Viem mang ngoai tim cap.doc

Chia sẻ về bệnh viêm màng ngoài tim cấp.

Viêm màng tim cấp Viêm màng tim tình trạng bệnh lý có nguồn gốc phản ứng viêm màng tim với triệu chứng đau ngực, tiếng cọ màng tim biến đổi điện tâm đồ Bệnh hay gặp nam giới so với nữ giới Các thể bệnh nguyên nhân gây bệnh viêm màng tim cấp đa dạng Nguyên nhân hay gặp là: viêm màng tim cấp vô căn, virus, vi khuẩn (nhất vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu tim, ung th chấn thơng I Viêm màng tim cấp không rõ nguyên Có nhiều trờng hợp viêm màng tim cấp không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, ngời ta cho đại đa số trờng hợp có nguồn gốc virus Tuy nhiên việc phân lập tìm xác virus gây bệnh gặp nhiều khó khăn mặt kỹ thuật A Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng năng: a Đau ngực viêm màng tim thờng đau sau xơng ức, đau buốt, mức độ nặng dội nhng âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thờng lan lên cổ sau lng Kinh điển đau thờng tăng lên ho hít vào sâu b Thờng kèm theo sốt dấu hiệu đau mỏi nh trờng hợp nhiễm virus thông thờng c Khó thở gặp nhng thông thờng xuất sau giai đoạn đau ngực viêm màng tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng tim d Bệnh nhân thờng cảm giác căng thẳng, buồn bà khó chịu Triệu chứng thực thể: 399 e Nghe tim dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán Nghe thấy có tiếng cọ màng tim Tiếng cọ thờng thô, ráp, rít, có âm độ cao Nó thay đổi theo thời gian t bệnh nhân bệnh nhân hít vào sâu Kinh điển tiếng cọ có ba thời kỳ tơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co tiền tâm trơng Tuy nhiên, thông thờng nghe thấy tiếng cọ thời kỳ tâm nhĩ tâm thÊt co, thËm chÝ chØ nghe thÊy mét thêi kỳ định mà f Vị trí tốt ®Ĩ nghe thÊy tiÕng cä mµng ngoµi tim lµ ë phía thấp bờ trái xơng ức, bệnh nhân ngồi cúi trớc hít sâu vào nín thở B Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ diễn biến qua giai đoạn Đây xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt đánh giá giai đoạn viêm màng tim cấp g Giai đoạn đầu thờng xuất vài sau đau ngực Đây giai đoạn khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu tim cấp điện tâm đồ Kinh điển giai đoạn gồm dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hớng với sóng T dơng chuyển đạo trớc tim h Giai đoạn thứ hai xuất vài ngày sau với đoạn ST trở đờng đẳng điện, sóng T dẹt xuống i Giai đoạn ba giai đoạn sóng T âm đảo ngợc j Sau vài ngày đến vài tuần sóng T dơng trở lại, giai đoạn cuối bệnh k Nếu viêm màng tim cấp có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có dấu hiệu điện giảm (nhất chuyển đạo ngoại vi) dấu hiệu luân phiên điện học 400 Hình 22-1 Tiến triển điện tim từ giai đoạn VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (dới) Chụp tim phổi: hình tim to thờng thấy trờng hợp có tràn dịch màng tim phối hợp dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán Cấy máu, cấy đờm dịch hút dày có khả giúp chẩn đoán số trờng hợp viêm màng tim phức tạp nh lao (sau tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Xét nghiệm máu: thờng có tăng bạch cầu, máu lắng tăng tăng men creatine phosphokinase MB Siêu âm tim: l Siêu âm tim thờng đợc định trờng hợp giai đoạn sau bệnh (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng xuất hiện) hay có biến ®ỉi hut ®éng nhiªn cịng cã thĨ thùc hiƯn thờng quy tất trờng hợp để chẩn đoán loại trừ Dấu hiệu gặp siêu âm khoảng trống siêu âm dịch màng tim gây (8 đến 15% trờng hợp viêm màng 401 tim cấp) Hiếm gặp có dấu hiệu màng tim dày so với bình thờng m Mặt khác trờng hợp bệnh nhân phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc siêu âm tim trở thành xét nghiệm quan trọng, cần thực nhiều lần ®Ĩ ®¸nh gi¸ sù tiÕn triĨn cđa bƯnh C¸c xét nghiệm khác nh siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân áp dụng vài trờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ màng tim C Chẩn đoán phân biệt Đau ngực tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu tim Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với biến đổi thiếu máu tim cục gây Diễn biến đoạn ST sóng T cho phép phân biệt đại đa số trờng hợp Tuy nhiên trờng hợp ST chênh lên lan tỏa chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu tim (tìm rối loạn vận động vùng siêu âm tim) D Điều trị Nguyên lý chung: Đại đa số trờng hợp viêm màng tim cấp biến chứng, bệnh tự khỏi đáp ứng tốt với điều trị nội khoa n Thuốc điều trị chủ yếu thuốc kháng viêm không steroid o Điều trị viêm màng tim có biến chứng tràn dịch màng tim hay viêm màng tim co thắt đợc bàn luận sau Điều trị néi khoa: 402 p Ibuprofen 600 ®Õn 800mg uèng chia lần ngày, tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia lần ngày, tuần q Trong trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trờng hợp tái phát viêm màng tim sử dụng prednisone uống tuần, dùng đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trờng hợp nặng Colchicine 1mg ngày đợc vài nghiên cứu tính hiệu điều trị viêm màng tim cấp Điều trị chọc dẫn lu dịch màng tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trờng hợp viêm màng tim có tràn dịch nhiều, có ảnh hởng đến huyết động hay trờng hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên Chọc dẫn lu với gây tê chỗ đặt dẫn lu trờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục Phẫu tht: r Më dÉn lu mµng ngoµi tim ë díi xơng ức thờng áp dụng trờng hợp viêm màng tim ung th s Phẫu thuật cắt màng tim thờng áp dụng tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng tim II Viêm màng tim virus Nguyên nhân chủ yếu Coxackie virus nhóm B Echovirus gây Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đờng hô hÊp, ®au ngùc xt hiƯn sau ®ã víi biÕn ®ỉi ĐTĐ cuối xét nghiệm huyết chẩn đoán Đại đa số trờng hợp bệnh tự khỏi Đôi dẫn đến biến chứng nh viêm tim, tái phát viêm màng tim, tràn dịch màng tim, ép tim viêm màng tim co 403 thắt Dấu hiệu lâm sàng điều trị nh trờng hợp viêm màng tim không rõ nguyên nhân III Viêm màng tim lao A Triệu chứng lâm sàng Tất trờng hợp viêm màng tim có sốt lai dai, chiều trớc hết cần phải nghĩ đến viêm màng tim lao Dấu hiệu lâm sàng điển hình thờng đến muộn, đại đa số bƯnh nh©n chØ cã biĨu hiƯn khã thë, sèt, ín lạnh mồ hôi chiều tối Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên lâm sàng hay gặp dấu hiệu đau ngực tiếng cọ màng tim B Nguyên nhân: Viêm màng tim lao nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng tim co thắt Viêm màng tim gặp khoảng từ đến 2% trờng hợp lao phổi C Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thờng không thấy viêm màng ngoµi tim lao Chơp tim phỉi: thÊy dÊu hiƯu cđa lao phỉi míi hc cị mét sè trờng hợp dấu hiệu bóng tim to có dịch màng tim Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán Dịch cấy lấy từ dịch tiết thể (đờm, dịch dày, dịch màng phổi ) hay từ dịch chọc hút màng tim Xét nghiệm máu: thờng tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thờng tăng đa số trờng hợp Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có dấu hiệu màng tim dày so với bình thờng 404 D Điều trị Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày Ethambutol 15mg/kg/ngày đến tháng Cần sớm phẫu thuật cắt màng tim trờng hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng tim dày nhiều dẫn đến viêm màng tim co thắt IV Viêm màng tim sau nhồi máu tim Do viêm màng tim phối hợp với hoại tử tim nên bệnh nhân có nguy suy tim ứ huyết tỷ lệ tử vong vòng năm cao Trong nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp đợc tái tới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch vành), tỷ lệ viêm màng tim thấp nhóm điều trị bảo tồn Viêm màng tim hay gặp trờng hợp nhồi máu tim thành trớc rộng kéo dài vài đến vài ngày sau nhồi máu A Triệu chứng lâm sàng Tất trờng hợp sau nhồi máu tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực nghe tim có tiếng cọ màng tim cần phải nghĩ đến viêm màng tim sau nhồi máu tim B Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ cho thÊy sãng T cã thĨ d¬ng cao h¬n hai ngày sóng T đảo ngợc trớc trở nên dơng Tuy nhiên, dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng tim thờng không thấy rõ C Điều trị Aspirin lựa chọn điều trị hàng đầu 405 Chống định thuốc kháng viêm không steroid gây co thắt động mạch vành, thuốc steroid lại gây thủng tim viêm màng tim sau nhồi máu co tim cấp V Hội chứng Dressler Xuất vài tuần vài tháng sau nhồi máu tim với tỷ lệ gặp khoảng 1% Sinh bệnh học cha rõ ràng nhiên ngời ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân chế tự miễn Bệnh nhân thờng có biểu sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu đau ngực nhiều Điều trị Aspirin thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi giờng Nếu dùng thuốc chống đông dễ gây tràn máu màng tim nhiên tiên lợng hội chứng thờng tốt HÃn hữu trờng hợp không khống chế đợc phản ứng viêm phải dùng steroid để điều trị VI Hội chứng sau mở màng tim Hội chứng gần gièng héi chøng Dressler, xt hiƯn mét tn sau phÉu thuật Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% trờng hợp Bệnh thờng tự khỏi song kéo dài vài tuần Điều trị Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid dùng trờng hợp không đáp ứng với điều trị Biến chứng gặp ép tim gặp viêm màng tim co thắt VII Viêm màng tim tăng urê máu A Triệu chứng lâm sàng Hay gặp bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, hay nghe thấy tiếng cọ màng tim lâm sàng Thờng gặp tràn dịch màng tim số lợng nhiều sau giai đoạn viêm cấp 406 B Sinh bệnh học: Còn cha thật rõ ràng chế sinh bệnh học bệnh không thấy mối liên hệ với nồng độ urê máu nh ngộ độc với xuất viêm màng tim C Điều trị Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều đạt hiệu tốt Điều trị dẫn lu dịch màng tim qua da: Lọc máu lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân viêm màng tim tăng urê máu cã triƯu chøng NÕu kh«ng cã triƯu chøng cđa héi chứng urê máu cao lọc máu bắt buộc Nếu tràn dịch màng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim việc chọc dẫn lu dịch màng tim cần thiết Điều trị ngoại khoa Mở màng tim dới xơng ức, cắt màng tim tối thiểu đợc định cho trờng hợp tái phát nhiều lần không hút dẫn lu dịch qua da đợc VIII Viêm màng tim ung th Đại đa số trờng hợp di đến màng tim (ung th phổi, ung th vú, Hodgkin không Hodgkin, lơ-xêmi ) Ung th nguyên phát màng tim gỈp cã thĨ sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma A Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân thờng triệu chứng lâm sàng đặc biệt, triệu chứng bệnh lý ung th Viêm màng tim thờng phát muộn Có thể gặp dấu hiệu khó thở, tràn dịch màng phổi bệnh nhân đến viện ép tim Cần sớm phát ép tim bệnh nhân ung th đột ngột xuất khó thở, mệt mỏi phù D Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng tim thờng không thấy rõ Biến 407 đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, thấy dấu hiệu luân phiên điện học Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung th dịch chọc hút màng tim dịch tiết khác thể Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao dịch màng tim bệnh nhân ung th phổi, ung th vú nhng tỷ lệ thấp bệnh nhân ung th máu ung th khác Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, huyết động theo dõi diễn biến bệnh E Điều trị Điều trị dẫn lu dịch màng tim qua da: t Chọc dẫn lu dịch màng tim: RÊt tèt nÕu cã sù híng dÉn cđa siªu âm, định cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng tim mà số lợng nhiều u Dùng bóng nong màng tim kỹ thuật nguy hiểm hơn, nên áp dụng bệnh nhân tái phát tràn dịch màng tim nhiều lần Phẫu thuật: áp dụng vài thủ thuật sau trờng hợp cần thiết: v Mở màng tim dới xơng ức w Lµm cøng mµng ngoµi tim b»ng Tetracycline víi níc mi sinh lý BiÕn chøng cã thĨ gỈp cđa thđ tht đau nhiều thủ thuật, rối loạn nhịp sốt x Cắt màng tim Phẫu thuật không lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân tràn dịch màng tim ung th VII Theo dõi trờng hợp viêm màng tim Các bệnh nhân viêm màng tim virus hay không rõ nguyên nhân cần đợc theo dõi vòng tháng kể từ sau hết triệu chứng lâm sàng để khẳng định tái phát bệnh viêm màng tim co thắt 408 Các bệnh nhân có tràn dịch màng tim cần phải theo dõi định kỳ siêu âm để khẳng định tái phát hay tăng mức độ dịch khoang màng tim VIII Biến chứng A Tái phát viêm màng tim Thờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% trờng hợp, hay gặp viêm màng tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thơng, hội chứng Dressler Điều trị không đáp ứng với kháng viêm không steroid dùng Prednisone 40-60mg/ngày từ đến tuần Phẫu thuật đợc định trờng hợp tái phát nhiều lần viêm màng tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với điều trị nội khoa Phòng ngừa tái phát có thĨ sư dơng Colchicine 1mg/ngµy mét thêi gian víi việc giảm dần liều trớc dừng hẳn Tuy nhiên cần có thêm số nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn đề B ép tim: chiếm khoảng 15% trờng hợp C Viêm màng tim co thắt: khoảng 9% trờng hợp viêm màng tim bị viêm dính màng tim mức độ từ trung bình trở lên Tài liệu tham khảo Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al Colchicine treatment for recurrent pen-carditis Circulation 1998;97:2183-2185 Alexander RW, Schiant H, Fuster V Hurst's the heart, 9th ed New York: McGraw-Hill, 1998 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997 Fowler NO Tuberculous pericarditis JAMA 1991;266:99-103 Kirkland LL, Taylor RW Pericardiocentesis Crit Care Clin 1992;8:669-711 Shabetai R Diseases 1990;8(4):579-716 of the pericardium Cardiol Clin 409 Spodick DH Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and constriction Crit Care Clin 1989;5:455~75 Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia Lippincott-Raven Publishers, 1998 Wu J Acute pericarditis In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 410 ... cắt màng tim trờng hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng tim dày nhiều dẫn đến viêm màng tim co thắt IV Viêm màng tim sau nhồi máu tim Do viêm màng tim phối hợp với hoại tử tim nên... chứng nh viêm tim, tái phát viêm màng tim, tràn dịch màng tim, ép tim viêm màng tim co 403 thắt Dấu hiệu lâm sàng điều trị nh trờng hợp viêm màng tim không rõ nguyên nhân III Viêm màng tim lao A... màng tim gây (8 đến 15% trờng hợp viêm màng 401 tim cấp) Hiếm gặp có dấu hiệu màng tim dày so với bình thờng m Mặt khác trờng hợp bệnh nhân phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim,