Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành bằng phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý ilizavov

Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành bằng phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý ilizavov

Bộ GIáO ĐụC V ĐO TạO Bộ QUốC PHòNG VIệN NGHIÊN CứU KHOA HọC Y - DƯợC LÂM SNG 108 ***** NGUYễN TRọNG HIếU NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BN CHÂN KHO BÈM SINH ë TRỴ EM TR£N TI Vμ NGƯờI TRƯởNG THNH BằNG PHƯƠNG PHáP CĂNG CHỉNH Từ Từ THEO NGUYÊN lý ILIZAROV Chuyên ngành : Chấn thơng - Chỉnh hình Mà số : 62.72.07.25 TóM TắT LUậN áN TIếN Sĩ Y HọC Hà NộI - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm sàng 108 Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân TS Đỗ Tiến Dũng Phản biện : PGS.TS Ngun ViƯt TiÕn Ph¶n biƯn : PGS.TS Đào Xuân Tích Phản biện : TS Phạm Đăng Ninh Luận án đợc bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại: Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm sàng 108 vào hồi 30 ngày 23 tháng 07 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện BV TƯQĐ 108 - Th- viÖn HVQY ĐẶT VẤN ĐỀ 1.Lý chọn đề tài Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ cao so với dị tật bẩm sinh khác quan vận động Cho đến nay, nguyên nhân chưa xác định được.Tỷ lệ trẻ em bị dị tật bàn chân khoèo thay đổi theo quốc gia, khoảng: 0,5 đến 7%o Và theo Foster A.,Staheli L., năm giới có 300.000 trẻ bị BCKBS đời khoảng 80% số nước phát triển Dị tật BCK, ảnh hưởng nhiều đến chức vận động, khả lao động thẩm mỹ BN, gây nên tâm lý mặc cảm, xa lánh hoà nhập vào cộng đồng, tạo thêm gánh nặng cho gia đình xã hội Bàn chân khoèo bẩm sinh, phát điều trị chu đáo từ lúc sơ sinh, băng bột, nẹp chỉnh hình, kết hợp với tập phục hồi chức năng…theo dõi sát để kịp thời điều trị biến dạng tái phát phẫu thuật can thiệp phần mềm sớm tốt trước trẻ tập đi, cho kết tốt Khi trẻ lớn người trưởng thành sinh hoạt, lao động, lại tỳ đè lên BCK, làm cho biến dạng ngày nặng dần Các tổ chức phần mềm vùng cổ chân, bàn chân co rút, xơ hoá, da vùng thường trở nên sẫm màu, di động sừng hoá Càng muộn, xương cổ chân bị biến dạng, sai khớp Các biến dạng BC trở nên xơ cứng cố định Điều trị BCK giai đoạn khó khăn Các phương pháp điều trị nay, không nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình ủng hộ Vì để lại nhiều di chứng nặng nề như: hoại tử da, nhiễm trùng toác vết mổ, yếu cân BC, sẹo phì đại, BC bị thu ngắn, biên độ vận động khớp cổ chân bị hạn chế đau v.v mà kết thu hạn chế mặt chức thẩm mỹ Trong năm gần đây, phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý Ilizarov, mở hướng điều trị cho BN bị dị tật vùng cổ chân, bàn chân Nhiều tác giả giới ứng dụng phương pháp căng dãn từ từ Ilizarov điều trị BCKBS cho trẻ lớn tuổi người trưởng thành Các thông báo họ, cho kết khả quan chức phận thẩm mỹ Ở nước ta, số lượng BN bị dị tật BCKBS chiếm tỷ lệ cao, mạng lưới y tế cộng đồng chưa phát triển rộng rãi, trình độ dân trí điều kiện kinh tế thấp, vùng sâu, vùng xa, nên BN bị dị tật BCK thường không tiếp cận với công tác điều trị Do vậy, đến với trẻ lớn mà chưa điều trị Một số không nhỏ số trẻ may mắn phẫu thuật xử trí phần mềm sớm, lại bị tái phát điều trị chăm sóc, dự phịng khó khăn không chu đáo Nhu cầu điều trị cho hai loại nước ta thực tế cần thiết 2.Mục tiêu đề tài: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng bàn chân khoèo bẩm sinh trẻ em tuổi người trưởng thành - Xây dựng định, qui trình kỹ thuật, qui trình luyện tập phục hồi chức sau phẫu thuật điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh căng chỉnh theo nguyên lý Ilizarov - Đánh giá kết điểu trị bàn chân khoèo bẩm sinh CERNC theo phương pháp căng chỉnh từ từ Ilizarov 3.Ý nghĩa đề tài - Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ cao so với dị tật bẩm sinh khác quan vận động Nếu không điều trị ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức phận chi thể tâm sinh lý người bệnh Đề tài đề cập đến vấn đề phức tạp chấn thương chỉnh hình, điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ em tuổi người trưởng thành Đây vấn đề mang tính thực tiễn, tính xã hội tính nhân văn - Đề tài đóng góp kinh nghiệm điều trị bàn chân khoèo phương pháp căng chỉnh theo nguyên lý Ilizarov Xây dựng định, qui trình kỹ thuật, qui trình luyện tập phục hồi chức Sử dụng khung cố định (CERNC) sản xuất nước, ứng dụng nguyên lý căng dãn Ilizarov để điều trị bàn chân kho mang tính đóng góp đề tài, có ý nghĩa thời ý nghĩa khoa học 4.Cấu trúc luận án Luận án có 137 trang gồm phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (42 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết nghiên cứu (35 trang), bàn luận (30 trang), kết luận (3 trang), kiến nghị (1 trang) Ngồi ra, luận án cịn có phần: tài liệu tham khảo (132 tài liệu), 89 ảnh, 14 hình, 16 bảng phụ lục Chương - TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng BCKBS phức hợp biến dạng phức tạp vùng cổ chân, bàn chân theo chiều không gian gồm: biến dạng thuổng biến dạng vẹo vào phần sau BC; biến dạng khép ngửa phần trước BC với biến dạng võm lòng BC Một BCK phải hội đủ biến dạng trên, thực tế biến dạng chúng không tách rời, độc lập với mà phối hợp lại tạo nên hình ảnh, đặc điểm lâm sàng đặc trưng BCK, biểu như: hình ảnh phần trước BC bị đảo ngược lên Nếu nhẹ BN bờ ngồi mu chân, tỳ lên thân xương bàn năm, lòng BC hướng vào Nếu nặng mu chân, lịng BC hướng lên Hình ảnh phối hợp hai biến dạng xoay khép phần trước BC Hình ảnh gót chân bị vẹo vào phối hợp hai biến dạng xoay khép xương gót Da vùng cổ chân, BC thường sẫm màu, chỗ tỳ đè bờ BC mu chân da dày lên hình thành chai cứng, đơi cịn tạo thành túi nhầy vùng Phía BC lịng gan chân, da dày lên hình thành nếp gấp chai sần, sừng hố … kích thước BC thường nhỏ chân bình thường, bắp chân bị teo nhỏ Bước BN bị BCK khó khăn, BC phải nhắc vòng qua BC để bước Sự dịch chuyển biến dạng xương cổ chân làm cho chuyển động khớp cổ chân mặt phẳng tỳ nén bị đảo lộn, làm cho cẳng chân phát triển kém, trở nên mảnh mai, khớp gối thường bị ưỡn, thân người trở nên thẳng đuỗn, bước không vững uyển chuyển 1.