Tang huyet ap.doc

Chia sẻ kiến thức bổ ích về bệnh tăng huyết áp

tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) bệnh thờng gặp đà trở thành vấn ®Ị x· héi ë c¸c níc ph¸t triĨn, tû lƯ THA ngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa JNC VI khoảng gần 30 % dân số có nửa dân số > 50 tuổi có THA Theo thống kê Việt nam năm cuối thËp kû 80 tû lƯ THA ë ngêi lín lµ khoảng 11% thống kê gần tỷ lệ THA Hà nội cho ngời lớn đà khoảng 20 % THA nguy hiểm biến chứng không gây chết ngời mà để lại di chứng nặng nề (vd tai biến mạch nÃo) ảnh hởng đến chất lợng sống bệnh nhân gánh nặng cho gia đình xà hội Ngày đà có nhiều thay đổi quan niệm THA, phơng thức điều trị nh việc giáo dục bệnh nhân đà tác động đến tiên lợng THA I Định nghĩa tăng huyết áp (THA) Cho đến nay, Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi vµ héi THA quèc tÕ (World Health Organization - WHO vµ International Society of Hypertension - ISH) đà thống gọi THA huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg Con số có đợc dựa nghiên cứu lớn dịch tễ cho thấy: Có gia tăng đặc biệt nguy tai biến mạch nÃo ngời lớn cã sè huyÕt ¸p ≥ 140/90 mmHg  Tû lƯ TBMN ë ngêi cã sè hut ¸p < 140/90 mmHg giảm rõ rệt II Giai đoạn tăng huyết áp Hầu hết ngời ta sử dụng cách phân loại JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) tính chất thực tiễn khả thi Thêm vào WHO-ISH cho cách phân 95 loại tơng tự khác thuật ngữ (bảng 7-1) Những điểm ý cách phân loại này: Đà đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, nghiên cứu cho thấy số trờng hợp với nguy cao (ví dụ tiểu đờng) đà cần điều trị Không giai đoạn IV nh trớc (HA > 210/120 mmHg) thực tế trờng hợp gặp không nhiều phơng án điều trị giống nh giai đoạn III Bảng 7-1 Phân loại THA theo JNC VI (1997) Khái niệm HA tâm thu HA tâm trơng (mmHg) (mmHg) HA tối u < 120 < 80 HA bình thờng < 130 < 85 Bình thờng cao 130 - 139 85-89 Tăng huyết áp Giai đoạn I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Giai đoạn II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 Giai đoạn III 180 và/hoặc 110 III Xác định đánh giá bệnh nhân THA A Chẩn đoán xác định THA: đơn giản đo HA Những lu ý xác định huyết áp: a Bệnh nhân phải trạng thái nghỉ ngơi (ít phút trớc đo), không dùng chất kích thích có ảnh hởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá) b Bệnh nhân nên t ngồi ghế tựa, tay để bàn cho nếp khuỷu ngang với mức tim Trong số trờng hợp đặc biệt cần đo HA t nằm ngồi đứng c Bề rộng bao đo huyết áp nên 80 % chu vi cánh tay, số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng d Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân 96 e Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I Korotkoff (xuất tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trơng pha V (mất tiếng đập) Cần ý gặp khoảng trống HA f Nên đo HA hai tay lấy trị số bên có số đo cao g Cần thiết phải đo lần cách phút số cuối trung bình cộng có khác biệt > mmHg Xác định THA: Nếu đo lần đầu HA > 160/100 mmHg xác định bị THA, không nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2) Bảng 7-2 Thái độ bệnh nhân THA đo lần đầu (theo JNC VI) HA tối đa HA tối thiểu Thái ®é < 130 < 85 KiĨm tra l¹i năm 130-139 85-89 Kiểm tra lại năm 140-159 90-99 Khẳng định lại vòng tháng 160-179 100-109 Đánh giá điều trị vòng tháng 180 110 Lập tức đánh giá điều trị vòng tuần tuỳ tình hình lâm sàng Một số phơng pháp đo huyết áp khác: h Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc có lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh tợng THA áo choàng trắng; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA i Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp không dùng để ¸p dông thêng quy, nã cã Ých mét sè trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA dùng thuốc hạ HA 97 B Đánh giá bệnh nhân THA Việc thăm khám bệnh nhân THA nhằm vào mục đích sau: Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có) Đánh giá biến chứng (tổn thơng quan đích) Đánh giá yếu tố nguy tim mạch rối loạn khác để có thái độ điều trị mức tiên lợng bệnh Khai thác bệnh sử bao gồm: j Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA k Tiền sử bệnh tim mạch, triệu chøng bƯnh tim m¹ch, suy tim, TBMN, bƯnh m¹ch ngo¹i vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu l Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế độ ăn nhiều muối ), trình ®é gi¸o dơc, ®iỊu kiƯn sèng m TiỊn sư gia đình THA bệnh tim mạch n Các thuốc hạ áp đà dùng mức độ đáp ứng Thăm khám thực thể: o Đo HA (nêu trên) Trong số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp t đo HA tứ chi p Khám toàn trạng, ý chiều cao, cân nặng q Thăm khám đáy mắt r Thăm khám hệ tim mạch, ý tiếng thổi tim, nhịp tim, dấu hiệu suy tim, tiếng thổi mạch máu lớn s Thăm khám bụng ý tiếng thổi động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, khối bất thờng bụng Các thăm dò cận lâm sàng: t Các thăm dò thờng quy THA là: Phân tích nớc tiểu Công thức máu Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose đói, Cholesterol toàn phần HDL- cholesterol) Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 98 u Các thăm dò hỗ trợ: cần thăm dò thêm: Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid máu Nồng độ renin, catecholamin máu số tròng hợp hÃn hữu Siêu âm tim để đánh giá khối lợng thất trái chức thất trái có kèm theo bệnh hay biến chứng tim mạch khác IV Nguyên nhân tăng huyết áp Bảng 7-3 Một số nguyên nhân THA thứ phát Các bệnh thận: Viêm cầu thận cấp Viêm cầu thận mạn Sỏi thận Viêm thận kẽ Hẹp động mạch thận Các bệnh nội tiết: U tuỷ thợng thận (Pheocromocytom)  Cushing  Cêng aldosteron  Cêng gi¸p  Cờng tuyến yên Các bệnh hệ tim mạch: Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc) Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên) Bệnh vô mạch (Takayashu) Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hởng ®Õn ®éng m¹ch thËn Do dïng mét sè thuèc:  Cam thảo Các thuốc cờng alpha giao cảm (vd thuốc nhỏ mũi chữa ngạt ) Thuốc tránh thai Nguyên nhân khác: Ngộ độc thai nghén Rối loạn thần kinh 99 A Đại đa số THA ngời lớn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95% Một số yếu tố đợc coi yếu tố nguy THA đợc trình bày sau B THA thứ phát hay THA có nguyên cần đợc ý trờng hợp sau: (Bảng 7-3) Phát THA tuổi trẻ < 30 già > 60 THA rÊt khã khèng chÕ b»ng thuèc THA tiến triển nhanh THA ác tính Có biểu bệnh lý quan khác mà nguyên nhân THA V Phân tầng mối nguy cho bệnh nhân THA Việc phân tầng mối nguy cho bệnh nhân THA quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa yếu tố nguy tổn thơng quan đích A Các yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân THA Hút thuốc Rối loạn lipid máu Đái tháo đờng Tuổi > 60 Nam giới nữ giới đà mÃn kinh Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi nam < 55 tuổi B Tổn thơng quan đích gặp THA Tim: v CÊp: Phï phæi cÊp, NMCT cÊp w Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim NÃo: x Cấp: Xuất huyết nÃo, tắc mạch nÃo, TBMN thoáng qua, bệnh nÃo THA y Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua 100 Thận: Đái máu, đái protein, suy thận Mắt: Soi đáy mắt thấy: mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị Bệnh động mạch ngoại vi C Phân tầng mối nguy bệnh nhân THA Có nhóm nguy (theo JNC VI): Nhóm A: Là bệnh nhân THA nhẹ THA mà tổn thơng quan đích, nguy bệnh mạch vành, biểu bệnh tim mạch Nhóm B: Là bệnh nhân THA cha có tổn thơng quan đích bệnh tim mạch kèm theo mà có yếu tố nguy bệnh tim mạch đà nói nhng tiểu đờng Nhóm C: nhóm có bệnh tim mạch kèm theo có tổn thơng quan đích tiểu đờng có không kèm theo yếu tố nguy bệnh tim mạch Bảng 7-4 Phân tầng mối nguy thái độ điều trị THA Giai đoạn Nhóm nguy THA A B C Bình thờng Điều chØnh §iỊu chØnh Dïng cao lèi sèng lèi sèng thc** Giai đoạn I Điều chỉnh Điều chỉnh Dùng lối sống (tíi lèi sèng (tíi thc 12 th¸ng) th¸ng)* Giai đoạn II Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng III thuốc Ghi chú: (*) Cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống (**) Cho bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng 101 VII Điều trị tăng huyết áp D Mục đích nguyên tắc điều trị Ngăn ngừa lâu dài biến chứng Đa HA trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, có tiểu đờng số HA phải