sieu am tuy lach.doc

Chia sẻ kiến thức siêu âm tụy lách.

Siêu âm tụy và lách

1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum)(Hình 1.1) đợc giới hạn phía trớc bởi phúcmạc thành sau và phía sau bởi cân ngang Nó thờng đợc chia tiếp làm 3 khoang

Khoang cạnh thận trớc (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành

sau tới cân quanh thận trớc (cân Told hay cân Gerota); nó chứa tụy và các nhánh

tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng nh

đại tràng xuống ở phía bên

Khoang quanh thận (Pararenal Space) đợc giới hạn ở phía trớc bởi cân quanh

thận trớc và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận,

tuyến thợng khoang Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dới nằm ở đờng giữa

và đợc che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhng mức

độ biến đổi ít hoặc nhiều Khoang quanh thận thờng không khép kín ở dới, chophép nó thông với khoang dới phúc mạc (chậu hông)

Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau

tới cân ngang và bình thờng chứa mỡ Kích thớc thật sự của tất cả các khoang sau

phúc mạc đợc hình thành bởi mô mỡ Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lng vàcơ vuông thắt lng) đợc phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng nhcác lá cân của cơ Một điều cần cảnh báo trớc là chỉnh gain thấp có thể nhầm cơthắt lng với tụ dịch

Hình 1.1A Sơ đồ cắt ngang của 3 khoang

sau phúc mạc ở mức thận Các khái niệm mới là

ống thông mỏng manh tiềm tàng giữa hai khoang

quanh thận nằm tiếp giáp ở phía trớc tĩnh mạch chủ dới (IVC) và động mạch chủ (A), và sự kéo dài ra trớc bên của khoang cạnh thận sau sát với khoang cạnh thận trớc AC = đại tràng lên, D = tá tràng, P = tụy, DC = đại tràng xuống, RK = thận phải, LK = thận trái, L3 = thân đốt sống thắt lng thứ ba.

Hình 1.1B Sơ đồ cắt đứng dọc 3 khoang sau phúc mạc qua thận phải (K) Các khái niệm mới là

các đờng từ khoang cạnh thận trớc, khoang cạnh thận sau, và đặc biệt là khoang quanh thận tới các khoang dới thận và khoang ngoài phúc mạc ở chậu hông Lu ý chỗ mở của khoang quanh thận vào khoang dới thận D = tá tràng, A = tuyến thợng thận.

Các lá cân của khoang sau phúc mạc không xác định đợc bằng siêu âm Tuy nhiên,biết các ranh giới giải phẫu này có tầm quan trọng trong đánh giá nhiều tiến triểnnhiễm khuẩn, u và các bệnh khác Thí dụ, chảy máu do phình động mạch chủ bị rò

có thể chảy vào khoang quanh thận, hoặc nhiễm khuẩn ở khoang quanh thận có thểlan vào chậu hông bởi vì cân Gerota thờng mở ở phía dới

2 Tụy

2.1 Giải phẫu bình thờng (Hình 2.1)

Tụy nằm trong khoang cạnh thận trớc; dạ dày nằm phía trớc (với túi mạc nối, bìnhthờng là một khoang ảo) và bên phải đầu tụy là đoạn thứ hai của tá tràng Bên trái,

đuôi tuỵ kéo dài tới rốn lách Phía sau, có một vài cấu trúc mạch máu quan trọngdùng làm là mốc siêu âm với tụy

Tĩnh mạch lách tạo thành bờ sau của thân tụy; đầu tụy cuốn quanh hợp lu của tĩnhmạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mỏm móc nằm phía sau hợp lu này

Đây là một yếu tố quan trọng khi siêu âm cắt đứng dọc đầu tụy bởi vì nhu mô tụynằm ở trớc và sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đoạn đổ vào tĩnh mạch cửa) Đoạngốc và đoạn gần của động mạch mạc treo tràng trên đợc mô mỡ tăng âm baoquanh Đại tràng ngang gắn vào mặt trớc của đầu và thân tụy; mối liên quan này cóthể truyền các bệnh viêm hoặc u giữa tụy và đại tràng ngang

Hình 2.1 Hình vẽ mô tả giải phẫu tụy

và một số liên quan chính.

