Bien chung nhoi mau co tim cap.doc

Chia sẻ tài liệu biện chứng về nhồi máu cơ tim cấp. Biến chứng Nhồi máu tim Bệnh nhân NMCT thờng chết chủ yếu biến chứng cấp qua khỏi giai đoạn cấp thờng để lại số biến chứng nặng không đợc điều trị cách thoả đáng Các biến chứng cđa NMCT rÊt phong phó vµ cã thĨ chia lµm nhóm: biến chứng học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu tim, tắc mạch I Biến chứng học Các biến chứng học đe doạ tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất, hở van hai cấp đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim A Thông liên thất (TLT) thủng vách liên thất Triệu chứng lâm sàng: a TLT xảy khoảng 0,5 – 2% sè bƯnh nh©n NMCT cÊp Tû lƯ gặp ngang nhóm NMCT phía trớc sau dới TLT thờng xảy bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc mạch mà tuần hoàn bàng hệ TLT xảy sớm sau 24 giê cđa NMCT nhng thêng x¶y sau khoảng 3-7 ngày b Bệnh nhân có biến chứng TLT thờng có dấu hiệu lâm sàng nặng nề Các bệnh cảnh lâm sàng nh đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim xảy ®ét ngét qua tr×nh ®ang diƠn biÕn b×nh thêng cđa bƯnh c Khi nghe tim thÊy mét tiÕng thỉi t©m thu míi xt hiƯn vïng tríc tim, tiÕng thỉi rõ phía thấp bên trái xơng ức Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn vách liên thất tình trạng suy tim nặng không nghe thấy tiếng thổi d Cần phân biệt với hở van hai hở van ba 53 Giải phẫu bệnh: Lỗ TLT hậu lỗ thủng vùng tim bị hoại tử NMCT xảy chỗ ranh giới vùng không hoại tử vùng bị nhồi máu Lỗ thờng vùng gần mỏm tim bệnh nhân NMCT vùng trớc vùng vách sau với NMCT phía sau Các xét nghiệm chẩn đoán: a Điện tâm đồ: cã thĨ thÊy bÊt thêng vỊ dÉn trun ë nót nhĩ thất đờng dẫn truyền từ nhĩ xuống thất b Siêu âm tim: thăm dò có giá trị chẩn đoán bệnh đặc biệt siêu âm màu Đối với thủng vùng gần mỏm, mặt cắt buồng từ mỏm mặt cắt tốt để quan sát Đối với thủng vùng vách sau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút mặt cắt trục dọc dới mũi ức cho phép đánh giá rõ Trong số trờng hợp cần phải dùng đến siêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ chất thơng tổn Siêu âm tim giúp đánh giá đợc kích thớc lỗ thông, mức độ lớn shunt Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái thất phải, từ góp phần tiên lợng bệnh c Thông tim phải: có định chụp ĐMV thờng nên thông tim phải để đánh giá đợc luồng thông lu lợng shunt nh áp lực động mạch phổi, cung lợng tim giúp có thái độ điều trị tiên lợng bệnh tốt Điều trị: a Thái độ: Tỷ lệ tử vong có biến chứng TLT đợc điều trị nội khoa khoảng 24% sau 24 giờ, 46% sau tuần 67-82% sau tháng Do vậy, cần nhanh chóng xác định có kế hoạch mổ sớm để đóng lỗ thông tình trạng bệnh nhân không đợc ổn định 54 b Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa biện pháp cầu nối cho điều trị ngoại khoa Các thuốc giÃn mạch làm giảm lu lợng shunt làm tăng cung lợng hệ thống làm giảm sức cản hệ thống; nhiên, làm giảm sức cản động mạch phổi lại dẫn đến làm tăng lu lợng shunt Thuốc thờng dùng Nitroprusside truyền TM, bắt đầu liều 0,5-3 mcg/kg/ph theo dõi huyết áp trung bình mức 70-80mmHg c Đặt bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ (IABP): biện pháp nên đợc thực sớm tốt trớc gửi mổ IABP làm giảm sức cản hệ thống, giảm lu lợng shunt, tăng tới máu ĐMV trì đuợc huyết áp động mạch d Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn tình trạng huyết động không đợc ổn định Phẫu thuật bệnh nhân có biến chứng