• Trình bày – triệu chứng của tắc ruột cơ học.. • Nêu đặc điểm của – điều trị hội chứng tắc ruột.. Khái niệm • Tắc ruột – sự ngưng trệ lưu thông trong lòng ruột • Tắc ruột cơ năng – do l
Trang 1CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ
TẮC RUỘT CƠ HỌC
Bs Đỗ Đình Công
38 424 423 ddc5504@yahoo.com
MỤC TIÊU
• Phân biệt được
– tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng
• Nêu đặc điểm của các
– nguyên nhân gây tắc ruột
• Trình bày
– triệu chứng của tắc ruột cơ học
• Chẩn đoán
– hội chứng tắc ruột
• Nêu đặc điểm của
– điều trị hội chứng tắc ruột
Khái niệm
• Tắc ruột
– sự ngưng trệ lưu thông trong lòng ruột
• Tắc ruột cơ năng
– do liệt
• Tắc ruột cơ học
– hội chứng tắc ruột
– bít lòng ruột
Tắc ruột do nghẽn
– Tắc đơn thuần lòng ruột
• Lòng ruột bị bít
– do vật lạ
• búi giun
• bã đồ ăn, búi tóc
• sỏi mật
– thương tổn ở thành ruột
• viêm lao, bệnh Crohn
• sẹo xơ-hẹp
• khối u lành hay ác tính
Tắc ruột do nghẽn
• Lòng ruột bị bít
– do thương tổn từ ngoài
• dính ruột
• dây chằng
Tắc ruột do nghẽn
NN từ lòng ruột
NN từ thành ruột
Từ ngoài chèn ép
Trang 2Tắc ruột do thắt
• Thoái vị nghẹt
– bẹn, đùi, bịt,
– thóat vị trong khoang phúc mạc
• Dây chằng
• Xoắn ruột
• Lồng ruột
• Dây chằng
• Xoắn ruột
• Lồng ruột
Tắc ruột do thắt
Phân biệt
TR do nghẽn
Tắc lòng ruột
TR do thắt
Tắc lòng ruột
Ngưng cung cấp máu nuôi
Trang 3Sinh Lý bệnh
Tắc ruột Ruột giãn
Ở thành ruột Trong lòng ruột
Ứ đọng Rối loạn tuần hoàn
Thiếu oxy
Vị trùng phát triển Nôn Giảm sức sống
Phù nề
Tăng tính thấm Họai tử
Thủng Thoát dịch
Mất nước-điện giải Viêm phúc mạc Nhiễm trùng Mất nước-điện giải
Sốc
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Đau bụng
– bao giờ cũng có và có sớm nhất
– đau từng cơn
– phân biệt với những bệnh khác (liệt ruột)
– ruột phải co bóp mạnh
– mỗi lúc một dồn dập hơn
– thời gian
• giữa các cơn đau càng ngắn lại
• cơn đau càng dài ra
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Nôn ói
– Tắc càng cao nôn càng sớm và càng nhiều
– Nước vàng Lợn cợn Như phân
– Dễ chịu một thời gian
• Bí trung và đại tiện
– Là triệu chứng quan trọng
– Trung tiện trở lại, bệnh nhân hết đau
– Tắc cao, có thể vẫn còn đi cầu được
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
• Bụng chướng
• Quai ruột nổi
• Dấu hiệu rắn bò
• Sờ nắn thành bụng
– Bụng mềm – u, dị vật , búi giun – đến trễ >> viêm phúc mạc
Trang 4TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
• Sờ nắn thành bụng
– Vết mổ cũ
– Khám các lỗ thoát vị
– Điểm đau khu trú
– Quai ruột hoại tử
– Búi lồng
• Tham hậu môn
– Khối u, đầu búi lồng
– Máu dính găng
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
• Gõ
• Nghe
– âm sắc cao >> tiếng thanh kim lọai
– phân biệt tắc ruột với liệt ruột
• TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
– Tình trạng mất nước
– Điện giải
– Nhiễm trùng
Sinh Lý bệnh/Triệu chứng
• Đau bụng cơn_nhẹ_bán tắc
• ± tổn thương niêm mạc Lòng ruột hẹp
• Đau từng cơn_Óùi mửa
• Bí trung, đại tiện Bụng trướng
• Quai ruột nổi, Rắn bò Lòng ruột bít