Trong nhu mô tụy có một vài cấutrúc có ý nghĩa có thể nhận ratrên mặt cắt ngang Động mạch vị tá tràng ấn lõm mặt trớc cổ tụy là mốc phân chia

ra đầu và thân tụy Phía sau, trong đầu tụy hoặc ấn vào mặt sau đầu tụy là ống mậtchủ xuất hiện dới dạng cấu trúc tròn trống âm với đờng kính không vợt quá 10mm.Khi cả hai cấu trúc này cùng xuất hiện trên một mặt cắt, sự phân biệt là rõ ràng; khi

chỉ thấy một cấu trúc, có thể cần Doppler mầu

để xác định(Hình 2.3)

Hình 2.3A Quét ngang qua đầu tụy (p) bình thờng có thể thấy rõ động mạch tá tràng (mũi tên

rỗng) và ống mật chủ (mũi tên đặc) Tĩnh mạch lách nối với hợp lu tĩnh mạch cửa (c) để tạo thành

bờ sau của tuyến Thùy trái của gan (L) phân cách với tụy bởi dạ dày (đầu mũi tên) xẹp a = động mạch chủ bụng; i = tĩnh mạch chủ dới.

Hình 2.3B Quét đứng dọc thấy tụy (p) ở sau thùy trái của gan (L) và dạ dày (st) Trong hình này,

tĩnh mạch mạc treo tràng trên (smv) tạo thành bờ sau của tụy Đậm độ âm của tụy có thể so sánh với đậm độ âm của gan ở cùng một khoảng cách với đầu dò Mũi tên chỉ động mạch gan.

ống tụy đợc nhận ra ở nhiều ngời bình thờng dới dạng một đờng tăng âm chiatuyến thành hai nửa trớc và sau, hoặc một cấu trúc ống với hai thành tăng âm vàtrong lòng trống âm Lòng ống có số đo bình thờng từ 2 đến 2,5mm (chỉ đo ở phầndịch trống âm, không đo thành ống) với hai thành song song Nhiều ngời làm siêu

âm đã đo đờng kính ống tụy to hơn kích thớc thật do đo cả thành ống

Một sự kiện đợc báo trớc để tránh nhầm là thành sau của dạ dày với lớp cơ giảm âm

đợc viền bởi niêm mạc và thanh mạc tăng âm có thể giả ống tụy Phải cẩn thận xác

định ống tụy bằng cách chứng minh nhu mô tụ ở hai phía của ống Nếu vẫn cònnghi ngờ, cho bệnh nhân uống 250 tới 500 ml nớc để xác định dạ dày một cáchchắc chắn (Hình 2.4)

Hình 2.4 Quét ngang đầu tụy bộc lộ ống tụy bình thờng

(mũi tên) Thành sau của dạ dày (mũi tên rỗng) có hình dạng và đờng đi tơng tự C, hợp lu lách-cửa; a, động mạch chủ; I, tĩnh mạch chủ dới; đầu mũi tên đen chỉ

động mạch mạc treo tràng trên.

Các nguồn khác của sự nhầm lẫn gồm có nhánhtrái của tĩnh mạch cửa, nó chia phân thùy bên thành hạ phân thùy III (ở trớc) và hạphân thùy II (ở sau) Hạ phân thùy II bị xác định nhầm là mô tụy

Kết cấu của nhu mô tụy ở ngời lớn là tăng âm vừa và đồng nhất; đậm độ âm của nóbằng hoặc lớn hơn đậm độ âm của gan bình thờng Đặc điểm này không đúng vớitrẻ em do tụy có mô tuyến lớn hơn, hầu nh không có mỡ và xơ tạo nên sự tăng âm

ở trẻ em, tụy bình thờng có đậm độ âm thấp hơn gan

Từ tuổi trung niên, sự thay thế dần của mô tuyến bằng mỡ và xơ làm cho tụy tăng

âm; ở ngời già, quá trình thu teo nhiễm mỡ này làm tụy nhỏ lại, tăng âm nh mỡ sauphúc mạc Vào giai đoạn này, bờ tụy mờ và tuyến lẫn vào tổ chức sau phúc mạc; sựthay đổi xảy ra một cách bình thờng trong quá trình lão hóa (Hình 2.5)

Hình 2.5 Quét ngang tụy (các mũi tên trắng) với đậm

độ âm gần bằng mỡ bao quanh động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên đen), xác định tuyến rất khó khăn.