TLT làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với điều trị bảo tồn Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao đặc biệt nhóm bệnh nhân có sốc tim, suy đa phủ tạng, NMCT vùng sau dới gây lỗ thủng vùng vách sau kỹ thuật khó khăn nhiều so với vùng mỏm B Hở van hai (HoHL) cấp HoHL cấp đứt dây chằng cột biến chứng nặng nề báo hiệu tiên lợng xấu NMCT Đứt dây chằng cột thờng xảy vòng 27 ngày sau NMCT cấp chiếm tỷ lệ khoảng 1% số NMCT cấp Triệu chứng lâm sàng: a HoHL cấp đứt dây chằng cột thờng xảy bệnh nhân bị NMCT cấp thành sau b Nếu tình trạng đứt hoàn toàn cột gây HoHL cấp dẫn đến tình trạng sốc tim nhanh chóng đột tử Những trờng hợp nhẹ có 55 thể biểu khó thở tăng lên nhiều, phù phổi cấp vào sốc tim c Nghe tim: cã thĨ thÊy xt hiƯn mét tiÕng thỉi t©m thu vùng mỏm lan lên nách lên vùng đáy tim Trong trờng hợp NMCT vùng thành sau gây đứt dây chằng sau nghe thấy tiếng thổi tâm thu phía cạnh xơng ức dễ nhầm lẫn với thông liên thất hẹp van động mạch chủ Cờng độ tiếng thổi ý nghĩa dự đoán mức độ nặng nhẹ HoHL Đôi tiếng thổi nhẹ không thấy bệnh nhân bị suy tim mức giảm cung lợng tim d Chú ý: Đứt dây chằng thờng xảy NMCT vùng dới NMCT vùng (tắc nhánh liên thất sau PDA) gây hoại tử cột phía sau gây sa van hai HoHL Các xét nghiệm chẩn đoán: a Điện tâm đồ: cho thấy hình ¶nh cđa NMCT cÊp thêng lµ phÝa sau díi b Xquang tim phổi cho thấy hình ảnh phù phổi tuỳ mức độ Một số bệnh nhân có hình ảnh phù phổi nhiều thuỳ phải dòng HoHL trực tiếp nhiều phía tĩnh mạch phổi phải phía c Siêu âm Doppler tim: phơng pháp có giá trị chẩn đoán nh tiên lợng bệnh ã Hình ảnh sa van hai ã Hình ảnh dòng màu HoHL cho phép đánh giá mức độ HoHL ã Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi biến chứng thông liên thất biến chứng khác ã Giúp đánh giá chức tim áp lực động mạch phổi 56 d Thăm dò huyết động: Thông thờng bệnh nhân cần theo dõi huyết động chặt chẽ ống thông Swan-Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi, cung lợng tim áp lực mao mạch phổi bít (PCW) Trên đờng cong áp lực PCW thấy hình ảnh sóng V cao cách bất ngờ Điều trị: a Các u tiên điều trị: Cần thiết phải phát đợc nhanh chóng biến chứng HoHL cấp để kịp thời đối phó Bệnh nhân cần đợc điều trị nội khoa cách tích cực cân nhắc điều trị ngoại khoa sớm b Điều trị nội khoa: ã Các thuốc giÃn mạch đóng vai trò quan trọng Thuốc đợc u tiên dùng Nitroprusside, thuốc làm giảm sức cản hệ thống cách có ý nghĩa, làm giảm phân số hở van hai làm tăng cung lợng tim Thuốc đợc dùng đờng truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu 0,5-3 mcg/kg/phút điều chỉnh theo huyết áp trung bình khoảng 70-80 mmHg ã Thuốc giÃn mạch không nên dùng cho bệnh nhân đà bị tụt huyết áp Trong trờng hợp này, giải pháp tốt nên đặt bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ (IABP) IABP làm giảm hậu gánh thất trái tăng lu lợng đến mạch vành Sau đặt IABP cân nhắc cho tiếp thuốc giÃn mạch c Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu: Nong ĐMV đặt Stent cấp cứu làm cải thiện đợc tình trạng huyết động mức độ HoHL bệnh nhân HoHL thiếu máu cục Tuy nhiên, đà bị đứt hẳn cột can 57 thiệp ĐMV đơn không cải thiện đợc tình trạng bệnh d Điều trị ngoại khoa: Là biện pháp cần đợc tiến hành sớm có đứt hoàn toàn cột ã Tỷ lệ tử vong mỉ kh¸ cao (20-25% ë c¸c níc ph¸t triĨn) nhiên biện pháp hiệu cần đợc định sớm ã Nên tiến hành can thiệp ĐMV trớc tiến hành phẫu thuật can thiệp van hai ã Có