Bien chung nhoi mau co tim cap.doc

Chia sẻ tài liệu biện chứng về nhồi máu cơ tim cấp.

Biến chứng Nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân NMCT thờng chết chủ yếu là do các biến chứngcấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thờng để lại một số biếnchứng đôi khi rất nặng nếu không đợc điều trị một cách thoả

đáng Các biến chứng của NMCT rất phong phú và có thể chialàm các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối loạn nhịp, biếnchứng thiếu máu cơ tim, tắc mạch…

I Biến chứng cơ học

Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng bệnh nhânlà: thông liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng, vỡ thànhtim tự do, phình thành tim

A Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất

1 Triệu chứng lâm sàng:

a TLT xảy ra ở khoảng 0,5 – 2% số bệnh nhânNMCT cấp Tỷ lệ gặp ngang nhau giữa các nhómNMCT phía trớc và sau dới TLT thờng xảy ra ởnhững bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc mộtmạch mà tuần hoàn bàng hệ kém TLT có thể xảy

ra sớm ngay sau 24 giờ của NMCT nhng thờngxảy ra sau khoảng 3-7 ngày

b Bệnh nhân có biến chứng TLT thờng có dấu hiệulâm sàng nặng nề hơn Các bệnh cảnh lâm sàng

nh đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốctim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đangdiễn biến bình thờng của bệnh

c Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mớixuất hiện vùng trớc tim, tiếng thổi rõ nhất ở phíathấp bên trái xơng ức Khi bệnh nhân có lỗ thủnglớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì

có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa

d Cần phân biệt với hở van hai lá hoặc hở van ba lá

2 Giải phẫu bệnh:

Lỗ TLT là hậu quả của lỗ thủng vùng cơ tim bịhoại tử do NMCT và xảy ra chỗ ranh giới giữa vùngkhông hoại tử và vùng bị nhồi máu Lỗ này thờng ởvùng gần mỏm tim đối với những bệnh nhân NMCTvùng trớc và vùng vách sau với NMCT phía sau

3 Các xét nghiệm chẩn đoán:

e Điện tâm đồ: có thể thấy bất thờng về dẫn truyền

ở nút nhĩ thất hoặc đờng dẫn truyền từ nhĩ xuốngthất

f Siêu âm tim: là thăm dò có giá trị trong chẩn

đoán bệnh đặc biệt là siêu âm màu Đối với thủngvùng gần mỏm, mặt cắt 4 buồng từ mỏm là mặtcắt tốt nhất để quan sát Đối với thủng vùng váchsau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút hoặc mặtcắt trục dọc dới mũi ức cho phép đánh giá rõnhất Trong một số trờng hợp cần phải dùng đếnsiêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ hơn

về bản chất thơng tổn Siêu âm tim có thể giúp

đánh giá đợc kích thớc lỗ thông, mức độ lớn củashunt Siêu âm tim cũng có thể giúp đánh giáchức năng thất trái và thất phải, từ đó góp phầntiên lợng bệnh

g Thông tim phải: khi có chỉ định chụp ĐMV

th-ờng nên thông tim phải để đánh giá đợc luồngthông và lu lợng shunt cũng nh áp lực động mạchphổi, cung lợng tim giúp có thái độ điều trị vàtiên lợng bệnh tốt hơn

4 Điều trị:

h Thái độ: Tỷ lệ tử vong khi có biến chứng TLT

đ-ợc điều trị nội khoa là khoảng 24% sau 24 giờ,46% sau 1 tuần và 67-82% sau 2 tháng Do vậy,cần nhanh chóng xác định và có kế hoạch mổsớm để đóng lỗ thông ngay khi tình trạng bệnhnhân không đợc ổn định

i Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa là biện pháp

cơ bản và là cầu nối cho điều trị ngoại khoa Cácthuốc giãn mạch làm giảm lu lợng shunt và làmtăng cung lợng hệ thống do làm giảm sức cản hệthống; tuy nhiên, nếu làm giảm sức cản độngmạch phổi quá lại dẫn đến làm tăng lu lợng shunt.Thuốc thờng dùng là Nitroprusside truyền TM,bắt đầu bằng liều 0,5-3 mcg/kg/ph và theo dõihuyết áp trung bình ở mức 70-80mmHg

j Đặt bóng bơm ngợc dòng trong động mạch chủ (IABP): là biện pháp nên đợc thực hiện càng

sớm càng tốt trớc khi gửi đi mổ IABP làm giảmsức cản hệ thống, giảm lu lợng shunt, tăng tớimáu ĐMV và duy trì đuợc huyết áp động mạch

k Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn mặc dù tình

trạng huyết động không đợc ổn định Phẫu thuật ởbệnh nhân có biến chứng TLT làm giảm đáng kể

tỷ lệ tử vong so với điều trị bảo tồn Tuy nhiên, tỷ

lệ tử vong vẫn còn cao đặc biệt ở nhóm bệnhnhân có sốc tim, suy đa phủ tạng, NMCT vùngsau dới gây lỗ thủng vùng vách sau do kỹ thuậtkhó khăn hơn nhiều so với vùng mỏm

B Hở van hai lá (HoHL) cấp

HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ là một biếnchứng nặng nề và báo hiệu tiên lợng rất xấu trongNMCT Đứt dây chằng cột cơ thờng xảy ra trong vòng 2-

7 ngày sau NMCT cấp và chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong

thể biểu hiện bằng khó thở tăng lên nhiều, phùphổi cấp hoặc đi vào sốc tim.

n Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi

tâm thu mới ở vùng mỏm lan lên nách hoặc lênvùng đáy tim Trong trờng hợp NMCT vùngthành sau gây đứt dây chằng sau có thể nghe thấytiếng thổi tâm thu phía cạnh xơng ức dễ nhầm lẫnvới thông liên thất hoặc hẹp van động mạch chủ.Cờng độ tiếng thổi không có ý nghĩa dự đoánmức độ nặng nhẹ của HoHL Đôi khi tiếng thổirất nhẹ hoặc không thấy do bệnh nhân bị suy timquá mức hoặc giảm cung lợng tim quá

o Chú ý: Đứt dây chằng thờng xảy ra ở NMCT

vùng dới NMCT vùng này (tắc nhánh liên thấtsau – PDA) gây hoại tử cột cơ phía sau và gây savan hai lá và HoHL

2 Các xét nghiệm chẩn đoán:

p Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh của NMCT cấp

thờng là phía sau dới

q Xquang tim phổi có thể cho thấy hình ảnh của

phù phổi tuỳ mức độ Một số bệnh nhân có hình

ảnh phù phổi nhiều ở thuỳ trên phải vì dòngHoHL phụt trực tiếp nhiều về phía tĩnh mạch phổiphải phía trên

r Siêu âm Doppler tim: là phơng pháp rất có giá

trị trong chẩn đoán cũng nh tiên lợng bệnh

 Hình ảnh sa lá van hai lá

 Hình ảnh dòng màu của HoHL và cho phép

đánh giá mức độ HoHL

 Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi

do biến chứng thông liên thất hoặc các biếnchứng khác

 Giúp đánh giá chức năng tim và áp lực độngmạch phổi

s Thăm dò huyết động: Thông thờng đối với

những bệnh nhân này cần theo dõi huyết độngchặt chẽ bằng một ống thông Swan-Ganz để theodõi áp lực động mạch phổi, cung lợng tim và áplực mao mạch phổi bít (PCW) Trên đờng cong áplực của PCW có thể thấy hình ảnh sóng V caomột cách bất ngờ

3 Điều trị:

t Các u tiên trong điều trị: Cần thiết phải phát

hiện đợc nhanh chóng biến chứng HoHL cấp đểkịp thời đối phó Bệnh nhân cần đợc điều trị nộikhoa một cách hết sức tích cực và cân nhắc điềutrị ngoại khoa sớm nếu có thể

u Điều trị nội khoa:

 Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng.Thuốc đợc u tiên dùng là Nitroprusside, thuốcnày làm giảm sức cản hệ thống một cách có ýnghĩa, làm giảm phân số hở van hai lá và cóthể làm tăng cung lợng tim Thuốc này đợcdùng bằng đờng truyền tĩnh mạch liên tục vớiliều khởi đầu là 0,5-3 mcg/kg/phút và điềuchỉnh theo huyết áp trung bình trong khoảng70-80 mmHg

 Thuốc giãn mạch không nên dùng cho bệnhnhân đã bị tụt huyết áp Trong trờng hợp này,giải pháp tốt nhất là nên đặt bóng bơm ngợcdòng trong động mạch chủ (IABP) IABP làmgiảm hậu gánh của thất trái và tăng lu lợng

đến mạch vành Sau khi đặt IABP có thể cânnhắc cho tiếp thuốc giãn mạch

v Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu:

Nong ĐMV hoặc đặt Stent cấp cứu làm cải thiện

đợc tình trạng huyết động và mức độ HoHL ởnhững bệnh nhân HoHL mới do thiếu máu cục

bộ Tuy nhiên, khi đã bị đứt hẳn cột cơ thì can

thiệp ĐMV đơn thuần cũng không cải thiện đợctình trạng bệnh.

w Điều trị ngoại khoa: Là biện pháp cần đợc tiến

hành sớm khi có đứt hoàn toàn cột cơ

 Tỷ lệ tử vong khi mổ khá cao (20-25% ở cácnớc phát triển) tuy nhiên vẫn là biện pháphiệu quả nhất và cần đợc chỉ định sớm

 Nên tiến hành can thiệp ĐMV trớc khi tiếnhành phẫu thuật can thiệp van hai lá

 Có thể tiến hành sửa van hai lá ở những bệnhnhân HoHL mức độ vừa mà không cần phảithay van hai lá

C Vỡ thành tự do của tim

1 Triệu chứng lâm sàng:

x Vỡ thành tự do tim có thể gặp ở khoảng 3% sốbệnh nhân NMCT cấp và là một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột Vỡ thànhtim cũng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có NMCTxuyên thành Những yếu tố nguy cơ dễ xảy ra vỡthành tim là: tuổi già, nữ giới, tăng huyết áp quánhiều, NMCT lần đầu và hệ thống mạch vànhkhông phong phú

y Triệu chứng của thể cấp: có thể thấy biểu hiệncủa phân ly điện cơ trên ĐTĐ và đột tử Một sốbệnh nhân kêu đau ngực dữ dội hơn, ho và nấc

bb Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp bộ nối hoặc tự

thất, điện thế ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn ở

các chuyển đạo trớc tim Một số bệnh nhân biểuhiện nhịp chậm trớc khi vỡ thành tự do.

cc Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim

cấp và có thể cho phép nhìn thấy chỗ vỡ

gg Nhanh chóng chọc dịch màng tim nếu xác định là

có ép tim cấp trong lúc thu xếp cuộc mổ

hh Phẫu thuật tối cấp cứu là biện pháp duy nhất cóthể cứu sống đợc bệnh nhân trong trờng hợp bị vỡthành tự do tim

D Giả phình thành tim

1 Triệu chứng lâm sàng:

ii Giả phình thành thất thờng có tiến triển thầm lặng

và thờng đợc phát hiện tình cờ khi làm các thăm

dò chẩn đoán Tuy nhiên, một số bệnh nhân cóbiểu hiện của các cơn tim nhanh tái phát và suytim

jj Thăm khám có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặctâm trơng hoặc tiếng thổi theo t thế do dòng máuxoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình

kk Bản chất bệnh lý của giả phình thành thất là do vỡmột chỗ nhỏ của thành tự do thất và đợc màngngoài tim cùng huyết khối thành bao bọc lại.Giữa túi phình và thất vẫn còn liên hệ với nhaunhờ lỗ thủng

