: Chất nền của Thuốc UCMC
Nhóm không dihydropyridine bao gồm:
+ Verapamil (dẫn chất của diphenyl - alkylamine)
+_ Diltiazem (dẫn chất của benzothiazepine)
Hiệu quả trên mạch máu và trên tim của các ức chế calci được tóm tắt trong
bảng 18.
Bảng 18 : Hiệu quả trên mạch máu và trên tim của các ức chế calci
Hiệu quả lâm sàng
EbCG EbCG trong tim Ức chếcaldi Co tâm thấtDãn Tầnsốế PR QRS QT AH HV mạch xoang Veapaml 44 lì 41 T† <-> <-> T† <-> Diũazem 4Ì T 4 T <-> <-> 7
Dihydropyridines <>4 T†† T† <-> <-> <->
<-=> <-=>
Bepridl «<>jJ ÏT 1 lì lì lì
<-> không ảnh hưởng † tăng J giảm
Các thuốc ức chế calci có hiệu quả hạ huyết áp trên mọi tuổi, chủng tộc và cả
bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu Syst-Eur và nghiên cứu HOT chứng minh hiệu quả của ức chế calci trên bệnh nhân cao tuổi với THA tâm thu đơn
thuần.
Không nên sử dụng ức chế calci nhóm dihydropyridine có tác dụng ngắn (TD :
nifedipine dạng tác dụng ngắn) trong điều trị THA vì có thể tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Các nghiên cứu HOT , STOP-II và INSIGHT đã chứng minh sự
an toàn của ức chế calci dihydropyridines tác dụng đài trong điều trị THA. Các nghiên cứu NORDIL và CONVINCE chứng tó sự an toàn của dilúazem và
verapamil trong điều trị THA khi so sánh với lợi tiểu và chẹn bêta. Lợi điểm
cao của các ức chế calci là không ảnh hưởng lên chuyển hóa và không bị giảm
hiệu quả khi bệnh nhân dùng kèm kháng viêm không steroid. Không phối hợp verapamil với thuốc chẹn bêta do giảm co cơ tim. Nên phối hợp
dihydropyridines với chẹn bêta. Nicardipine dạng truyền tĩnh mạch rất có hiệu quả trong điều trị cơn cao huyết áp. Khi không có phương tiện khác điều trị cơn
cao huyết áp (TD: thuốc TTM, captopril) có thể sử dụng tối đa 3 giọt
nifedipine nhỏ vào miệng để tạm thời hạ cơn cao huyết áp.
6.7 Các thuốc hạ huyết áp khác
- Các thuốc chẹn thụ thể alpha I và alpha 2 như phenoxybenzamine
(Dibenzyline®) và phentolamine (Regitine®) ít sử dụng do nhiều tác dụng phụ.
- Các thuốc chẹn thụ thể alpha I như prazosin (Minipress®), doxazosin
(Cardura®), terazosin (Hytrin®) chỉ được sử dụng như là thuốc thứ 2 hay thứ 3 phối hợp điều trị THA. Bệnh nhân THA có kèm u xơ tiền liệt tuyến thường được dùng doxazosin phối hợp với thuốc hạ HA khác do tác dụng giảm triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu của bệnh tuyến tiền liệt. Cần chú ý tác dụng hạ huyết áp tư thế đứng ở liều đầu các thuốc này. Nên khởi đầu bằng liều thấp.
- Các thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn lọc (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine) ít sử dụng vì nhiều tác dụng phụ.
Clonidine có thể hạ cơn cao huyết áp. Methyldopa thường sử dụng ở phụ nữ
có thai bị THA do không gây hại trên thai nhi. Hiện nay các thuốc ức chế
giao cảm trung ương chọn lọc ở thụ thể II-imidazoline (Hyperium®,
moxolidine-Physiotens®) thường được sử dụng thay thế các thuốc trên do rất ít tác dụng phụ.
