ĐẠI CƯƠNG SIÊU ÂM TỤY

SIÊU ÂM TỤY Bs Nguyễn Hoàng Thuấn Đối tượng: Học viên lớp chứng siêu âm MỤC TIÊU Sau học xong, học viên có khả đạt Nhận biết vai trò phương tiện chẩn đoán hình ảnh nói chung siêu âm nói riêng khảo sát tuyến tụy Mô tả xác cách đo kích thước tụy bình thường siêu âm Mô tả cách khám siêu âm tụy Mô tả hình ảnh tụy bình thường Mô tả hình ảnh số bệnh lý thường gặp điển hình tụy Trình bày giới hạn sai lầm khám siêu âm tụy Thực thục mặt cắt số mặt cắt khảo sát tụy Nhận diện xác cấu trúc giải phẫu tụy cấu trúc xung quanh ĐẠI CƯƠNG Trước năm 1970, khảo sát tụy giới hạn việc khảo sát cấu trúc xung quanh hay mạch máu tụy Với tiến siêu âm, tụy thực nhìn thấy Hiện nay, chụp cắt lớp điện toán (CT) hay cộng hưởng từ (MRI) phương tiên có giá trị đê chẩn đoán bệnh lý tụy Tuy nhiên, siêu âm lại phương tiện có giá thành thấp sử dụng rộng rải để khảo sát tụy Ngoài ra, khảo sát ống tụy chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), hay siêu âm nội soi (EUS) Và nay, siêu âm hướng dẫn sinh thiết, can thiệp thể mạnh siêu âm bệnh lý tụy GIẢI PHẪU TỤY  Tụy quan nằm sau phúc mạc Gồm phần : đầu, thân, đuôi  Trọng lượng tụy: 60-125gram Dài: 12-15cm, dày: 1-3cm, rộng 4-8cm Trục dài tụy (từ đầu đến đuôi hợp với mặt phẳng ngang góc 15 độ)  Mặt trước tụy liên quan với hậu cung mạc nối, mạc nối nhỏ, Hình 1-1 Giải phẫu đại thể tụy vị trí mặt cắt khảo sát tụy dày, gan Đầu tụy tá tràng ôm lấy, phía sau đầu tụy liên quan đến ống mật chủ đm vị tá, tĩnh mạch chủ (TMCD) Sau vùng thân tụy : Động mạch chủ bụng (ĐMCB), tĩnh mạch lách, động-tĩnh mạch mạc treo tràng Phần đuôi tụy liên quan trực tiếp đến vùng rốn lách CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY  Chuẩn bị bệnh nhân:  Nhịn ăn >6h để tránh dày  Uống khoảng 200-300ml nước trước lúc làm siêu âm  Tư thê bệnh nhân: thường dùng tư nằm ngửa Có thể dùng tư chếch (T) trước, chếch sau (P), nghiêng (P), ngồi, đứng… Hình 3-1 Mặt cắt dọc cận phải Hình 3-2 Mặt cắt dọc cận trái Hình 3-3 Mặt cắt số Đo kích thước tụy  Phương tiện: đầu dò tần số 3.5-5 MHz thích hợp Tuy nhiên sử dụng đầu dò 7.5 MHz để khảo sát kỹ đồng dạng nhu mô tụy người gầy  Các đường cắt khảo sát tụy:  Đường cắt số 4: đo kích thước tụy Đầu : đo chiều trước sau lớn Thân : đo phía trước đm mạc treo tràng Đuôi : đo vuông góc với tiếp tuyến tĩnh mạch lách  Đường cắt dọc cận (P): khảo sát đầu tụy  Đường cắt dọc cận (T): khảo sát thân tụy  Đường cắt liên sườn (T): khảo sát đuôi tụy BN gầy: hít sâu - nín thở BN mập: thở sâu – nín thở GIẢI PHẪU SIÊU ÂM TỤY:  Tụy phần nhu mô phía trước tĩnh mạch lách  Kích thước tụy: thường đo bề dày (chiều trước sau) Các số đo thay đổi theo tuổi theo công trình Coleman tóm tắt theo bảng Tuổi Đầu (cm) Thân (cm) Đuôi (cm) 0-6 1.6 0.7 1.2 7-12 1.9 0.9 1.4 13-18 2.0 1.0 1.6 >18 2mm 90% trường hợp, có sỏi Bờ ống tụy trơn láng, mềm mại  Các dấu hiệu khác: giãn đường mật, cản trở lưu thông tá tràng, dấu hiệu biến chứng: nang giả tụy, huyết khối tĩnh mạch, túi giả phình mạch, ung thư hóa Hình 5-3: mặt cắt số 4: teo nhu mô tụy, vôi hóa ống tuyến Hình ảnh điển hình viêm tụy mạn Hình 5-4 Mặt cắt dọc qua ống tụy chính: ống tụy không đều, dãn 3mm Hình ảnh điển hình viêm tụy mạn  Biến chứng:  Nang