Nhoi mau co tim cap.doc

Chia sẻ kiến thức về bệnh nhồi máu cơ tim cấp.

Nhåi m¸u c¬ tim cÊp Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) cÊp lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y tö vong ë Mü vµ c¸c níc ch©u ¢u ¦íc tÝnh ë Mü cã kho¶ng 1 triÖu bÖnh nh©n nhËp viÖn mçi n¨m v× NMCT cÊp vµ kho¶ng 200.000 ®Õn 300.000 bÖnh nh©n tö vong hµng n¨m v× NMCT cÊp ë ViÖt nam sè bÖnh nh©n NMCT ngµy cµng cã xu híng gia t¨ng nhanh chãng NÕu nh nh÷ng n¨m 50, NMCT lµ bÖnh rÊt hiÕm gÆp th× hiÖn nay hÇu nh ngµy nµo còng gÆp nh÷ng bÖnh nh©n NMCT cÊp nhËp viÖn (t¹i ViÖn Tim m¹ch) Nh÷ng tiÕn bé trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ NMCT cÊp ®· lµm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tö vong do NMCT cÊp Sù ra ®êi cña ®¬n vÞ cÊp cøu m¹ch vµnh (CCU) ®Çu nh÷ng n¨m 60, tiÕp ®Õn lµ c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi nh÷ng n¨m 80 vµ hiÖn nay lµ can thiÖp ®éng m¹ch vµnh cÊp cøu vµ nh÷ng tiÕn bé vÒ c¸c thuèc phèi hîp ®· lµm cho tû lÖ tö vong do NMCT cÊp trªn thÕ giíi hiÖn nay gi¶m xuèng chØ cßn kho¶ng < 7% so víi tríc ®©y lµ > 30 % I Sinh lý bÖnh C¬ tim ®îc nu«i dìng bëi 2 ®éng m¹ch vµnh (§MV) ®ã lµ §MV tr¸i vµ §MV ph¶i §MV tr¸i xuÊt ph¸t tõ l¸ vµnh tr¸i cña §MC vµ §MV ph¶i xuÊt ph¸t tõ l¸ vµnh ph¶i Thùc tÕ, §MV tr¸i l¹i chia ra 2 nh¸nh lín lµ nh¸nh liªn thÊt tríc (LAD) vµ nh¸nh mò (LCx) Do vËy ngêi ta thêng gäi lµ 3 th©n §MV ®Ó nu«i c¬ tim NMCT ®îc hiÓu lµ do sù t¾c nghÏn hoµn toµn mét hoÆc nhiÒu nh¸nh §MV ®Ó g©y thiÕu m¸u c¬ tim ®ét ngét vµ ho¹i tö vïng c¬ tim ®îc tíi m¸u bëi nh¸nh §MV ®ã Thñ ph¹m ë ®©y chÝnh lµ m¶ng x¬ v÷a ®éng m¹ch Nhng vÊn ®Ò ®Æt ra lµ trong thùc tÕ nÕu m¶ng x¬ v÷a cø ph¸t triÓn ©m thÇm g©y hÑp nhiÒu thËm chÝ t¾c hoµn toµn §MV theo thêi gian còng kh«ng g©y ra triÖu chøng cña NMCT cÊp v× ®· cã sù thÝch nghi vµ ph¸t triÓn cña tuÇn hoµn bµng hÖ C¬ chÕ chñ yÕu cña NMCT cÊp lµ do sù kh«ng æn ®Þnh vµ nøt ra cña m¶ng x¬ v÷a ®Ó h×nh thµnh huyÕt 35 khèi g©y lÊp toµn bé lßng m¹ch NÕu viÖc nøt ra nµy kh«ng lín vµ h×nh thµnh côc m¸u ®«ng cha g©y lÊp kÝn toµn bé lßng m¹ch, th× ®ã lµ c¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh trªn l©m sµng II TriÖu chøng l©m sµng A TriÖu chøng c¬ n¨ng 1 C¬n ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh: a §au nh bãp nghÑt phÝa sau x¬ng øc hoÆc h¬i lÖch sang tr¸i, lan lªn vai tr¸i vµ mÆt trong tay tr¸i cho ®Õn tËn ngãn ®eo nhÉn vµ ngãn ót Nh×n chung c¬n ®au cã tÝnh chÊt gièng c¬n ®au th¾t ngùc nh- ng kÐo dµi h¬n 20 phót vµ kh«ng ®ì khi dïng Nitroglycerin b Mét sè trêng hîp ®au cã thÓ lan lªn cæ, c»m, vai, sau lng, tay ph¶i, hoÆc vïng thîng vÞ c Mét sè trêng hîp NMCT cã thÓ x¶y ra mµ bÖnh nh©n kh«ng hoÆc Ýt c¶m gi¸c ®au (NMCT thÇm lÆng), hay gÆp ë bÖnh nh©n sau mæ, ngêi giµ, bÖnh nh©n cã tiÓu ®êng hoÆc t¨ng huyÕt ¸p d Trong trêng hîp ®au lan nhiÒu ra phÝa sau lng ph¶i ph©n biÖt víi t¸ch thµnh ®éng m¹ch chñ 2 C¸c triÖu chøng kh¸c ®i kÌm theo cã thÓ gÆp lµ: v· må h«i, khã thë, håi hép ®¸nh trèng ngùc, n«n hoÆc buån n«n, ló lÉn C¸c triÖu chøng cña rèi lo¹n tiªu ho¸ thêng gÆp trong trêng hîp NMCT sau díi 3 §ét tö còng lµ mét trong nh÷ng thÓ hay gÆp cña NMCT cÊp B TriÖu chøng thùc thÓ 1 Kh¸m thùc thÓ trong NMCT cÊp nãi chung Ýt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhng cùc kú quan träng ®Ó gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c, gióp ph¸t hiÖn c¸c biÕn chøng, tiªn lîng bÖnh còng nh lµ c¬ së ®Ó theo dâi bÖnh nh©n 36 2 Nh÷ng triÖu chøng hay gÆp lµ: nhÞp tim nhanh, tiÕng tim mê, tiÕng ngùa phi, huyÕt ¸p cã thÓ t¨ng hoÆc tôt, xuÊt hiÖn tiÕng thæi míi ë tim, c¸c rèi lo¹n nhÞp, ran Èm ë phæi, c¸c dÊu hiÖu cña suy tim, phï phæi cÊp Sau vµi ngµy cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng tim (héi chøng Dressler) C C¸c yÕu tè l©m sµng cã gi¸ trÞ tiªn lîng bÖnh ViÖc ®¸nh gi¸ tiªn lîng bÖnh nh©n NMCT cÊp ®ãng vai trß rÊt quan träng gióp thÇy thuèc cã th¸i ®é xö trÝ, theo dâi bÖnh, còng nh gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vµ gia ®×nh tèt h¬n Nh÷ng nghiªn cøu lín trªn thÕ giíi ®· chØ ra nh÷ng yÕu tè sau (xÕp theo møc ®é tõ cao ®Õn thÊp) cã tiªn lîng xÊu ®èi víi NMCT cÊp: (b¶ng 3-1 vµ 3-2) 1 Tuæi: cµng cao tiªn lîng cµng xÊu 2 HuyÕt ¸p t©m thu tôt (< 90 mmHg) 3 §é Killip cµng cao tû lÖ tö vong cµng t¨ng 4 NhÞp tim nhanh > 100 chu kú /phót 5 VÞ trÝ cña NMCT B¶ng 3-1 Liªn quan gi÷a ®é Killip vµ tû lÖ tö vong trong vßng 30 ngµy §é §Æc ®iÓm l©m sµng % Tû lÖ tö vong Killip trong 30 ngµy (%) I Kh«ng cã triÖu chøng 85 5,1 cña suy tim tr¸i II Cã ran Èm < 1/2 phæi, 13 13,6 tÜnh m¹ch cæ næi, cã thÓ cã tiÕng T3 ngùa phi III Phï phæi cÊp 1 32,2 IV Sèc tim 1 57,8 37 III CËn l©m sµng A §iÖn t©m ®å (§T§): Lµ mét trong nh÷ng th¨m dß rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n NMCT cÊp vµ ®Þnh khu NMCT §T§ cÇn ®îc lµm ngay khi bÖnh nh©n nhËp viÖn vµ lµm nh¾c l¹i nhiÒu lÇn sau ®ã ®Ó gióp chÈn ®o¸n còng nh theo dâi Nh÷ng thay ®æi trªn §T§ biÕn thiªn theo thêi gian míi cã nhiÒu gi¸ trÞ C¸c tiªu chuÈn cña chÈn ®o¸n NMCT cÊp trªn §T§ lµ: 1 XuÊt hiÖn sãng Q míi (réng Ýt nhÊt 30 ms vµ s©u 0,20 mV) ë Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c miÒn chuyÓn ®¹o sau: D2, D3 vµ aVF; V1 ®Õn V6; D1 vµ aVL, hoÆc 2 XuÊt hiÖn ®o¹n ST chªnh lªn hoÆc chªnh xuèng (> 0,10 mV) ë Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c miÒn chuyÓn ®¹o nãi trªn, hoÆc 3 Sù xuÊt hiÖn míi bloc nh¸nh tr¸i hoµn toµn trong bÖnh c¶nh l©m sµng nãi trªn B¶ng 3-2 Liªn quan gi÷a vÞ trÝ NMCT cÊp vµ tû lÖ tö vong VÞ trÝ NMCT Thay ®æi trªn Tû lÖ tö vong §T§ (%) §o¹n gÇn cña §MLTT (LAD) ST chªnh lªn ë V1- Trong Trong (NMCT tríc réng) 6, DI, aVL hoÆc 30 ngµy 1 n¨m kÌm theo bloc §o¹n