Đây là kết quả của thu teo nhiễm mỡ mô tuyến, một kết quả bình thờng của sự lão hóa L, gan; i, tĩnh mạch chủ dới.

Hình dạng và vị trí của tụy bình thờng rất biến

đổi; thí dụ, tuyến có thể hình quả tạ với sự nhôlên của đầu và đuôi, thân mỏng Các bờ nhẵn và cấu trúc âm đồng nhất trái với sự

to ra do u và viêm, chúng có xu hớng thay đổi đột ngột hơn (to ra khu trú) và thay

đổi đậm độ âm (thờng giảm âm) so với phần còn lại của tuyến

Một mặt đặc biệt quan trong của bờ tụy là mỏm móc, nó nằm phía sau hợp lu tĩnhmạch lách-cửa Mỏm móc thuôn dần và nhọn đầu; mỏm móc tròn, to ra hoặc tày

đầu nên nghi ngờ khả năng của một khối u nhỏ

Hớng của trục dọc của tụy cũng biến đổi, yêu cầu quét chếch để thu nhận toàn bộchiều dài của nó Hớng hay gặp nhất là trục 8 giờ (đầu) đến 2 giờ (đuôi); xoay nhẹ

đầu dò ngợc chiều kim đồng hồ từ vị trí ngang thờng thấy đợc biến đổi này

Kích thớc của tụy biến đổi đáng kể theo tuổi và thể trạng cơ thể Một mức biến đổicủa các số đo đối với tuyến bình thờng đã đợc báo cáo; thông thờng, đờng kính trớcsau xấp xỉ 2,5 – 3,5cm với đầu tụy, 2,0 – 2,5cm với thân và đuôi đợc coi là bình

thờng Trong thực hành, các thay đổi đậm độ âm và tokhu trú thờng nhận ra một cách dễ dàng hơn là to lan tỏa(Hình 2.6)

Hình 2.6 Đo tụy Cắt ngang 8 = đờng kính trớc sau lớn nhất của

đầu tụy, 9 = đờng kính trớc sau lớn nhất của thân tụy Không đo kích thớc đuôi tụy vì nó khó thấy và số đo rất biến đổi PV = tĩnh mạch cửa, IVC = tĩnh mạch chủ dới, SMA = động mạch mạc treo tràng trên.

2.2 Kỹ thuật quét, các bẫy, và ảnh giả siêu âm

Quét siêu âm thờng bắt đầu ở mặt phẳng ngang, bệnhnhân nằm ngửa Đầu dò tần số cao nhất với tầm xuyênqua thích hợp đợc sử dụng; đối với ngời lớn, thờng dùng

đầu dò 3 -3,5 MHz (hoặc dải tần rộng 2 – 4 MHz), với trẻ em hoặc ng ời gầy dùng

đầu dò 5 MHz (hoặc dải tần rộng 4 – 7 MHz) Nhận ra cột sống hoặc các mạchmáu lớn đảm bảo rằng độ xuyên qua là thích hợp

Quét siêu âm kéo dài về phía đầu (thờng tới trục thân tạng) và về phía chân để đảmbảo nhìn thấy toàn bộ tuyến Thờng xoay chếch đầu dò theo trục dọc của tụy

Một loạt các lớp quét đứng dọc kéo dài từ cửa gan tới rốn lách, hoặc ngợc lại, đểkhảo sát toàn bộ tụy Thuỳ trái của gan tạo ra cửa sổ âm tốt để quan sát tụy Vớithùy trái gan nhỏ, khảo sát tụy có thể khó khăn

Khí ruột là một yếu tố gây khó quan sát nhất Thờng, đuổi khí bằng cách ép đầu dò

độ vài phút sẽ tạo ra kết quả tốt bất ngờ Các đầu dò cong đặc biệt hiệu quả trongtrờng hợp này Một cách khác để đuổi khí ruột là cho bệnh nhân uống 250 –500ml nớc, đợi 2-3 phút để dạ dày đầy dịch và bọt khí tan ra, dạ dày sẽ thành cửa

sổ âm tốt Đặt bệnh nhân ở t thế ngồi ngả sau có thể tạo ra cửa sổ âm dạ dày tơng

tự

Khi dùng thủ thuật uống nớc, đặt bệnh nhân nằm nghiêng phải trong vài phút đểdịch xuống đoạn II tá tràng, bờ đầu tụy sẽ thấy rõ hơn Một lợi ích khác khi chobệnh nhân uống nớc là phân biệt thành sau dạ dày với ống tụy