X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN
– áp dụng đầu tiên (Schwarz, Case, Kloiber)
• - Chọn lựa đầu tiên tiện
– tiện lợi, rẻ tiền, hữu ích
• - Dấu hiệu XQ chính
– Chướng hơi trên chổ tắc – Mực nước hơi
– Giảm hoặc mất hơi, chất bã dưới chổ tắc
• - Độ nhạy và độ đặc hiệu giới hạn
TRIỆU CHỨNG X QUANG
Ruột non Ruột già
Nếp ruột Không Có
Nếp nm Có Không
Số lượg quai ruột Nhiều Ít
Phân bố ruột Trung tâm Ngoại vi
Chân quai ruột Nhỏ Rộng
Þ quai ruột 30–50mm ≥ 50mm
Chất bã Không Có
Giá trị chẩn đoán của XQBKSS
trong TRCH
Trịnh Hoạt (1986) Phạm Như Hiệp (1995) Gough (1978) Bizer (1986) Shrake (1991) Maglinte (1996) Suri (1999) Daneshman (1999) Grunshaw (2000)
75,7%
87,8%
67,7%
85,6%
66,0%
69,0%
77,0%
75,0%
79,0%
57,0%
50,0%
53,0%
53,0%
Trang 5Chụp bụng không sửa soạn
Chụp bụng đứng không sửa soạn
Trang 6Thóat vị bẹn nghẹt
CHỤP CẢN QUANG
– được áp dụng từ lâu (Schwarz, Pesquera)
• - loại thuốc
– barium, chất cản quang tan trong nước
• - nhược điểm
– tăng thêm ứ đọng
• - thụt ruột non (enteroclysis)
– độ nhạy 100%, vị trí 89%, nguyên
nhân 86%
• - chụp đại tràng
– độ nhạy 90-96-100%
Chụp đại tràng
Chụp lưu thông ruột non
Trang 7SIÊU ÂM
• Hình SA bình thường
– Đại tràng xuống
• Hình SA bình thường
– Đại tràng lên
SIÊU ÂM
– 1983 (Nhật)
• đầu dò 3,5MHz
• Ko, Schmutz, Grunshaw, Lim
– nhạy 89-98%, đặc hiệu 80%
– nguyên nhân 20-71%
• Ogata, Czechowski
– TRTN 89-91% (x quang 30%)
• Dấu hiệu
– ruột dãn nằm kế ruột xẹp
– tăng nhu động: cử động tới lui phản âm trong lòng
ruột (dấu máy giặt)
SIÊU ÂM
• TR thắt
– quai ruột dãn bất động
– tăng nhu động ở phần ruột phía trên
– tích tụ dịch bụng nhanh
• TR thắt muộn
– thành ruột > 3mm, mất van
• Tắc đại tràng
– đại tràng dãn trên 50mm
– nằm gần đại tràng xẹp
• Liệt ruột
– không có vùng chuyển tiếp, ít dịch
– không thấy nhu động
HỔNG TRÀNG VÀ HỒI TRÀNG
QUAI RUỘT DÃN NẰM KẾ QUAI RUỘT XẸP
DỊCH CHUYỂN ĐỘNG – DỊCH NẰM IM
Trang 8THÀNH RUỘT MỎNG, NẾP NIÊM MẠC PHẲNG,
DỊCH TỰ DO (1 TH XOẮN HỒI TRÀNG)
THÀNH RUỘT DÀY, NẾP NIÊM MẠC PHẲNG,
DỊCH TỰ DO (1 TH XOẮN HỒI TRÀNG)
Chụp cắt lớp vi tính
• Balthazar, Maglinte…
– bổ sung khi LS và x quang chưa chắc chắn
• Maglinte, Frager, Daneshman, Suri, Boudiaf
– nhạy &đặc hiệu 81-100%, vị trí 93-94%,
– Nguyên nhân 80-87%
– Phân biệt liệt ruột với TRSM
• Dấu hiệu
– ruột chướng nằm kế ruột xẹp
– thấy nguyên nhân
quai ruột dãn dày thành ruột
ruột chướng nằm kế ruột xẹp
nguyên nhân:
quai ruột trong kênh bịt
Chụp cắt lớp vi tính
• TRTN
– nhạy 90-91%, đặc hiệu 50-64%
• Dấu hiệu TR thắt
– quai ruột hình C hoặc U, thành dày, tăng đậm độ – hình bia, hình hẹp giống mỏ chim
– phù nề mạc treo, hình nan hoa của các mạch máu mạc treo, hình vòng xoáy
– hơi trên thành ruột, hơi trong tĩnh mạch cửa
• Sau khi tiêm cản quang
– ruột nghẹt chậm bắt cản quang hoặc bắt cản quang không cân đối
CT SCAN
Trang 9• Thóat vị nghẹt ở đường trắng giữa
XÉT NGHIỆM
• Máu cô:
– Số lượng hồng cầu, tỉ lệ hematocrít tăng
• Rối loạn chất điện giải:
– Na+, Cl-, K+ giảm