2 Các xét nghiệm chẩn đoán:

ll Xquang tim phổi: thẳng có thể thấy hình ảnh

bóng tim bất thờng với một chỗ lồi tơng ứng vớitúi phình

ST chênh vòm cố định giống trờng hợp bị phìnhthất

nn Siêu âm tim: có thể giúp chẩn đoán xác định

bệnh Chụp cộng hởng từ (MRI) cũng là một biệnpháp khá chính xác để chẩn đoán bệnh

3 Điều trị: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc bất kể kích

cỡ hoặc triệu chứng của túi giả phình này nh thế nào

để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát của túi giả phình này.

E Phình vách thất

1 Triệu chứng lâm sàng:

oo Thể cấp: Khi một vùng cơ tim rộng bị giãn ra thì

nhanh chóng dẫn đến suy tim hoặc sốc tim.Những bệnh nhân bị NMCT ở vị trí có ảnh hởng

đến vùng mỏm thờng là có nguy cơ cao nhất

pp Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến

triển từ từ sau hơn 6 tuần Chúng xảy ra ở 10-30%các trờng hợp NMCT Những bệnh nhân này th-ờng có các triệu chứng của suy tim, rối loạn nhịpthất, tắc mạch đại tuần hoàn

qq Khám tim: Đôi khi có thể phát hiện đợc vùng bị

phình của thất thông qua sờ mỏm tim hoặc gõtim Còn phần lớn các trờng hợp là có thể thấytiếng ngựa phi ở những bệnh nhân đã suy giảmnhiều chức năng thất trái

2 Sinh lý bệnh:

Phình vách thất là một vùng cơ thất bị giãn ra

do vùng đó bị hoại tử do động mạch vành nuôi dỡngtơng ứng bị tắc Nếu ĐMV bị tắc đợc giải phóng càngsớm thì nguy cơ bị phình vách thất càng thấp Quátrình phình vách thất là phối hợp nhiều cơ chế trong

đó quá trình tái cấu trúc (remodeling) cơ tim là rấtquan trọng.

3 Các thăm dò cận lâm sàng:

rr Điện tâm đồ:

 Nếu phình vách thất xảy ra cấp tính thì sóng

ST chênh lên cố định mặc dù ĐMV có đợc táitới máu

 Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênhlên tồn tại khoảng hơn 6 tuần

ss Xquang tim phổi: thấy hình ảnh một vùng bóng

tim phình ra tơng ứng với vùng cơ thất bị phình

tt Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị giúp chẩn

đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía các biếnchứng, chức năng thất, huyết khối Đặc biệt siêu

âm giúp chẩn đoán với gỉa phình thất (trongphình vách thất thật thì cổ vào rộng còn giả phìnhthì cổ vào hẹp)

uu Chụp cộng hởng từ: cũng giúp xác định phình

vách thất

4 Điều trị:

vv Điều trị nội khoa:

 Phình cấp: Nên nhanh chóng điều trị tình

trạng suy tim bằng các thuốc giãn mạchtruyền tĩnh mạch và đặt bóng bơm ngợc dòngtrong ĐMC Cho thuốc ức chế men chuyểnsớm là một biện pháp quan trọng ngăn ngừa

đợc quá trình tái cấu trúc và lan rộng củavùng nhồi máu Vì quá trình lan rộng củanhồi máu xảy ra rất sớm nên cần cho thuốc ứcchế men chuyển sớm trong vòng 24 giờ củaNMCT cấp (nếu huyết áp không quá thấp)

 Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị

suy tim do phình mạn tính vách thất là: ức chếmen chuyển, lợi tiểu hoặc có thể cho Digoxin