Do đuôi tụy nằm phía sau thân dạ dày phía trớc cực trên thận, quét từ phía sau quathận cũng có thể thấy đoạn đuôi trong trờng hợp khí ruột che mặt trớc

Một nguồn gây ảnh giả là dây chằng tròn, nó ngăn cách phân thùy bên và phânthùy giữa của thùy gan trái Gồm mỡ và mô xơ, cấu trúc tăng âm này đôi khi tạo rabóng cản lớn ở giữa thân tụy Di chuyển đầu dò ở bên này hoặc bên kia dây chằng

và quét chếch để tránh tạo bóng cản

Động mạch lách ngoằn ngoèo có thể tạo ra một nang rõ rệt ở thân hoặc đuôi tụy.Dùng siêu âm Doppler mầu để chứng minh đó là động mạch lách (Hình 2.7)

Hình 2.7 Lớp cắt ngang của tụy (các mũi tên rỗng) có

cấu trúc trông âm rõ trong nhu mô thân tụy (mũi tên) Siêu âm Doppler mầu chứng minh đây là một đoạn của

động mạch lách C, hợp lu lách-cửa.

Đậm độ âm của tụy ở ngời trởng thành bình ờng là bằng hoặc lớn hơn đậm độ âm của gan ởgần kề Nếu gan tăng âm bất thờng (nh nhiễm mỡ), tụy xuất hiện giảm âm giả mạo,dẫn tới ấn tợng nhầm về phù và viêm tụy cấp Trong trờng hợp này, gan xuất hiệntrắng sáng so với vỏ nhu mô thận, và không nhận ra các âm sáng của collagen và

th-mỡ ở bộ ba khoảng cửa Các cấu trúc này bình thờng là các dải tăng âm ngắn, đôikhi chạy song song bị mờ do nhu mô gan tăng âm bất thờng (Hình 2.8)

Hình 2.8 Quét ngang Tụy (các mũi tên rỗng) xuất hiện

giảm âm so với gan (L) Hình ảnh này không phải do phù tụy mà do gan tăng âm nhiễm mỡ A, động mạch chủ; c, hợp lu lách-cửa.

Ngợc lại, khi gan giảm âm bất thờng, nh trongviêm gan virrus cấp, tụy có thể hiện ra tăng âm,gợi đến viêm tụy mạn tính hoặc thay thế mỡ Tình huống này có thể bị nghi ngờ khicollagen và mỡ trong bộ ba khoảng cửa nổi bật bất thờng trên nền nhu mô sẫm, tạo

ra hình ảnh trời đêm đầy sao

Một bẫy đặc biệt nguy hiểm đối với cấu trúc âm của tụy đó là tụy có hai nguồn gốcphôi, một nụ lng và một nụ bụng Phần sau của đầu tụy và mỏm móc (từ nụ bụng)

có thể hiện ra tơng đối giảm âm do ít thành phần mỡ Quan sát bờ bình thờng củatuyến và không có hiệu ứng chèn ép đối với ống mật chủ gần kề giúp nhận ra biến

đổi bình thờng này (Hình 2.9)

Hình 2.9 Siêu âm cắt ngang đầu tụy cho thấy

phần sau của đầu tụy giảm âm (mũi tên) Ao =

động mạch chủ bụng, CBD = ống mật chủ, IVC = tĩnh mạch chủ dới, SMA = động mạch mạc treo tràng trên, SMV = tĩnh mạch mạc treo tràng trên

2.3 Bệnh lý

2.3.1 Viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp có thể do lạm dụng rợu, bệnh đờng mật, chấn thơng, hoặc bẩm chấtgia đình Thông thờng, tiền sử cung cấp các dấu hiệu về nguyên nhân nhng đánhgiá siêu âm đờng mật thờng đợc yêu cầu để tìm các liên quan nguyên phát hoặc thứphát (thí dụ tắc đờng mật do nang giả tụy hoặc khối viêm)