• Bạch cầu tăng,
– tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng
• Urê và Créatinin
– trong máu tăng
THỂ LÂM SÀNG
• Tắc ruột kín
• Hình chụp nằm ngửa
– Bn nữ, 85t, – UT đt sigma – Không hơi ruột non
THỂ LÂM SÀNG
• Tắc ruột thắt
– TV bẹn P nghẹt
Trang 10Tắc ruột do thắt (lâm sàng)
Tắc ruột do thắt (lâm sàng)
Đặc điểm x quang
Mực nước hơi chân dài (long fluid levels) Giả u (pseudotumor sign)
Tắc ruột do thắt
Tắc ruột do thắt
Trang 11Tắc ruột do thắt
Tắc ruột do thắt
Hạt cà phê (coffee-bean sign) Quai ruột hình vòng
(whorled gas-filled loop)
THỂ LÂM SÀNG
• Xoắn manh tràng
– Bn nằm ngửa – Đáy MT
• nằm dưới hòanh T
Trang 12Xoắn đại tràng chậu hông
ĐT chậu hông chướng hơi hình chữ U ngược, đến dưới hoành trái,
che lấp hông trái
Thoát vị nghẹt
Trang 13CHẨN ĐOÁN
• Có tắc ruột không?
– Tắc hoàn toàn hay là bán tắc? Liệu điều trị nội
khoa có qua khỏi không?
• Tắc ở đoạn nào?
– Tắc ở ruột non hay ruột già? Tắc ở cao hay tắc ở
thấp?
• Tắc do nguyên nhân gì?
• Tắc thuộc loại nào?
– Do nghẽn, do thắt hay tắc ruột kín?
• Các rối loạn toàn thân nhiều hay ít, nặng hay
nhẹ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Lâm sàng
• Lâm sàng + Chụp bụng không chuẩn bị
– Theo dõi LS và thay đổi trên phim (6giờ)
• Lâm sàng + Chụp đại tràng
• Lâm sàng + Siêu âm
• Lâm sàng + CT scan, MRI
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Người già
• Viêm phúc mạc
• Viêm tụy cấp
ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc
– Điều trị nội khoa
• để điều chỉnh các rối loạn toàn thân
• giảm biến chứng, tử vong
• có thể qua khỏi
– Phẫu thuật
• để phục hồi lưu thông trong lòng ruột
ĐIỀU TRỊ NỘI
• Hút dạ dày – ruột
– ống Levin ống Miller-Abbott – bớt chướng
– tránh tràn ngập vào khí phế quản khi gây mê
• Bồi phụ nước và điện giải
• Kháng sinh
Trang 14ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• tắc ruột do thắt
– cần mổ ngay
• tắc ruột do nghẽn
– sau nhiều giờ hồi sức
– không có hết tắc phải mổ
• phương pháp phẫu thuật
– tùy theo nguyên nhân
• http://www.google.com.vn/imgres?q=intestinal+peristalsis&start=328&hl=en&biw
=1116&bih=468&gbv=2&tbm=isch&tbnid=5btwKp8lGLgTDM:&imgrefurl=http://w
ww.patient-help.com/small-intestinal-
bleeding/&docid=dJKIQzVcspB6HM&imgurl=http://www.patient-help.com/wp-
content/uploads/2012/07/Small-Intestinal-Bleeding.jpg&w=306&h=458&ei=sFK8UO3RLc6eiAe2mIGwBA&zoom=1&iact=h
c&vpx=895&vpy=4&dur=7353&hovh=275&hovw=183&tx=94&ty=166&sig=10358
:328,i:134
• http://www.google.com.vn/imgres?q=intestinal+peristalsis&start=132&hl=en&biw=1116&bih
=468&gbv=2&tbm=isch&tbnid=Y_pWOxqm8WLfBM:&imgrefurl=http://chestofbooks.com/hea
lth/disease/Pathology-2/1-Intussusception-Or-Invagination.html&docid=TvzxZJFOjS-i-
M&imgurl=http://chestofbooks.com/health/disease/Pathology-2/images/Largo-
intussusception-of-small-intestine.jpg&w=462&h=469&ei=S1C8UMv4Iu6higel3YAw&zoom=1&iact=hc&vpx=855&vpy
=4&dur=3643&hovh=226&hovw=223&tx=94&ty=125&sig=103583291672890977722&page
=9&tbnh=145&tbnw=154&ndsp=18&ved=1t:429,r:23,s:132,i:134