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh Hiện nay, việc chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật điều trị BCKBS tranh cãi, đa số tác giả cho rằng: nên can thiệp phẫu thuật sớm khoảng từ – tháng tuổi; kể BCK điều trị bảo tồn thất bại hay chưa điều trị Theo tác giả: Cumming R.J Lovell W.W (1988), Reichel H., Lebek S., Milikic L Hein W (2001), Pandey S (2002) phương pháp phẫu thuật điều trị BCK thường định theo nhóm tuổi sau: 1.2.1 Từ tháng đến tháng tuổi Phẫu thuật GPPM hạn chế mặt sau, trong; nới dài gân gót, cắt cân gan chân dây chằng bị co rút, nới dài gân chày sau, gân dạng ngón trường hợp BCK cứng cắt bao khớp sau khớp cổ chân bao khớp sên – gót Chỉnh BC vị trí trung gian, cố định bột – 10 tuần 1.2.2 Từ tháng đến năm tuổi Phẫu thuật GPPM mặt sau, kết hợp với cắt bao khớp mặt sau khớp cổ chân, cắt bao khớp sên-gót Chỉnh BC tư trung gian, cố định bột 10 – 12 tuần 1.2.3 Từ đến tuổi Phẫu thuật GPPM rộng rãi: phẫu thuật giải phóng, cắt bỏ, nới dài tất gân mặt trong, mặt sau khớp cổ chân: cắt cân gan chân, cắt bao khớp sau khớp cổ chân, cắt bao khớp sau khớp sên-gót Cắt tất bao khớp phần BC như: bao khớp bàn-ngón I, bao khớp chêm-đốt bàn I, bao khớp thuyền-chêm I, bao khớp sên-thuyền Sau giải phóng rộng rãi mặt trong, mặt sau khớp cổ chân khớp sên thuyền mà đưa BC vị trí trung gian Trong trường hợp này, cần thiết phải giải phóng thêm mặt ngồi khớp cổ chân Để tránh biến chứng khâu da căng, nhiều tác giả thường chủ động tạo vạt da xoay chỗ để đóng vết mổ, chỉnh phần biến dạng bó bột Sau 10 – 15 ngày cắt bột, kiểm tra, cắt vết mổ, chỉnh thêm biến dạng bó bột, tuần thay đổi bột lần chỉnh thêm biến dạng, đền tuần thứ sáu sau mổ 1.2.4 Từ đến tuổi Ở nhóm tuổi này, phương pháp phẫu thuật chia làm hai giai đoạn: Giai đoạn phẫu thuật GPPM rộng rãi Giai đoạn phẫu thuật can thiệp xương để chỉnh biến dạng cịn sót lại chưa chỉnh hoàn toàn biến dạng bị tái phát sớm Trong giai đoạn này, cần thiết phải khám xét kỹ lâm sàng phim x-quang BC, để xác định rõ biến dạng cịn sót lại chưa chỉnh hoàn toàn, giai đoạn phẫu thuật can thiệp rộng rãi phần mềm Từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật can thiệp xương cho phù hợp Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng khép bàn chân trước Tuỳ theo mức độ biến dạng tuổi BN, mà lựa chọn phương pháp sau: - Phương pháp phẫu thuật Tachdjian M.O Phương pháp mô tả thực Tachdjian M.O năm 1972, nạo bỏ toàn phần xương xốp xương hộp Đục chêm xương nhỏ mặt xương hộp, dùng Curette nạo bỏ toàn xương xốp, giữ lại phần vỏ xương hộp Dùng tay chỉnh biến dạng khép phần trước BC, ép hai phần xương hộp bẹt lại với nhau, bó bột cố định tuần - Phương pháp phẫu thuật Evans D Phương pháp mơ tả năm 1961, hợp hai xương gót hộp, cách đục hình chêm xương khớp xương gót - hộp, chỉnh bẻ phần trước BC dạng ngoài, để hai mặt xương áp sát cố định đến đinh ghim (staple) Cố đinh bột cẳng-BC đến tuần - Phương pháp phẫu thuật Berman A Được mô tả thực năm 1971, cắt xương xương tất xương bàn Chỉnh BC hết biến dạng khép biến dạng ngửa nhẹ, xuyên đinh kirschner ngang qua cổ tất xương bàn Bó bột qua đinh, cố định đến tuần Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng võm Những trường hợp biến dạng võm nhẹ, mềm: Có thể phẫu thuật cắt cân gan chân bổ sung theo phương pháp Steindler A (1920) Những trường hợp biến dạng võm nặng, cứng phải can thiệp xương theo phương pháp sau: Phương pháp Pandey S - Phương pháp tác giả mô tả năm 1984, cắt xương khối tụ cốt BC theo đường xiên từ xuống dưới, hai diện xương tiếp xúc, trượt trình nắn chỉnh Bộc lộ khối xương tụ cốt BC,dùng đục sắc đục rời khối xương tụ cốt theo hướng từ xưống chếch trước 300, chếch 150, dùng hai tay giữ phần trước phần sau BC, chỉnh biến dạng, cho mặt xương trượt lên - Cố định bột vòng 12 tuần Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng vẹo trong, vẹo phần sau bàn chân Phương pháp phẫu thuật Dwyer F.C Phương pháp cắt xương gót Dwyer F.C., mô tả thực năm 1963, chỉnh biến dạng vẹo vào biến dạng đảo ngược xương gót mà khơng ảnh hưởng đến phần trước BC Phương pháp ông đơn giản đục khối xương hình chêm thân xương gót, bên thân xương để tạo góc mở, bên ngồi thân xương để tạo góc đóng Tuỳ theo thay đổi hình dạng thân xương gót độ sai lệch nó, thơng thường chọn lựa sau: - Đục xương hình chêm mở bên thân xương gót khi: gót chân nhỏ bị nâng lên cao, mở hình chêm bên thân xương gót làm tăng kích thước gót chân đưa gót chân xuống thấp - Đục xương hình chêm đóng bên ngồi thân xương gót khi: gót chân có kích thước bình thường khơng bị nâng lên cao Cố định hai mặt xương Dwyer F.C thường dùng đến ghim dập (staple) bó bột đến tuần, Lehman W.B số tác giả khác, dùng đinh kirschner xuyên ngang qua xương gót, chỉnh cho hai mặt gãy áp sát bó bột bên ngồi để bột 10 đến 12 tuần, sau đến tuần lấy bỏ đinh kirschner Phương pháp áp dụng để chỉnh biến dạng phần sau BC Kỹ thuật cắt xương chày Kỹ thuật cắt xương chày, mô tả bởi: Sell L.S (1941), Lloyd-Roberts G.C.(1974), Herold H.Z Marcovich C (1976)…các tác giả cho rằng: có biến dạng xoắn vặn vào hai xương chày mác, BCK trẻ lớn tuổi người trưởng thành điều này, điều trị cắt xương chày, mác chỉnh xoay Theo Fripp T.A shaw E.N (1967), Biến dạng ngón chân chụm vào (toeing-in), biến dạng thường gặp BCK do: phần trước BC khép, nghiêng trước cổ xương đùi, xoay xương chày vào trong…nếu cần điều chỉnh phương pháp cắt xương chày chỉnh xoay nên cần lựa chọn Sell L.S (1941), đề nghị định cắt xương chày đặt có xoay q 15 độ cịn biến dạng chụm ngón chân (toeing-in) sau điều trị chỉnh biến dạng cách đầy đủ hoàn toàn Mặt khác, BCK điều trị phẫu thuật giải phóng phần mềm rộng rãi mặt mặt sau mà bị tái phát, việc điều trị nên chọn phương pháp cắt đầu xương chày để chỉnh trục, vấn đề phục hồi da vùng cổ chân, bàn chân phẫu thuật gặp nhiều khó khăn 1.2.5 Từ đến tuổi Phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi này, tác giả thường kết hợp GPPM rộng rãi đục khối xương hình chêm khối xương tụ cốt cổ chân mở góc trước ngồi, chỉnh BC tư trung gian cố định đinh Kirschner bột 1.2.6 Trên tuổi Kết hợp phẫu thuật GPPM rộng rãi với đóng cứng khớp: Phẫu thuật đóng cứng khớp, thực Dunn (1919), Hoke M (1921), Ryerson E.W (1923), Mc Cauley J.C (1959)… đóng cứng khớp cho trẻ em lớn người trưởng thành Đặc biệt, định cho BCK trẻ em lớn chưa điều trị mà biến dạng thuổng biến dạng võm nặng, BCK bị tái phát sau điều trị phẫu thuật, BCK có biến dạng nặng lại đau, có biến chứng viêm khớp, chức