0

Tang huyet ap.doc

26 1,648 7

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/08/2012, 15:57

Chia sẻ kiến thức bổ ích về bệnh tăng huyết áp tăng huyết ápTăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ở ngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở ng-ời lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nội cho ngời lớn đã khoảng 20 %.THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết ngời mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd. tai biến mạch não) ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội.Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phơng thức điều trị cũng nh việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lợng của THA.I. Định nghĩa tăng huyết áp (THA)Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg. Con số này có đợc là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy: Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở ngời lớn có con số huyết áp 140/90 mmHg. Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt.II. Giai đoạn tăng huyết ápHầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân 95loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: Đã đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đờng) thì đã cần điều trị. Không còn giai đoạn IV nh trớc đây (HA > 210/120 mmHg) vì trong thực tế trờng hợp này gặp không nhiều và phơng án điều trị thì giống nh giai đoạn III.Bảng 7-1. Phân loại THA theo JNC VI (1997).Khái niệm HA tâm thu (mmHg)HA tâm trơng (mmHg)HA tối u < 120 và < 80HA bình thờng < 130 và < 85Bình thờng cao 130 - 139 và 85-89Tăng huyết ápGiai đoạn I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99Giai đoạn II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109Giai đoạn III 180 và/hoặc 110III. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THAA. Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA.1. Những lu ý khi xác định huyết áp:a. Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá).b. Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm và ngồi hoặc đứng.c. Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn.d. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân.96e. Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống HA.f. Nên đo HA ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn.g. Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg.2. Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2).Bảng 7-2. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI).HA tối đa HA tối thiểu Thái độ< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng 180 110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng3. Một số phơng pháp đo huyết áp khác:a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tợng THA áo choàng trắng; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA.b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để áp dụng thờng quy, nó có ích trong một số trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA.97B. Đánh giá một bệnh nhân THAViệc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau: Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có). Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích). Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh.1. Khai thác bệnh sử bao gồm:a. Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA.b. Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu .c. Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế độ ăn nhiều muối .), trình độ giáo dục, điều kiện sống .d. Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch .e. Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng .2. Thăm khám thực thể:a. Đo HA (nêu trên). Trong một số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các t thế và đo HA tứ chi.b. Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng.c. Thăm khám đáy mắt.d. Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn .e. Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng .3. Các thăm dò cận lâm sàng:a. Các thăm dò thờng quy trong THA là: Phân tích nớc tiểu. Công thức máu. Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol). Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.98b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm: Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu. Nồng độ renin, catecholamin . máu trong một số tròng hợp hãn hữu. Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.IV. Nguyên nhân tăng huyết ápBảng 7-3. Một số nguyên nhân THA thứ phát.Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp Viêm cầu thận mạn Sỏi thận Viêm thận kẽ Hẹp động mạch thận .Các bệnh nội tiết: U tuỷ thợng thận (Pheocromocytom) Cushing Cờng aldosteron Cờng giáp Cờng tuyến yên .Các bệnh hệ tim mạch: Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc) Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên) Bệnh vô mạch (Takayashu) Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hởng đến động mạch thậnDo dùng một số thuốc: Cam thảo Các thuốc cờng alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt .) Thuốc tránh thai .Nguyên nhân khác: Ngộ độc thai nghén Rối loạn thần kinh99A. Đại đa số THA ở ngời lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố đợc coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ đợc trình bày sau.B. THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần đợc chú ý nhất trong các trờng hợp sau: (Bảng 7-3)1. Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60.2. THA rất khó khống chế bằng thuốc.3. THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.4. Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA.V. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THAViệc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thơng cơ quan đích.A. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA1. Hút thuốc lá.2. Rối loạn lipid máu.3. Đái tháo đờng.4. Tuổi > 60.5. Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh.6. Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi. B. Tổn thơng cơ quan đích có thể gặp trong THA1. Tim:a. Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp.b. Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim .2. Não:a. Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não do THA .b. Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua.1003. Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận .4. Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị 5. Bệnh động mạch ngoại vi.C. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THACó 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):1. Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn thơng cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch.2. Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên nhng không phải là tiểu đờng.3. Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thơng cơ quan đích hoặc tiểu đờng và có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Bảng 7-4. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị THA.Giai đoạn THANhóm nguy cơA B CBình thờng caoĐiều chỉnh lối sốngĐiều chỉnh lối sốngDùng thuốc**Giai đoạn I Điều chỉnh lối sống (tới 12 tháng)Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)*Dùng thuốcGiai đoạn II và IIIDùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốcGhi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống. (**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng.101VII. Điều trị tăng huyết ápA. Mục đích và nguyên tắc điều trị1. Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng.2. Đa HA về trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, nếu có tiểu đờng thì số HA phải <135/85 mmHg).3. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thơng cơ quan đích.4. Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh h-ởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp.5. Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên đợc hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não).6. Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh: a. Điều trị THA là một điều trị suốt đời; b. Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tơng xứng với mức độ nặng nhẹ của THA; c. Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm đợc đáng kể các tai biến do THA.B. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống): Là phơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không.1. Giảm cân nặng nếu thừa cân:a. Chế độ giảm cân cần đặc biệt đợc nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (béo bụng).b. Việc giảm béo phì đã đợc chứng minh làm giảm đợc cholesterol và giảm phì đại thất trái.c. Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.1022. Hạn chế rợu:a. Nếu dùng quá nhiều rợu làm tăng nguy cơ tai biến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA.b. Một số điều tra cho thấy nếu dùng lợng rợu thích hợp thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ng-ợc).c. Do đó lợng rợu nếu có dùng cần hạn chế ít hơn 30 ml ethanol/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rợu vang và 60 ml r-ợu Whisky).d. Tuy nhiên, với một số dân tộc mà số cân nặng không nhiều (nh ngời dân nớc ta) thì lợng rợu nếu có dùng chỉ nên bằng một nửa lợng rợu nói trên.3. Tăng cờng luyện tập thể lực:a. Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều.b. Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần.c. Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trớc khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực.4. Chế độ ăn:a. Giảm muối (Natri), đã đợc chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lợng muối < 6 g NaCl/ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày.b. Duy trì đầy đủ lợng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA.c. Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.d. Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạn chế các thức ăn giàu Cholesterol.5. Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân c-ơng quyết từ bỏ hút thuốc lá trong mọi trờng hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh nhất của các biến chứng tim mạch.C. Các thuốc điều trị tăng huyết áp1. Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 7-5):103a. Là một trong các thứ thuốc đợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA, đã đợc chứng minh làm giảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT.b. Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lợng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch.Bảng 7-5. Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng.Các loại thuốc ISA Liều đầu Liều duy trìLoại chẹn chọn lọc 1Atenolol 50 mg 25- 100 mgBetaxolol 10 mg 5 - 40 mgBisoprolol 5 mg 2,5 - 20 mgMetoprolol 50 mg x 2 50 - 450 mgMetoprolol XL 50-100 mg 50 - 400 mgAcebutolol + 200 mg x 2 200 - 1200Các thuốc không chọn lọcPropranolol 40 mg x 2 40 - 240 mgPropranolol LA 40 - 80 mg 60 - 120 mgTimolol 10 mg x 2 20 60Pindolol + 5 mg x 2 10 - 60 mgCarteolol + 2,5 mg 2,5 - 10 mgPenbutolol + 20 mg 20 - 80 mgThuốc chẹn cả bêta và alpha giao cảmLabetalol 100 mg x 2 200 - 1200 mgCarvedilol 6,25 mg x 2 12,5- 1200 mgc. Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm có chọn lọc với thụ thể 1 và không chọn lọc (chẹn cả 1 và 2). Tuy nhiên với 104 . mgDiltiazem XR 180 mg 180-480 mgNhóm DiphenylalkylamineVerapamil 80 mg 80-480 mgVerapamilCOER 180 mg 180-480 mgVerapamil SR Isoptine 120 mg 120-480 mgb. Cơ chế tác. dợc Liều đầu Liều duy trìCác thuốc ức chế men chuyểnCaptopril Capoten, Lopril 25 mg 50 - 450 mgEnalapril Renitec 5 mg 2,5 - 40 mgBenazepril Lotensin 10
- Xem thêm -