Dấu hiệu siêu âm cổ điển của viêm tụy cấp là tuyến to lan tỏa, giảm âm toàn thể ổgiảm âm và to khu trú cũng có thể xảy ra trong viêm tụy cấp; nó thờng xảy ra ở đầutụy, ổ giảm âm khu trú ở đuôi tụy là hiếm trong viêm tụy và thờng gây lo lắng vềmột khối u (Hình 2.10, 2.11) Giãn ống tụy với đờng kính trên 2,5mm cũng hay xảy

ra trong viêm tụy cấp; ống tụy thờng trở lại kích thớc bình thờng khi viêm thoáitriển

Hình 2.10A Hình cắt ngang (TR) Tụy to toàn bộ (các mũi tên rỗng), đậm độ âm giảm đáng kể

so với gan (L) ống tụy bị giãn (mũi tên lớn) Mũi tên cong chỉ thành sau của dạ dày; a = động mạch chủ; V = tĩnh mạch chủ dới; S = tĩnh mạch lách.

Hình 2.10B Hình cắt đứng dọc (SAG) tụy (mũi tên rỗng) cùng một bệnh nhân Hình 10A L =

gan; st = dạ dày; mũi tên lớn chỉ ống tụy bị giãn.

Hình

2.11A Hình cắt ngang (TR) ổ giảm âm và to khu trú ở đầu tụy (các mũi tên) có thể tạo ra hình

ảnh siêu âm không thể phân biệt với carcinoma Đầu mũi tên chỉ ống tụy bị giãn L = gan; V = tĩnh mạch chủ dới; a = động mạch chủ.

Hình 2.11B Hình cắt chếch (OBL) cho thấy ổ giảm âm và to khu trú đầu tụy (các mũi tên) gây

giãn ống mật chủ (mũi tên rỗng) K = cực trên của thận phải; a = động mạch chủ.

Trong viêm tụy cấp, so sánh giữa tụy và gan sẽ cho thấy sự giảm âm của tụy Nên

so sánh đậm độ âm trên các lớp quét đứng dọc; bởi vì vị trí này cho phép so sánhnhu mô gan và tụy ở cùng một khoảng cách với đầu dò, tránh sự suy giảm khácnhau do các mô xen vào Gan tăng âm (nh trong nhiễm mỡ) khiến tụy giảm âm gây

ấn tợng sai thành viêm tụy cấp Điều quan trọng là đánh giá đậm độ của gan (sosánh với bộ ba khoảng cửa hoặc vỏ thận) để phân tích đậm độ âm của tụy

Một dấu hiệu phổ biến trong viêm tụy cấp là sự xuất hiện của lợng dịch nhỏ gầntụy, thờng trong tiền đình hậu cung mạc nối hoặc bất cứ chỗ nào quanh tụy Các ổ

tụ dịch tụy, rất giàu enzyme, xảy ra trong 40% các trờng hợp viêm tụy cấp; chúngtiêu tự phát trong khoảng 50% các trờng hợp Các ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần đợccoi là nang giả, một nửa trong số này có thể tiêu tự phát Các đặc điểm hình tháikhông cho phép phân biệt tụ dịch quanh tụy nhất thời với nang giả tụy

2.3.2 Nang giả tụy

Sự tồn tại dai dẳng của dịch tụ ở trong, xung quanh tụy hoặc trong túi mạc nối báotrớc sự phát triển của nang giả tụy, theo định nghĩa là ổ tụ dịch tụy có vỏ hoặcthành xơ Kích thớc của chúng biến đổi từ 2-3cm đến 10-15cm đờng kính Mặc dùchúng thờng nằm ở vùng quanh tụy hoặc hậu cung, các nang giả tụy còn nằm ởnhiều vị trí bao gồm cân Gerota, cửa gan, và trung thất (Hình 2.12)

Hình 2.12 Một nang giả tụy đơn thuần ở phía trớc

thân và đuôi tụy (đầu mũi tên) và phía sau dạ dày (các mũi tên chỉ thành dạ dày), nang nằm trong hậu cung Mặc dù nang giả tụy có thể thấy ở các vị trí khác, hậu cung là vị trí hay gặp nhất.