khớp, BCK di chứng bệnh bại liệt, bại não … Kỹ thuật chủ yếu can thiệp vào khớp: khớp sên – gót, khớp sên thuyền, khớp gót - hộp Đục khối xương hình chêm khớp này, để chỉnh biến dạng sau cố định BC gấp mu đến 10 độ, bó bột gối vòng 10 đến 12 tuần Tuy nhiên, theo nhận định nhiều tác giả khơng có BCK giống lâm sàng mức độ cứng biến dạng khơng phụ thuộc hồn tồn vào tuổi Do đó, phẫu thuật nới dài thành phần ? Cắt ngang giải phóng thành phần ? Chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp, định lúc khám phân loại BCK lâm sàng Các tác giả: Herold H.Z (1973), Hutchins P.M (1985), Reichel H (2000), Ippolito E (2003), Dobbs M.B (2006), Kaewpornsavan K (2007) thông báo kết điều trị BCK phương pháp GPPM, GPPM rộng rãi, GPPM kết hợp can thiệp xương kết khả quan thời gian dài, nhiều biến chứng, di chứng: hoại tử da, nhiễm trùng toác vết mổ, yếu cân BC, chỉnh quá, sẹo phì đại, BC bị thu ngắn 1.2 Phương pháp chỉnh từ từ biến dạng dụng cụ cố định Ilizarov Trong suốt 30 năm cuối kỷ XX, Ilizarov G.A miệt mài nghiên cứu nhiều lĩnh vực khác y-sinh học Ơng tìm hàng loạt qui luật mang tính đột phá lần ứng dụng qui luật để điều chỉnh trình phục hồi hình thái học thương tổn quan vận động, chứng minh tính đàn hồi khả tái tạo tổ chức thể Ông đưa nguyên lý nguyên tắc, kỹ thuật kết xương căng dãn Đây nguyên lý hoàn toàn mới, ứng dụng cách thông minh, táo bạo kéo dài chi, kéo dài xương để bù đắp chỗ khuyết hổng, đoạn xương đặc biệt ứng dụng điều trị loại dị tật vùng cổ chân, bàn chân, mang lại hiệu cao Đây đóng góp lớn phẫu thuật chỉnh hình nói chung chỉnh hình BCK nói riêng 1.2.1 Nguyên lý nguyên tắc kỹ thuật Trong thời gian dài, nguyên tắc kết xương dựa tảng định luật Wolf Roux: lực ép kích thích q trình tạo xương - liền xương cịn lực căng dãn có tác dụng ngược lại, dẫn đến không liền xương khớp giả Qua nhiều năm nguyên cứu nhiều lĩnh vực khác y-sinh học thực nghiệm lâm sàng, Ilizarov G.A chứng minh rằng: yếu tố căng dãn sinh học tự nhiên thể (the inherent biological distractor): sinh trưởng sụn, sinh trưởng xương…sẽ kích thích tổ chức thể, làm cho chúng sinh trưởng dài nhờ lực kéo căng liên tục Ông cho rằng: nguyên nhân gây nên khớp giả - chậm liền xương tình trạng thiểu dưỡng cố định khơng vững ổ gãy Ông chứng minh: số điều kiện định, lực căng dãn khơng cản trở q trình liền xương mà cịn yếu tố tạo xương-liền xương, tăng hoạt động tái sinh, tái tạo tổ chức phần mềm quanh xương mạnh mẽ Tất yêú tố này, tượng tự nhiên tăng trưởng tổ chức thể tác dụng lực căng dãn (distraction histogenesis) Ơng đưa ngun lý hồn tồn mới, tìm qui luật tự nhiên tạo xương tái sinh mô mềm trình căng dãn Ơng xác định, giới thiệu nguyên tắc đảm bảo tái tạo phục hồi xương tổ chức phần mềm sau: - Phải bảo vệ tối đa mô sinh xương xung quanh ổ gãy ổ cắt xương: cốt mạc, nội cốt mạc, tủy xương với hệ mạch nuôi xương - Phải tạo tốc độ căng dãn tối ưu 1mm/24giờ, chia lần, cách - Đồng thời với trình căng dãn, phải đảm bảo cố định vững đoạn xương gãy, cho phép lực căng dãn, nén ép đàn hồi theo trục chi -Trong trình điều trị phải kết hợp tập luyện vận động khớp lại tỳ nén chi mổ Từ phát minh này, năm 1951, Ơng nghiên cứu hồn chỉnh mẫu khung cố định độc đáo mang tên Ông – Khung Ilizarov 1.2.2 Phương pháp Ilizarov điều trị bàn chân khoèo cho trẻ em lớn tuổi người trưởng thành Phương pháp Ilizarov sử dụng khung cố định Ilizarov với chi tiết gá lắp phong phú cho phép căng chỉnh từ từ, đồng thời tất biến dạng BCK trẻ em lớn tuổi người trưởng thành mà can thiệp phần mềm phải đục cắt xương Cơ sở khoa học phương pháp Ilizarov dùng lực căng chỉnh từ từ khung cố định ngồi để kích thích tăng trưởng, tái sinh tổ chức phần mềm bị co rút BCK như: gân, cơ, bao khớp, dây chằng kể mạch máu thần kinh…tạo điều kiện cho diện khớp tự chỉnh sửa dần để thích ứng, phù hợp với 1.2.3 Các cơng trình ứng dụng ngun lý Ilizarov điều trị bàn chân khoèo giới Từ năm 1972 đến năm 1992, Oganesyan O.V., Istomina I.S Kuzmin V.I…đã áp dụng phương pháp Ilizarrov căng chỉnh kín cho 65 BN với 83 BCK, có độ tuổi trung bình 26, thời gian theo dõi 10 năm Bắt đầu căng chỉnh khoảng – ngày sau đặt khung Tất biến dạng chỉnh đồng thời với tốc độ 1mm/ ngày chia – lần căng chỉnh Các biến dạng phải chỉnh khoảng 100-150 Thời gian chỉnh hoàn toàn biến dạng từ tuần đến 13 tuần Khung cố định thêm hai tháng, sau tháo khung BN bó bột trung bình tuần mang nẹp chỉnh hình năm Kết tốt: 59 BC, khá: 20 BC, xấu BC (3 BN) Biến chứng: BC bị nhiễm trùng chân đinh, BC bị viêm xương lỏng đinh, khơng có trường hợp bị hoại tử da vùng BC Năm 1987, Grill F., Franke J thông báo áp dụng phương pháp Ilizarrov để điều trị cho BN bị BCK bẩm sinh, từ – 15 tuổi, thời gian theo dõi 3,3 năm Kết khả quan hình dáng bên chức BC Về phương pháp, tác giả sử dụng khung Ilzarrov căng chỉnh theo phương pháp kín Bắt đầu chỉnh khoảng – ngày sau lắp khung, căng chỉnh khớp chày – sên khớp sên – xương đốt bàn, để làm dãn khớp khối xương tụ cốt cổ chân, tốc độ 1mm / ngày Tiếp theo, căng chỉnh biến dạng khép phần trước BC Biến dạng thuổng chỉnh sau cùng, chỉnh đến BC tư gấp mu 100 Thời gian chỉnh hoàn toàn biến dạng từ – 10 tuần, khung cố định giữ thêm từ – 10 tuần Sau tháo khung, cố định bột cẳng - bàn chân vịng – tháng Trong q trình căng dãn, hàng ngày phải tập thụ động chủ động ngón chân để tránh biến dạng co quắp ngón Kết quả, tất BN tham gia điều trị qui trình, khơng bỏ dở nửa chừng, có BN bị phù nề BC đau vùng xương bàn kéo dài, khơng có trường hợp bị hoại tử da hay rối loạn cảm giác vận động BC Tất BC có hình dạng bên ngồi bình thường, gan chân áp sát đất Nhưng có tượng cứng khớp sên – gót khớp xương khối tụ cốt cổ chân Vận động khớp sên – gót trung bình 200 Năm 1994, de la Huerta F thông báo: từ tháng năm 1987 đến tháng 11 năm 1990, điều trị cho 12 trường hợp bị BCKBS với 17 BC, bị biến dạng nặng có tuổi trung bình 27 tuổi, phương pháp Ilizarov.Tất BN lắp khung căng chỉnh theo phương pháp kín Thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng cố định khung từ – tháng ( trung bình tháng ) Sau tháo bỏ khung, bó bột cẳng – bàn chân tuần, giai đoạn động viên BN lại, tỳ nén bột Kết quả: Tất BN chỉnh BC vng góc, gan chân áp sát đất, BC thường bị hạn chế vận động, biên độ vận động trung bình khớp cổ chân 100, phần trước BC thường bị cứng BN bị co quắp ngón