Suy tim.doc

Chia sẻ kiến thức về suy tim.

suy tim Suy tim lµ mét héi chøng bƯnh lý thờng gặp nhiều bệnh tim mạch nh bệnh van tim, bệnh tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh số bệnh khác có ảnh hởng nhiều đến tim Bình thờng cần làm hoạt động gắng sức (lao động, chạy nhảy ) tim tăng tần số tăng sức co bóp để đa đợc nhiều máu (tức đa đợc nhiều ôxy) đến cho mô thể Nhng tim bị suy, tim không khả cung cấp máu theo nhu cầu thể Vì ngời ta định nghĩa: Suy tim trạng thái bệnh lý cung lợng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu thể mặt ôxy tình sinh hoạt bệnh nhân Suy tim tình trạng bệnh lý thờng gặp lâm sàng Theo nghiên cứu Framingham có khoảng 2,3 triệu ngời Mỹ bị suy tim (1981) Mỹ năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mắc suy tim (thống kê năm 1983) Gần đây, sở hiểu biết sâu sắc chế bệnh sinh suy tim, tính tác dụng số loại thuốc điều trị suy tim, ngời ta đà thu đợc kết khả quan việc điều trị hội chứng I Sinh lý bƯnh Chóng ta ®· biÕt suy tim thêng cung lợng tim bị giảm xuống Khi cung lợng tim bị giảm xuống thể phản ứng lại chế bù trừ tim hệ thống tim, để cố trì cung lợng Nhng chế bù trừ bị vợt xảy suy tim với nhiều hậu A Các yếu tố ảnh hởng đến cung lợng tim: Qua nghiên cứu, ngời ta đà hiểu rõ đợc cung lợng tim phụ thuộc vào u tè: TiỊn g¸nh, hËu g¸nh, søc co bãp cđa tim tần số tim Sức co bóp tim 341 Tiền gánh Cung lợng tim Hậu gánh Tần số tim Tiền gánh: (Preload) a Tiền gánh đợc đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trơng tâm thất b Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim thời kỳ tâm trơng, trớc lúc tâm thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào: áp lực đổ đầy thất, tức lợng máu tĩnh mạch trở tâm thất Độ giÃn tâm thất, nhng mức ®é Ýt quan träng h¬n Søc co bãp cđa tim: c Trớc thực nghiệm tiếng mình, Starling đà cho ta hiểu rõ đợc mối tơng quan áp lực thể tích cuối tâm trơng tâm thất với thể tích nhát bóp Cụ thể là: Khi áp lực thể tích cuối tâm trơng tâm thất tăng, làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên Nhng đến mức đó, dù áp lực thể tích cuối tâm trơng tâm thất có tiếp tục tăng lên nữa, thể tích nhát bóp không tăng tơng ứng mà chí bị giảm d Qua ta hiểu đợc vấn đề quan trọng suy tim là: áp lực thể tích cuối tâm trơng tâm thất tăng nguyên nhân khác nhau, làm thể tích nhát bóp tăng, nhng sau mét thêi gian sÏ dÉn ®Õn suy tim sức co bóp tim dần thể tích nhát 342 bóp giảm Tim suy thể tích nhát bóp giảm Hậu gánh (Afterload): Hậu gánh sức cản động mạch co bóp tâm thất Sức cản cao co bóp tâm thất phải lớn Nếu sức cản thấp làm giảm co bóp tâm thất, nhng sức cản tăng cao làm tăng công tim nh tăng mức tiêu thụ ôxy tim, từ làm giảm sức co bóp tim làm giảm lu lợng tim Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì đợc cung lợng tim Nhng nhịp tim tăng nhiều nhu cầu ôxy tim lại tăng lên, công tim phải tăng cao hậu tim bị suy yếu cách nhanh chóng B Các chế bù trừ suy tim Cơ chế bù trừ tim: e GiÃn tâm thất: GiÃn tâm thất chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trơng tâm thất Khi tâm thất giÃn ra, làm kéo dài sợi tim theo luật Starling, làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co f Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim, trờng hợp tăng áp lực buồng tim Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Ta biết hậu gánh tăng làm giảm thể tích tống máu, để bù lại tim phải tăng bề dày lên g Hệ thần kinh giao cảm đợc kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm đợc kích thích, l343 ợng Catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch đợc tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim Bằng ba chế thích ứng này, cung lợng tim đợc điều chỉnh lại gần với mức bình thờng Tuy nhiên chế giải chừng mực mà Thực vậy, tâm thất đà giÃn đến mức tối đa dự trữ co bị giảm luật Starling trở nên hiệu lực Cũng tơng tự nh vậy, phì đại thành tim làm tăng công tim Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta sợi tim giảm dần đáp ứng với Catecholamin Cơ chế bù trừ tim: Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lợng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi đợc co lại để tăng cờng thể tích tuần hoàn hữu Ých Cơ thĨ cã ba hƯ thèng co m¹ch ngo¹i vi đợc huy động: h Hệ thống thần kinh giao cảm: Cờng giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận sau khu vực tạng ổ bụng i Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cờng hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm giảm tới máu thận (do co mạch) làm tăng nồng độ Renin máu Renin hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensin II chất gây co mạch mạnh, đóng thời lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng Nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch Adrenalin từ tủy thợng thận Cũng Angiotensin II kích thích vỏ thợng thận tiết Aldosteron, từ làm tăng tái hấp thu Natri vµ níc ë èng thËn 344 j HƯ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng dới đồi - tuyến yên đợc kích thích để tiết Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu níc ë èng thËn k C¶ hƯ thèng co mạch nhằm mục đích trì cung lợng tim, nhng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh hậu gánh, tăng ứ nớc Natri, tăng công mức tiêu thụ ôxy tim, tạo nên "vòng luẩn quẩn" bệnh lý làm cho suy tim ngày nặng Ngoài ra, suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn nói trên, hệ thống giÃn mạch với Bradykinin, Prostaglandin (PGI2 , PGE2) Yếu tố nhĩ làm tăng đào thải Natri (Atrial Natriuretic Peptid) viết tắt APN, đợc huy động song hiệu thờng không nhiều C Hậu suy tim: Khi chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói bị vợt qua xảy suy tim với hậu nh sau: Giảm cung lợng tim: cung lợng tim giảm gây: l Giảm vận chuyển ôxy máu giảm cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi m Có phân phối lại lu lợng máu đến quan thể: lu lợng máu giảm bớt da, cơ, thận cuối số tạng khác để u tiên máu cho nÃo động mạch vành n Nếu cung lợng tim thấp lu lợng nớc tiểu đợc lọc khỏi ống thận Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: o Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trơng thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm 345 tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái p Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trơng thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị giảm xuống, trao đổi ôxy phổi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt áp lực mao mạch phổi tăng đến mức phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tơng tràn vào phế nang, gây tợng phù phổi II Phân loại nguyên nhân A Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa sở: Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim toàn Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính Lu lợng tim: Suy tim giảm lu lợng suy tim tăng lu lợng Suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh Tuy nhiên, lâm sàng ngời ta thờng hay chia ba loại: suy tim trái, suy tim phải suy tim toàn B Nguyên nhân suy tim Suy tim trái: q Tăng huyết áp động mạch: nguyên nhân thờng gặp gây suy tim trái Chính tăng huyết áp đà làm cản trở tống máu thất trái tức làm tăng hậu gánh r Mét sè bƯnh van tim: 346  Hë hay hĐp van động mạch chủ đơn phối hợp với Hở van hai s Các tổn thơng tim: Nhồi máu tim Viêm tim thÊp tim, nhiƠm ®éc hay nhiƠm khn  Các bệnh tim t Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu đa đến bệnh cảnh suy tim trái: Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ hay cuồng động nhĩ Cơn nhịp nhanh thất Bloc nhĩ - thất hoàn toàn u Mét sè bƯnh tim bÈm sinh:  HĐp eo động mạch chủ Còn ống động mạch ống nhÜ - thÊt chung v Chó ý: Trêng hỵp hẹp van hai lá, tăng cao áp lực nhĩ trái mao mạch phổi nên dẫn đến triƯu chøng gièng nh suy tim tr¸i Nhng sù thùc hẹp hai đơn không gây đợc suy tim trái theo nghĩa hẹp hai đà tạo nên cản trở dòng máu tới thất trái, làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trơng thất trái lại bị giảm bình thờng; tâm thất trái không bị tăng gánh nên không suy đợc Suy tim phải: w Các nguyên nhân phổi dị dạng lồng ngực, cột