giả tụy  Huyết khối TM lách, TM cửa, túi giả phình mạch  K hóa:  -2-5% VTMT/nghiện rượu  -20% VTMT gia đình 5.2.3 Nang giả tụy  Xuất 4-6 tuần sau đợt VT cấp Thấy khoảng 3% trường hợp VT cấp lần đầu tiên, 12% trường hợp VT tái diễn  Siêu âm: Tập hợp dịch tụy bao xơ (khác với nang thực phải có lớp biểu mô thành nang) Hồi âm -> trống, có mực ngang Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm) 70% thông thương với ống tụy Vị trí: vị trí đọng dịch trên: 2/3 nằm tụy (85% vùng thân - đuôi tụy, 15% vùng đầu tụy); 1/3 nằm tụy: vùng cạnh thận, cạnh gan, cạnh lách, sau phúc mạc, trung thất, bìu… Nang tự tiêu khoảng 50% trường hợp Hình 5-5 Nang giả tụy vùng thân đuôi tụy (Ps) Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005  Biến chứng:  Khoảng ½ vỡ vào ổ bụng -> Shock, VPM -> 50% tử vong  Khoảng ½ vỡ vào ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, ruột non)  Abscess hóa  Tổn thương mạch máu (xuất huyết, gây giả phình ĐgM lách, ĐgM vị tá) 5.3 Bệnh lý u: Chẩn đoán bệnh lý khối u thường thực theo trình tự:  Lâm sàng: có không  Các xét nghiệm sinh hóa  Siêu âm phát khối u gợi ý chẩn đoán mô học  Các phương tiện hình ảnh khác: SA Doppler, SA chất tương phản, CLVT …  Chọc sinh thiết phẫu thuật  giải phẫu bệnh lý Vai trò siêu âm phát gợi ý chẩn đoán Do vậy, khảo sát cần ý:  Khảo sát toàn diện quan: khảo sát tụy thường vùng đuôi tụy thường bỏ sót kỹ thuật, hay trình chuẩn bị bệnh nhân không tốt  Phân biệt nang u dạng đặc: dựa vào dấu hiệu “tăng âm sau” Phía sau cấu trúc nang (dạng dịch) có tăng âm sau Còn sau khối u dạng đặc không  Khi phát thay đổi khu trú cần khảo sát tính chất  Vị trí: vùng đầu tụy: thường gây dãn đường mật, ống tụy Vùng thân tụy: gây dãn ống tụy, không dãn đường mật Vùng đuôi tụy: không dãn ống tụy hay đường mật Các vị trí tụy: cần khảo sát tránh bỏ sót  Số lượng: đơn độc, hay nhiều vị trí  Độ hồi âm: giảm âm, tăng âm Chú ý đến độ đồng dạng độ hồi âm  Bờ, giới hạn: Bờ đều, giới hạn rõ: gợi ý chưa xâm lấn, bờ không đều, giới hạn không rõ: gợi ý có xâm lấn  Kích thước: đo chiều, đo kích thước nhỏ lớn có nhiều cấu trúc  Các dấu hiệu cấu trúc: vôi hóa, sẹo trung tâm  Các dấu hiệu khác:  Dãn đường mật, dãn ống tụy  Xâm lấn mạch máu quanh tụy: phối hợp siêu âm Doppler  Hạch  Di gan, lách, mạc treo Bệnh lý u tụy thường phân loại: 1- U dạng đặc nguồn gốc ngoại tiết 2- U dạng đặc nguồn gốc nội tiết 3- U tụy dạng nang 5.3.1 U dạng đặc nguồn gốc ngoại tiết Thường gặp ung thư biểu mô tuyến  Dịch tể  Chiếm 10% ung thư đường tiêu hóa  Thứ 13 loại ung thư thường gặp, thứ loại ung thư gây tử vong Mỹ  Nam/Nữ: 1.5/1  >40 tuổi  YTNC: rượu, thuốc lá, ăn giàu thịt, viêm tụy mạn…  Lâm sàng: Vàng da, đau lan sau lưng lan lên bả vai bên, sụt cân  Siêu âm: với đặc điểm  Vị trí : 60% đầu tụy, 16% thân tụy, 5% đuôi tụy, 20% trung dung  Là cấu trúc đơn độc  Hồi âm : giảm âm Nếu có hoại tử bên nghĩ đến khối u từ nơi khác di đến  Kích thước : thay đổi  Bờ giới hạn rõ : nhiên trường hợp khối u có tính xâm lấn mạnh  Dãn đường mật, túi mật to, dãn ống tụy : tùy vị trí khối u  Xơ teo chủ mô tụy Hình 5-6 Khối u ngoại tiết điển hình: hồi âm vùng đầu tụy, gây dãn ống tụy  SA Doppler : U nghèo mạch máu, RI cao  Đánh giá xâm lấn mạch máu : dùng SA Doppler U không tiếp xúc mạch máu U tiếp xúc mạch máu 1-24% chu vi mạch U tiếp xúc mạch máu 25-49% chu vi mạch U tiếp xúc mạch máu 50-74% chu vi mạch U tiếp xúc mạch máu 75-99% chu vi mạch U làm tắc mạch hoàn toàn Theo tác giả Phillip Ralls : 0-1 : u tụy có khả cắt 100%, 2-3 : 60%, 4-5 : khả cắt bỏ, cần phối hợp phương tiện hình ảnh khác 5.3.2 U dạng đặc nguồn gốc nội tiết (u nguồn gốc tế bào đảo)  Tuổi trẻ đến trung niên, tỉ lệ (1/triệu người năm)  Lâm sàng : tùy loại khối u tiết hóa chất ; insulinoma, gastrinoma, glucogonoma …  Siêu âm : thường có kích thước nhỏ, bờ giới hạn rõ, giảm hồi âm Doppler : giàu mạch máu 5.3.3 U dạng nang tụy Cần phân biệt với nang giả tụy hướng xử trí khác U dạng nang nhỏ (Serous microcystic cystadenoma.)  Thường gặp người lớn tuổi (80%>60 tuổi)  Nữ/Nam = 4/1  10-30% trường hợp phát tình cờ  Tần suất tăng cao bệnh Von Hippel-Lindau  U lành tính xuất phát từ TB nang tuyến (acinar).ACE (-)  Siêu âm:U gồm nang nhỏ: Khối echo dày tăng âm phía sau Hình ảnh điển hình: Nang lớn, bờ đa cung, vỏ bao mỏng, hình thành từ vô số nang nhỏ Điển hình ta thấy > nang nhỏ có đường 10 kính < 20mm Sẹo trung tâm vôi hóa thường gặp (40%) Chủ mô tụy lại bình thường Hình 5-7 Hình đại thể qua siêu âm u dạng nang nhỏ Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005 U dạng nang lớn (Mucinous macrocystic adenoma -> Mucinous cystadenocarcinoma)  U có tiềm hóa ác, dự hậu tốt sau cắt bỏ triệt để  Dịch nang giàu mucin  Siêu âm: Nang lớn, bờ tròn bầu dục, vỏ xơ dày, có 20mm Vách nang thường dày > 2mm Vị trí: thường gặp thân đuôi tụy Chủ mô tụy: bình thường Nếu chuyển sang ung thư nang dạng nhày tìm dấu hiệu xâm lấn Hình 5-8 HÌnh ảnh siêu âm CT U dạng nang lớn Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005 Một số loại u khác: U tiết nhày bên ống tuyến (intraductal mucin-producing tumor) U dạng nhú nang (Papillary cistic epithelial tumor) U bạch mạch U quái dạng nang Nang tụy 11 Đa nang tụy Xơ hóa nang tụy Bệnh Hippel-Lindau 5.4 Chấn thương tụy Tụy bị chấn thương Khi có chấn thương tụy thường phối hợp với chấn thương tạng khác Hình ảnh siêu âm giống hình ảnh siêu âm dập rách tạng khác Dập: hình ảnh tăng kích thước, giảm hồi âm, đồng dạng chủ mô Khối máu tụ: ban đầu máu tụ tăng hồi âm sau hấp thu nên giảm hồi âm, giới hạn rõ, khu trú Rách, vỡ làm liên tục đường bờ tụy CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH HỖ TRỢ KHÁC: Hình 6-1 (A) Siêu âm qua ngã nội soi (EUS) thấy u vùng đuôi tụy (B) Siêu âm lúc mổ (IOUS) Đầu dò siêu âm đặt bề mặt gan (C) hình ảnh siêu âm A B C  Chọc dò - sinh thiết tụy qua siêu âm  Siêu âm qua ngã nội soi (EUS) : phối hợp nội soi siêu âm Siêu âm có hình ảnh rõ nét tiếp cận trực tiếp với dày-tá tràng-tụy, không bị 12     che khuất siêu âm ngã bụng EUS báo cáo có độ xác cao phát tổn thương tụy(98-100%) Siêu âm lúc mổ (IOUS – Intraoperative Ultrasound) Chụp mạch máu Chụp cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ NHỮNG GIỚI HẠN VÀ SAI LẦM 7.1 Giới hạn  Bệnh nhân mập  Sau nôn ói nhiều  Liệt ruột  Mới mổ nội soi ổ bụng  Chụp ống tiêu hóa có baryte 7.2 Sai lầm  Khối u đặc sau phúc mạc, đặc biệt u tuyến thượng thận (T)  Hạch thân tạng dọc ĐgMC  Nang tạng khác  Chất