NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI

Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ QUANG ĐÌNH NAM NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Mã Số : 62720725 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 Footer Page of 148 Header Page of 148 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS VÕ THÀNH PHỤNG PGS TS LÊ TẤN SƠN Phản biện 1: PGS TS PHẠM ĐĂNG NINH Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS TS LÊ VĂN ĐOÀN BV TW Quân đội 108 Phản biện 3: PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG ĐHYD TP HCM Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc: 14 00 ngày 06 tháng 10 năm 2014 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp – TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược – TP HCM Footer Page of 148 Header Page of 148 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bàn chân khoèo bẩm sinh phức hợp biến dạng phức tạp vùng cổ chân bàn chân theo không gian ba chiều gồm: biến dạng thuổng vẹo nửa sau bàn chân, biến dạng khép ngửa nửa trước bàn chân biến dạng lõm gan chân Với tần suất xấp xỉ 1/1000 trẻ sinh sống, bàn chân khoèo (BCK) bẩm sinh vô dị tật bẩm sinh phổ biến Nhiều nghiên cứu khoa học bản, lâm sàng dịch tễ học nhằm xác định bệnh nguyên bệnh sinh BCK để phòng ngừa dị tật phổ biến này, đến bệnh nguyên bệnh sinh chưa biết Đến nay, chưa có nghiên cứu dịch tễ học BCK quần thể dân cư Đông Nam Á nói chung Việt Nam nói riêng Ở thập niên 50 điều trị BCK bẩm sinh chủ yếu nắn chỉnh tay bó bột với phương pháp Kite J., Ponseti I kéo giãn - nắn chỉnh tay nẹp theo Bensahel H., Seringe R Tuy vậy, số bệnh nhân (BN) không đạt nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng với điều trị bảo tồn nên quan tâm đến điều trị phẫu thuật gia tăng thập niên sau Cùng với thời gian, biến chứng phẫu thuật tái phát, chỉnh sửa mức, cứng đau ghi nhận Vì vậy, gần xu hướng nắn chỉnh tay bó bột trở lại, đặc biệt phương pháp Ponseti Nhiều công trình cho thấy kết nắn chỉnh ban đầu thành công phương pháp Ponseti I cao 92-98%, với trì chức không đau bàn chân phương pháp Ponseti minh chứng công trình theo dõi 35 năm Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK với nắn chỉnh tay – bó bột kéo giãn - nắn chỉnh tay – băng dính nẹp tùy theo điều kiện nơi nhiều trường hợp bị bỏ quên điều trị không đúng, lớn lên phải phẫu thuật Kết phương pháp điều trị bảo tồn nhiều BCK cần chuyển sang phẫu thuật 10-33,7% Hơn nữa, công trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cao 8-19% Mặc dù phương pháp Ponseti áp dụng phổ biến Việt Nam, chưa có công trình báo cáo chi tiết kết nắn chỉnh ban đầu kết xa Bên cạnh đó, tìm đặc điểm mẹ trẻ liên quan đến BCK bẩm sinh vô gợi ý điểm cho nhân viên y tế thăm khám kỹ từ đầu giúp cho việc chẩn đoán sớm điều trị hiệu Footer Page of 148 Header Page of 148 Do vậy, thực đề tài với mục tiêu là:  Khảo sát đặc điểm mẹ trẻ liên quan BCK bẩm sinh vô  Đánh giá kết điều trị BCK bẩm sinh vô trẻ em theo phương pháp Ponseti Tính cấp thiết đề tài Nếu không điều trị sớm hiệu quả, BCK cản trở trình phát triển dáng bình thường, dẫn đến tàn tật suốt đời Hơn nữa, nhiều trẻ phẫu thuật để lại di chứng Trong lúc công trình nghiên cứu dịch tễ học, điều trị BCK theo phương pháp Ponseti chưa có Việt Nam, đề tài mang tính cần thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học