chân phải phẫu thuật bổ sung, nhiễm trùng chân đinh chiếm tỷ lệ 17% Có BN phải phẫu thuật đặt lại khung biến chứng viêm xương lỏng đinh Tất BN hài lịng kết điều trị, họ 500m, xe đạp liên tục 17 Năm 1992, Laville J.M.,Collin J.F thông báo điều trị cho BN bị BCK nặng có tuổi trung bình 11,5 ( nhỏ tuổi lớn 20 tuổi ) phương pháp Ilizarov, thời gian theo dõi 19 tháng, kết tốt hình dạng chức BC 2.2.2 Kỹ thuật Phương pháp áp dụng, ngoại trừ việc lắp đặt khung căng chỉnh biến dạng có phối hợp với phẫu thuật cắt ngầm gân gót cân gan chân để hỗ trợ căng chỉnh nhẹ nhàng nhanh chóng Cắt ngầm gân gót: rạch da phía sau, bờ ngồi gân gót dài – 1,5cm, điểm bám tận gân gót khoảng – 3cm Rạch bao gân mức, dùng pince bóc tách tổ chức gân bao gân mặt trước, mặt sau Nâng nhẹ gân gót lên, dùng dao mổ cắt ngang gân, cắt đứt hoàn toàn Bẻ chỉnh biến dạng thuổng nhẹ nhàng cho đầu gân tách xa Khâu da – mũi ny-lon 3.0 Cắt cân gan chân: Qua đường rạch dài khoảng 2cm bờ trong, đoạn gan chân, dùng pince bóc tách, bộc lộ cân gan chân Cắt ngang đoạn cân dao mổ, bẻ chỉnh nhẹ nhàng biến dạng võm BC Đóng da ny-lon mũi rời Đục xương hạn chế hình chêm: Những trường hợp BCK cứng, sau cắt ngầm gân gót cân gan chân, dùng hai bàn tay bẻ chỉnh loại bỏ biến dạng, biến dạng khơng thay đổi đáng kể, chúng tơi đục hình chêm xương hạn chế mặt trước khối xương tụ cốt để chỉnh bớt biến dạng vẹo phần trước BC để lắp cọc ép dọc hai bờ BCK Chúng chỉ định đục xương hạn chế cho BN có hồn cảnh khó khăn, khơng có điều kiện căng chỉnh dài ngày ! Xuyên đinh lắp khung: - Xuyên đinh steinmann qua vị trí: + Xuyên qua xương chày: + Xuyên qua xương gót: + Xuyên đinh qua xương bàn: - Cách lắp khung: phải phân biệt tình huống: BCK mềm BCK cứng + BCK mềm: lúc này, sau cắt ngầm gân gót cân gan chân, phẫu thuật viên dùng hai bàn tay nắn bẻ chỉnh hết (hoặc gần hết) biến dạng vẹo (varus) phần biến dạng thuổng BCK Trong tình thuận lợi cần lắp khung qua đinh xuyên qua xương chày hàng xương bàn để chỉnh biến dạng thuổng Nếu BCK có xương gót bị kéo lên cao lắp thêm khung từ xương chày đến xương gót để chỉnh đẩy xương gót xuống vị trí bình thường + BCK cứng (hoặc cứng): lúc biến dạng vẹo chưa chỉnh được, lắp khung nằm dọc bờ BC, từ đinh xuyên qua xương gót đến đinh xuyên qua đầu xương bàn Bộ khung nhằm chỉnh biến dạng vẹo (varus), vặn 1-2 vòng; 2-3 lần / ngày Vặn tăng từ từ cọc ép đặt phía bờ BC (vặn ngược chiều mũi tên núm quay: vặn căng dãn) Tốc độ vặn tăng phải vào mức độ chịu đựng đau BN trạng thái bị căng dãn lớp da bờ BC (nếu lớp da bờ BC bị căng chỉnh mức có màu trắng bệch tưới máu; phải giảm bớt độ tăng lớp da trở lại màu hồng bình thường) Đây khâu quan trọng vận hành khung để căng chỉnh: không phát dấu hiệu căng chỉnh mức dẫn đến biến chứng hoại tử khoảng da bờ BC trở ngại trình điều trị tiếp Tuỳ theo mức độ vẹo độ cứng BCK trình căng chỉnh biến dạng vẹo kéo dài từ 3-4 ngày đến 8-10 ngày, chỉnh hết vẹo trong, mà chỉnh (vẹo ngồi) 100-150 Khi chỉnh hết vẹo lắp khung từ xương chày tới đinh xuyên qua đầu xương bàn để vặn chỉnh BC thuổng Lúc phải vặn khung từ từ theo chiều mũi tên núm vặn: vặn nén ép; vặn từ từ 1-2 vòng, 2-3 lần / ngày đồng thời theo dõi mức độ căng da vùng gót (theo dõi độ căng màu sắc lớp da; da gót trắng bệch chỉnh căng, phải vặn giảm bớt vài vịng màu da gót đỏ hồng trở lại) Tuỳ theo mức độ thuổng độ cứng biến dạng thuổng, trình chỉnh biến dạng thuổng kéo dài 7-10 ngày chỉnh hết thuổng đạt mức BC gấp mu 100-150 Sở dĩ phải vặn chỉnh hết chỉnh biến dạng vẹo thuổng 10 -150 tháo khung, tác dụng tượng đàn hồi, mức căng chỉnh 100-150 Khi chỉnh hết vẹo lắp khung từ xương chày xuống đinh xuyên qua đầu hàng xương bàn: lúc BCK lắp đủ khung 2.2.3 Vận hành căng chỉnh Căng chỉnh biến dạng theo trình tự sau: Bước 1: căng chỉnh biến dạng vẹo biến dạng ngửa-khép phần trước BC, chỉnh hết biến dạng chuyển sang bước hai Phải chỉnh hết biến dạng vẹo trong, đưa BC tư thẳng trục với cẳng chân, tiếp sau, vặn khung cẳng chân – xương bàn để chỉnh biến dạng thuổng Một số trường hợp thuổng nặng (BC thẳng đuỗn theo trục cẳng chân, chí gập sau) cịn phải có biện pháp đặc biệt để đưa BC tư gấp mu nhẹ, sau lắp khung cẳng chân-xương bàn, để tiếp tục chỉnh biến dạng thuổng Bước 2: căng chỉnh biến dạng thuổng phần trước BC Khi biến dạng: thuổng, vẹo phần sau BC, biến dạng ngửa, khép phần trước BC, chỉnh hồn tồn, biến dạng thuổng chỉnh dể dàng; điều BN người nhà BN tự chỉnh Sau căng chỉnh đạt yêu cầu, khung giữ hai tháng, nhằm ổn định cấu trúc tái sinh Trong thời gian này, BN nạng, bị khoèo bên tập vận động chổ khoèo bên Ngay tháo khung: bó bột 1/3 cẳng chân – bàn chân để giữ mức nắn chỉnh đạt Tập tỳ nén lại bột tháng 2.2.4 Thực tập phục hồi chức bàn chân sau phẫu thuật Bài tập kéo dãn: Các tập kéo dãn tay thụ động, nhẹ nhàng để kéo dài, làm mềm cấu trúc da phần mềm phía sau BC Đầu tiên xoa bóp vùng ngón chân, BC, phía cẳng chân Xoa bóp vùng sau gót, mặt khớp cổ chân phần BC, vùng mà da bị căng Mỗi ngày nên xoa bóp đến lần, lần 10 đến 20 phút Tiếp theo, vận động thụ động BC Làm theo thứ tự: phần sau BC, phần trước BC, khớp cổ chân BC tập theo bước: tam đầu cẳng chân, phần sau bao khớp cổ chân, khớp sên – gót làm dài việc kéo gót chân xuống đẩy phần BC gấp mu Cơ chày sau dây chằng chày-gót kéo dài làm mềm động tác kéo nhẹ xương gót phần BC phía ngồi Kéo nhẹ phần trước BC phía trước, đẩy nhẹ xương sên sau cách dùng hai ngón tay giữ mặt bên cạnh xương sên đối lực lại, vận động nhẹ nhàng đẩy phần trước BC phía ngồi Tiếp theo sửa lại tư cổ chân bị gấp gan cách kéo nhẹ gót chân xuống đẩy phần trước BC lên Các động tác thực phải nhẹ nhàng, từ từ tư gối gấp 900 Bài tập vận động lại Tập đứng tỳ nén vận động chỗ: BN mang giày chỉnh hình giày thể thao có đế dày mềm Lúc đầu BN tập đứng chỗ, tỳ nén lên hai BC có nạng hỗ trợ, hết cảm giác đau, bỏ dần nạng; tập đứng lên ngồi xuống có để vịn tay Tập lại: ban đầu lại có nạng hỗ trợ phẳng, hết cảm giác đau, bước chân có cảm giác tự chủ, vững bỏ dần nạng Đi lại, hoạt động ngày phải mang giày chỉnh hình giày thể thao, mang nẹp nhựa ban đêm, thời gian năm 2.2.5 Đánh giá kết - Đánh giá kết sớm: BN vừa tháo bột - Đánh giá kết gần: sau mổ năm - Đánh giá kết xa: sau mổ năm Chương - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân loại bàn chân khoèo nghiệm pháp bẻ chỉnh