thể tiến hành sửa van hai bệnh nhân HoHL mức độ vừa mà không cần phải thay van hai C Vỡ thành tự tim Triệu chứng lâm sàng: a Vỡ thành tự tim gặp khoảng 3% số bệnh nhân NMCT cấp nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột Vỡ thành tim xảy bệnh nhân có NMCT xuyên thành Những yếu tố nguy dễ xảy vỡ thành tim là: tuổi già, nữ giới, tăng huyết áp nhiều, NMCT lần đầu hệ thống mạch vành không phong phú b Triệu chứng cđa thĨ cÊp: cã thĨ thÊy biĨu hiƯn cđa ph©n ly điện ĐTĐ đột tử Một số bệnh nhân kêu đau ngực dội hơn, ho nấc c Thể bán cấp: gặp số bệnh nhân mà bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng tim cấp, nôn, tụt huyết áp d Khám thấy dÊu hiƯu cđa Ðp tim cÊp ®ét ngét: gi·n tÜnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ Các xét nghiệm chẩn đoán: a Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp nối tự thất, điện ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn 58 chuyển đạo trớc tim Một số bệnh nhân biểu nhịp chậm trớc vỡ thành tự b Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim cấp cho phép nhìn thấy chỗ vỡ Điều trị: a Biện pháp điều trị tái tới máu làm giảm bớt tỷ lệ bị vỡ thành tim b Mục đích phải nhanh chóng nhận biết đợc tình trạng vỡ tim tiến hành mổ cấp cứu c Điều trị nội khoa đóng vai trò tạm thời hồi sức lúc đa đến phòng mổ Dùng thuốc vận mạch truyền dịch để trì huyết áp d Nhanh chóng chọc dịch màng tim xác định có ép tim cấp lúc thu xếp cc mỉ e PhÉu tht tèi cÊp cøu lµ biƯn pháp cứu sống đợc bệnh nhân trờng hợp bị vỡ thành tự tim D Giả phình thành tim Triệu chứng lâm sàng: a Giả phình thành thất thờng có tiến triển thầm lặng thờng đợc phát tình cờ làm thăm dò chẩn đoán Tuy nhiên, số bệnh nhân có biểu tim nhanh tái phát suy tim b Thăm khám thấy tiếng thổi tâm thu tâm trơng tiếng thổi theo t dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình c Bản chất bệnh lý giả phình thành thất vỡ chỗ nhỏ thành tự thất đợc màng tim huyết khối thành bao bọc lại Giữa túi phình thất liên hệ với nhờ lỗ thủng Các xét nghiệm chẩn đoán: 59 a Xquang tim phổi: thẳng thấy hình ảnh bóng tim bất thờng với chỗ lồi tơng ứng với túi phình b Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh ST chênh vòm cố định giống trờng hợp bị phình thất c Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định bệnh Chụp cộng hởng từ (MRI) biện pháp xác để chẩn đoán bệnh Điều trị: Phẫu thuật định bắt buộc kích cỡ triệu chứng túi giả phình nh để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát túi giả phình E Phình vách thất Triệu chứng lâm sàng: a Thể cấp: Khi vùng tim rộng bị giÃn nhanh chóng dẫn đến suy tim sốc tim Những bệnh nhân bị NMCT vị trí có ảnh hởng đến vùng mỏm thờng có nguy cao b Thể mạn tính: Là thể phình vách thất tiến triển từ từ sau tuần Chúng xảy 10-30% trờng hợp NMCT Những bệnh nhân thờng có triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn c Khám tim: Đôi phát đợc vùng bị phình thất thông qua sờ mỏm tim gõ tim Còn phần lớn trờng hợp thấy tiếng ngựa phi bệnh nhân đà suy giảm nhiều chức thất trái Sinh lý bệnh: Phình vách thất vùng thất bị giÃn vùng bị hoại tử động mạch vành nuôi dỡng tơng ứng bị tắc Nếu ĐMV bị tắc đợc giải phóng sớm nguy bị phình vách thất thấp Quá trình phình vách thất phối hợp nhiều chế 60 trình tái cấu trúc (remodeling) tim quan trọng Các thăm dò cận lâm sàng: a Điện tâm đồ: ã Nếu phình vách thất xảy cấp tính sóng ST chênh lên cố định ĐMV có đợc tái