thực tiễn Những đóng góp luận án Luận án cho thấy đặc điểm thường gặp trẻ trai sanh mông vùng dân cư đặc điểm khác BCK bẩm sinh vố miền Nam Nghiên cứu đánh giá kết sớm (nắn chỉnh ban đầu) kết trung hạn (theo dõi tối thiểu năm) phương pháp Ponseti Việt Nam Luận án đóng góp cách áp dụng phương pháp Ponseti phù hợp điều kiện Việt Nam, đánh giá mức độ nặng, kết nắn chỉnh ban đầu tái phát theo phân loại Diméglio, xác định yếu tố nguy tái phát giúp đồng nghiệp nước điều trị BCK phương pháp Ponseti hiệu Bố cục luận án Gồm 119 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 29 trang, kết luận kiến nghị trang; 32 hình, 39 bảng, 123 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 102 tiếng Anh, tiếng Pháp) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những đặc điểm chung bàn chân khoèo 1.1.1 Tần suất Có khác biệt tần suất nhóm chủng tộc dân tộc, với tần suất 6,8/1000 Quần đảo Pô-li-nê-đi, 1,12/1000 người da trắng, 0,76/1000 người gốc Tây Ban Nha, 0,5/1000 người Nhật Bản 0,39 người Trung Quốc Footer Page of 148 Header Page of 148 1.1.2 Các yếu tố nguy trẻ 1.1.2.1 Trẻ trai: nhiều hẳn trẻ trai so với trẻ gái định nhiều nghiên cứu 1.1.2.2 Sanh non: theo Parker S., sanh non liên quan chặt chẽ với BCK Tuy nhiên sanh non định 1.1.2.3 Sanh mông: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker S., có xu hướng tăng theo Lochmiller; theo Kancherla V., sanh mông cho thấy tỉ số số chênh (TSSC) giảm 1.1.2.4 Trọng lượng thai thấp: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker S., không xác định mối liên quan theo nhiều nghiên cứu 1.1.3 Các yếu tố nguy mẹ 1.1.3.1 Mẹ hút thuốc lúc mang thai: liên quan với BCK định nhiều nghiên cứu 1.1.3.2 Tuổi mẹ: theo Parker S., tuổi mẹ trẻ liên quan với nguy BCK giảm với phân tích điều chỉnh, nguy tăng phân tích đơn biến 1.1.3.3 Trình độ học vấn: liên quan với BCK số nghiên cứu 1.1.3.4 Số lần sanh: liên quan với BCK số nghiên cứu Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy liên quan tuổi mẹ, trình độ học vấn, số lần sanh với BCK 1.1.3.5 Tiểu đường: theo Parker S., mẹ tiểu đường liên quan có ý nghĩa với BCK BCK tăng lần mẹ có tiểu đường trước mang thai, nguy BCK liên quan với mẹ bị tiểu đường lúc mang thai khiêm tốn (TSSC=1,40; KTC95%=1,13-1,72) Nhưng Kancherla V lại cho liên quan tiểu đường với BCK Các yếu tố khác liên quan với BCK nhiều nghiên cứu tình trạng hôn nhân, mùa sanh nở; nữa, nghiên cứu không xác định yếu tố nguy cha Tại Việt Nam, nghiên cứu BCK chủ yếu dựa vào bệnh viện chưa có nghiên cứu dịch tễ học Theo số liệu chưa công bố bệnh viện Từ Dũ năm 2010, tần suất BCK bẩm sinh vô 0,1% Năm 2012, Nguyen MC cộng [80] thực nghiên cứu bệnh chứng yếu tố nguy BCK Miền Nam Việt Nam với nhóm bệnh gồm 99 trẻ BCK bẩm sinh vô nhóm chứng gồm 97 trẻ từ 0-18 tuổi không mắc phải dị tật bẩm sinh Các tác giả cho thấy nguy BCK tăng cao có ý nghĩa mẹ trẻ < 25 tuổi (p=0,026) sinh mông (p=0,033) Đây nghiên cứu dựa vào bệnh viện với nhóm chứng bệnh Footer Page of 148 Header Page of 148 Tóm lại, nghiên cứu dựa vào dân số với số liệu điện tử chứng sanh cho thấy đánh giá yếu tố nguy tần suất định nghiên cứu bệnh viện Các yếu tố nguy định nhiều nghiên cứu trẻ trai, mẹ hút thuốc lúc mang thai Tuy nhiên, tần suất thay đổi tùy theo điều kiện địa lý, chủng tộc dân tộc 1.2 Giải phẫu bệnh Giải phẫu BCK