dieu tri benh tang huyet ap.doc

Chia sẻ kiến thức điều trị bệnh tăng huyết áp.

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Một số vấn đề nhận thức bệnh tăng huyết áp (THA) 1.1 Nhận biết bệnh THA 1.2 Phân độ THA 1.3 Lợi ích ổn định HA Chẩn đoán xác định bệnh THA Các khám nghiệm cần làm trước điều trị THA Mục tiêu điều trị Điều trị THA : thay đổi lối sống 5.1 Ngưng thuốc 5.2 Giảm cân 5.3 Giảm natri 5.4 Tăng vận động thể lực 5.5 Các biện pháp khác Điều trị THA thuốc 6.1 Nguyên tắc chung 6.2 Lợi tiểu 6.3 Thuốc chẹn bêta 6.4 Ức chế men chuyển 6.5 Chẹn thụ thể angiotensin II 6.6 Các thuốc ức chế calci 6.7 Các thuốc hạ HA khác 6.8 Phương thức sử dụng thuốc điều trị THA Các trường hợp đặc biệt điều trị THA 7.1 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục 7.2 Điều trị THA bệnh nhân suy tim 7.3 Điều trị THA bệnh nhân đái tháo đường 7.4 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh thận mạn tính 7.5 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh mạch máu não 7.6 Điều trị THA bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi 7.7 Điều trị THA bệnh nhân cân béo phì 7.8 Điều trị THA người cao tuổi 7.9 Điều trị THA phụ nữ 7.10 Điều trị THA THA trẻem trẻ vị thành niên 7.11 Điều trị THA khẩn cấp THA tối khẩn cấp 7.12 Điều trị THA kháng trị 7.13 Hạ HA tư đứng 7.14 Rối loạn cương dương THA 7.15 Điều trị THA bệnh nhân phẫu thuật 7.16 Điều trị THA bệnh nhân có hội chứng ngưng thở ngủ 7.17 Điều trị THA bệnh nhân ghép thận 7.18 Điều trị THA bệnh mạch máu thận THA bệnh phổ biến ngày tăng Thống kê Việt Nam cho thấy tần suất tăng từ 12% lên đến 16% năm gần Nghiên cứu Framingham cho thấy, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55, có đến 90% khả THA vào năm sau Nghiên cứu cho thấy, cần gia tăng 5mmHg huyết áp tâm thu tâm trương, gia tăng 20-30% bệnh tim mạch THA yếu tố nguy xơ vữa động mạch, từ dẫn đến bệnh tim mạch nặng bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi bệnh mạch máu thận Điều trị THA có nhiều tiến không ngừng, hiểu biết nhiều bệnh sinh học, phát thuốc kỹ thuật can thiệp nội ngoại khoa Điều trị nội khoa luôn bao gồm điều trị không thuốc (thay đổi lối sống) điều trị thuốc MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ NHẬN THỨC BỆNH THA 1.1 Nhận biết THA Mặc dù THA bệnh phổ biến dễ chẩn đoán, khả nhận biết bệnh bệnh nhân thường thấp Nhiều trường hợp, có biến chứng tim mạch biết có THA Lý do, nhiều trường hợp dù THA bệnh nhân triệu chứng Thống kê Hoa Kỳ cho thấy khả nhận biết, có điều trị điều trị bệnh THA không cải thiện nhiều thập niên (bảng 1), trình độ dân trí cao phương tiện truyền thông vượt trội Bảng 1: Khả nhận biết, điều trị điều trị THA b/n 18-74 tuổi có HA tâm thu > 140mmHg, HA tâm trương > 90mmHg (6) 1976-1980 2000 Nhận biết Điều trị 51% 31% 1988-1991 73% 55% 1991-1994 68% 54% 199970% 59% Điều trị + 10% 29% 27% 34% 1.2 Phân độ THA Năm 1997, JNC-VI phân độ THA làm độ, gọi độ HA tthu > 180mmHg HA ttr > 110mmHg (bảng 2) Năm 2003, JNC-VII đề nghị lại cách phân độ THA, độ, gọi độ HA tthu > 160mmHg hoaëc HA ttr > 100mmHg Tuy nhiên có đề thêm giai đoạn tiền tăng huyết áp HA tthu từ 120 - 139mmHg HA ttr từ 80-89mmHg (bảng 3) Có thay đổi bệnh nhân giai đoạn tiền THA có gấp lần khả THA thật so với người mức thấp Bảng 2: Phân loại HA người lớn > 18 tuổi (theo JNC VI, 1997) Loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Lý tưởng < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA Độ 140 – 159 90 – 99 Độ 160 – 179 100 – 109 Độ > 180 > 110 JNC V: Độ độ 4: nhập lại JNC VI tần suất THA độ gặp Bảng 3: Phân độ xử trí THA người lớn > 18 tuổi (theo JNC 7, 2003) Xử trí khởi đầu điều trị Phân độ THA HA tth, HA ttr, Thay đổi Không định bắt buộc Có định mmHg mmHg lối sống bắt buộc Bình thường < 120 < 80 Khuyến khích Tiền