sống: Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giÃn phế nang, giÃn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi đa đến bệnh cảnh tâm phế mạn 347 Nhồi máu phổi gây bệnh cảnh tâm phế cấp Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực khác x Các nguyên nhân tim mạch: Hẹp van hai nguyên nhân thờng gặp Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot Mét sè bƯnh tim bÈm sinh kh¸c cã lng shunt tráiphải (thông liên nhĩ, thông liên thất vv ) đến giai đoạn muộn có biến chứng tăng áp động mạch phổi gây suy tim phải Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thơng nặng van ba Một số nguyên nhân gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát vv y Chú ý: Trờng hợp tràn dịch màng tim viêm màng tim co th¾t sÏ cã biĨu hiƯn gièng nh suy tim phải, nhng thực chất trờng hợp thiểu tâm trơng suy tim phải theo nghĩa Suy tim toàn bộ: z Thờng gặp trờng hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn aa Các bệnh tim giÃn bb Viêm tim toàn thấp tim, viêm tim cc Cuối cần phải nhắc đến số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn với "lu lợng tăng": Cờng giáp trạng Thiếu Vitamin B1 Thiếu máu nặng Dò động - tĩnh mạch 348 III Triệu chứng A Suy tim trái Triệu chứng năng: dd Khó thở: Là triệu chứng hay gặp Lúc đầu khó thở gắng sức, sau khó thở xảy thờng xuyên, bệnh nhân nằm khó thở nên thờng phải ngồi dậy để thở Diễn biến mức ®é khã thë cịng rÊt kh¸c nhau: cã khã thở cách dần dần, nhng nhiều đến đột ngột, dội nh hen tim hay phù phổi cấp ee Ho: Hay xảy vào ban đêm bệnh nhân gắng sức Thờng ho khan nhng có ho đờm lẫn máu Triệu chứng thực thể: ff Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái Nghe tim: Ngoài triệu chứng gặp vài bệnh van tim đà gây nên suy thất trái, ta thêng thÊy cã ba dÊu hiƯu:  NhÞp tim nhanh  Cã thĨ nghe thÊy tiÕng ngùa phi  Cịng thêng nghe thÊy mét tiÕng thỉi t©m thu nhĐ ë mỏm, dấu hiệu hở van hai buồng thất trái giÃn to gg Khám phổi: Thờng thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi Trong trờng hợp hen tim nghe đợc nhiều ran rít ran ẩm hai phổi, trêng hỵp phï phỉi cÊp sÏ nghe thÊy rÊt nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trờng nh "thủy triều dâng" Trong đa số trờng hợp, huyết áp động mạch tối đa thờng giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thờng nên số huyết áp chênh lệch thờng nhỏ 349 Các xét nghiệm chẩn đoán: hh Xquang: Tim to buồng tim bên trái Trên phim thẳng: tâm thất trái giÃn biểu cung dới bên trái phồng kéo dài Cả hai phổi mờ vùng rốn phổi Đôi bắt gặp đờng Kerley (do phù khoảng kẽ hệ thống bạch huyết phổi) hình ảnh "cánh bớm" kinh điển hai rốn phổi trờng hợp có phù phổi ii Điện tâm đồ: Thờng thấy dấu hiệu tăng gánh buồng tim bên trái: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái jj Siêu âm tim: Thờng thấy kích thớc c¸c buång tim tr¸i (nhÜ tr¸i, thÊt tr¸i) gi·n to Ngoài siêu âm giúp ta biết đợc co bóp vách tim nh đánh giá đợc xác chức tâm thu thất trái Trong nhiều trờng hợp siêu âm tim giúp cho ta khẳng định số nguyên nhân đà gây suy tim trái kk Thăm dò huyết động cho phép: Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo số tim (bình thờng từ 2-3,5 l/phút/m2) đo áp lực cuối tâm trơng thất trái Đánh giá xác mức độ nặng nhẹ mét sè bƯnh van tim B Suy tim ph¶i Triệu chứng năng: ll Khó thở: nhiều, nhng khó thở thờng xuyên, ngày nặng dần kịch phát nh suy tim trái mm Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sờn phải (do gan to ®au) TriƯu chøng thùc thĨ: 350 ... nhân A Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa sở: Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim toàn Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính... Lu lợng tim: Suy tim giảm lu lợng suy tim tăng lu lợng Suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh Tuy nhiên, lâm sàng ngời ta thờng hay chia ba loại: suy tim trái, suy tim phải suy tim toàn... biĨu hiƯn gièng nh suy tim ph¶i, nhng thực chất trờng hợp thiểu tâm trơng suy tim phải theo nghÜa cđa nã Suy tim toµn bé: z Thêng gặp trờng hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn aa Các