Scarpa A mô tả chi tiết vào năm 1803 Tác giả nhấn mạnh di lệch vào lật xương ghe, xương hộp xương gót so với xương sên Đến năm 1866, Adams W mô tả đặc điểm BCK kết luận bất thường cốt yếu nằm lệch hướng vào mặt lòng cổ đầu xương sên, hệ việc thích nghi với vị trí thay đổi xương gót xương ghe Từ đây, có nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu BCK đáng tin cậy nghiên cứu thai chết lưu sơ sinh chết Mặc dù có nhiều quan điểm khác cấu trúc giải phẫu bệnh với kỹ thuật hóa miễn dịch tinh vi nay, bước hiểu rõ nghiên cứu cấu trúc BCK Những cấu trúc định BCK giảm kích thước nửa sau bàn chân với nhân sinh xương nguyên bào sụn nửa sau bàn chân nhỏ bình thường, loạn sản động mạch (đặc biệt động mạch chày trước) qua chụp mạch máu, rối loạn cấu trúc cơ, xơ hóa mặt bàn chân 1.3 Bệnh sinh Mặc dù bệnh nguyên chưa biết, thuyết bệnh sinh thuyết khiếm khuyết chất nguyên sinh mầm nguyên phát theo Irani R Sherman M., thuyết thần kinh theo Issac H., thuyết mô sợi theo Ippolio E Ponseti I sở khoa học việc điều trị BCK 1.4 Phân loại bàn chân khoèo trẻ em BCK bẩm sinh phối hợp với rối loạn thần kinh hội chứng toàn thân thoát vị tủy-màng tủy, cứng đa khớp bẩm sinh, phần lớn vô Phân loại mức độ trầm trọng độ cứng BCK mang tính định việc tiên lượng điều trị, đánh giá phương pháp điều trị khác 1.4.1 Phân loại Ponseti Smoley Phân loại đánh giá kết sau nắn chỉnh dựa vào gập lưng cổ chân, vẹo gót, khép bàn chân trước xoắn xương chày Mỗi biến dạng phân cấp tốt, chấp nhận xấu Footer Page of 148 Header Page of 148 1.4.2 Phân loại Harrold Walker Phân loại dựa vào khả nắn chỉnh biến dạng Mức độ biến dạng xác định bàn chân có giữ vị trí trung tính (độ 1), gập lòng, vẹo 200 (độ 3) 1.4.3 Phân loại Catterall Phân loại dựa vào diễn tiến biến dạng phân cấp cải thiện, co rút gân, co rút khớp nắn chỉnh sai Nhiều đặc điểm lâm sàng sử dụng cho phân loại 1.4.4 Phân loại Diméglio Phân loại đánh giá thành phần biến dạng: thuổng, vẹo trong, xoay khép lượng giá từ đến điểm; lõm, nếp gấp sau, nếp gấp sức tính điểm Điểm tổng cộng phân thành Độ I (nhẹ) < điểm, Độ II (vừa) < 10 điểm, Độ III (nặng) < 15 điểm, Độ IV (rất nặng) ≥ 15 điểm 1.4.5 Phân loại Pirani Phân loại dựa vào biến dạng lâm sàng bao gồm: nửa trước bàn chân với bờ cong ngoài, nếp gấp trong, độ bao phủ đầu xương sên; nửa sau bàn chân với nếp gấp sau, thuổng, độ sờ thấy gót Mỗi biến dạng phân thành mức độ: bình thường (0 điểm), vừa (0,5 điểm), nặng (1 điểm) 1.4.6 Phân loại theo Richards B cộng Phân loại tác giả dùng để đánh giá kết điều trị:  Tốt: bàn chân sau cắt gân gót qua da (hoặc không cần cắt gân gót)  Trung bình: bàn chân sau (hoặc cần phải) giải phóng phần mềm phía sau, chuyển gân chày trước, cắt ngắn cột phối hợp  Xấu: bàn chân sau (hoặc cần phải) giải phóng phần mềm phía sau-trong Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại đưa ra, phân loại Diméglio Pirani sử dụng phổ biến 1.5 Điều trị bàn chân khoèo trẻ em 1.5.1 Điều trị bảo tồn 1.5.1.1 Phương pháp Vật lý trị liệu Phương pháp vật lý trị liệu (VLTL) triển khai vào năm 1970 Masse P., Bensahel H cộng Phương pháp bao gồm nắn chỉnh bàn chân ngày, kích thích quanh bàn chân (đặc biệt mác), bất động tạm thời bàn chân với băng dính đàn hồi Footer Page of 148 Header Page of 148 1.5.1.2 Phương pháp nắn chỉnh tay bó bột Các phương pháp nắn chỉnh tay bó bột áp dụng phổ biến