Nang giả tụy thờng chứa các mảnh lắnghoặc các vách không đều do hoại tử môhoặc chảy máu Các thành phần tăng âm bên trong tụy càng nhiều, thì cơ hội bộinhiễm vi khuẩn càng lớn Phân biệt giữa một nang giả tụy đơn thuần và một nanggiả nhiễm khuẩn (hoặc áp xe tụy) là không dễ dàng hoặc tin cậy nếu chỉ dựa vàosiêu âm; nếu tình trạng bệnh nhân gợi ý khả năng của nang giả nhiễm khuẩn/ áp xe,chọc hút chẩn đoán dới hớng dẫn siêu âm dùng kim 22 gauge là thích hợp và hoànthành dễ dàng Tụ dịch bị nhiễm khuẩn không đợc dẫn lu làm tỷ lệ chết vợt quá50% (Hình 2.13)

Hình 2.13A Siêu âm quét ngang cho thấy một nang giả tụy lớn (ps) có nhiều mảnh rải rác Cả

hai thành cả dạ dày (mũi tên) đợc thấy rõ ở ngay phía trớc nang giả cho biết rằng nang nằm trong hậu cung a = động mạch chủ.

Hình 2.13B Mắt cắt chếch qua nang giả Hình 13A; một kim 22 gauge (mũi tên) đợc chọc vào

nang để xác định có nhiễm khuẩn hay không.

Bằng chứng siêu âm về sự có mặt của tụ dịch quanh tụy, đoán chừng là nang giảtụy, trong vòng vài tuần nên đợc xử trí bằng phẫu thuật hoặc can thiệp qua da 5hoặc 6 tuần đợc xem là thích hợp bởi vì vào thời điểm này vỏ của nang đã tơng đốichắc và các cơ hội thoái triển tự phát đã giảm Đồng thời khả năng biến chứng nhchảy máu, nhiễm khuẩn và vỡ tự phát bắt đầu tăng rõ ràng Sự hình thành các phìnhmạch máu xung quanh tụy có thể xảy ra cùng sự hình thành nang giả tụy, chúng cóthể đợc phát hiện bằng siêu âm mầu hoặc phổ Doppler

2.3.3 Viêm tụy mạn

Các đợt viêm tụy cấp tái diễn tạo cơ hội để phát hiện các dấu hiệu siêu âm của viêmtụy mạn, bao gồm các vùng tăng âm không đều của xơ hoá và/hoặc vôi hóa Tăng

âm trong viêm tụy mạn dới dạng mảng và không đồng nhất, trái với cấu trúc tăng

âm đồng nhất do mỡ thay thế mô tụy ở ngời bình thờng Trong viêm tụy mạn, thểtích tuyến tụy giảm và khó nhận ra bờ tụy Cấu trúc nang giả đợc báo cáo ở 25-60%bệnh nhân viêm tụy mạn (Hình 2.14)

Giãn ống tụy có thể do quá trình viêm mạn; giãn thờng đợc mô tả là không đềuhoặc hình “chuỗi hạt” do hậu quả của các đoạn giãn xen kẽ các đoạn hẹp do xơ.Hình thái này đôi khi đợc dùng để phân biệt giãn do viêm với giãn đều, nhẵn do ugây tắc nh trong ung thử biểu mô bóng Vater Có hai điều nguy hiểm nếu dựa quánhiều vào sự phân biệt này, thứ nhất sự khác biệt về hình thái này không phải luôn

rõ để chẩn đoán Thứ hai, các bệnh nhân viêm tụy mạn cũng có thể phát triển u vàtồn tại đồng thời của viêm tụy mạn và ung th biểu là một khả năng luôn phải cảnhgiác (Hình 2.15)

A

B

Hình 2.14A Hình siêu âm quét ngang một tụy viêm mạn vôi hóa Có nhiều sỏi với bóng cản (các

mũi tên) rải rác toàn tuyến a = động mạch chủ

Hình 2.14B Hình siêu âm quét đứng dọc tụy ở cùng bệnh nhân hình 2.14A Trong hình này thấy

vôi hóa kết thành khối tạo thành một vùng bóng cản lớn (đầu các mũi tên) Các mũi tên chỉ bờ tuyến a = động mạch chủ

A B Hình 2.15A Hình quét ngang một tụy viêm mạn có các chấm vôi hóa nhỏ rải rác (các mũi tên) và ống

Tắc ống mật chủ đã đợc báo cáo ở 5-10% bệnh nhân viêm tụy mạn Các khối viêm

ít gặp ở đuôi tụy và sự to ra khu trú ở đây làm tăng mối nghi ngờ một khối u thựcsự

A B C

Hình 2.16A Hình quét ngang một tụy viêm mạn tính bộc lộ một khối xơ, vôi hóa (đầu mũi tên)

ở đầu tụy và mỏm móc S = tĩnh mạch mạc treo tràng trên; a = động mạch chủ; v = tĩnh mạch chủ dới.