 Chống đông: Các thuốc kháng vitamin K

đ-ờng uống đợc chỉ định ở những bệnh nhân cóphình vách thất mà có huyết khối bám thành.Trớc tiên nên cho Heparin trong vòng vàingày và cũng bắt đầu luôn bằng các thuốcchống đông dạng uống loại kháng vitamin K.Khi điều trị, nên chỉnh liều sao cho INR từkhoảng 2-3 trong vòng 3-6 tháng Đối vớinhững phình vách thất dù lớn mà không thấyhình ảnh huyết khối bám thành thì ngời tacũng cha rõ lợi ích và chỉ định của khángvitamin K Đối với những bệnh nhân có phìnhvách thất mà chức năng thất trái rất kém thìnên cho thuốc chống đông đờng uống trong ítnhất 3 tháng sau NMCT cấp

 Những bệnh nhân bị nhồi máu thì can thiệp

ĐMV càng sớm càng tốt giúp ngăn chặn quátrình giãn thành thất và tái cấu trúc Can thiệpmuộn sau 12 giờ vẫn có thể có ích nhng sau

24 giờ thì có thể không cải thiện đợc tình hìnhphình vách thất

 Đối với những bệnh nhân có phình vách thất

mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm thì có thểcân nhắc việc cấy máy phá rung tự động trongbuồng tim (ICD)

xx Ngoại khoa: Đối với những bệnh nhân phình

vách thất có suy tim dai dẳng hoặc rối loạn nhịptim nặng nề thì có thể cân nhắc điều trị ngoạikhoa Điều trị ngoại khoa có thể cắt đóng đoạnphình hoặc làm một miếng vá ở đó để duy trì đợcthể tích thất trái Cũng nên cân nhắc việc điều trịtái tới máu động mạch vành trớc đó

II Các rối loạn nhịp

Trong NMCT, biến chứng rối loạn nhịp tim là rất thờnggặp ở các mức độ khác nhau (90% các trờng hợp) Có thể gặp tấtcả các loại rối loạn nhịp khác nhau (xin tham khảo chi tiết ởphần các rối loạn nhịp tim)

A Rối loạn nhịp thất

1 Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều

chỉnh các rối loạn điện giải Thuốc chẹn bêta giaocảm có thể có tác dụng tốt Một số tác giả a dùngAmiodarone

2 Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp ở bệnh nhân có hội

chứng tái tới máu, đề phòng cơn nhanh thất hoặcrung thất

3 Nhịp nhanh thất và rung thất: là tình trạng cấp cứu

và cần xử trí theo đúng nh phác đồ ngừng tuần hoàn

B Rối loạn nhịp trên thất: có thể gặp các rối loạn nh:

1 Nhịp chậm xoang: hay gặp ở bệnh nhân NMCT sau

dới, cần điều trị khi có ảnh hởng đến huyết động

2 Bloc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao

ảnh hởng đến huyết động thì cần cấp cứu theo phác

đồ và chú ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm Chỉ định

đặt máy tạo nhịp tạm thời:

yy Vô tâm thu;

zz Bloc nhĩ thất cấp III;

aaa Nhịp chậm xoang hoặc bloc nhĩ thất độthấp nhng có ảnh hởng đến huyết động

III Suy chức năng thất trái và sốc tim

Rối loạn chức năng thất trái là diễn biến khó tránh khỏisau NMCT, chỉ tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng Mức độ suy chứcnăng thất trái liên quan đến vùng tổn thơng nhiều hay ít Bệnhnhân NMCT với vùng tổn thơng nhỏ có thể gây rối loạn vận

động một vùng cơ tim nhng không gây giảm chức năng đáng kểtoàn bộ thất trái Tuy nhiên, khi nhồi máu diện rộng, đặc biệt làvùng trớc hoặc ở nữ giới, ngời cao tuổi, tiểu đờng… là nhữngyếu tố dự báo nguy cơ cao của suy tim trái nặng và sốc tim

A Phân loại

Hiện nay phân loại của Killip và Kimban (bảng 4-1) làphân loại đợc sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng để phânloại mức độ nặng nhẹ và có giá trị tiên lợng bệnh

Bảng 4-1 Mối liên quan giữa độ Killip và tử vong trong

30 ngày

Độ

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)