phương pháp Kite phương pháp Ponseti Sud A.và cộng so sánh tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu phương pháp Ponseti Kite nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên; phương pháp Ponseti có tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu 91,7% so sánh với 66,7%; số lần bột thời gian nắn chỉnh ngắn có ý nghĩa thống kê phương pháp Ponseti Với phân tích tổng hợp y văn so sánh phương pháp Ponseti phương pháp Kite từ năm 1986 đến 2006, Matos M cộng cho thấy phương pháp Ponseti ưu việt nghiên cứu có hạn chế phương pháp cỡ mẫu nhỏ, nhóm chứng không tương đồng Richards B cộng Dallas so sánh phương pháp Ponseti phương pháp VLTL Tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu 94,4% với phương pháp Ponseti 95% với phương pháp VLTL Tái phát 37% BCK điều trị với phương pháp Ponseti với 1/3 cải thiện với bó bột thêm, phần lại cần phẫu thuật Tái phát 29% BCK điều trị thành công với phương pháp VLTL tất cần can thiệp phẫu thuật Với thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm, phương pháp Ponseti cho kết tốt 72%, trung bình 12% xấu 16%, phương pháp vật lý trị liệu cho kết tốt 67%, trung bình 17% xấu 16% Các tác giả cho rằng, có xu hướng kết tốt với phương pháp Ponsetinhưng khác biệt ý nghĩa Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK chủ yếu phương pháp VLTL trước phương pháp Ponseti biết đến Phương pháp VLTL không rập khuôn đứa trẻ điều kiện nắn chỉnh ngày; thường phối hợp tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp bột bó bột nẹp chỉnh hình ban đêm Tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật cao 37% 53 BN L.C.Thắng (1984), 10% 166 BN T.T.T.Hà (1998), 12% 17 BN T.Q.Khánh (1997), 21,632,5% số 210 BCK 137 BN Đ.T.K.Hương (2001) Phần lớn công trình nghiên cứu nước điều trị bảo tồn BCK cho thấy tỉ lệ BCK cần chuyển sang phẫu thuật cao với phương pháp VLTL, cho thấy phương pháp Ponseti có kết tốt phương pháp Kite 1.5.2 Điều trị phẫu thuật Dietz D tổng kết 14 nghiên cứu loạt ca điều trị phẫu thuật tỉ lệ tái phát cần phải phẫu thuật thêm Thời gian theo dõi từ đến 16 năm Footer Page of 148 Header Page of 148 Số bàn chân điều trị từ 16-271 Kết cho thấy tỉ lệ BCK cần phẫu thuật thêm từ 0-68%, trung bình 24% Thompson G đánh giá nhóm BCK phẫu thuật số 244 BCK với 27% theo dõi 10 năm, 73% theo dõi 10 năm 112 BCK nhóm phẫu thuật giải phóng giới hạn (à la carte) có 74% cần phẫu thuật thêm 8% bó bột lại 39 BCK nhóm phẫu thuật giải phóng phần mềm mặt sau-trong phẫu thuật giải phóng không hoàn toàn trước có 10% cần phẫu thuật thêm 28% cần bó bột lại Nhóm 93 BCKphẫu thuật từ đầu giải phóng mặt sau-trong có 9% phẫu thuật lại 11% bó bột lại Tại Việt Nam, điều trị phẫu thuật BCK trẻ em áp dụng nhiều trước không chẩn đoán sớm, bị bỏ quên, điều trị bảo tồn sớm chưa theo bản, tái phát cao không theo dõi mức Các báo cáo phẫu thuật BCK trẻ em Việt Nam N.V.Thanh (1985), B.C.Hoành (1995), N.N.Hưng cộng (1997) cho kết xấu cao 8-19% Năm 2012, N.N.Hưng báo cáo kết phẫu thuật 448 BCK 24 tháng tuổi chưa điều trị thất bại với điều trị bảo tồn; nhóm gồm 268 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc theo dõi trung bình 15 năm tháng, nhóm gồm 180 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc kết hợp nạo xốp xương hộp theo dõi trung bình năm tháng; tác giả kết luận nhóm cho kết tốt tốt 92,8%, vượt trội so với nhóm Đây báo cáo có thời gian theo dõi lâu dài Việt Nam Gần đây, dựa nguyên lý Ilizarov, số nhà khoa học giới nước sáng chế khung cố định để điều trị BCK trẻ lớn Nhiều công trình báo cáo nước N T.Dần năm 1995, L.