- Các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi như reserpine, guanethidine
(Ismelin®), guanadrel (Hylorel®) và bethanidine (Lenathan®) có hiệu quả
hạ huyết áp qua tác dụng ức chế sự phóng thích norepinephrine ở các tế bào giao cảm ngoại vi. Reserpine là thuốc phổ biến nhất, được sử dụng từ trên 30 năm ; nay ít dùng vì có nhiều tác dụng phụ (trầm cảm, loét tiêu hóa).
Các thuốc nhóm guancthidine chỉ được sử dụng khi THA rất nặng, không
đáp ứng với các thuốc khác.
6.8 Phương thức sử dụng thuốc điều trị THA
Quy trình điều trị THA đã được trình bày trong hình 3. Một số điểm sau cần chú ý nhằm đạt mục tiêu về huyết áp :
- _ Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống cần được áp dụng cho tất cả bệnh nhân THA. Mỗi lần được thăm khám, bệnh nhân cần được kiểm tra và nhắc nhở về các biện pháp điều trị này.
- _ Trên 2/3 bệnh nhân THA cần sử dụng 2 hoặc trên 2 thuốc hạ HA nhóm khác nhau mới đạt mục tiêu điều trị. Nghiên cứu ALLHAT cho thấy khoảng 60% bệnh nhân đạt mức HA <140/90 mmHg cần > 2 thuốc hạ huyết áp (49). Ở bệnh nhân cần đạt mục tiêu huyết áp thấp hơn (< 130/80 mmHg), thường cần > 3 thuốc hạ huyết áp.
- _ Phối hợp các nhóm thuốc hạ huyết áp thường được khuyến cáo theo hình 8. Sự lựa chọn thuốc còn thay đổi theo tình trạng bệnh lý đi kèm của người
bệnh (bảng II).
Lợi tiểu ` Chẹn thụ thể
tcượn, bếta AT 1 của AG II
Chẹn alpha Ức chế calci UCMC
TL Mancla G et al. Journal of Hypertension 2003 ; 4: 10T1-1053
Bảng 19 : Số lượng các nhóm thuốc hạ huyết áp cần dùng nhằm đạt mục tiêu HA tâm thu RENAAL (141mmHg) IDNT (138mmHg) LIKFDS (1 44mmHg) ABDD (132mmHg] MDRD (132mmHg) HOT (138mmHg] ASE [127mmHg) | Ỉ Ỉ Ỉ Ỉ Ỉ g lc ề ¿3 v 4.5 4 Số lượng các nhóm thuốc hạ HÀ
TL : BakrIs GL. J. Clin Hypertens 1999; [: 14I
- - Các nghiên cứu lơn, so sánh các nhóm thuốc thế hệ mới (ức chế calcl, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn thụ thể alpha l) so với các nhóm thuốc cũ (lợi tiểu, chẹn bêta) không cho thấy hiệu quả cao
hơn của thuốc mới. Do đó sự lựa chọn thuốc phối hợp không dựa trên yếu tố thuốc thế hệ mới hay thuốc thế hệ cũ.
- _ Trường hợp huyết áp tâm thu cao hơn mục tiêu > 20 mmHg hoặc huyết ấp tâm trương cao hơn mục tiêu > 10 mmHg, có thể khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc liều thấp riêng biệt hoặc thuốc phối hợp sẵn.
- - Bệnh nhân cần được tái khám mỗi tháng hay < mỗi tháng cho đến khi đạt mục tiêu điều trị. Sau đó mỗi 3 tháng. Bệnh nhân THA giai đoạn 2 hoặc có bệnh phối hợp cần được khám mỗi tháng dù đã đạt mục tiêu điều trị. Cần kiểm tra kali máu và creatinine máu thường quy 1 đến 2 lần mỗi năm. Chỉ sử dụng thêm aspirin liễu thấp khi huyết áp đã ổn định nhằm tránh xuất huyết não.