tới máu ã Nếu phình vách thất xảy từ từ ST chênh lên tồn khoảng tuần b Xquang tim phổi: thấy hình ảnh vùng bóng tim phình tơng ứng với vùng thất bị phình c Siêu âm tim: thăm dò có giá trị giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía biến chứng, chức thất, huyết khối Đặc biệt siêu âm giúp chẩn đoán với gỉa phình thất (trong phình vách thất thật cổ vào rộng giả phình cổ vào hẹp) d Chụp cộng hởng từ: giúp xác định phình vách thất Điều trị: a Điều trị nội khoa: ã Phình cấp: Nên nhanh chóng điều trị tình trạng suy tim thuốc giÃn mạch truyền tĩnh mạch đặt bóng bơm ngợc dòng ĐMC Cho thuốc ức chế men chuyển sớm biện pháp quan trọng ngăn ngừa đợc trình tái cấu trúc lan rộng vùng nhồi máu Vì trình lan rộng nhồi máu xảy sớm nên cần cho thc øc chÕ men chun sím vßng 24 NMCT cấp (nếu huyết áp không thấp) ã Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị suy tim phình mạn tính vách thất là: ức chế men chuyển, lợi tiểu cho Digoxin 61 ã Chống đông: Các thuốc kháng vitamin K đờng uống đợc định bệnh nhân có phình vách thất mà có huyết khối bám thành Trớc tiên nên cho Heparin vòng vài ngày bắt đầu thuốc chống đông dạng uống loại kháng vitamin K Khi điều trị, nên chỉnh liều cho INR từ khoảng 2-3 vòng 3-6 tháng Đối với phình vách thất dù lớn mà không thấy hình ảnh huyết khối bám thành ngời ta cha rõ lợi ích định kháng vitamin K Đối với bệnh nhân có phình vách thất mà chức thất trái nên cho thuốc chống đông đờng uống tháng sau NMCT cấp b Điều trị can thiệp: ã Những bệnh nhân bị nhồi máu can thiệp ĐMV sớm tốt giúp ngăn chặn trình giÃn thành thất tái cấu trúc Can thiệp muộn sau 12 giê vÉn cã thÓ cã Ých nhng sau 24 giê không cải thiện đợc tình hình phình vách thất ã Đối với bệnh nhân có phình vách thất mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm cân nhắc việc cấy máy phá rung tự động buồng tim (ICD) c Ngoại khoa: Đối với bệnh nhân phình vách thất có suy tim dai dẳng rối loạn nhịp tim nặng nề cân nhắc điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa cắt đóng đoạn phình làm miếng vá để trì đợc thể tích thất trái Cũng nên cân nhắc việc điều trị tái tới máu động mạch vành trớc 62 II Các rối loạn nhịp Trong NMCT, biến chứng rối loạn nhịp tim thờng gặp mức độ khác (90% trờng hợp) Có thể gặp tất loại rối loạn nhịp khác (xin tham khảo chi tiết phần rối loạn nhịp tim) A Rối loạn nhịp thất Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh rối loạn điện giải Thuốc chẹn bêta giao cảm có tác dụng tốt Một số tác giả a dùng Amiodarone Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp bệnh nhân có hội chứng tái tới máu, đề phòng nhanh thất rung thất Nhịp nhanh thất rung thất: tình trạng cấp cứu cần xử trí theo nh phác đồ ngừng tuần hoàn B Rối loạn nhịp thất: gặp rối loạn nh: Nhịp nhanh xoang Cơn nhịp nhanh kịch phát thất Rung nhĩ Nhịp nối C Các rối loạn nhịp chậm Nhịp chậm xoang: hay gặp bệnh nhân NMCT sau dới, cần điều trị có ảnh hởng đến huyết động Bloc nhÜ thÊt tõ cÊp I ®Õn cÊp III: Nếu bloc độ cao ảnh hởng đến huyết động cần cấp cứu theo phác đồ ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời: a Vô tâm thu; b Bloc nhĩ thất cấp III; c Nhịp chậm xoang bloc nhĩ thất độ thấp nhng có ảnh hởng đến huyết động 63 III Suy chức thất trái sốc tim Rối loạn chức thất trái diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT, tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng Mức độ suy chức thất trái liên quan đến