Đ.Tố năm 2001, N.V.Hỷ năm 2008, N.T.Hiếu năm 2009 Nhìn chung, tác giả có khuynh hướng áp dụng phương pháp nắn chỉnh từ từ theo nguyên lý Ilizarov kết hợp với can thiệp phần mềm, chí can thiệp phần xương để điều trị BCK biến dạng nặng Với liệu nghiên cứu nay, so sánh phương pháp phẫu thuật khác Hơn nữa, chứng theo dõi lâu dài hạn chế cho thấy phương pháp xâm nhập kết lâu dài tốt 1.5.3 Phương pháp Ponseti Vào đầu năm 1940, Ponseti I triển khai phương pháp bảo tồn điều trị BCK Phẫu tích BCK thai chết lưu cho phép tác giả Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 xác định giải phẫu bệnh phù hợp lý hóa chế nắn chỉnh Thêm vào đó, nghiên cứu sinh học collagen tảng cố phương pháp nắn chỉnh dần dần; với nắn chỉnh tay bó bột tuần để trì nắn chỉnh cho phép thành phần collagen thư giãn tái tạo bề mặt khớp mà không bị xơ hóa sẹo Morcuende J cho thấy kết nắn chỉnh ban đầu 98% 256 BCK điều trị Ponseti I đồng nghiệp Iowa Khi theo dõi trung bình 26 tháng, 11% tái phát với 2% cần cắt gân gót lần 2,5% cần chuyển gân chày trước Tác giả ghi nhận 6/140 BN (4%) tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát, có đến 15/17 BN (89%) không tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát Tại Việt Nam, phương pháp Ponseti lần báo cáo kết vào năm 2007 qua luận án chuyên khoa II tác giả luận án Năm 2008, Evans A giới thiệu việc áp dụng phương pháp Ponseti 30 BN với 49 BCK vô bệnh lý tháng L.T.H Nhi bệnh viện Từ Dũ Năm 2009, B.V.Đức trích dẫn báo cáo N.B.M.Phước kết điều trị BCK theo phương pháp Ponseti 15 BN với 26 BCK vô bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai theo dõi 4-14 tháng Kết đạt 24/26 BCK (92,3%) Cắt gân gót 7/26 BCK (27%) Vì thời gian theo dõi ngắn nên tác giả chưa đánh giá tỉ lệ tái phát giai đoạn mang nẹp sau nắn chỉnh ban đầu Tóm lại, có nghiên cứu chứng mức độ cao, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp Ponseti phương pháp hiệu nhanh chóng nắn chỉnh BCK bẩm sinh; xử trí tái phát phương pháp Ponseti xâm nhập cách bó bột lại chuyển gân chày trước so sánh với phẫu thuật giải phóng lại khớp, đục xương sửa trục, hàn khớp CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Từ năm 2004 đến 2012, trẻ bị BCK bẩm sinh có năm sinh từ 2003 trở sau thu thập số liệu Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh Trong nghiên cứu khảo sát đặc điểm mẹ trẻ, nhóm bệnh nghiên cứu gồm 233 trẻ BCK bẩm sinh vô Nhóm chứng gồm 232 trẻ bệnh lý bẩm sinh, có năm sinh từ 2003 trở sau, mẹ sinh sống tỉnh vùng nghiên cứu gồm tất tỉnh miền Nam bao gồm Bình Thuận tỉnh Tây Nguyên từ Gia Lai trở vào Footer Page 10 of 148 11 Header Page 13 of 148 Hình 2.2: Nẹp máng bột sợi thủy tinh Hình 2.3: Nẹp giạng Denis Brown tự chế 2.2.2.8 Biến dạng ngửa động di chứng  Nếu có biến dạng ngửa động đơn thực phẫu thuật chuyển gân chày trước xương chêm từ tuổi trở  Di chứng khép nửa trước bàn chân: thực phẫu thuật cắt ngắn xương hộp, kèm theo kéo dài xương chêm trẻ từ tuổi 2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết Kết nắn chỉnh ban đầu: kết hoàn chỉnh nắn hết biến dạng (lõm, thuổng, vẹo trong, khép xoay trong) chấp