắng (1984), 10% ở 166 BN của T.T.T.Hà (1998), 12% ở 17 BN của T.Q.Khánh (1997), và 21,6-32,5% trong số 210 BCK ở 137 BN của Đ.T.K.Hương (2001)

Phần lớn các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị bảo tồn BCK đã cho thấy tỉ lệ BCK cần chuyển sang phẫu thuật khá cao với phương pháp VLTL, và cũng cho thấy phương pháp Ponseti có kết quả tốt hơn phương pháp Kite

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Dietz D tổng kết 14 nghiên cứu loạt ca điều trị phẫu thuật về tỉ lệ tái phát cần phải phẫu thuật thêm Thời gian theo dõi từ 2 đến 16 năm

Số bàn chân được điều trị từ 16-271 Kết quả cho thấy tỉ lệ BCK cần phẫu thuật thêm nữa từ 0-68%, trung bình 24%

Thompson G đánh giá 3 nhóm BCK được phẫu thuật trong số 244 BCK với 27% theo dõi hơn 10 năm, 73% theo dõi dưới 10 năm 112 BCK nhóm phẫu thuật giải phóng giới hạn (à la carte) có 74% cần phẫu thuật thêm và 8% bó bột lại 39 BCK nhóm phẫu thuật giải phóng phần mềm mặt sau-trong do phẫu thuật giải phóng không hoàn toàn trước đó

có 10% cần phẫu thuật thêm nữa và 28% cần bó bột lại Nhóm 93 BCKphẫu thuật từ đầu giải phóng mặt sau-trong có 9% phẫu thuật lại và 11% bó bột lại

Tại Việt Nam, điều trị phẫu thuật BCK ở trẻ em được áp dụng nhiều trước đây do không chẩn đoán sớm, bị bỏ quên, điều trị bảo tồn sớm chưa theo bài bản, và tái phát cao do không được theo dõi đúng mức Các báo cáo phẫu thuật BCK ở trẻ em tại Việt Nam như của N.V.Thanh (1985), B.C.Hoành (1995), N.N.Hưng và cộng sự (1997) cho kết quả xấu khá cao 8-19% Năm 2012, N.N.Hưng cũng đã báo cáo kết quả phẫu thuật ở 448 BCK dưới 24 tháng tuổi chưa được điều trị hoặc thất bại với điều trị bảo tồn; nhóm 1 gồm 268 BCK chỉ phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc được theo dõi trung bình 15 năm 7 tháng, nhóm 2 gồm

180 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc kết hợp nạo xốp xương hộp được theo dõi trung bình 6 năm 4 tháng; tác giả kết luận nhóm 2 cho kết quả tốt và rất tốt là 92,8%, vượt trội so với nhóm 1 Đây

là báo cáo đầu tiên có thời gian theo dõi lâu dài tại Việt Nam

Gần đây, dựa trên nguyên lý Ilizarov, một số nhà khoa học trên thế giới và trong nước đã sáng chế ra những bộ khung cố định ngoài để điều trị BCK ở trẻ lớn Nhiều công trình được báo cáo trong nước như N T.Dần năm 1995, L.Đ.Tố năm 2001, N.V.Hỷ năm 2008, và N.T.Hiếu năm 2009 Nhìn chung, các tác giả này có khuynh hướng áp dụng phương pháp nắn chỉnh từ từ theo nguyên lý Ilizarov kết hợp với can thiệp phần mềm, thậm chí cả can thiệp phần xương để điều trị BCK biến dạng nặng

Với dữ liệu và những nghiên cứu hiện nay, sự so sánh giữa các phương pháp phẫu thuật khác nhau là không thể Hơn nữa, các bằng chứng theo dõi lâu dài còn hạn chế nhưng đã cho thấy các phương pháp

ít xâm nhập kết quả lâu dài tốt hơn

1.5.3 Phương pháp Ponseti

Vào đầu những năm 1940, Ponseti I đã triển khai 1 phương pháp bảo tồn điều trị BCK Phẫu tích BCK ở thai chết lưu đã cho phép tác giả

có thể xác định giải phẫu bệnh phù hợp và duy lý hóa cơ chế nắn chỉnh Thêm vào đó, các nghiên cứu về sinh học của collagen là nền tảng cũng

cố phương pháp nắn chỉnh dần dần; với nắn chỉnh bằng tay và bó bột hằng tuần để duy trì nắn chỉnh đã cho phép thành phần collagen được thư giãn và tái tạo bề mặt khớp mà không bị xơ hóa và sẹo

Morcuende J cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu 98% ở 256 BCK được điều trị bởi Ponseti I và các đồng nghiệp tại Iowa Khi theo dõi trung bình 26 tháng, 11% tái phát với 2% cần cắt gân gót lần 2 và 2,5% cần chuyển gân chày trước Tác giả ghi nhận chỉ 6/140 BN (4%) tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát, trong khi có đến 15/17 BN (89%) không tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát

Tại Việt Nam, phương pháp Ponseti lần đầu tiên được báo cáo kết quả vào năm 2007 qua luận án chuyên khoa II của chính tác giả luận án này Năm 2008, Evans A giới thiệu việc áp dụng phương pháp Ponseti

30 BN với 49 BCK vô căn và bệnh lý trong 6 tháng của L.T.H Nhi tại bệnh viện Từ Dũ Năm 2009, B.V.Đức đã trích dẫn báo cáo của N.B.M.Phước về kết quả điều trị BCK theo phương pháp Ponseti ở 15

BN với 26 BCK vô căn tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai được theo dõi 4-14 tháng Kết quả đạt 24/26 BCK (92,3%) Cắt gân gót 7/26 BCK (27%) Vì thời gian theo dõi ngắn nên các tác giả chưa đánh giá được tỉ

lệ tái phát trong giai đoạn mang nẹp sau nắn chỉnh ban đầu

Tóm lại, mặc dù có ít nghiên cứu chứng cứ mức độ cao, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp Ponseti là phương pháp hiệu quả và nhanh chóng trong nắn chỉnh BCK bẩm sinh; xử trí tái phát trong phương pháp Ponseti ít xâm nhập bằng cách bó bột lại hoặc chuyển gân chày trước nếu so sánh với phẫu thuật giải phóng lại các khớp, đục xương sửa trục, và hàn khớp

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Từ năm 2004 đến 2012, các trẻ bị BCK bẩm sinh có năm sinh từ

2003 trở về sau được thu thập số liệu tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh

Trong nghiên cứu khảo sát các đặc điểm của mẹ và trẻ, nhóm bệnh nghiên cứu gồm 233 trẻ BCK bẩm sinh vô căn Nhóm chứng gồm 232 trẻ không có bệnh lý bẩm sinh, có năm sinh từ 2003 trở về sau, mẹ sinh sống ở các tỉnh trong vùng nghiên cứu gồm tất cả các tỉnh miền Nam bao gồm cả Bình Thuận và các tỉnh Tây Nguyên từ Gia Lai trở vào vì

phần lớn các bệnh nhi bẩm sinh và mắc phải về cơ xương khớp tại các tỉnh trong vùng nghiên cứu được thăm khám và điều trị tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh

Trong nghiên cứu điều trị BCK theo phương pháp Ponseti, 155 BN với 228 BCK bẩm sinh vô căn từ sơ sinh đến 12 tháng tuổi được điều trị

101 BN với 142 BCK được theo dõi từ 24 tháng đến 117 tháng (trung bình 44 tháng)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng so sánh trẻ bị BCK và trẻ không bị

dị tật bẩm sinh về tỉ lệ các đặc điểm của trẻ và mẹ

 Nghiên cứu tiến cứu loạt ca để đánh giá kết quả điều trị BCK theo phương pháp Ponseti

2.2.2 Phương pháp Ponseti

2.2.2.1 Đánh giá mức độ nặng và tiến triển qua mỗi lần thay bột

Áp dụng phân loại Diméglio

 Thay bột mỗi 5-9 ngày Trung bình có 4 lần bó bột; lần 1 chỉnh vòm, lần 2 và 3 chỉnh khép và vẹo trong, lần 4 cắt gân gót chỉnh gập lòng (hình 2.1) Nếu cắt gân gót thì giữ bột 3-4 tuần

 Hướng dẫn người nhà tự tháo bột trước khi tái khám bằng cách ngâm trong nước đến khi bột mềm thì lột từng lớp hoặc cắt bằng dao, kéo

2.2.2.4 Cắt gân gót

 Chỉ định: gập lưng < 200 sau khi đã chỉnh sửa hết các biến dạng khác, bàn chân lồi khi cố gập lưng tối đa, và bàn chân lõm nặng khó nắn chỉnh và nguy cơ tuột bột tái diễn

 Kỹ thuật: được thực hiện tại phòng mổ với gây mê Dùng lưỡi dao số

11, rạch dọc da dài 0,5cm trên lồi củ xương gót 1,5cm ngay bên trong gân gót Cắt gân gót bằng đầu lưỡi dao từ trong bên dưới gân gót

2.2.2.5 Theo dõi bột

Gia đình được hướng dẫn cặn kẽ cách xác định các biến chứng của bột và thông tin ngay cho tác giả

2.2.2.6 Nẹp giạng sau bó bột

Nẹp máng bột sợi thủy tinh (hình 2.2) hoặc nẹp giạng Denis Brown

tự chế (hình 2.3) được áp dụng Hướng dẫn mang nẹp liên tục từ 2-3 tháng sau giai đoạn bó bột, sau đó mang nẹp ban đêm hoặc khi ngủ cho đến ít nhất là 2 năm tuổi

Lần1: chỉnh biến dạng lõm

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Kết quả nắn chỉnh ban đầu: kết quả hoàn chỉnh nếu nắn hết 5 biến

dạng (lõm, thuổng, vẹo trong, khép và xoay trong) hoặc chấp nhận nếu còn 1 trong 5 biến dạng nhưng không cần phải phẫu thuật (không quá 1 điểm theo phân loại Diméglio)

Tái phát: đánh giá các biến dạng có bị tái phát hay không 1 biến

dạng được xem là tái phát và cần xử trí nếu ≥ 2 điểm theo phân loại Diméglio

Kết quả sau cùng: đánh giá kết quả theo dõi tốt, trung bình và xấu

theo phân loại Richards B và cộng sự

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu và thống kê

Số liệu được xử lý với phần mềm thống kê Stata 10.0

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả các đặc điểm của mẹ và trẻ