bã đại tràng  ống Wirsung dãn với TM lách  Động mạch lách với tĩnh mạch lách TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Carol M.Rumack, Stephenie R.Wilson, J William Charboneau- Võ Tấn Đức , Nguyễn Quang Thái Dương dịch (2004), Siêu Âm Chẩn Đoán, NXB Y Học Nguyễn Phước Bảo Quân (2008), Siêu Âm Bụng Tổng Quát, NXB Y Học Nguyễn Quý Khoáng, Nguyễn Quang Trọng (2006), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý tụy tạng TIẾNG ANH G.Schmidt (2007), Ultrasound, Thieme Stugart New York Matthias Hofer (1999), Ultrasound Teaching Manual, Thieme Stugart New York Heidi L.Frankel (2005), Ultrasound For Surgeon, Landes Bioscience 13 [...]... Hình 6-1 (A) Siêu âm qua ngã nội soi (EUS) thấy u vùng đuôi tụy (B) Siêu âm trong lúc mổ (IOUS) Đầu dò siêu âm được đặt trên bề mặt gan và (C) hình ảnh siêu âm A B C  Chọc dò - sinh thiết tụy qua siêu âm  Siêu âm qua ngã nội soi (EUS) : là sự phối hợp nội soi và siêu âm Siêu âm có hình ảnh rõ nét do tiếp cận trực tiếp với dạ dày-tá tràng -tụy, không bị 12     hơi che khuất như siêu âm ngã bụng... Hippel-Lindau 5.4 Chấn thương tụy Tụy rất ít bị chấn thương Khi có chấn thương tụy thường phối hợp với các chấn thương các tạng khác Hình ảnh siêu âm cũng giống hình ảnh siêu âm dập rách các tạng khác Dập: hình ảnh tăng kích thước, giảm hồi âm, mất đồng dạng chủ mô Khối máu tụ: ban đầu máu tụ tăng hồi âm sau đó hấp thu nên giảm hồi âm, giới hạn rõ, khu trú Rách, vỡ làm mất liên tục đường bờ tụy 6 CÁC PHƯƠNG TIỆN... đuôi tụy Chủ mô tụy: bình thường Nếu chuyển sang ung thư nang dạng nhày thì tìm các dấu hiệu xâm lấn Hình 5-8 HÌnh ảnh siêu âm và CT của U dạng nang lớn Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005 Một số loại u khác: U tiết nhày bên trong ống tuyến (intraductal mucin-producing tumor) U dạng nhú và nang (Papillary cistic epithelial tumor) U bạch mạch U quái dạng nang Nang tụy 11 Đa nang tụy Xơ hóa nang tụy. .. bã trong đại tràng  ống Wirsung dãn với TM lách  Động mạch lách với tĩnh mạch lách TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1 Carol M.Rumack, Stephenie R.Wilson, J William Charboneau- Võ Tấn Đức , Nguyễn Quang Thái Dương dịch (2004), Siêu Âm Chẩn Đoán, NXB Y Học 2 Nguyễn Phước Bảo Quân (2008), Siêu Âm Bụng Tổng Quát, NXB Y Học 3 Nguyễn Quý Khoáng, Nguyễn Quang Trọng (2006), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý tụy tạng...kính < 20mm Sẹo trung tâm vôi hóa rất thường gặp (40%) Chủ mô tụy còn lại bình thường Hình 5-7 Hình đại thể và qua siêu âm của u dạng nang nhỏ Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005 U dạng nang lớn (Mucinous macrocystic adenoma -> Mucinous cystadenocarcinoma)  U có tiềm năng hóa ác, dự hậu tốt sau cắt bỏ triệt để  Dịch trong nang giàu mucin  Siêu âm: Nang lớn, bờ tròn hoặc bầu dục,... hình ảnh rõ nét do tiếp cận trực tiếp với dạ dày-tá tràng -tụy, không bị 12     hơi che khuất như siêu âm ngã bụng EUS được báo cáo là có độ chính xác cao trong phát hiện các tổn thương ở tụy( 98-100%) Siêu âm trong lúc mổ (IOUS – Intraoperative Ultrasound) Chụp mạch máu Chụp cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ 7 NHỮNG GIỚI HẠN VÀ SAI LẦM 7.1 Giới hạn  Bệnh nhân mập quá  Sau nôn ói nhiều  Liệt ruột