Bảng 3.1: Kết phân loại BCK nghiệm pháp bẻ chỉnh theo nhóm tuổi (n = 118) KQPL Mềm Trung bình Cứng Rất cứng Nhóm (3 – 11 14 12t) Nhóm (13 – 10 18t) Nhóm (>18t) 10 38 Tổng số 12(10,17%) 20(16,95%) 32(27,12%) 54(45,76%) Tổng số 37(31,36%) 30(25,42%) 51(43,22%) 118(100%) Mức độ phân loại cứng cứng nghiệm pháp chỉnh bẻ nhóm nghiên cứu cao; 86 BC chiếm tỷ lệ 72,87%, tỷ lệ cứng cứng có xu hướng tăng theo nhóm tuổi Tuy nhiên, mức độ phân loại cứng cứng gặp hầu hết nhóm tuổi, điều chứng tỏ rằng: độ biến dạng mềm hay cứng BCK khơng phụ thuộc hồn tồn vào lứa tuổi; có BN nhỏ tuổi mà mức độ biến dạng cứng, có BN lớn tuổi mà biến dạng lại mềm 3.2 Kết phẫu thuật 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.2: Phẫu thuật can thiệp phối hợp liên quan đến lứa tuổi (n = 118) Loại phẫu thuật Cắt ngầm gân gót Cắt cân gan chân Đục xương hạn chế Nhóm 37 37 Nhóm 30 30 Nhóm 51 51 23 Tổng số 118(100%) 118(100%) 30(25,42%) Tất BCK trình điểu trị phải cắt ngầm gân gót cắt cân gan chân, có 30 BC chiếm tỷ lệ 25,42% có can thiệp đục xương hạn chế, chủ yếu nhóm tuổi ( > 18 tuổi) có 23 BC, chiếm tỷ lệ 76,67% số trường hợp có can thiệp đục xương hạn chế Bảng 3.3: Thời gian chỉnh hết biến dạng theo lứa tuổi (n = 118) Thời gian chỉnh Căng chỉnh Căng chỉnh từ từ: - 7-15 ngày - 15-30 ngày - > 30 ngày Tổng số Nhóm Nhóm Nhóm Tổng số 10(8,47%) 23 37 10 30 21 24 51 37(31,36%) 37(31,36%) 34(28,81%) 118(100%) Thời gian căng chỉnh từ từ chiếm tỷ lệ 91,53%, cao thời gian căng chỉnh có ý nghĩa thống kê với p 15 ngày thường gặp nhóm tuổi > 12 Bảng 3.4: Liên quan thời gian chỉnh với phân loại lâm sàng (n = 118) Thời gian chỉnh Căng chỉnh Căng chỉnh từ từ: - 7-15 ngày - 15-30 ngày - >30 ngày Tổng số Mềm Trung bình Cứng 0 12 14 20 10 16 32 Rất cứng Tổng số (%) 10 (8,47%) 17 28 54 37 (31,36%) 37 (31,36%) 34 (28,81) 118 (100%) Căng chỉnh gặp BCK có độ phân loại lâm sàng mềm, BC (6,78%) Qua kết trên, cho thấy thời gian chỉnh tăng dần theo mức độ phân loại lâm sàng Với BCK có phân loại cứng; thời gian chỉnh 30 ngày có 26 BC chiếm 22,03% Phần lớn BC có phân loại biến dạng cứng; thời gian căng chỉnh hồn tồn biến dạng 30 ngày có 28 BC chiếm 23,73%, thời gian chỉnh hoàn toàn biến dạng 30 ngày có 26 BC chiếm 22,03% Thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng phụ thuộc vào mức độ phân loại biến dạng BC; BC cứng thời gian chỉnh hồn tồn biến dạng kéo dài 3.3 Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.5: Tổng hợp biến chứng (n = 118) Biến chứng Nhiễm trùng chân đinh Viêm xương lỏng đinh Loét, hoại tử da bàn chân Tổng số Số lượng bàn chân 78 13 98 bàn chân Tỷ lệ % 66,10% 5,93% 11,02% 83,05% Biến chứng nhiễm trùng chân đinh gặp 78 BC chiếm tỷ lệ 66,1% Biến chứng loét, hoại tử da BC gặp 13 BC chiếm tỷ lệ 11,02%; biến chứng loét, hoại tử da vùng BC thường thấy trình điều trị BCK BN lớn tuổi, BN nhỏ tuổi gặp biến chứng Tỷ lệ biến chứng cao có nguyên nhân: hầu hết BN phải điều trị ngoại trú, phải tự căng chỉnh, tự chăm sóc (hoặc bố mẹ chăm sóc) Tuy nhiên biến chứng khơng để lại di chứng kéo dài 3.4 Đánh giá kết Bảng 3.6: Kết sớm (n = 118) Kết Nhóm Nhóm Nhóm Tổng số Rất tốt Tốt Trung bình 23 14 20 13 30 56(47,46%) 52(44,07%) 10(8,47%) Xấu 0 0(0%) Tổng số 37 30 51 118 BCK Ở kết sớm, BCK đạt tốt tốt: 108 BC chiếm tỷ lệ 91,53% Khơng có BC có kết sớm xấu, Như vậy, tất BCK nhóm nghiên cứu căng chỉnh hoàn toàn gần hoàn toàn biến dạng CERNC Kết tốt tốt nhóm tuổi 1, chiếm tỷ lệ 100%, tỷ lệ tốt tốt nhóm tuổi 91,53% Bảng 3.7: Kết gần (n = 116) Kết Nhóm Nhóm Nhóm Tổng số Rất tốt Tốt Trung bình 21 14 17 33 12 44(37,93%) 56(48,28%) 14(12,07%) Xấu 0 2(1,72%) Tổng số 37 28 51 116 BCK Trong trình kiểm tra đánh giá kết gần có BN Hà Anh Tuấn 13 tuổi, nhóm 2, bị BCK bên, BN kiểm tra tái khám lần (sau mổ tháng), kết tốt Nhưng kiểm tra tái khám lần (sau mổ năm), BN không đến kiểm tra, không liên lạc qua thư điện thoại, nên không đưa vào số liệu để đánh giá Chúng đánh giá kết qua 85 BN với 116 BCK Kết tốt tốt có 100 BC chiếm tỷ lệ 86,21%, kết trung bình có 14 BC chiếm tỷ lệ 12,07% Khi kiểm tra đánh giá kết gần có trường hợp bị tái phát sớm gây biến dạng trở lại: BN Lê Thị Hoài Thương tuổi bị BCK hai bên, chiếm tỷ lệ 1,72% Bảng 3.8: Kết xa (n = 98) Kết Nhóm Nhóm Nhóm Tổng số Rất tốt 23 15 44(44,9%) Tốt Trung bình 12 25 44(44,9%) 8(8,16%) Xấu 0 2(2,04%) Tổng số 37 24 37 98 BCK Trong kiểm tra đánh giá kết xa, kiểm tra 68 BN với 98 BC, lại 18 BN với 20 BC chưa có kết xa có 13 BN với 14 BC chưa đủ thời gian để đánh giá kết xa (thời gian sau mổ < năm) BN với BC khơng thể kiểm tra tái khám làm ăn xa, địa không rõ ràng, liên lạc Số lượng BCK đạt kết tốt tốt kết xa 88 BC, chiếm tỷ lệ 89,8% Chương – BÀN LUẬN 4.1 Kết phân loại bàn chân khoèo lâm sàng Cho đến ngày nay, đặc điểm lâm sàng phong phú, tổn thương giải phẫu BCK đa dạng phức tạp, nguyên nhân chưa xác định rõ ràng, nên có nhiều tác giả đề nghị nhiều cách phân loại khác nhau, chưa có cách phân loại chấp nhận cách phổ biến, rộng rãi Chúng tơi hồn tồn đồng ý với Roye D.P Roye P.D (2002), BCK cách phân loại mà nhiều tác giả chấp nhận nên xác định tiên lượng khả BN thích hợp với phương pháp điều trị nào: khơng phẫu thuật, phẫu thuật can thiệp tối thiểu phẫu thuật can thiệp rộng rãi để tránh cho BN phải trải qua can thiệp khơng cần thiết gây hại Pandey S Pandey A.K (2001), đưa hệ thống phân loại dùng thực hành khám xét BN, dựa sở đánh giá lâm sàng 1966 BCK, thời gian 29 năm Tác giả đưa nhận định sau: cần thiết để có cách phân loại BCK mà nhiều người chấp nhận phải có khả đánh giá cách cụ thể, rõ ràng, dễ thực thực nhanh chóng Mặt khác, phương pháp phải đủ sở để hướng dẫn, giúp đỡ cho người thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng kết điều trị Trong trình nghiên cứu, chúng tơi sử dụng cách phân loại lâm sàng, chia làm mức độ: Mềm, trung bình, cứng cứng Chúng tơi tiến hành phân loại mức độ BCK khám BN Động tác khám phân loại thực dễ dàng nhanh chóng, chúng tơi gọi là: nghiệm pháp bẻ chỉnh để đánh giá mức độ cứng BC, trình bày chương Theo kết bảng 3.1, số lượng BC có kết phân loại mềm trung bình 32, chiếm tỷ lệ 27,13% Trong nhóm BN này, chúng tơi can thiệp tối thiểu phần mềm lắp khung căng chỉnh Thông thường, BC có mức độ phân loại mềm trung bình, thời gian căng chỉnh hồn tồn biến dạng 15 ngày Sau tháo bỏ bột, BN đứng