nhận biến dạng không cần phải phẫu thuật (không điểm theo phân loại Diméglio) Tái phát: đánh giá biến dạng có bị tái phát hay không biến dạng xem tái phát cần xử trí ≥ điểm theo phân loại Diméglio Kết sau cùng: đánh giá kết theo dõi tốt, trung bình xấu theo phân loại Richards B cộng 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu thống kê Số liệu xử lý với phần mềm thống kê Stata 10.0 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết đặc điểm mẹ trẻ 3.1.1 Kết thống kê nhóm bệnh BCK Trong số 233 BN, 72 (30,9%) gái 161 (69,1%) trai; bên 117 (50,2%), BCK bên 116 BN (49,8%) 3.1.2 Kết thống kê nhóm chứng nhóm bệnh Footer Page 13 of 148 12 Header Page 14 of 148 Bảng 3.1: Các đặc điểm trẻ mẹ liên quan đến BCK Nhóm bệnh (233 BN) Giới Gái Trai Tuổi thai ≥ 37 tuần < 37 tuần Trọng lượng thai > 2500gr ≤ 2500gr Ngôi thai Ngôi mông Ngôi khác Tuổi mẹ 24-34 tuổi ≤ 23 tuổi ≥ 35 tuổi Lần sanh Con so Con rạ Kiểu sanh Sanh thường Sanh mổ Mùa sanh Mùa khô Mùa mưa Khu vực TP.HCM Miền Tây Miền Đông Footer Page 14 of 148 Nhóm chứng (232 BN) TSSC (KTC 95%) p 0,004 72 (30,9%) 161 (69,1%) 102 (44,0%) 130 (56,0%) 1,75 (1,17 – 2,61) 0,076 206 (90,0%) 23 (10,0%) 219 (94,4%) 13 (5,6%) 1,88 (0,88 – 4,15) 0,11 195 (86,7%) 30 (13,3%) 211 (91,3%) 20 (8,7%) 1,62 (0,85 – 3,11) 0,001 10 (4,5%) 213 (95,5%) (0,0%) 225 (100,0%) 0,386 65 (28,0%) 145 (62,5%) 56 (24,2%) 146 (62,9%) 22 (9,5%) 30 (12,9%) 0,85 (0,55 – 1,30) 0,63 (0,32 – 1,21) 0,157 135 (58,7%) 95 (41,3%) 121 (52,2%) 111 (47,8%) 0,76 (0,52 – 1,12) 0,611 174 (75,6%) 56 (24,4%) 170 (73,6%) 61 (26,4%) 0,89 (0,57 – 1,39) 0,093 106 (45,5%) 127 (54,5%) 119 (53,4%) 104 (46,6%) 1,37 (0,93 – 2,01) 0,000 49 (21,0%) 89 (38,2%) 87 (37,5%) 71 (30,6%) 68 (29,2%) 61 (26,3%) 2,22 (1,39 – 3,55) 1,97 (1,21 – 3,23) 13 Header Page 15 of 148 Tây Nguyên 27 (11,6%) 13 (5,6%) 3,68 (1,74 – 7,79) 3.2 Kết điều trị 3.2.1.Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 3.2.1.1 Tuổi bắt đầu điều trị Sơ sinh 53 BN (34,2%), 1-3 tháng 65 BN (41,9%), 4-6 tháng 25 BN (16,1%) 7-12 tháng 12 BN (7,8%) 3.2.1.2 Dị tật phối hợp Dị tật kèm theo chiếm 13,6% bao gồm vòng thắt, dính thiếu ngón, bàn tay khoèo, trật khớp háng, sức môi chẻ vòm, dị tật nội tạng 3.2.1.3 Mức độ biến dạng Nhẹ 12 BCK (5,3%), vừa 105 BCK (46,0%), nặng 107 BCK (46,9%), nặng BCK (1,8%) Bảng 3.2: Mức độ nặng theo dị tật phối hợp (n =228) Mức độ nặng Dị tật phối hợp Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Không (n = 200) 12 (6%) Có (n = 28) (0%) Tổng cộng 12 94 (47%) 90 (45%) 11 (39,3%) 17 (60,7%) 105 (2%) (0%) 107 Kiểm định chuẩn xác Fisher với p = 0,366 > 0,05 3.2.2 Phương pháp điều trị 3.2.2.1 Số lần bột Từ 1-10 lần Phần lớn BCK có ≤ lần bó bột (75,4%) 3.2.2.2 Cắt gân gót Cắt gân gót thực 180/228 BCK (78,9%) 3.2.2.3 Biến chứng Tuột bột 30 BCK (13,2%), ban đỏ BCK (2,6%), chèn bột BCK (2,2%), bàn chân lồi BCK (2,6%) Bảng 3.3: Thời điểm tuột bột lần đầu (n = 30) Thời điểm tuột bột lần đầu Trước cắt gân Lần bột Lần bột Lần bột Footer Page 15 of 148 Số BCK 21 8 Tỉ lệ (%) 70,0 26,7 26,7 10,0 Header Page 16 of 148 Lần bột Sau cắt gân Thuổng độ Thuổng độ Tổng cộng 14 6,6 30,0 13,3 16,7 100,0 30 3.2.3.Kết điều trị 3.2.3.1 Kết nắn chỉnh ban đầu Hoàn chỉnh 173 BCK (75,9%), chấp nhận 49 BCK (21,5%), thất bại BCK (2,6%) Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan đến kết nắn