Xem thêm: Tang huyet ap.doc, Tang huyet ap.doc, , Những lu ý khi xác định huyết áp: Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA Một số phơng pháp đo huyết áp khác:, Hạn chế rợu: Tăng cờng luyện tập thể lực: Chế độ ăn: Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân c- Thuốc chẹn bêta giao cảm bảng 7-5:, Các thuốc chẹn alpha giao cảm bảng 7-6: Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm: bảng 7-5 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng:, Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm: Các thuốc lợi tiểu:, Các thuốc chẹn kênh canxi: Thuốc ức chế men chuyển ƯCMC:, Các thuốc giãn mạch trực tiếp: Các thuốc hạ HA dùng theo đờng dới lỡi:

Hình ảnh liên quan

loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: - Tang huyet ap.doc

lo.

ại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: Xem tại trang 2 của tài liệu.
Bảng 7-3. Một số nguyên nhân THA thứ phát. - Tang huyet ap.doc

Bảng 7.

3. Một số nguyên nhân THA thứ phát Xem tại trang 5 của tài liệu.
Bảng 7-5. Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng. - Tang huyet ap.doc

Bảng 7.

5. Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng Xem tại trang 10 của tài liệu.
Bảng 7-8. Các loại thuốc lợi tiểu thờng dùng. - Tang huyet ap.doc

Bảng 7.

8. Các loại thuốc lợi tiểu thờng dùng Xem tại trang 14 của tài liệu.
Bảng 7-9. Các thuốc chẹn kênh canxi thờng dùng. - Tang huyet ap.doc

Bảng 7.

9. Các thuốc chẹn kênh canxi thờng dùng Xem tại trang 15 của tài liệu.
Hình 7-1. Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế men chuyển. c. Đặc điểm:   Không gây rối loạn lipid máu, đờng  - Tang huyet ap.doc

Hình 7.

1. Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế men chuyển. c. Đặc điểm: Không gây rối loạn lipid máu, đờng Xem tại trang 17 của tài liệu.
Bảng 7-10. Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin. - Tang huyet ap.doc

Bảng 7.

10. Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin Xem tại trang 18 của tài liệu.
Bảng 7-12. Các thuốc điều trị THA theo đờng tĩnh mạch. - Tang huyet ap.doc

Bảng 7.

12. Các thuốc điều trị THA theo đờng tĩnh mạch Xem tại trang 20 của tài liệu.
Hình 7-2. Phác đồ điều trị THA (theo JNC VI). - Tang huyet ap.doc

Hình 7.

2. Phác đồ điều trị THA (theo JNC VI) Xem tại trang 24 của tài liệu.