Chẩn đoán và điều trị tắc ruột cơ học

12/27/2012 1 CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT CƠ HỌC Bs Đỗ Đình Công 38 424 423 ddc5504@yahoo.com MỤC TIÊU • Phân biệt được – tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng. • Nêu đặc điểm của các – nguyên nhân gây tắc ruột. • Trình bày – triệu chứng của tắc ruột cơ học. • Chẩn đoán – hội chứng tắc ruột. • Nêu đặc điểm của – điều trò hội chứng tắc ruột. Khái niệm • Tắc ruột – sự ngưng trệ lưu thông trong lòng ruột • Tắc ruột cơ năng – do liệt • Tắc ruột cơ học – hội chứng tắc ruột – bít lòng ruột Tắc ruột do nghẽn – Tắc đơn thuần lòng ruột • Lòng ruột bò bít – do vật lạ • búi giun • bã đồ ăn, búi tóc • sỏi mật – thương tổn ở thành ruột • viêm lao, bệnh Crohn • sẹo xơ-hẹp • khối u lành hay ác tính Tắc ruột do nghẽn • Lòng ruột bò bít – do thương tổn từ ngoài • dính ruột • dây chằng Tắc ruột do nghẽn NN từ lòng ruột NN từ thành ruột Từ ngoài chèn ép 12/27/2012 2 Tắc ruột do thắt • Thoái vò nghẹt – bẹn, đùi, bòt, – thóat vò trong khoang phúc mạc • Dây chằng • Xoắn ruột • Lồng ruột • Dây chằng • Xoắn ruột • Lồng ruột Tắc ruột do thắt Phân biệt TR do nghẽn Tắc lòng ruột TR do thắt Tắc lòng ruột Ngưng cung cấp máu nuôi 12/27/2012 3 Sinh Lý bệnh Tắc ruột Ruột giãn Ở thành ruột Trong lòng ruột Ứ đọng Rối loạn tuần hoàn Thiếu oxy Vò trùng phát triển Nôn Giảm sức sống Phù nề Tăng tính thấm Họai tử ThủngThoát dòch Mất nước-điện giải Viêm phúc mạc Nhiễm trùng Mất nước-điện giải Sốc TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG • Đau bụng – bao giờ cũng có và có sớm nhất – đau từng cơn – phân biệt với những bệnh khác (liệt ruột) – ruột phải co bóp mạnh – mỗi lúc một dồn dập hơn – thời gian • giữa các cơn đau càng ngắn lại • cơn đau càng dài ra TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG • Nôn ói – Tắc càng cao nôn càng sớm và càng nhiều – Nước vàng Lợn cợn Như phân – Dễ chòu một thời gian • Bí trung và đại tiện – Là triệu chứng quan trọng – Trung tiện trở lại, bệnh nhân hết đau – Tắc cao, có thể vẫn còn đi cầu được TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Bụng chướng • Quai ruột nổi • Dấu hiệu rắn bò • Sờ nắn thành bụng – Bụng mềm – u, dò vật , búi giun – đến trễ >> viêm phúc mạc 12/27/2012 4 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Sờ nắn thành bụng – Vết mổ cũ – Khám các lỗ thoát vò – Điểm đau khu trú – Quai ruột hoại tử – Búi lồng • Tham hậu môn – Khối u, đầu búi lồng – Máu dính găng TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Gõ • Nghe – âm sắc cao >> tiếng thanh kim lọai – phân biệt tắc ruột với liệt ruột • TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN – Tình trạng mất nước – Điện giải – Nhiễm trùng Sinh Lý bệnh/Triệu chứng • Đau bụng cơn_nhẹ_bán tắc • ± tổn thương niêm mạc Lòng ruột hẹp • Đau từng cơn_Óùi mửa • Bí trung, đại tiện Bụng trướng • Quai ruột nổi, Rắn bò Lòng ruột bít X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN – áp dụng đầu tiên (Schwarz, Case, Kloiber) • - Chọn lựa đầu tiên tiện – tiện lợi, rẻ tiền, hữu ích • - Dấu hiệu XQ chính – Chướng hơi trên chổ tắc – Mực nước hơi – Giảm hoặc mất hơi, chất bã