gi÷a cña LAD nh¸nh tr¸i 19,6 25,6 ST chªnh lªn V1-6, §o¹n xa cña LAD DI vµ aVL 9,2 12,5 ST chªnh lªn ë V1- NMCT sau díi réng 4, hoÆc D1, aVL vµ 6,8 10,2 (§o¹n gÇn cña §MV V5-6 ph¶i hoÆc ®éng m¹ch ST chªnh lªn ë D2, 6,4 8,4 mò) D3, aVF vµ kÌm NMCT sau díi nhá theo mét trong c¸c 4,5 6,7 chuyÓn ®¹o sau V1, V3R, V4R 38 (§o¹n xa cña §MV V5-6 ph¶i hoÆc §M mò) R>S ë V1, V2 hoÆc ST chªnh lªn chØ ë D2, D3 vµ aVF Lu ý lµ: sãng Q thêng xuÊt hiÖn trung b×nh sau 8-12 giê, tuy nhiªn trong mét sè trêng hîp kh«ng cã sãng Q mµ chØ cã biÕn ®æi cña ®o¹n ST (NMCT kh«ng Q - hay NMCT díi néi t©m m¹c) Trêng hîp NMCT thÊt ph¶i th× cÇn lµm thªm c¸c chuyÓn ®¹o V3R ®Õn V6R ®Ó t×m c¸c biÕn ®æi nµy Trong trêng hîp kÌm theo bloc nh¸nh ph¶i hoµn toµn, viÖc chÈn ®o¸n trªn §T§ trë nªn khã kh¨n h¬n NÕu bÖnh nh©n cã NMCT tríc bªn cã thÓ thÊy h×nh ¶nh sãng T chªnh ®ång híng víi phøc bé QRS ë V1-V4 H×nh 3-1 NMCT sau díi cÊp B C¸c men sinh häc trong huyÕt thanh bÖnh nh©n 1 Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme cña men nµy lµ CK-MB, CK-MM, CK-BB ®¹i diÖn cho c¬ tim, c¬ v©n vµ n·o theo thø tù trªn B×nh thêng CK-MB chiÕm kho¶ng 1 cã ý nghÜa trong NMCT Giê H×nh 3-2 Thay ®æi c¸c men sau NMCT cÊp (theo giê) 4 C¸c Transaminase SGOT vµ SGPT: Ýt ®Æc hiÖu cho c¬ tim Tuy nhiªn ë ®iÒu kiÖn cña chóng ta th× 40 xÐt nghiÖm c¸c men nµy còng vÉn cã gi¸ trÞ nhÊt ®Þnh Trong NMCT th× SGOT t¨ng nhiÒu h¬n SGPT 41 C Siªu ©m tim: còng rÊt cã gi¸ trÞ, ®Æc biÖt trong nh÷ng thÓ NMCT kh«ng Q hoÆc cã bloc nh¸nh Thêng thÊy h×nh ¶nh rèi lo¹n vËn ®éng vïng liªn quan ®Õn vÞ trÝ nhåi m¸u Møc ®é rèi lo¹n tõ gi¶m vËn ®éng, kh«ng vËn ®éng, vËn ®éng nghÞch thêng vµ ph×nh thµnh tim Siªu ©m tim cßn gióp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thÊt tr¸i, c¸c biÕn chøng c¬ häc cña NMCT (thñng v¸ch tim g©y th«ng liªn thÊt, hë van tim do ®øt d©y ch»ng), trµn dÞch mµng tim, huyÕt khèi trong buång tim D Th¨m dß phãng x¹ tíi m¸u c¬ tim: thêng kh«ng cÇn dïng trong giai ®o¹n cÊp cña NMCT C¸c th¨m dß nµy cã Ých ë giai ®o¹n sau ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é tíi m¸u cho tõng vïng c¬ tim vµ sù sèng cßn cña c¬ tim nh»m gióp Ých cho chØ ®Þnh can thiÖp m¹ch vµnh IV ChÈn ®o¸n ph©n biÖt A Viªm mµng ngoµi tim: ®au thêng liªn tôc vµ c¶m gi¸c r¸t, ®au thay ®æi theo t thÕ vµ nhÞp thë, thêng ®au t¨ng khi n»m ngöa Trong viªm mµng ngoµi tim còng cã thÓ cã ST chªnh lªn nhng lµ chªnh lªn ®ång híng ë c¸c chuyÓn ®¹o tríc tim vµ kh«ng cã h×nh ¶nh soi g¬ng Siªu ©m cã thÓ gióp Ých cho chÈn ®o¸n B Viªm c¬ tim cÊp: lµ mét chÈn ®o¸n ph©n biÖt kh¸ khã kh¨n v× c¸c triÖu chøng l©m sµng còng nh §T§ kh¸ gièng NMCT BÖnh sö vµ kh¸m l©m sµng cho thÊy bÖnh c¶nh nhiÔm trïng (®Æc biÖt lµ virus) vµ siªu ©m tim cã gi¶m vËn ®éng ®ång ®Òu gióp thªm chÈn ®o¸n ph©n biÖt C T¸ch thµnh ®éng m¹ch chñ: ®iÓn h×nh lµ ®au d÷ déi lan