Hình 2.16B Hình cắt dịch lên phía trên ở cùng bệnh nhân Hình 2.16A, ở đây có một nang giả

(ps) kích thớc lớn với vôi hóa thành (các mũi tên).

Hình 12.6C Hình quét chếch ở cùng bệnh nhân cho thấy sự kéo dài của nang giả (ps) vào trong

cửa gan Sự kết hợp của nang này và khối xơ ở đầu tụy gây tắc bán phần ống mật chủ (d) v = tĩnh mạch cửa; L = gan.

Xơ nang tụy là một bệnh mạn tính khác, nó gây tăng âm tụy lan tỏa và kèm theogiảm kích thớc toàn bộ tụy ở trẻ em và ngời trởng thành trẻ Các vùng nhỏ thoáihóa nang đôi khi bắt gặp, chúng có kích thớc lớn ở đuôi tụy

2.3.4 Nang

Mặc dù phần lớn các nang tụy là mắc phải và hầu hết là nang giả xảy ra sau viêmtụy, một số nang thực sự (lót lớp biểu mô) cũng có Nang thực sự, đơn độc cực kỳhiếm gặp và chỉ gặp ở giai đoạn sơ sinh Nang thực sự, nhiều nang luôn phối hợpvới các hội chứng đa nang ở nhiều tạng Các nang tụy thực sự xảy ra ở 10% cácbệnh nhân có bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD) và ít nhất 30% bệnh nhânmắc bệnh von Hippel-Lindau

2.3.5 U tụy

Mặc dù viêm tụy khu trú thờng có thể phân biệt với ung th biểu mô dựa trên cơ sởtiền sử (nghiện rợu, đau) hoặc các xét nghiệm (tăng amylase máu), nhng hình ảnhsiêu âm không cho phép phân biệt Ung th biểu mô tụy phần lớn xuất hiện dới dạnggiảm âm to khu trú tuyến, thờng các bờ không rõ do thâm nhiễm mỡ bao quanh u

Sự phân bố của ung th biểu mô bên trong tuỵ xấp xỉ 70% ở đầu tụy, 15-20% ở thân

và 5% ở đuôi Nhng khối u ở đầu có xu hớng biểu hiện triệu chứng sớm nh vàng damặc dù kích thớc nhỏ Các khối u ở thân và đuôi tụy thờng có đờng kính lớn hơn2cm khi phát hiện (Hình 2.17)

Hình 17 Hình 11A

Hình 2.17 Khối giảm âm khu trú ở đầu tụy (các mũi tên) là đặc trng của ung th biểu mô Tuy

nhiên, viêm tụy khu trú có thể tạo ra hình ảnh tơng tự (xem Hình 8A) và sự phân biệt có thể dựa vào sinh thiết kim nhỏ S = tĩnh mạch lách

Hình 2.11A Hình cắt ngang (TR) ổ giảm âm và to khu trú ở đầu tụy (các mũi tên) có thể tạo ra

hình ảnh siêu âm không thể phân biệt với carcinoma Đầu mũi tên chỉ ống tụy bị giãn L = gan; V

= tĩnh mạch chủ dới; a = động mạch chủ.

Một trong các dấu hiệu gợi ý trong chẩn đoán bệnh tụy ác tính đợc gọi là “dấu hiệuống kép” Dấu hiệu gồm giãn ống tụy (đờng kính trong lớn hơn 3mm) và đờng mật(đờng kính trong ống mật chủ lớn hơn 10mm)(Hình 2.18)

A B

Hình 2.18A Hình quét siêu âm ngang qua tụy cho thấy ống tụy giãn (giữa hai dấu +) Khối có

hình không rõ ràng.

Hình 2.18B Hình quét siêu âm chéo cửa gan cho thấy các ống mật bị giãn (mũi tên) Giãn kết

hợp của ống mật và ống tụy đợc gọi là “dấu hiệu ống kép” và gợi ý nhiều tới khối u đầu tụy Một khối ung th biểu mô bóng kích thớc nhỏ đã đợc tìm thấy ở bệnh nhân 32 tuổi này.

Không nhìn thấy dòng chảy trong tĩnh mạch lách sau tụy là dấu hiệu nghi ngờ mộtkhối u tụy mặc dù dấu hiệu này cũng có ở 5% bệnh nhân viêm tụy mạn

Chẩn đoán u tụy có thể xác định bằng chọc hút him nhỏ dới hớng dẫn siêu âm.Dùng kim nhỏ 22 gauge chọc qua các cấu trúc nh gan, dạ dày không gây ra cácbiến chứng lớn Vào thời điểm khối u tụy đợc xác định, cần đánh giá hệ thống tĩnhmạch lách cửa bằng siêu âm Doppler, cũng nh khảo sát gan để đánh giá di căn

2.3.6 Các khối u nang của tụy

Có hai dạng khác nhau của u nang tụy; cả hai thờng dễ nhận ra các điểm đặc trnghơn ung th biểu mô Các u nang tụy chiếm khoảng 10-15% các nang tụy và khoảng1% các khối u ác tính của tụy

U tuyến nang thanh dịch – serous cystadenoma (microcystic cystadenoma)(Hình2.19A) lành tính về mô học và thờng đợc phát hiện ở ngời phụ nữ lớn tuổi Nó baogồm các nang rất nhỏ (1-2mm) đến độ xuất hiện là một khối tăng âm với bờ chiamúi Sẹo trung tâm hình sao tăng âm là một đặc điểm không hay gặp của khối unày

U tuyến nang nhầy – mucinous cystadenoma (macrocystic adenoma, mucinouscystadenocarcinoma) gồm một hoặc nhiều nang lớn hơn (trên 2cm) với thành mỏnghoặc dày, một hoặc nhiều ngăn U có xu hớng phát triển ở đuôi tụy Khác u tuyếnnang thanh dịch, u tuyến nang nhầy có tiềm năng ác tính Sự phân biệt giữa dạnglành tính và ác tính chỉ dựa vào tiêu chuẩn siêu âm là khó, nhng thành dày và cácnốt sùi làm tăng khả năng ác tính (Hình 2.19B)

A B

Hình 2.19A U nang tuyến thanh dịch ở bệnh nhân nữ 79 tuổi Hình siêu âm quét ngang cho thấy

một khối (đầu mũi tên) ở đầu tụy gồm nhiều nang nhỏ V = tĩnh mạch mạc treo tràng trên; a =

động mạch mạc treo tràng trên.

Hình 2.19B Một khối phức hợp ở đuôi tụy (mũi tên) gồm các thành phần đặc và nang là biểu

hiện khối u tuyến nang nhầy Dạ dày (st) đầy dịch đợc dùng làm cửa sổ để nhìn rõ thân và đuôi tụy a = động mạch chủ.

2.3.7 Các u nội tiết của tụy

Các u nội tiết của tụy rất biến đổi về kích thớc, có xu hớng giảm âm và giới hạn rõ;chúng thờng có kích thớc nhỏ, rất khó nhận ra bằng siêu âm thờng Có hai loại haygặp nhất là insulinoma đơn độc (70%) và gastrinoma thờng nhiều khối (75%);insulinoma có xu hớng lành tính còn gastrinoma có tiềm năng ác tính Siêu âmtrong mổ là cần thiết đối với các khối u này và thờng phát hiện nhiều khối

2.3.8 Các loại u khác.

Lymphoma có thể liên quan đến tụy, gây to tuyến khu trú hoặc lan tỏa với hiệu ứngkhối giảm âm tơng đối (Hình 2.20)

Hình 2.20 Tụy to (mũi tên), giảm âm lan

tỏa là đặc điểm của lymphoma, cũng có thể thấy tụy to khu trú hoặc các hạch to quanh tụy a = động mạch chủ.

Di căn từ nhiều nguồn gốc có thểliên quan đến các hạch bạch huyếtquanh tụy; melanoma (u hắc tố) là nguồn phổ biến nhất, tạo ra các khối u tụy nhiềumúi, các vách mỏng ngăn cách các hạch riêng rẽ Đặc điểm các hạch riêng rẽ cóthể dùng để phân biệt các hạch to quanh tụy với khối u nguyên phát (Hình 2.21)

Hình 2.21 Đầu tụy to nhiều thuỳ múi

và mờ do di căn tới các hạch quanh tụy

từ ung th biểu mô buồng trứng a =

động mạch chủ; s = tĩnh mạch lách.