chỉnh ban đầu phân tích đơn biến (n=228) Các yếu tố liên quan P Ý nghĩa Tuổi bắt đầu điều trị 0,023 Mức độ nặng 0,000 Biến dạng lõm 0,000 Số lần bột 0,000 Cắt gân 0,012 Tuột bột 0,000 Ban đỏ 0,001 Bảng 3.5: Các yếu tố liên quan đến kết nắn chỉnh ban đầu phân tích đa biến (n = 228) Các yếu tố liên quan P Ý nghĩa Tuổi bắt đầu điều trị 0,002 Biến dạng lõm 0,018 Số lần bột 0,001 Tuột bột 0,030 Không ý nghĩa Mức độ nặng 0,056 Cắt gân 0,362 Ban đỏ 0,234 3.2.3.2 Thời gian theo dõi 101 BN với 142 BCK theo dõi 24-117 tháng, trung bình 44 tháng 3.2.3.3 Tái phát Tỉ lệ tái phát 9/136 BCK (6,6%) Footer Page 16 of 148 Header Page 17 of 148 15 Bảng 3.6: Các yếu tố liên quan đến tái phát (n=136) Các yếu tố liên quan P Tuổi bắt đầu điều trị 0,447 Mức độ nặng 1,000 Kết nắn chỉnh ban đầu 0,005 Chương trình nẹp 0,000 Xử trí tái phát:  Tất BCK tái phát bó bột lại Thay bột tuần  BCK bó bột lại thành công mà không cần cắt gân gót lại lần  BCK nắn bó bột lại kèm cắt gân gót lần (83%)  BCK tái phát biến dạng vẹo + thuổng phẫu thuật giải phóng phía sau nắn bó bột lại không thành công 3.2.3.4 Di chứng phẫu thuật chỉnh sửa di chứng BCK theo dõi (n = 142)  25/142 BCK (17,6%) có biến dạng ngửa động đi: 13/142 (9,2%) BCK phẫu thuật chuyển gân chày trước, 12/142 (8,5%) BCK có định phẫu thuật chuyển gân chày trước  BCK nhóm chuyển gân chày trước kèm theo cắt gân gót lần  BCK cắt cân mạc bụng chân lúc tuổi  4/142 BCK (2,8%) có biến dạng khép nửa trước bàn chân phẫu thuật cắt ngắn xương hộp lúc tuổi (1 trường hợp kèm kéo dài xương chêm): chuyển gân trước đó, chuyển gân lúc 3.2.4 Kết theo dõi cuối Tốt 106 BCK (74,7%), trung bình 32 BCK (22,5%), xấu BCK (2,8%) Bảng 3.7: Các yếu tố liên quan đến kết sau phân tích đơn biến (n=142) Các yếu tố liên quan P Ý nghĩa Tuổi bắt đầu điều trị 0,05 Mức độ nặng 0,048 Kết ban đầu 0,000 Thời gian theo dõi 0,000 Không ý nghĩa Chương trình nẹp 0,509 Tái phát 0,413 Footer Page 17 of 148 Header Page 18 of 148 16 Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan đến kết sau phân tích đa biến (n = 136) Các yếu tố liên quan P Ý nghĩa Tuổi bắt đầu điều trị 0,010 Thời gian theo dõi 0,013 Không ý nghĩa Mức độ nặng 0,673 Kết ban đầu 0,208 Chương trình nẹp 0,304 Tái phát 0,916 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm trẻ mẹ 4.1.1 Tần suất BCK Để biết tần suất BCK xác cần có số liệu thống kê dựa vào quần thể dân số kèm hệ thống tầm soát chẩn đoán bệnh chặt chẽ Hơn nữa, đánh giá tần suất thay đổi tùy theo điều kiện địa lý đặc trưng chủng tộc dân tộc Chưa có tài liệu thức công bố tần suất BCK Việt Nam, số ước lượng khoảng 0,1% theo Evans cộng Theo số liệu thống kê chưa công bố bệnh viện Từ Dũ năm 2010, tần suất BCK bẩm sinh vô 0,1% 4.1.2 Các đặc điểm trẻ mẹ Tại Việt Nam khó thực nghiên cứu dịch tễ học dựa vào dân số BCKBSVC Tuy nhiên, nghiên cứu dựa vào bệnh viện khả thi giúp tìm hiểu yếu tố nguy BCK bẩm sinh hạn chế yếu tố gây sai lệch nhiều tốt Bảng 3.1 cho thấy nguy BCK tăng cao có ý nghĩa bé trai, sanh mông mẹ sinh sống tỉnh 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu Phần lớn BN điều trị từ sơ sinh đến tháng với 34,2% sơ sinh 41,9% từ 1-3 tháng tuổi, giai đoạn theo Diméglio A dây chằng, bao khớp bàn chân chưa co rút nhiều nên kết nắn chỉnh tối đa thực Dị tật phối hợp chiếm tỉ lệ 13,6% Những dị tật phối hợp ghi nhận y văn khó phân biệt