vùng tổn thơng nhiều hay Bệnh nhân NMCT với vùng tổn thơng nhỏ gây rối loạn vận động vùng tim nhng không gây giảm chức đáng kể toàn thất trái Tuy nhiên, nhồi máu diện rộng, đặc biệt vùng trớc nữ giới, ngời cao tuổi, tiểu đờng yếu tố dự báo nguy cao suy tim trái nặng sốc tim A Phân loại Hiện phân loại Killip Kimban (bảng 4-1) phân loại đợc sử dụng rộng rÃi lâm sàng để phân loại mức độ nặng nhẹ có giá trị tiên lợng bệnh Bảng 4-1 Mối liên quan độ Killip tử vong 30 ngày Độ Tỷ lệ tử vong Killip Đặc điểm lâm sàng % 30 ngày (%) I Không có triệu chøng 85 5,1 cđa suy tim tr¸i II Cã ran Èm < 1/2 phỉi, 13 13,6 tÜnh m¹ch cỉ nỉi, cã thĨ cã tiÕng T3 ngùa phi III Phï phỉi cÊp 32,2 IV Sèc tim 57,8 Mét ph©n loại khác Forrester dựa thông số huyết động có giá trị tiên lợng bệnh tốt (bảng 4-2) Bảng 4-2 Phân loại Forrester NMCT cấp Độ I II III IV 64 áp lực mao m¹ch phỉi bÝt (mmHg) < 18 > 18 < 18 > 18 ChØ sè tim l/phót/m2 > 2,2 > 2,2 < 2,2 < 2,2 Tû lƯ tư vong 30 ngày (%) 23 51 B Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng năng: a Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh dấu hiệu kinh điển NMCT b Bệnh nhân sốc tim có dấu hiệu trầm trọng nh khó thở nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần Triệu chứng thực thể: a Hạ huyết áp giảm cung lợng tim, giảm thể tích tuần hoàn b ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran phổi c Giảm tới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, và mồ hôi d Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim bƯnh nh©n NMCT cÊp: a NMCT diƯn réng b Nhåi máu thất phải diện rộng c Vỡ thành thất d Hë van hai l¸ cÊp e Ðp tim cÊp cã kèm không kèm vỡ thành tim C Các xét nghiệm thăm dò Xét nghiệm máu: Tăng acid lactic máu, tăng creatinin thiếu ôxy máu động mạch Xquang tim phổi: thấy hình ảnh ứ huyết phổi mức độ Điện tâm đồ (ĐTĐ): thờng dÊu hiƯu cđa NMCT lan réng Cã thĨ thÊy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu tim) lan rộng nhiều chuyển đạo Nếu ĐTĐ không biến động đặc hiệu sốc tim phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây sốc tim nh 65 tách thành ĐMC biến chứng học trầm trọng NMCT cấp Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ lan rộng vùng nhồi máu, chức thất tìm hiểu thêm biến chứng gây sốc tim Các thăm dò chảy máu: giúp theo dõi huyết động xác Thờng nên đặt ống thông Swan Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi áp lực mao mạch phổi bít nh cung lợng tim (xem thêm phần sốc tim) D Điều trị Các u tiên điều trị: Nếu bệnh nhân có sốc tim nên đặt bóng ngợc dòng ĐMC (IABP) trớc có thể, sau tìm cách giải nguyên nhân biện pháp điều trị nội khoa thích hợp Các thuốc: a Các thuốc giÃn mạch đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân suy tim trái sau NMCT Cần theo dõi huyết áp chặt chẽ cho thuốc giÃn mạch b Nitroglycerin dạng truyền tĩnh mạch thuốc nên đợc lựa chọn hàng đầu Liều dùng 10 20 mcg/phút tăng 10 mcg/phút sau vài phút tuỳ theo đáp ứng huyết áp Nên điều chỉnh cho huyết áp trung bình động mạch khoảng 70 mmHg c Nitropruside thêm vào để có tác dụng làm giảm hậu gánh dùng Nitroglycerin chủ yếu làm giảm tiền gánh giÃn hệ tĩnh mạch Nitroprusside đợc dùng bắt đầu liều 0,3-5 mcg/kg/phút chỉnh liều theo huyết áp động mạch d Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) cải thiện đợc chức thất trái bệnh nhân sau NMCT 66 ƯCMC nên đợc cho sớm NMCT huyết áp không thấp Chú ý tác dụng gây tụt áp liều đầu