dưới chổ tắc • - Độ nhạy và độ đặc hiệu giới hạn TRIỆU CHỨNG X QUANG Ruột non Ruột già Nếp ruột Không Có Nếp nm Có Không Số lượg quai ruột Nhiều Ít Phân bố ruột Trung tâm Ngoại vi Chân quai ruột Nhỏ Rộng Þ quai ruột 30–50mm ≥ 50mm Chất bã Không Có Giá trò chẩn đoán của XQBKSS trong TRCH Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu Trònh Hoạt (1986) Phạm Như Hiệp (1995) Gough (1978) Bizer (1986) Shrake (1991) Maglinte (1996) Suri (1999) Daneshman (1999) Grunshaw (2000) 75,7% 87,8% 67,7% 85,6% 66,0% 69,0% 77,0% 75,0% 79,0% 57,0% 50,0% 53,0% 53,0% 12/27/2012 5 Chuùp buùng khoõng sửỷa soaùn Chuùp buùng ủửựng khoõng sửỷa soaùn 12/27/2012 6 Thóat vò bẹn nghẹt CHỤP CẢN QUANG – được áp dụng từ lâu (Schwarz, Pesquera) • - loại thuốc – barium, chất cản quang tan trong nước • - nhược điểm – tăng thêm ứ đọng • - thụt ruột non (enteroclysis) – độ nhạy 100%, vò trí 89%,  nguyên nhân 86%. • - chụp đại tràng – độ nhạy 90-96-100% Chụp đại tràng Chụp lưu thông ruột non 12/27/2012 7 SIÊU ÂM • Hình SA bình thường – Đại tràng xuống • Hình SA bình thường – Đại tràng lên SIÊU ÂM – 1983 (Nhật) • đầu dò 3,5MHz • Ko, Schmutz, Grunshaw, Lim – nhạy 89-98%, đặc hiệu 80% – nguyên nhân 20-71% • Ogata, Czechowski –  TRTN 89-91% (x quang 30%) • Dấu hiệu – ruột dãn nằm kế ruột xẹp – tăng nhu động: cử động tới lui phản âm trong lòng ruột (dấu máy giặt) SIÊU ÂM • TR thắt – quai ruột dãn bất động – tăng nhu động ở phần ruột phía trên – tích tụ dòch bụng nhanh • TR thắt muộn – thành ruột > 3mm, mất van • Tắc đại tràng – đại tràng dãn trên 50mm – nằm gần đại tràng xẹp • Liệt ruột – không có vùng chuyển tiếp, ít dòch – không thấy nhu động HỔNG TRÀNG VÀ HỒI TRÀNG QUAI RUỘT DÃN NẰM KẾ QUAI RUỘT XẸP DỊCH CHUYỂN ĐỘNG – DỊCH NẰM IM 12/27/2012 8 THÀNH RUỘT MỎNG, NẾP NIÊM MẠC PHẲNG, DỊCH TỰ DO (1 TH XOẮN HỒI TRÀNG) THÀNH RUỘT DÀY, NẾP NIÊM MẠC PHẲNG, DỊCH TỰ DO (1 TH XOẮN HỒI TRÀNG) Chụp cắt lớp vi tính • Balthazar, Maglinte… – bổ sung khi LS và x quang chưa chắc chắn • Maglinte, Frager, Daneshman, Suri, Boudiaf – nhạy &đặc hiệu 81-100%, vò trí 93-94%, – Nguyên nhân 80-87% – Phân biệt liệt ruột với TRSM. • Dấu hiệu – ruột chướng nằm kế ruột xẹp – thấy nguyên nhân quai ruột dãn dày thành ruột ruột chướng nằm kế ruột xẹp nguyên nhân: quai ruột trong kênh bòt Chụp cắt lớp vi tính • TRTN – nhạy 90-91%, đặc hiệu 50-64% • Dấu hiệu TR thắt – quai ruột hình C hoặc U, thành dày, tăng đậm độ – hình bia, hình hẹp giống mỏ chim – phù nề mạc treo, hình nan hoa của các mạch máu mạc treo, hình vòng xoáy – hơi trên thành ruột, hơi trong tónh mạch cửa • Sau khi tiêm cản quang – ruột nghẹt chậm bắt cản quang hoặc bắt cản quang không cân đối CT SCAN 12/27/2012 9 • Thóat vò nghẹt ở đường trắng giữa XÉT NGHIỆM • Máu cô: – Số lượng hồng cầu, tỉ lệ hematocrít tăng • Rối loạn chất điện giải: – Na+, Cl-, K+ giảm • Bạch cầu tăng, – tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. • Urê và Créatinin – trong máu tăng THỂ LÂM SÀNG • Tắc ruột kín • Hình chụp nằm ngửa – Bn nữ, 85t, – UT đt sigma – Không hơi ruột non THỂ LÂM SÀNG • Tắc ruột thắt – TV bẹn P nghẹt 12/27/2012 10 Tắc ruột do thắt (lâm sàng) • Mức độ đau dữ dội 12(5%) 50(46%) • Nôn sớm và nhiều 115(48%) 56(52%) • Bí trung đại tiện 165(69%) 59(55%) • Sốt >38 o C 26(11%) 21(19%) • Mạch >100 43(18%) 25(23%) • Sốc 0 6(6%) TRĐT TRTN Tắc ruột do thắt (lâm sàng) • n đau khu trú 70(29%) 72(67%) • toàn thể 11(5%) 11(10%) • Ấn bụng không đau 157(66%) 25(23%) • Đề kháng 5 (2%) 27(25%) TRĐT TRTN Đặc điểm x quang • MNH chênh 117(49%) 17(16%) • MNH không chênh 9(4%) 31(29%) • MNH chênh &không 92(39%) 24(22%) • Giả u 0 6(6%) • Hạt cà phê 0 6(6%) • Quai ruột vòng 2(1%) 15(14%) TRĐT TRTN Mực nước hơi chân dài (long fluid levels) Giả u (pseudotumor sign) Tắc ruột do thắt Tắc ruột do thắt [...]... ĐOÁN • Có tắc ruột không? – Tắc hoàn toàn hay là bán tắc? Liệu điều trò nội khoa có qua khỏi không? • Tắc ở đoạn nào? – Tắc ở ruột non hay ruột già? Tắc ở cao hay tắc ở thấp? • Tắc do nguyên nhân gì? • Tắc thuộc loại nào? ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc – Điều trò nội khoa • để điều chỉnh các rối loạn toàn thân • giảm biến chứng, tử vong • có thể qua khỏi – Phẫu thuật • để phục hồi lưu thông trong lòng ruột – Do... thắt hay tắc ruột kín? • Các rối loạn toàn thân nhiều hay ít, nặng hay nhẹ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH • Lâm sàng • Lâm sàng + Chụp bụng không chuẩn bò – Theo dõi LS và thay đổi trên phim (6giờ) • Lâm sàng + Chụp đại tràng • Lâm sàng + Siêu âm • Lâm sàng + CT scan, MRI ĐIỀU TRỊ NỘI • Hút dạ dày – ruột – ống Levin ống Miller­-Abbott – bớt chướng – tránh tràn ngập vào khí phế quản khi gây mê • Bồi phụ nước và điện... Tắc ruột do thắt Tắc ruột do thắt Hạt cà phê (coffee-bean sign) Quai ruột hình vòng (whorled gas-filled loop) THỂ LÂM SÀNG • Xoắn manh tràng – Bn nằm ngửa – Đáy MT • nằm dưới hòanh T 11 12/27/2012 ĐT chậu hông chướng hơi hình chữ U ngược, đến dưới hoành trái, che lấp hông trái Xoắn đại tràng chậu hông Thoát vò nghẹt 12 12/27/2012 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Người già • Viêm phúc mạc • Viêm tụy cấp CHẨN ĐOÁN... – ống Levin ống Miller­-Abbott – bớt chướng – tránh tràn ngập vào khí phế quản khi gây mê • Bồi phụ nước và điện giải • Kháng sinh 13 12/27/2012 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT • tắc ruột do thắt – cần mổ ngay • tắc ruột do nghẽn – sau nhiều giờ hồi sức – không có hết tắc phải mổ • phương pháp phẫu thuật – tùy theo nguyên nhân • http://www.google.com.vn/imgres?q=intestinal+peristalsis&start=328&hl=en&biw =1116&bih=468&gbv=2&tbm=isch&tbnid=5btwKp8lGLgTDM:&imgrefurl=http://w . 12/27/2012 1 CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT CƠ HỌC Bs Đỗ Đình Công 38 424 423 ddc5504@yahoo.com MỤC TIÊU • Phân biệt được – tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng. • Nêu đặc điểm của các – nguyên nhân gây tắc. trệ lưu thông trong lòng ruột • Tắc ruột cơ năng – do liệt • Tắc ruột cơ học – hội chứng tắc ruột – bít lòng ruột Tắc ruột do nghẽn – Tắc đơn thuần lòng ruột • Lòng ruột bò bít – do vật lạ •. nguyên nhân gây tắc ruột. • Trình bày – triệu chứng của tắc ruột cơ học. • Chẩn đoán – hội chứng tắc ruột. • Nêu đặc điểm của – điều trò hội chứng tắc ruột. Khái niệm • Tắc ruột – sự ngưng trệ