BCK vô Footer Page 18 of 148 Header Page 19 of 148 17 hay bệnh lý Bảng 3.2 cho thấy dị tật phối hợp không gặp BCK mức độ nhẹ không làm tăng mức độ nặng BCK 4.2.2 Phương pháp điều trị Phương pháp Ponseti áp dụng nghiên cứu tuân thủ nguyên tắc bước chi tiết theo Ponseti I dựa tảng giải phẫu bệnh sinh lý bệnh Tuy nhiên thực số cải biên Thao tác nắn chỉnh việc giạng ngửa bàn chân đè lên cạnh đầu xương sên trọng động tác kéo dọc trục bàn chân giúp nắn chỉnh biến dạng lõm khép hiệu tác động trực tiếp lên dây chằng chày ghe gót ghe; dây chằng co rút ngắn dày lên BCK chứng minh cấu trúc mô học Ippolito E Ponseti I., Carroll N Động tác kéo dọc trục bàn chân tiếp tục trì trình quấn gòn bó bột cách quấn gòn trùm lên đầu ngón tay người nắn lúc bó bột; điều không ảnh hưởng đến việc uốn khuôn bột bước Người nhà hướng dẫn cách cắt bột nhà trước bó bột lại điều thực tốt; việc hướng dẫn cắt bột nhà hữu ích, không làm thời gian thầy thuốc bệnh nhân tái khám, có biến chứng tuột bột phần bột phải tháo nhà Biến chứng nắn chỉnh – bó bột: Tuột bột biến chứng thường gặp (13,2%) BCK thất bại với nắn chỉnh – bó bột có biến chứng tuột bột Chính tuột bột ban đỏ định việc tiếp tục bó bột hay không bên cạnh vấn đề tiến triển bàn chân trình bó bột Lần tuột bột có ý nghĩa quan trọng có nguy tuột bột tái diễn, ảnh hưởng đến trình điều trị Theo bảng 3.3, phần lớn tuột bột lần đầu lần bột thứ 2, thứ 3; điều cho thấy tuột bột thường xãy giai đoạn sớm trình nắn chỉnh ban đầu nên cần tìm nguyên nhân cách xử trí Bảng 3.3 cho thấy BCK tuột bột sau cắt gân biến dạng thuổng độ 2, độ trước cắt gân; định cắt gân bàn chân chưa đạt mức gập lưng trung tính có nguy tuột bột cho dù cắt gân gót sớm định tránh tuột bột tái diễn Biến chứng bàn chân lồi 6/228 (2,6%) BCK gập lưng thô bạo mà không cắt gân Về sau cảnh giác cao biến chứng khó điều trị phát sớm; số trường hợp cho Footer Page 19 of 148 Header Page 20 of 148 18 định chụp Xquang nghiêng bàn chân gập lưng tối đa để định có cắt gân hay không tránh biến chứng bàn chân lồi Nói chung, công trình cho thấy biến chứng thường gặp phương pháp Ponseti tuột bột bàn chân lồi biến chứng nặng khó xử trí 4.2.3 Kết điều trị 4.2.3.1 Kết nắn chỉnh ban đầu Chúng sử dụng phân loại Diméglio để đánh giá mức độ nặng ban đầu, diễn tiến trình bó bột mà để đánh giá kết nắn chỉnh ban đầu Kết thành công 97,4% với 75,9% nắn sửa hoàn chỉnh kết đáng khích lệ, cao so với tác giả áp dụng phương pháp bảo tồn khác có kết đạt 90% điều trị phẫu thuật kết đạt sấp xỉ 90% (bảng 4.1) Bảng 4.1: Kết điều trị BCK Việt Nam Kết đạt Số BCK Phương pháp (%) Tác giả 228 (155 BN) Ponseti 97,4 N.B.M.Phước 26 (15 BN) Ponseti 92,3 L.C.Thắng (53 BN) VLTL 62,3 T.T.T.Hà (166 BN) VLTL 75-90 T.Q.Khánh (17 BN) VLTL 88 Đ.T.K.Hương 210 (137 BN) VLTL 67,5 N.T.P.Tần (268 BN) VLTL 88 B.C.Hoành 127 (82 BN) Phẫu thuật 92 N.N.Hưng & CS 257 Phẫu thuật 91 Các công trình tác giả điều trị theo phương pháp Ponseti giới cho kết thành công cao (bảng 4.2) Bảng 4.2: Kết ban đầu phương pháp Ponseti Số BCK Kết đạt (%) Tác giả 228 97,4 Changulani M & CS 100 96 Colburn M & CS 57 95 Goksan S & CS 130 97 Lehman W & CS 45 92 Footer Page 20 of 148 Header Page 21 of 148 Ependegui T Morcuendes J.& CS Richards B & CS 19 53 256 267 77,5-86,4 98 94,4 Bảng 3.4 thấy tuổi bắt đầu điều trị lớn ảnh hưởng xấu đến kết ban đầu có ý nghĩa (p=0,023