ƯCMC, nên cho bệnh nhân dạng truyền TM với liều bắt đầu thấp không dùng có sốc tim e Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt bệnh nhân có phù phổi sau NMCT Furosemide thuốc nên đợc lựa chọn f Digitalis trợ tim không nên cho rộng rÃi NMCT, nhng có tác dụng tốt bệnh nhân suy tim trái nhiều kèm rung nhĩ cuồng nhĩ thuốc khác điều trị suy tim hiệu g Các thuốc giống giao cảm (Dopamine Dobutamine) đợc định cho bệnh nhân suy tim nặng có tụt áp sốc tim h Thuốc vận mạch khác (Norepinephrine) phải dùng cần thiết để trì huyết áp sốc tim (xem sốc tim) Điều trị can thiệp động mạch vành: a Đặt bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ bệnh nhân sốc tim Biện pháp hữu ích giúp làm giảm hậu gánh, tăng cung lợng tim, giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy tim b Can thiệp động mạch vành tức giúp cải thiện đợc tiên lợng bệnh nhân đà có sốc tim đặc biệt ngời không già Phẫu thuật: a Phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành sốc tim bệnh nhân NMCT đợc định bệnh nhân bị bệnh nhiều ĐMV, tổn thơng thân chung ĐMV trái mà không thích hợp cho can thiệp ĐMV b Có phẫu thuật đợc định để cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất chờ ghép tim 67 IV Nhồi máu tim thất phải Rối loạn chức thất phải nhẹ thờng gặp bệnh nhân bị NMCT vùng sau dới, nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân có suy thất phải cấp điều trị cần ý số đặc điểm khác biệt A Giải phẫu bệnh Thành thất phải bình thờng mỏng nhu cầu tiêu thụ ôxy buồng thất trái, thông thờng thất phải chịu đựng hồi phục sau đợc điều trị kịp thời Việc suy chức thất phải nặng xảy phụ thuộc vào mức độ tắc nhánh động mạch vành nuôi dỡng thất phải mức độ tuần hoàn bàng hệ từ bên trái sang nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh thông thờng bắt nguồn từ động mạch vành bên phải) B Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân NMCT thất phải thờng có triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhng không khó thở Bệnh nhân có suy thất phải nặng có biểu giảm cung lợng tim nặng nh rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt thiểu niệu Thăm khám thực thể bệnh nhân NMCT thất phải thờng thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp nhng phổi ran Dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ to thời kỳ hít vào) đặc hiệu báo hiệu có suy thất phải nặng C Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: thờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dới kèm theo ST chênh lên V1 đặc biệt V3R V4R Xquang tim phổi: dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn phổi Siêu âm tim: thăm dò có giá trị NMCT thất phải Trên siêu âm tim thờng cho thấy hình ảnh 68 thất phải giÃn, suy chức thất phải, rối loạn vận động vùng sau dới, đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT thất phải) Các thông số huyết động thăm dò chảy máu cho thấy tăng áp lực nhĩ phải nhng không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) NMCT thất phải làm giảm cung lợng tim giảm lợng máu thất trái Khi áp lực nhĩ phải 10 mmHg tỷ lệ áp lực nhĩ phải/PCWP 0,8 dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải D Điều trị Điều trị nội khoa: a Truyền đủ dịch biện pháp quan trọng hàng đầu NMCT thất phải có giảm cung lợng tim giảm thể tích đổ đầy thất trái Một số bệnh nhân nặng cần cho truyền tới lít dịch đầu Khi truyền dịch cần phải theo dõi chặt chẽ thông số huyết động truyền nhiều