lại giày chỉnh hình khơng có cảm giác đau đau nhẹ Thời gian tập PHCN để hồi phục chức bàn chân không lâu, kết thường khả quan nguy tái phát Những BC có mức độ phân loại cứng cứng thường thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng từ 15 ngày đến 30 ngày, chí cịn lâu Sau tháo bỏ bột, BN thường có cảm giác đau đứng, tỳ đè lên BC Thời gian tập PHCN kéo dài, kết phụ thuộc vào tính kiên nhẫn thời gian tập PHCN BN, có nguy tái phát cao Phương pháp đánh giá, phân loại mức độ BCK lâm sàng sở giống cách phân loại lâm sàng tác giả khác như: Harrold A.J Walker C.J (1983), Catterall A (1991), Flynn, Donohoe Mackenzie (1998) Dimeglio A (1995), Pandey S, Pandey A.K (2002) Theo Roye D.P, Roye B.D hệ thống phân loại BCK lâm sàng thay đổi phụ thuộc vào tuổi, vào đặc điểm trình vận động tỳ nén BC, vào đặc điểm giải phẫu bệnh BC cịn phụ thuộc vào q trình khám điều trị trước 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 4.2.1.1 Cắt ngầm gân gót Tất 118 BC chúng tơi có can thiệp cắt ngầm gân gót (100%) Chúng tơi cắt ngang gân, cắt đứt hoàn toàn, bẻ chỉnh biến dạng thuổng nhẹ nhàng cho hai đầu gân tách xa Quá trình liền sẹo dài gân gót hỗ trợ cố định kết hợp với căng chỉnh từ từ CERNC Đây kỹ thuật chỉnh hình biết đến sớm Từ cổ đại, người ta tiến hành cắt ngầm gân gót da để điều trị BC thuổng Nhưng đến kỷ 16 kỹ thuật áp dụng rộng rãi Năm1816 Delpech J.M người thông báo nới dài gân gót da điều trị BC thuổng, năm 1831, Stromeyer G.F Little J.W phổ biến kỹ thuật vào nước Anh Sau đó, kỹ thuật phổ biến rộng rãi nhiều nước, qua số cơng trình nghiên cứu Jones A.R (1949), Keat S (1970), Lloyd-Roberts G.C ( 1971) Sharrard W.J.W (1972) Năm 1984, bệnh viện chấn thương chỉnh hình quân đội 109, Nguyễn Văn Tín thơng báo kết điều trị biến dạng BC thuổng cho 18 BN kỹ thuật cắt ngầm gân gót kết hợp với chỉnh từ từ CERNC Năm 1993, Krol J tài liệu giới thiệu phẫu thuật phục hồi biến dạng di chứng bại liệt tổ chức y tế giới mô tả chi tiết kỹ thuật để sửa chữa biến dạng thuổng nặng di chứng bại liệt Năm 1992, Ponseti I.V người thông báo ứng dụng kỹ thuật cắt ngầm gân gót điều trị BCK Từ đến nay, kỹ thuật cắt ngầm gân gót ứng dụng rộng rãi giới điều trị bệnh lý biến dạng cổ, bàn chân co ngắn gân gót bẩm sinh hay mắc phải Các tác giả có nhận xét ưu điểm kỹ thuật cắt ngầm gân gót là: - Kỹ thuật đơn giản, can thiệp phẫu thuật tối thiểu, thực nhanh, áp dụng cho hầu hết loại biến dạng thuổng cần thực gây tê vùng tiến hành tất BN có bệnh tim mạch, bệnh mãn tính khác - Biến chứng phẫu thuật nhiều so với phẫu thuật làm dài gân gót khác - Trong trường hợp sẹo xấu, khoảng da mặt sau gót chân bị co rút, phương pháp nối dài khơng thể thực - Chăm sóc sau mổ đơn giản, thời gian nằm viện ngắn - Khơng có biến chứng xa sau mổ như: Sẹo dính gân vào da, biến dạng xương gót, BC gót - Hình dạng gân trở lại bình thường, khơng thấy có gián đoạn khuyết, thiếu gân Nghiên cứu kính hiển vi điện tử thấy sợi gân có cấu trúc bình thường - Khi biến dạng thuổng tái phát, phẫu thuật cắt ngầm lại gân gót hồn tồn thuận lợi phẫu thuật lần đầu Năm 1967, Conrad J.A báo cáo so sánh kết qua 112 trường hợp cắt ngầm gân gót 87 trường hợp làm dài gân gót phương pháp khác, kết luận rằng: cắt ngầm gân gót có nhiều thuận lợi hơn, biến chứng phẫu thuật hơn, kết tốt cao tỷ lệ tái phát thấp Ông cho rằng: cắt ngầm gân gót, hai đầu gân trượt hoàn toàn bao gân, bao gân ngăn cản co ngắn mức cố định bột khung cố định Vì vậy, 112 trường hợp cắt ngầm gân gót tác giả, khơng có biến chứng bàn chân gót Gân liền sẹo bao gân nên không tạo sẹo dính gân cấu trúc phần mềm xung quanh Chúng tơi có nhận xét với tác giả ưu điểm phương pháp cắt ngầm gân gót: kỹ thuật đơn giản dể thực hiện, đường mổ nhỏ, ưu điểm bật áp dụng cho trường hợp co ngắn gân gót có kèm theo căng, co rút khoảng da vùng gót, gân phục hồi hồn tồn sau tuần mà khơng để lại sẹo dính theo Ponseti I.V., Cumming R.J., Davidson S.R., Armstrong F.P Lehman B.W Qua 118 BC cắt ngầm gân gót chúng tơi nhận thấy diễn biến trình liền sẹo sau: sau cắt đứt bao, hai đầu gân rời xa khoảng từ – cm, nhìn thấy da đoạn bị lõm xuống Sau – tuần tuỳ theo lứa tuổi, hai đầu gân phục hồi tái sinh hoàn toàn, sờ thấy gân liên tục, mật độ chắc, căng da, chức gân bắt đầu hồi phục, vận động gấp, duổi nhẹ BC thấy gân chuyển động trượt nhẹ da khơng bị dính vào tổ chức da Qua theo dõi thời gian từ – 14 năm không thấy trường hợp bị đứt gân gót q trình vận động, lao động, sinh hoạt hàng ngày Năm 2003, tác giả: Ippolito E., Farsetti P., Caterini R Tudisco C nghiên cứu so sánh kết hai nhóm BN bị BCKBS điều trị hai phương pháp khác nhau: nhóm thứ 47 BC, điều trị theo phương pháp Ponseti I.V có cắt ngầm gân gót Nhóm thứ hai có 49 BC điều trị theo phương pháp Ponseti I.V., khơng cắt ngầm gân gót mà phẫu thuật mở nới dài gân gót hình chữ Z, kết hợp với cắt hoàn toàn bao khớp phía sau khớp cổ chân Các tác giả kết luận: phương pháp phẫu thuật mở làm dài gân gót kết hợp với cắt hồn tồn bao khớp cổ chân phía sau,thì biên độ gấp mu BC giảm đáng kể so với phương pháp cắt ngầm gân gót làm căng dãn từ từ bao khớp cổ chân phía sau Hơn nữa, làm yếu động tác gấp gan BC, chí số BN khơng thể thực động tác nhón gót 4.2.1.2 Cắt cân gan chân Cắt cân gan chân phẫu thuật mà thực cho tất BCK với cắt ngầm gân gót Thực tế BCK trẻ em lớn tuổi người trưởng thành, co gấp gan chân từ đầu trước sau, với cân gan chân co rút ngắn lại, căng rõ da dọc mặt gan chân Bản chất cân gan chân dải xơ sợi đàn hồi, nên kéo dài Qua 118 BCK, sau cắt cân gan chân, nhận thấy lòng bàn chân duỗi tốt, biến dạng võm chỉnh dễ dàng 4.2.1.3 Can thiệp đục xương hạn chế Kết bảng 3.2, chúng tơi có can thiệp đục xương hạn chế cho 30 BC tổng số 118 BCK điều trị chiếm 25,42% Đây BC theo phân loại theo bệnh nguyên loại biến đổi hình thái xương, sau khám thực nghiệm pháp bẻ nắn đánh giá độ cứng lâm sàng, chúng tơi thường giải thích kỹ cho BN phương pháp điều trị Những BN có đục xương hạn chế BN có biến dạng nặng cứng biến dạng khép phần trước BC Sau cắt ngầm gân gót cắt cân gan chân, thực lại nghiệm pháp bẻ nắn đánh giá độ cứng Nhưng biến dạng khơng thay đổi đáng kể, chúng tơi đục hình chêm xương hạn chế mặt trước khối xương tụ cốt để chỉnh bớt biến dạng vẹo phần trước BC để lắp cọc ép dọc hai bờ BCK Chúng chủ động đục phần nhỏ khối