tăng HA 120 - 80 Cần Không điều trị thuốc Thuốc cho 139 89 định bắt buộc THA gđ1 140 - cho 159 định bắt buộc THA gđ2 cho >160 90 - Cần 99 > 100 Cần Lợi tiểu cho hầu hết trường Thuốc hợp; UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta; UC calci phối hợp Phối hợp thuốc/ hầu hết Thuốc trường hợp định bắt buộc 1.3 Lợi ích ổn định huyết áp Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị hạ HA giảm trung bình 35% đến 40% đột q, giảm 20-25% nhồi máu tim giảm 50% suy tim Trên bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường (ĐTĐ), điều trị tích cực THA (HA tth < 130mmHg, HA ttr < 80mmHg), khoâng giảm biến cố tim mạch mà giảm biến chứng suy thận mạn bệnh ĐTĐ Hình mô tả nghiên cứu gộp dựa n/c lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng; chứng minh lợi ích điều trị THA Hình mô tả lợi ích điều trị THA bệnh nhân cao tuổi Hình : Nghiên cứu gộp dựa nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh điều trị THA theo thuốc lựa chọn TL : Psaty BM et al JAMA 1997 ; 277 : 739 (HDFP : Hypertension Detection and Follow-up Program) Hình : So Sánh lợi ích tương đối (trên) tuyệt đối (dưới) mục tiêu giảm đột q điều trị THA người cao tuổi TL : Lever AF, Ramsay LE : J Hypertens 1995 ; 13 : 571-579 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH THA Chẩn đoán THA cách sử dụng huyết áp kế để đo HA Có loại HA kế: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ HA kế điện tử HA kế thủy ngân xác nhất, có nhược điểm làm ô nhiễm môi trường phế thải, bệnh viện nên có 1,2 HA kế thủy ngân làm chuẩn HA kế đồng hồ tiện dụng, cần chỉnh theo HA thủy ngân chuẩn tháng HA kế điện tử giúp bệnh nhân tự đo dễ dàng, dễ sai cần kiểm tra thường xuyên Đo HA phòng khám hay bệnh viện thường cao trị số đo nhà Có thể chẩn đoán THA cách: đo qui cách phòng khám (bảng 4), tự đo HA nhà đo HA liên tục 24 (Holter huyết áp) Trị số HA đo phòng khám để chẩn đoán THA dựa vào bảng 2; trị số HA tự đo > 135/85 mmHg chẩn đoán THA; trị số Holter HA trung bình lúc thức >135/85mmHg, lúc ngủ > 120/75mmHg chẩn đoán THA Mức độ HA dựa vào Holter HA có tương quan chặt chẽ với quan bia HA đo phòng khám Cần khuyến khích b/n tự đo HA nhà, nhờ bệnh nhân tuân thủ điều trị chặt chẽ Lợi ích Holter HA, HA đo nhà tóm tắt bảng Bảng 4: Hướng dẫn đo HA Điều kiện cần có bệnh nhân A Tư Vài thầy thuốc thích đo HA bệnh nhân nằm nghỉ 5’ Đo HA tư ngồi thường đủ xác Bệnh nhân nên ngồi yên tónh ghế có tựa lưng 5’, tay kê mức ngang tim Đối với bệnh nhân > 65 tuổi, tiểu đường dùng thuốc hạ áp, cần kiểm soát thay đổi HA theo tư cách đo sau b/n đứng dậy 2’ B Tình trạng bệnh nhân : Không uống cà phê trước đo Không hút thuốc 15’ trước đo Không sử dụng thuốc cường giao cảm (td: Phenylephrine để chữa xuất tiết niêm mạc mũi thuốc nhỏ mắt để dãn đồng tử) Phòng ấm, yên lặng Đo HA nhà nhiều tình khác đo HA di động 24 thích hợp xác việc tiên đoán biến chứng tim mạch Trang bị A Kích thước túi hơi: Phải bao trọn chu vi cánh tay 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân ; không đủ điều kiện trên, đặt túi động mạch cánh tay; túi nhỏ trị số HA cao giả B Đồng hồ áp kế: Kim trị số HA phải điều chỉnh tháng vào HA kế thủy ngân C Ở trẻ em: Dùng dụng cụ đo HA có thiết bị siêu âm, ví dụ phương pháp Doppler Phương pháp tiến hành A Số lần đo HA: Đo lần lần khám, cách khoảng thời gian thích hợp Nếu lần chênh > 5mmHg, đo thêm lần trị số đo gần Để chẩn đoán, cần khám HA trên, ba lần, lần cách tuần Đầu tiên, nên đo HA tay; HA chênh lệch, lấy trị số HA tay cao Nếu HA chi cao, đo HA chân, đặc biệt b/n < 30 tuổi B Tiến hành đo: Bơm nhanh túi vượt trị số tâm thu 20mmHg (được nhận biết mạch quay) Xả túi 3mmHg/giây Ghi HA tâm trương theo pha V Korotkoff (mất hẳn tiếng) Nếu tiếng Korotkoff khó nghe (quá yếu), bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm mở bàn tay 5-10 lần, sau bơm nhanh túi Bảng 5: Đo HA di động 24 - Khảo sát THA “áo choàng trắng” - Cũng hữu ích: + kháng thuốc + triệu chứng hạ HA + THA + rối loạn hệ thần kinh tự chủ - Tương quan Holter HA với quan bia HA đo phòng khám Bảng 6: HA tự đo nhà     Trị số HA tự đo nhà > 135/85mmHg: bệnh THA Lượng định đáp ứng điều trị Có thể giúp tăng quan tâm bệnh nhân với điều trị THA Lượng định THA “ áo choàng trắng” CÁC KHÁM NGHIỆM CẦN LÀM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THA Trước điều trị THA, có mục tiêu cần lượng định bệnh nhân : - Hỏi cách sống, xác định yếu tố nguy tim mạch bệnh khác người bệnh (bảng 7) Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng giúp hướng dẫn cách điều trị - Tìm nguyên nhân phát THA (bảng 8) - Lượng định có hay không tổn thương quan bia (mắt, tim, thận, não, động mạch ngoại vi) (bảng 9) Bảng 7: Các yếu tố nguy tim mạch          THA Thuốc Béo phì Ít vận động Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Albumine niệu vi thể độ lọc cầu thận < 60mL/ph Tuổi (> 55/nam, > 65/nữ) Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55; nữ < 65) Bảng 8: Nguyên nhân THA       Ngủ ngưng thở Do thuốc hay liên quan đến thuốc Bệnh thận mạn Cường aldosterone tiên phát Bệnh mạch máu thận Điều trị steroid mạn hội chứng Cushing  U tủy thượng thận  Hẹp eo ĐMC  Bệnh tuyến giáp tuyến cận giáp Bảng 9: Tổn thương quan bia - - Tim:  Phì đại thất trái  Cơn đau thắt ngực tiền sử nhồi máu tim  Tiền sử tái lưu thông động mạch vành  Suy tim Não:  Đột q thiếu máu não thoáng qua Bệnh thận mạn Bệnh động mạch ngoại vi Bệnh võng mạc Các khám nghiệm thực thể cần làm bệnh nhân THA bao gồm: đo HA tay bắt mạch chi trên, chi dưới, soi đáy mắt, tính BMI (cân nặng chia cho lần chiều cao), nghe động mạch cảnh, động mạch bẹn bụng, khám tuyến giáp, khám tim, khám phổi, khám bụng xem thận có lớn không, khối u bụng, đập bất thường ĐMC bụng, khám chi (phù, có mạch?), khám thần kinh Các thử nghiệm bao gồm: ECG, chụp tim phổi, siêu âm tim, huyết đồ, đường máu, kali máu, calci máu, creatinine máu, cholesterol máu, HDL-C, LDL-C, triglyceride máu, tổng phân tích nước tiểu Các xét nghiệm chuyên biệt thực THA kháng trị nghó đến có nguyên nhân THA MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu chung điều trị THA giảm tật bệnh tim mạch, thận giảm tử vong Nhằm đạt mục tiêu này, theo JNC VII cần thay đổi lối sống đạt trị số HA < 140/90mmHg Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ bệnh thận mạn, mức HA cần đạt 130/80mmHg Qui trình điều trị THA nhằm đạt mục tiêu nêu tóm tắt hình 3, bảng 10 bảng 11 Hình 3: Quy trình điều trị THA Thay đổi lối sống Không đạt mục tiêu (< 140/90 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận mạn) Lựa chọn thuốc THA không định bắt buộc THA gđ1: Lợi tiểu / hầu hết trường hợp (có thể dùng UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, ức chế calci phối hợp) THA có định bắt buộc THA gđ2: phối hợp thuốc hầu hết trường hợp (thường lợi tiểu với thuốc khác) Các thuốc cho định bắt buộc Không đạt mục tiêu HA Tăng liều thêm thuốc/ mục tiêu Tham khảo chuyên viên THA ... mạch tùy thuộc NO) 5.3 Giảm natri Chỉ natri dạng sodium chloride (NaCl) làm THA; natri dạng khác sodium bicarbonate có hay ảnh hưởng lên huyết áp Chỉ nên dùng 2,4 g natri (hoặc 6g NaCl) ngày n mặn,... ích hạ HA dựa vào thay đổi chế độ ăn giảm muối natri nghiên cứu DASH Huyết áp tâm thu Hình 4: Giảm HA tâm thu qua chế độ ăn DASH giảm muối natri 135 Chế độ ăn bình thường (lô chứng) -2.1 130... BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ DASH Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa mơ bão hòa, mỡ Giảm mức natri 2,4 g natri 6g NaCl Vận động thể lực Tham gia vào hoạt động thể lực (ít 30 phút ngày, ngày tuần) Uống