dịch lại dẫn đến suy giảm chức thất trái (hiện tợng vách liên thất bị ép phía thất trái gây giảm cung lợng tim) Mục tiêu điều trị đa áp lực tĩnh mạch trung tâm đến khoảng 15 mmHg b Thuốc tăng co bóp tim: Khi truyền dịch không đủ làm tăng cung lợng tim có định dùng thuốc tăng co bóp cơm tim Dobutamine thuốc đợc lựa chọn hàng đầu làm tăng cung lợng tim phân số tống máu thất phải c Một lu ý quan trọng không đợc dùng thuốc giÃn mạch (Nitrates, ức chế men chuyển ) lợi tiểu có suy thất phải thuốc làm giảm cung lợng tim Điều trị can thiệp: 69 a Nong đặt Stent động mạch vành sớm sÏ gióp c¶i thiƯn râ rƯt tû lƯ tư vong bệnh nhân NMCT thất phải Việc tái tới máu ĐMV thất phải giúp cải thiện chức thất phải b Một số trờng hợp NMCT thất phải thờng kèm theo nhịp chậm bloc nhĩ thất cấp III cần đợc đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm đại ®a sè phơc håi tèt sau ®· can thiƯp tốt ĐMV c Một số trờng hợp huyết áp thấp cần phải đặt bóng bơm ngợc dòng ®éng m¹ch chđ PhÉu tht: a Mét sè trêng hợp mà tình trạng sốc tim kéo dài không đáp ứng biện pháp điều trị thông thờng có định mổ cắt màng tim b Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim tình trạng sốc tim nặng c Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp tổn thơng can thiệp đợc can thiệp có biến chứng có biến chứng học V Đau ngực tái phát sau NMCT Biến chứng thiếu máu tim (đau ngực) xảy sau NMCT cÊp cã thĨ vïng tỉn th¬ng lan rộng, thiếu máu tim tái phát, tái NMCT 70 A Vùng tổn thơng lan rộng: Bệnh nhân đau ngực liên tục tái phát, điện tâm đồ có thay đổi (chênh lan rộng), men tim tăng kéo dài Thăm dò siêu âm tim phóng xạ đồ giúp xác định đợc vùng tim tổn thơng B Thiếu máu tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài đến 30 ngày với thay đổi điện tim chứng tỏ có thiếu máu tim Thiếu máu tim tái phát thờng hay xảy bệnh nhân NMCT sóng Q Đau ngực tái phát sau NMCT thờng có tiên lợng xấu chế bệnh sinh đợc coi nh đau thắt ngực không ổn định Việc điều trị đợc coi nh điều trị đau thắt ngực không ổn định C Nhồi máu tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi điện tim đồ men tim Nếu bệnh nhân nhồi máu lại sau đà dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hành can thiệp động mạch vành Vấn đề điều trị: Cần định chụp can thiệp ĐMV sớm bệnh nhân Các thuốc Heparin, Aspirin, Nitrates, chẹn Beta giao cảm cần đợc cho cách tích cực VI Các biến chứng tắc mạch Các biến chứng tắc mạch bệnh nhân NMCT cấp xảy khoảng 20% số bệnh nhân Những bệnh nhân bị NMCT trớc rộng có nguy cao dễ bị biến chứng A Triệu chứng lâm sàng Các biểu lâm sàng hay gặp tai biến mạch nÃo, số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo Hầu hết tai biến tắc mạch th ờng xảy 10 ngày đầu NMCT cấp Đối với bệnh nhân nằm bất động lâu, có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới tắc mạch phổi Tuỳ theo thể bệnh mà có triệu chứng tơng ứng lâm sàng 71 B Điều trị Truyền Heparin tĩnh mạch liên tục 3-4 ngày cho thời gian aPTT khoảng 50-65 giây Với bệnh nhân bị NMCT thành trớc mà có dấu hiệu huyết khối bám thành cần cho thuốc chống đông ®êng uèng (kh¸ng vitamin K) Ýt nhÊt th¸ng, gối đầu với Heparin Heparin trọng lợng phân tử thấp có tác dụng phòng ngừa tốt huyết khối tĩnh mạch chi dới nhồi máu phổi bệnh nhân nằm lâu VII Biến chứng viêm màng tim A Viêm màng tim cấp Triệu chứng lâm sàng: a Biến chứng viêm màng tim cấp xảy khoảng 10% số bệnh nhân NMCT cấp nguyên nhân gây