xương hình chêm phía trước, ngồi thân xương sên, tương ứng với phần xương gồ lên mặt da khối xương hình chêm nhỏ mặt ngồi xương gót, cố gắng bảo tồn tối đa thành phần hai khớp: sên - thuyền gót - hộp Mục đích, đục xương để lắp khung CERNC khởi đầu cho việc căng chỉnh Do vậy, mà BC không bị thu ngắn nhiều 4.2.1.4 Thời gian căng chỉnh Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, thời gian chỉnh hết hồn tồn biến dạng 30 ngày có 74/118 BC chiếm tỷ lệ 62,72%, thời gian chỉnh hết hoàn toàn biến dạng 30 ngày có 34/ 118 BC chiếm tỷ lệ 28,81% Trong có BN với BCK có thời gian chỉnh hồn tồn biến dạng 60 ngày So với tác giả điều trị BCK, sử dụng khung Ilizarov có can thiệp phẫu thuật tối thiểu như: Correll J Forth A (1996), thời gian căng chỉnh hết hoàn toàn biến dạng trung bình tuần, Mayer G., Seidlein H., Hunfeld T (1996), thời gian trung bình tuần, Choi H.I., Yang S.M., Chung Y.C., Cho J.T., Sohn J.Y (2001) trung bình 4,5 tuần, Nakase T., Yasui N., Ohzono K., Shimizu N Yoshikawa H.(2006) 30 ngày, Joshi B.B.(2003) sử dụng khung cố định ngồi mình, để điều trị BCKBS theo nguyên lý Ilizarov, thời gian căng chỉnh hết hồn tồn biến dạng trung bình tuần Thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng nghiên cứu so sánh với tác giả khơng đáng kể Trong trường hợp căng chỉnh từ từ biến dạng, nhóm BN nhỏ tuổi có thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng ngắn Theo kết bảng 3.3, 3.4, BN có thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng 15 ngày thường gặp nhóm tuổi 12 Điều hồn tồn phù hợp với đặc điểm lâm sàng BCK Bởi lẽ, BCK BN độ tuổi nhỏ 12 tuổi, có mức độ biến dạng phân loại lâm sàng cứng cứng, mức độ xơ hoá tổ chức phần mềm dây chằng, bao khớp, gân, bao gân không cao da tổ chức da độ đàn hồi, chun giãn Nên thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng ngắn Qua kết bảng 3.4, mối liên quan thời gian chỉnh hoàn toàn biến dạng mức độ phân loại lâm sàng cho thấy, BCK có mức độ phân loại lâm sàng mềm trung bình thời gian chỉnh hoàn toàn biến dạng 15 ngày Những BC có mức độ phân loại lâm sàng cứng thời gian căng chỉnh hồn tồn biến dạng 30 ngày Thời gian căng chỉnh hoàn toàn biến dạng 30 ngày gặp BCK có mức độ phân loại lâm sàng cứng Kết hoàn toàn ngẫu nhiên, điều thấy rõ tính hiệu quả, xác cách đánh giá, phân loại mức độ nặng nhẹ BCK lâm sàng 4.2.2 Biến chứng Nhiễm trùng chân đinh gặp 78/118 BC (66,1%), biến chứng thường xuất sau thời gian căng chỉnh Vị trí hay gặp chân đinh vùng gót chân chân đinh xương đốt bàn phía BC, da vùng bị co rút nhiều, sừng hoá nhiều hơn, căng chỉnh nhiều gây làm cho da bị kéo căng, rách với thiểu dưỡng nên dễ bị nhiễm trùng Tỷ lệ nhiễm trùng chân đinh cao có lý do, tất BN phải điều trị ngoại trú, tự chăm sóc gia đình điều kiện hiểu biết trang bị Tuy nhiên, sau rút đinh lỗ chân đinh mau chóng liền sẹo, khơng gây viêm rị kéo dài Điều trị biến chứng nhiễm trùng chân đinh đơn giản, cần thay băng, chăm sóc chân đinh dùng kháng sinh thơng thường Biến chứng viêm xương lỏng đinh gặp 7/118 BC (5,93%), biến chứng thường phát giai đoạn căng chỉnh hết biến dạng Biểu đinh lỏng lẻo, dễ dàng rút Vị trí hay gặp gót chân xương bàn, xương xốp, yếu tố thuận lợi nhiễm trùng lan toả từ nhiễm trùng chân đinh vào Biến chứng biểu chỗ, tồn thân BN khơng có biểu sốt, BC khơng bị phù nề, xung huyết hay đau theo chúng tơi, thời gian để khung lâu phải căng ép nhiều, gây phản ứng tiêu, mòn xương chỗ viêm xương thực thụ Xử lý biến chứng này, cho BN uống kháng sinh, thay băng chăm sóc chân đinh, đinh bị lỏng q khơng cịn tác dụng cố định xun lại vị trí khác Biến chứng loét, hoại tử da BC gặp 13/118 BC (11,02%), hay gặp mặt mặt sau gót chân, biểu ban đầu nốt thiểu dưỡng, nốt vỡ gây trợt, loét gây hoại tử nơng da Ngun nhân theo căng chỉnh nhanh làm cho da căng mức kéo dài gây hoại tử nông da Xử lý biến chứng này, dừng khơng căng chỉnh, thay băng chăm sóc vết thương, dùng kháng sinh toàn thân, đợi khoảng – ngày sau, vết trợt, loét hoại tử nông da lành hẳn, tiếp tục căng chỉnh Tóm lại, biến chứng gặp phải trình điều trị, tương đối nhẹ, không đáng ngại, không ảnh hưởng đến kết điều trị, xử lý dễ dàng, có sở để tin rằng: tỷ lệ biến chứng giảm số lượng mức độ, trình điều trị tuân thủ theo qui trình kỹ thuật cách chặt chẽ hơn, với chăm sóc hậu phẫu cẩn thận Một số biến chứng thường gặp điều trị BCK tác giả đưa như: bàn chân võng, tổn thương mạch máu, thần kinh, chỉnh mức, kéo dài mức gân gót, hoại tử xương sên, hoại tử xương thuyền … không gặp Trái lại, nhận thấy biến chứng bàn chân bẹt gặp hầu hết BN Tuy nhiên, BN than phiền kêu đau 4.2.3 Đánh giá kết sớm Chúng đánh giá kết giai đoạn sớm thời điểm BN vừa tháo bột Trong giai đoạn BN căng chỉnh hoàn toàn biến dạng cố định thời gian dài Do vậy; giai đoạn chủ trương đánh giá hình dáng BC sửa chữa biến dạng mà không đánh giá chức vận động BC Theo bảng 3.6, kết tốt có 56/118 BC (47,46%), kết tốt có 52/118 BC (44,07%), kết trung bình có 10/118 BC (8,47%), khơng có BC có kết xấu Qua kết trên, chúng tơi nhận định rằng: phương pháp sử dụng CERNC kết hợp với phẫu thuật can thiệp tối thiểu, căng chỉnh từ từ biến dạng BC hiệu an toàn Kết tốt gặp nhiều nhóm tuổi 1,2 (18 tuổi) Điều tuổi trẻ độ xơ hố tổ chức bị co rút hơn, tổ chức da dày độ đàn hồi da mà thời gian căng chỉnh nhanh hiệu 4.2.4 Đánh giá kết gần Chúng chọn thời gian sau năm để đánh giá kết gần quy trình điều trị sau tháo bột BN phải tập vật lý trị liệu mang nẹp chỉnh hình chống tái phát năm, khơng có điều kiện nên mang giày thể thao sinh hoạt, lại mang nẹp chỉnh hình vào ban đêm thời gian năm Sau năm biến dạng cịn có khả bị tái phát Trong thời gian này, BN tập PHCN đầy đủ trở lại sinh hoạt, vận động, lại, tỳ nén thường ngày đơi chân thời gian dài Do đó, chúng tơi đưa tiêu chuẩn đánh giá kết hình thể lẫn chức BC Qua bảng 3.7, cho thấy: kết tốt có 44/116 BC (37,39%), kết tốt có 56/116 BC (48,28%), kết trung bình có 14/116 BC (12,07%), kết xấu có 2/116 BC (1,72%) Trong kiểm tra, tái khám để đánh giá kết gần (sau năm), có BN với BC sau kiểm tra, tái khám lần (sau mổ tháng) đạt kết tốt, tái khám lần (sau năm) BN khơng đến Do đó, chúng tơi đánh giá kết gần cho 116 BC So sánh kết gần với kết sớm, có thay đổi Trong kết gần có BC đánh giá kết xấu: BN Lê Thị Hoài Thương tuổi bị BCK hai bên cứng Nguyên nhân thất bại chúng tơi chẩn đốn khơng xác: thực chất BCKBS bệnh lý cứng đa khớp bẩm sinh (arthrogryposis), thường có tỷ lệ tái phát cao Số lượng BC bị tái phát nhẹ từ 1-2 biến dạng 12 BC, đó, kết tốt kết gần bị giảm xuống 37,93%, kết tốt tăng lên 48,28%, kết trung bình tăng lên 12,07% 4.2.5 Đánh giá kết xa Chúng chọn thời gian sau mổ năm để đánh giá kết xa, thời điểm biến dạng khơng cịn có khả bị tái phát BN hồn tồn thích nghi tạo lại dáng cho phù hợp với đơi chân Kết tốt có 44/98 BC (44,9%), kết tốt có 44/98 BC (44,9%), kết trung bình có 8/98 BC (8,16%) kết xấu có 2/98 BC (2,04%) Chúng tơi kiểm tra, tái khám đánh giá kết xa cho 68 BN với 98 BC, lại 13 BN chưa đủ thời gian để đánh giá kết xa (thời gian sau mổ < năm), BN thay đổi địa chỉ, làm xa không kiểm tra tái khám Số lượng BC có kết tốt, đánh giá kết xa có thay đổi Trong tái khám, kiểm tra để đánh giá kết xa có BN với BC kết đánh giá kết gần tốt Nhưng khám lại sau nhiều năm, chúng tơi thấy hình dạng chức BC cải thiện rõ BN vận động, lại đơi chân người bình thường, BN phần lớn có tuổi nhóm 1, có cơng việc phải vận động, lại nhiều, đánh giá lại kết xa tốt Qua trình theo dõi, phân loại đánh giá kết điều trị thời gian dài, chúng tơi hồn tồn đồng ý với nhận xét Monsia A., Fiogbé M.A., Dieth A.G., Zokou G.H, Aguéhoundé C (2007) rằng: vai trò tập VLTL quan trọng điều trị BCK, việc lại, vận động nhiều BC chỉnh góp phần cải thiện nhiều hình dạng chức BC KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, điều trị 86 BN bị dị tật bẩm sinh BCK với 118 BC, chúng tơi có số kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng Hình ảnh lâm sàng BCK trẻ em tuổi người trưởng thành có đặc điểm khác so với BCK trẻ em nhỏ tuổi sau: - Các biến dạng BC bị cứng cố định, mức độ ngày nặng dần phối hợp với hình thành nên biến dạng mới: biến dạng ngửa phần trước BC - Da vùng BC thường sẫm màu, khơng cịn lớp mỡ da, hình thành mảng chai sần dày vùng tỳ đè Phía BC lịng gan chân hình thành nhiều nếp gấp chai sần, sừng hố, giảm độ đàn hồi, kích thước BC nhỏ bình thường - Bắp chân teo nhỏ, cẳng chân phát triển kém, trở nên mảnh mai, khớp gối thường bị ưỡn, thân người trở nên thẳng đuỗn, bước không vững uyển chuyển Qui trình kỹ thuật chỉnh BCK theo phương pháp Ilizarov Để có kết tốt nhất, trình điều trị bàn chân khoèo nên thực theo qui trình sau: - Làm nghiệm pháp bẻ chỉnh để đánh giá độ cứng biến dạng - Cắt ngầm gân gót, cắt cân gan chân - Tuỳ theo độ cứng BCK, xuyên đinh lắp khung CERNC: nên xuyên đinh lắp đủ CERNC Trong trường hợp BCK cứng, biến dạng thuổng nặng, góc bàn chân cẳng chân nhỏ 00 (góc âm) Tạm thời cần lắp hai khung: cọc chày-gót cọc gót-bàn, để chỉnh biến dạng thuổng, biến dạng vẹo phần sau BC biến dạng khép, ngửa phần trước BC Sau chỉnh gần hoàn toàn biến dạng trên, biến dạng thuổng phần trước BC mở góc trước, lắp tăng cường thêm cọc chày-bàn để chỉnh tiếp biến dạng thuổng phần trước BC Trường hợp chỉnh hết biến dạng vẹo mà không lắp cọc chày-bàn, phải lắp thêm khung kiễu “cần cẫu’’ - Chỉnh biến dạng cách từ từ, liên tục chỉnh hoàn toàn biến dạng, cần chỉnh khoảng 100- 150, biến dạng thuổng - Căng chỉnh biến dạng vẹo gót vào trong, biến dạng thuổng phần sau BC biến dạng khép phần trước BC trước Căng chỉnh biến dạng thuổng phần trước BC sau - Để khung tháng sau chỉnh đạt yêu cầu - Sau tháo bỏ khung, cần bó bột 1/3 cẳng chân đến bàn chân, để bột tháng bột bị gãy, vỡ chưa đủ thời gian, nên bó bột lại Trong thời gian bó bột BN cần tập đứng, lại tỳ nén bột Qui trình tập phục hồi chức Sau cắt bột, BN cần phải tập phục hồi chức bàn chân, mang giày chỉnh hình liên tục hoạt động ban ngày, mang nẹp nhựa vào ban đêm, thời gian năm BN cần vận động, lại nhiều tốt Cần kiểm tra kết xa – 10 năm, năm lần Kết điều trị - Kết gần: tốt: 44/116 BC (37,93%), tốt: 56/116 BC (48,28%), trung bình: 14/116 BC (12,07%), xấu: 2/116 BC (1,72%) - Kết xa: tốt: 44/98 BC (44,9%), tốt: 44/98 BC (44,9%), trung bình: 8/98 BC (8,16%;), xấu: 2/98 BC (2,04%) - Biến chứng hoại tử khoảng da mặt mặt sau gót chân biến chứng nặng gặp 11,02% Nguyên nhân phần lớn BN phải tự căng chỉnh lấy gia đình - Phẫu thuật bổ sung chỉnh không hết biến dạng gồm: xuyên đinh lắp thêm cọc ép chiếm 7,63%, can thiệp đục xương hạn chế lắp thêm cọc ép 0,85% KIẾN NGHỊ 1.Tổ chức lớp tập huấn, hướng dẫn hiểu biết BCK qui trình kỹ thuật Phương pháp nên triển khai, phổ biến rộng rãi kỹ thuật đơn giản, khơng địi hỏi phải có đủ trang bị chun ngành phẫu thuật viên có trình độ chun khoa sâu Tiếp tục nghiên cứu thêm phương pháp chỉnh kín CERNC để điều trị BCK dị tật khác BC cho trẻ em từ – tuổi Cần kết hợp với chương trình y tế nhân đạo sâu, rộng đến người dân vùng xa xôi, hẻo lánh để điều trị miễn phí cho trường hợp bị dị tật BC, giúp cho họ xoá bỏ tâm lý mặc cảm, hoà nhập cộng đồng, giảm bớt gánh nặng cho gia ỡnh v xó hi NHữNG CÔNG TRìNH LIÊN QUAN ĐếN LUậN áN Đ ĐƯợC CÔNG Bố Nguyễn Trọng Hiếu (2005), " Đánh giá kết phẫu thuật khâu nối gân Achille theo phơng pháp Tchemeiski Bệnh viện 87 từ năm 2002 - 2004 ", Tạp chí Y häc thùc hµnh, Tr: 43 - 44 Ngun Trọng Hiếu, Nguyễn Văn Nhân, Đỗ Tiến Dũng, Nguyễn Văn Tín (2008), " Kết điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ em lớn tuổi ngời trởng thành phơng pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý căng dÃn Ilizarov kết hợp với phẫu thuật tối thiểu ", Tạp chí thông tin Y - Dợc, Tr: 20 - 22 Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Văn Nhân, Đỗ Tiến Dũng (2008) " Kết lâm sàng X - Quang 49 bàn chân khoèo ngời trởng thành đà đợc điều trị theo phơng pháp căng chỉnh từ từ CERNC kết hợp với can thiệp tối thiểu ", Tạp chí Y - Dợc lâm sµng 108, Tr: 92 - 96 ... kết điểu trị bàn chân khoèo bẩm sinh CERNC theo phương pháp căng chỉnh từ từ Ilizarov 3. Ý nghĩa đề tài - Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ cao so với dị tật bẩm sinh khác... 1.2.2 Phương pháp Ilizarov điều trị bàn chân khoèo cho trẻ em lớn tuổi người trưởng thành Phương pháp Ilizarov sử dụng khung cố định Ilizarov với chi tiết gá lắp phong phú cho phép căng chỉnh từ từ,... điều trị ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức phận chi thể tâm sinh lý người bệnh Đề tài đề cập đến vấn đề phức tạp chấn thương chỉnh hình, điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ em tuổi người trưởng