phÝa sau lng NhiÒu khi t¸ch thµnh §MC còng g©y ra NMCT khi nã ¶nh hëng ®Õn §MC lªn vµ gèc §MC Siªu ©m tim cã thÓ thÊy h×nh ¶nh t¸ch thµnh §MC nÕu ë §MC lªn Siªu ©m qua thùc qu¶n rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scan) hoÆc chôp céng hëng tõ lµ nh÷ng th¨m dß tèt gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 42 D Nhåi m¸u phæi: thêng ®ét ngét khã thë, ®au ngùc, ho ra m¸u mµ kh«ng cã phï phæi §T§ lµ h×nh ¶nh t©m phÕ cÊp víi S1 Q3 (S s©u ë D1 vµ Q s©u ë D3) Chôp Xquang cã thÓ thÊy h×nh ¶nh mét ®¸m mê ë phæi vµ siªu ©m tim kh«ng thÊy cã rèi lo¹n vËn ®éng vïng E C¸c bÖnh cÊp cøu bông nh thñng d¹ dµy, c¬n ®au d¹ dµy cÊp, viªm tuþ cÊp, viªm tói mËt, giun chui èng mËt còng cÇn ®îc ph©n biÖt nhÊt lµ víi NMCT cÊp thÓ sau d- íi V §iÒu trÞ NMCT cÊp A §iÒu trÞ ban ®Çu 1 KhÈn tr¬ng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n vµ nªn chuyÓn ngay ®Õn nh÷ng c¬ së cã thÓ ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u KÞp thêi ®¸nh gi¸ c¸c biÕn chøng nguy hiÓm ®Ó khèng chÕ (lo¹n nhÞp, suy tim ) BÖnh nh©n ph¶i ®îc vËn chuyÓn b»ng xe cøu th¬ng vµ cã nh©n viªn y tÕ ®i cïng §ång thêi thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ ban ®Çu 2 C¸c biÖn ph¸p chung, ban ®Çu cho mäi bÖnh nh©n lµ: g BÖnh nh©n ph¶i ®îc bÊt ®éng t¹i giêng h Thë «xy: víi liÒu 2-4 lÝt/phót qua ®êng mòi v× trong NMCT cÊp thêng kÌm theo thiÕu «xy Mét sè trêng hîp suy h« hÊp nÆng cÇn ph¶i ®Æt néi khÝ qu¶n vµ cho thë m¸y phï hîp i Gi¶m ®au ®Çy ®ñ: lµm gi¶m sù t¨ng tiÕt cathecholamin trong m¸u vµ gãp phÇn lµm gi¶m nhu cÇu «xy c¬ tim  Morphin sulphat lµ thuèc ®îc lùa chän hµng ®Çu, liÒu dïng tõ 2-4 mg tiªm tÜnh m¹ch sau ®ã nh¾c l¹i sau 5-10 phót nÕu bÖnh nh©n vÉn ®au Chó ý nhÞp thë cña bÖnh nh©n vµ nhÞp tim NÕu g©y nhÞp chËm cã thÓ cho Atropin 0,5 mg tiªm TM 43 j Nitroglycerin (0,4 mg) ngËm díi lìi, cã thÓ nh¾c l¹i sau mçi 5 phót cÇn chó ý huyÕt ¸p cña bÖnh nh©n NÕu huyÕt ¸p tèi ®a cßn > 90 mmHg lµ tèt TiÕp sau ®ã cÇn thiÕt lËp ngay ®êng truyÒn tÜnh m¹ch vµ truyÒn Nitroglycerin víi tèc ®é 10 mcg/phót, cã thÓ chØnh liÒu theo con sè huyÕt ¸p cña bÖnh nh©n NÕu bÖnh nh©n huyÕt ¸p tôt th× kh«ng thÓ dïng Nitroglycerin, khi ®ã cÇn ¸p dông ngay c¸c biÖn ph¸p vËn m¹ch tèt Lu ý lµ Nitroglycerin cã thÓ g©y nhÞp chËm vµ kh«ng dïng khi cã NMCT thÊt ph¶i k Cho ngay thuèc chèng ngng kÕt tiÓu cÇu: Aspirin cÇn cho ngay b»ng ®êng uèng d¹ng kh«ng bäc víi liÒu 160 - 325 mg hoÆc cã thÓ cho b»ng ®êng tiªm tÜnh m¹ch 500 mg Cã thÓ cho b»ng d¹ng gãi bét Aspegic NÕu bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®ang tiÕn triÓn th× cã thÓ thay b»ng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viªn/ngµy hoÆc Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau ®ã 75 mg/ngµy C¸c nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy phèi hîp gi÷a Aspirin vµ Ticlopidin