đau ngực Biến chứng thờng xảy vòng 24-96 sau NMCT cấp b Viêm màng tim cấp thờng xảy bệnh nhân có NMCT xuyên thành Một số triệu chứng lâm sàng mà nghe thấy tiếng cọ màng tim c Đa số bệnh nhân thờng có dấu hiệu đau ngực kéo dài cảm giác rát bỏng Đau ngực tăng lên bệnh nhân ngồi cúi phía trớc hít thở sâu, ho hay nuốt Đau thờng không lan quanh qn tríc ngùc d Nghe tim cho thÊy dÊu hiƯu quan träng nhÊt lµ tiÕng cä mµng ngoµi tim Mét số trờng hợp không thấy tiếng cọ Tiếng cọ màng tim thờng nghe rõ cạnh ức trái vùng thấp Tiếng cọ màng tim tiến triển theo thời gian, giảm lợng dịch màng tim nhiều 72 e Cơ chế viêm màng tim cấp phản ứng viêm vùng màng tim tơng ứng với vùng bị nhồi máu Sự tiến triển phản ứng viêm liên quan đến mức độ diện rộng NMCT Các xét nghiệm chẩn đoán: a Điện tâm đồ: thăm dò có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp Tuy nhiên bệnh nhân bị viêm màng tim cấp sau NMCT cấp dấu hiệu viêm màng tim bị che lấp Nhìn chung, dấu hiệu đặc hiệu viêm màng tim ĐTĐ đoạn ST chênh lên đồng hớng chuyển đạo kiểu chênh lên hình yên ngựa Các dấu hiệu thay đổi đoạn ST thay đổi theo thời gian, ST T chênh lên, sau T dẹt ST đờng đẳng điện sóng T âm dơng trở lại b Xquang tim phổi: có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp c Siêu âm tim: cho thấy dịch màng tim, nhng hoàn toàn loại trừ chẩn đoán đợc Điều trị: a Aspirin thuốc đợc lựa chọn với liều khoảng 2,5g đến 4g ngày chia làm 4-6 lần b Các thuốc giảm viêm chống đau không steroid steroid không nên dùng để điều trị trờng hợp ảnh hởng trình liền sẹo tim làm lan rộng vùng nhồi máu cách âm thầm Một số bệnh nhân mà có đau ngực tái phát nhiều không đáp øng víi Aspirin th× cã thĨ cho Colchicine B Héi chứng Dressler Hội chứng Dressler (viêm màng tim muộn) xảy khoảng 1-3% số bệnh nhân NMCT Hội chứng th73 ờng xảy sau từ 1-8 tuần sau NMCT cÊp HiƯn c¬ chÕ bƯnh sinh cđa bƯnh cha đợc rõ hoàn toàn, nhng ngời ta thấy có nhiều chứng liên quan đến chế tự miễn dịch thể Bệnh nhân thờng có biểu đau ngực kiểu viêm màng tim, sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng Nghe tim có tiếng cọ màng tim Siêu âm tim cho thấy có dịch màng tim Về điều trị giống nh điều trị viêm màng tim cấp sau NMCT Tuy nhiên, sau tuần NMCT cho bệnh nhân đợc thuốc kháng viêm steroid chí cho steroid Tài liệu tham khảo Chatterjee K Complications of acute myocardial infarction Curr Probi Cardiol 1993;18:1-79 Mukherjee D Complications of myocardial infarction In: Marso SP, 74 Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 O'Donnell L Complications of MI beyond the acute stage Am J Nurs 1996;96:25-31 Reeder GS Identification and treatment of complications of myocardial infarction Mayo Clin Proc 1995;70:SS0-884 Subramaniam PN Complications of acute myocardial infarction Postgrad Med 1994;95:143-145  ... lợng tim) Mục tiêu điều trị đa áp lực tĩnh mạch trung tâm đến khoảng 15 mmHg b Thuốc tăng co bóp tim: Khi truyền dịch không đủ làm tăng cung lợng tim có định dùng thuốc tăng co bóp cơm tim Dobutamine... viêm màng tim, sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng Nghe tim có tiếng cọ màng tim Siêu âm tim cho thấy có dịch màng tim Về điều trị giống nh điều trị viêm màng tim cấp... giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp Tuy nhiên bệnh nhân bị viêm màng tim cấp sau NMCT cấp dấu hiệu viêm màng tim bị che lấp Nhìn chung, dấu hiệu đặc hiệu viêm màng tim ĐTĐ đoạn ST chênh lên đồng