hoÆc Clopidogrel lµm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tö vong l Thuèc chèng ®«ng: Heparin tiªm th¼ng TM liÒu 65-70 ®v/kg sau ®ã duy tr× liÒu 15-18 ®v/kg/giê Heparin tù nã kh«ng lµm gi¶m tû lÖ tö vong do NMCT nhng rÊt quan träng nÕu bÖnh nh©n ®îc cho thuèc tiªu huyÕt khèi hoÆc can thiÖp ®éng m¹ch vµnh cÊp Dïng Heparin víi thuèc tiªu huyÕt khèi cÇn cho ngay 5000 ®v tiªm TM sau ®ã truyÒn tÜnh m¹ch liÒu kho¶ng 1000 ®v/giê (trõ tr- êng hîp cho Streptokinase th× kh«ng dïng Heparin phèi hîp) Khi dïng Heparin cÇn ®iÒu chØnh liÒu theo thêi gian APTT sao cho thêi gian nµy gÊp 1,5 thêi gian chøng (50-75 gi©y) m Thuèc chÑn bªta giao c¶m: lµm gi¶m tû lÖ tö vong vµ gi¶m diÖn c¬ tim bÞ nhåi m¸u ho¹i tö 44 Thuèc hay dïng lµ Metoprolol tiªm TM 5 mg sau ®ã nh¾c l¹i mçi 5 phót cho ®Õn tæng liÒu lµ 15 mg, trong khi ®ã b¾t ®Çu cho uèng 25-50 mg C¸c thuèc kh¸c cã thÓ dïng lµ Atenolol, Esmolol Kh«ng dïng c¸c thuèc nµy khi bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu suy tim nÆng, nhÞp tim chËm < 60, huyÕt ¸p t©m thu < 90 mmHg, bloc nhÜ thÊt ®é cao, bÖnh phæi t¾c nghÏn, bÖnh m¹ch ngo¹i vi nÆng B §iÒu trÞ t¸i tíi m¸u Môc tiªu quan träng nhÊt trong ®iÒu trÞ NMCT cÊp lµ lµm t¸i tíi m¸u (t¸i lu th«ng §MV bÞ t¾c) cµng sím cµng tèt Ba biÖn ph¸p ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u hiÖn nay lµ: dïng thuèc tiªu huyÕt khèi, can thiÖp (nong, ®Æt stent) ®éng m¹ch vµnh cÊp, mæ b¾c cÇu nèi chñ-vµnh cÊp ViÖc ®iÒu trÞ sím t¸i tíi m¸u ®· lµm gi¶m møc ®é ho¹i tö c¬ tim, gi¶m tû lÖ tö vong vµ b¶o tån chøc n¨ng thÊt tr¸i 1 Lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u: ViÖc lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u ngay cho bÖnh nh©n NMCT cÊp phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè nh thêi gian ®Õn viÖn, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cô thÓ, ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ vµ tr×nh ®é cña c¬ së y tÕ 2 Thêi ®iÓm ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u: C¸c nghiªn cøu ®· chøng minh ®îc lµ lîi Ých cµng lín nÕu tiÕn hµnh ®îc t¸i tíi m¸u cµng sím NÕu thêi gian ®îc t¸i tíi m¸u trong vßng 1 giê ®Çu (kÓ tõ khi ®au) th× lîi Ých lµ lín nhÊt HiÖn nay, khi can thiÖp §MV th× ®Çu ®îc ¸p dông ë nhiÒu trung t©m, th× thêi gian ®Ó cã ®îc hiÖu qu¶ tèt nhÊt lµ tríc 120 phót Nãi chung lµ trong vßng 12 giê ®Çu th× vÉn cßn chØ ®Þnh ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u NÕu sau 12 giê, mµ vÉn cßn tån t¹i c¸c triÖu chøng th× vÉn cã thÓ cã lîi Ých khi ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u (kh«ng ph¶i lµ thuèc tiªu huyÕt khèi) 3 §iÒu trÞ t¸i tíi m¸u m¹ch vµnh b»ng c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi: 45 n Lµ ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ nªn ®îc lùa chän hµng ®Çu C¸c thö nghiÖm lín ®· chøng minh c¸c thuèc nµy lµm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tö vong do NMCT cÊp, gi¶i quyÕt ®îc 60 - 90 % c¸c trêng hîp Nã chÝnh lµ kû nguyªn míi thø hai trong ®iÒu trÞ NMCT cÊp sau sù ra ®êi cña c¸c CCU o ChØ ®Þnh thuèc tiªu huyÕt khèi cµng sím cµng tèt vµ tèt nhÊt trong vßng 6 giê ®Çu, nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén h¬n vµ trong vßng 12 giê mµ vÉn cßn tån t¹i dÊu hiÖu cña ho¹i tö c¬ tim lan réng th× vÉn cã thÓ dïng thuèc tiªu huyÕt khèi p C¸c thuèc nµy cã mét sè chèng chØ ®Þnh t¬ng ®èi vµ tuyÖt ®èi (B¶ng 3-3) B¶ng 3-3 Chèng chØ ®Þnh cña thuèc tiªu huyÕt khèi Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi  §ang cã bÖnh hoÆc thñ thuËt g©y ch¶y m¸u nÆng  ThiÕu hôt c¸c yÕu tè ®«ng m¸u (rèi lo¹n)  Míi bÞ c¸c chÊn th¬ng nÆng  Míi phÉu thuËt ( 180 mmHg  HuyÕt ¸p tèi thiÓu > 110 mmHg  Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn  XuÊt huyÕt vâng m¹c do bÖnh lý ®¸i th¸o ®êng  TBMN > 12 th¸ng 46  Cã håi sinh tim phæi trong vßng 10 phót  §ang dïng chèng ®«ng kh¸ng Vitamin K l©u dµi  Suy thËn hoÆc gan nÆng  Rong kinh rong huyÕt nÆng 4 C¸c lo¹i thuèc tiªu huyÕt khèi: q ViÖc lùa chän c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi ph¶i c©n nh¾c dùa vµo hoµn c¶nh thùc tÕ vµ gi¸ thµnh Trong c¸c thuèc trªn, rt-PA ®îc c¸c t¸c gi¶ níc ngoµi a dïng nhng gi¸ thµnh kh¸ cao Streptokinase lµ thuèc còng ®îc dïng réng r·i, gi¸ thµnh rÎ h¬n vµ t¬ng ®èi Ýt tai biÕn B¶ng 3-4 C¸c lo¹i thuèc tiªu huyÕt khèi vµ liÒu dïng C¸c thuèc ®Æc hiÖu víi fibrin  Alteplase (rt-PA): Tiªm th¼ng TM 15 mg sau ®ã truyÒn TM 0,75 mg/kg (cho tíi 50 mg) trong vßng 30 phót, tiÕp theo 0,5 mg/kg (cho tíi 35 mg) truyÒn TM trong 60 phót tiÕp LiÒu tèi ®a 100 mg trong 90 phót  Reteplase (r-PA): tiªm th¼ng TM 10 ®¬n vÞ trong 2 phót, sau ®ã 30 phót l¹i tiªm nh vËy (10 ®¬n vÞ) C¸c thuèc kh«ng ®Æc hiÖu víi fibrin  Streptokinase (SK): TruyÒn TM 1,5 triÖu ®¬n vÞ trong vßng 60 phót  Anistreplase (APSAC): tiªm th¼ng TM 30 ®¬n vÞ trong vßng 2 phót  Urokinase (UK): truyÒn TM 3 triÖu ®¬n vÞ trong vßng 60 phót r Khi dïng c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi b¾t buéc ph¶i phèi hîp víi Heparin v× c¸c nghiªn cøu ®· chøng minh lµ lµm gi¶m nguy c¬ bÞ t¾c l¹i m¹ch sau dïng thuèc tiªu huyÕt khèi Heparin ®îc dïng tr- íc vµ sau khi dïng thuèc tiªu huyÕt khèi 4 giê th× truyÒn tiÕp Heparin víi liÒu 1000 ®v/giê trong vßng 48 - 72 giê tiÕp Riªng ®èi víi Streptokinase th× kh«ng cÇn dïng Heparin phèi hîp v× thuèc 47 nµy t¸c ®éng kh«ng ®Æc hiÖu víi hÖ fibrin nªn cã thÓ g©y ch¶y m¸u nhiÒu nÕu phèi hîp Heparin s BiÕn chøng cña c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi: quan träng nhÊt lµ ch¶y m¸u Ch¶y m¸u néi sä lµ biÕn chøng nguy hiÓm nhÊt (gÆp ë kho¶ng 0,5% ®èi víi Streptokinase vµ 0,7% ®èi víi tPA) , ngoµi ra cã thÓ g©y ch¶y m¸u nhiÒu bÊt kÓ n¬i nµo CÇn theo dâi thêi gian aPTT NÕu bÞ mÊt m¸u nhiÒu ph¶i truyÒn m¸u, huyÕt t¬ng t¬i 5 Can thiÖp ®éng m¹ch vµnh trong giai ®o¹n cÊp cøu (nong, ®Æt Stent): MÆc dï thuèc tiªu huyÕt khèi lµ tiÕn bé ®¸ng kÓ, nhng do nhiÒu chèng chØ ®Þnh vµ sè bÖnh nh©n ®Õn viÖn kh¸ muén nªn tû lÖ bÖnh nh©n ®îc dïng thuèc tiªu huyÕt khèi kh«ng cao HiÖn nay ®· cã nhiÒu nghiªn cøu chøng minh tÝnh u viÖt cña ph¬ng ph¸p can thiÖp ®éng m¹ch vµnh trong giai ®o¹n cÊp Tuy nhiªn, nã tuú thuéc nhiÒu vµo trang thiÕt bÞ vµ kinh nghiÖm cña thÇy thuèc can thiÖp t ChØ ®Þnh: Can thiÖp §MV cÊp chØ nªn chØ ®Þnh ë nh÷ng bÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh cña thuèc tiªu huyÕt khèi hoÆc cã t×nh tr¹ng huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh (sèc tim) hoÆc cã rèi lo¹n nhÞp tim HiÖn nay, ®èi víi mét sè trung t©m cã kinh nghiÖm vµ cã trang thiÕt bÞ tèt, ngêi ta thêng cã xu híng can thiÖp §MV th× ®Çu (primary intervention) (tøc lµ can thiÖp ngay lËp tøc khi bÖnh nh©n ®Õn viÖn vµ cha dïng thuèc tiªu sîi huyÕt) C¸c khuyÕn c¸o gÇn ®©y ®· cã xu híng ñng hé cho viÖc can thiÖp nµy u Can thiÖp khi dïng thuèc tiªu huyÕt khèi thÊt b¹i: tøc lµ sau khi dïng thuèc tiªu huyÕt khèi mµ bÖnh nh©n vÉn cßn ®au ngùc, l©m sµng kh«ng æn, ST vÉn chªnh lªn trªn §T§ th× cã chØ ®Þnh can thiÖp §MV 48 v Khi can thiÖp ®éng m¹ch vµnh cÊp cÇn dïng phèi hîp víi c¸c thuèc:  Aspirin 325 mg/ngµy kÐo dµi m·i, phèi hîp Ticlopidin (Ticlid) 250 mg x 2 lÇn ngµy trong nöa th¸ng hoÆc Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngµy Vai trß cña Clopidogrel ngµy cµng ®îc nhÊn m¹nh v× tÝnh hiÖu qu¶ vµ kh¸ an toµn cña nã Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy lîi Ých cña Plavix cµng ®îc kh¼ng ®Þnh khi dïng kÐo dµi ®Õn 9 th¸ng  C¸c thuèc øc chÕ thô thÓ GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ) lµ nh÷ng thuèc chèng ngng kÕt tiÓu cÇu triÖt ®Ó Khi dïng cïng víi can thiÖp §MV cÊp lµm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tai biÕn do can thiÖp vµ tû lÖ t¾c m¹ch sau can thiÖp Tuy nhiªn c¸c thuèc nµy kh¸ ®¾t tiÒn  Heparin lµ cÇn thiÕt trong khi can thiÖp NÕu can thiÖp kÕt qu¶ thµnh c«ng cã thÓ xÐt dõng Heparin sau can thiÖp 6 Mæ lµm cÇu nèi chñ - vµnh cÊp cøu: ChØ ®îc chØ ®Þnh khi bÖnh nh©n ®au ngùc t¸i ph¸t sau dïng tiªu huyÕt khèi hoÆc ®éng m¹ch vµnh kh«ng thÝch hîp cho can thiÖp (tæn th¬ng nhiÒu th©n, tæn th¬ng th©n chung, tæn th¬ng phøc t¹p ), hoÆc can thiÖp thÊt b¹i, hoÆc bÖnh nh©n cã nh÷ng biÕn chøng c¬ häc.v.v Tríc khi nong Sau nong vµ ®Æt Stent 49 H×nh 3-3 Nong vµ ®Æt Stent ®éng m¹ch liªn thÊt tríc C §iÒu trÞ tiÕp theo 1 C¸c biÖn ph¸p chung: w ChÕ ®é vËn ®éng: Víi nh÷ng bÖnh nh©n trong giai ®o¹n cÊp hoÆc cha æn ®Þnh cÇn bÊt ®éng t¹i giêng Tuy nhiªn nÕu nh÷ng bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ t¸i tíi m¸u tèt mµ kh«ng cßn ®au ngùc th× sau ®ã 12 giê cã thÓ cho cö ®éng nhÑ t¹i giêng vµ ngåi dËy nhÑ nhµng t¹i giêng Sau 24 giê cã thÓ cho vËn ®éng nhÑ nhµng vµ sau 48 giê cã thÓ cho ®i bé nhÑ t¹i phßng råi t¨ng dÇn møc vËn ®éng ®Ó trë vÒ b×nh thêng x ChÕ ®é dinh dìng: Trong giai ®o¹n cÊp (®au nhiÒu) th× kh«ng nªn cho ¨n mµ nªn dinh dìng b»ng ®êng truyÒn tÜnh m¹ch Khi bÖnh nh©n ®ì cÇn chó ý chÕ ®é ¨n ®ñ n¨ng lîng (1200 - 1800 calorie/ngµy) Ýt cholesterol vµ muèi BÖnh nh©n NMCT cÇn tr¸nh t¸o bãn vµ nªn cho thªm c¸c nhuËn trµng y An thÇn: nªn tr¸nh th¨m hái nhiÒu cña ngêi nhµ trong giai ®o¹n cÊp NÕu bÖnh nh©n lo l¾ng qu¸ cã thÓ cho thªm mét chót an thÇn 2 C¸c thuèc: z C¸c thuèc chèng ngng kÕt tiÓu cÇu (Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel): ®Æc biÖt quan träng  LiÒu Aspirin tõ 75-325 mg/ngµy nhng nªn dïng > 160 mg/ngµy aa C¸c thuèc chèng ®«ng: Heparin cÇn thiÕt khi cã dïng thuèc tiªu huyÕt khèi vµ khi can thiÖp §MV Heparin kh«ng nªn dïng kÐo dµi > 5 ngµy C¸c thuèc kh¸ng vitamin K ®êng uèng chØ dïng khi cã kÌm theo rung nhÜ hoÆc cã ph×nh v¸ch thÊt g©y côc m¸u ®«ng 50 bb C¸c Nitrates: mÆc dï kh«ng lµm gi¶m tû lÖ tö vong nhng chóng c¶i thiÖn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u côc bé, c¶i thiÖn triÖu chøng vµ suy tim nÕu cã cc C¸c thuèc chÑn beta giao c¶m: nªn tiÕp tôc kÐo dµi (nÕu kh«ng cã c¸c chèng chØ ®Þnh) dd C¸c thuèc øc chÕ men chuyÓn (¦CMC): Nªn cho sím vµ b¾t ®Çu liÒu nhá (trong vßng 24 giê ®Çu) Chó ý huyÕt ¸p cña bÖnh nh©n Thuèc ¦CMC lµm gi¶m tû lÖ tö vong, b¶o tån chøc n¨ng thÊt tr¸i Nªn dïng b¾t ®Çu b»ng thuèc cã t¸c dông ng¾n nh Captopril 6,25 mg trong 24 giê ®Çu sau ®ã ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vµ ®iÒu chØnh liÒu hoÆc thay c¸c thuèc ¦CMC kh¸c cã thêi gian t¸c dông kÐo dµi h¬n ee §iÒu trÞ tÝch cùc c¸c yÕu tè nguy c¬ trong ®ã chó ý ®iÒu trÞ tèt ®¸i th¸o ®êng, rèi lo¹n mì m¸u (nÕu cã) kÌm theo D Phôc håi chøc n¨ng sau NMCT 1 Giai ®o¹n ë t¹i bÖnh viÖn: §èi víi nh÷ng bÖnh nh©n æn ®Þnh cÇn sím phôc håi chøc n¨ng b»ng c¸ch cho bÖnh nh©n sím vËn ®éng nhÑ Ngµy thø ba cã thÓ cho bÖnh nh©n ®i l¹i nhÑ nhµng trong phßng Tríc khi ra viÖn cÇn gi¸o dôc bÖnh nh©n vÒ chÕ ®é tËp luyÖn, lo¹i bá yÕu tè nguy c¬, ®iÒu chØnh chÕ ®é ¨n vµ chÕ ®é thuèc men hµng ngµy cho bÖnh nh©n 2 Giai ®o¹n ë nhµ: BÖnh nh©n cÇn ®i bé sím tèi thiÓu mçi ngµy 2- 3 lÇn, mçi lÇn 20-30 phót vµ duy tr× nhÞp tim kh«ng t¨ng qu¸ 20 nhÞp so víi nhÞp tim lóc nghØ §Ó kh¼ng ®Þnh bÖnh nh©n cã thÓ trë vÒ cuéc sèng sinh ho¹t b×nh thêng, bÖnh nh©n cÇn ®îc lµm nghiÖm ph¸p g¾ng søc ®Ó ®¸nh gi¸ ViÖc gi¸o dôc bÖnh nh©n vÉn 51 ®Æc biÖt quan träng trong giai ®o¹n nµy vÒ chÕ ®é sinh ho¹t vµ thuèc men Tµi liÖu tham kh¶o VI Falk E, Shah PK, Fuster V Coronary plaque disruption VII.Circulation 1995;92:657-671 Flather M, Pipilis A, Collins R, et al Randomized controlled trial of oral captopril, of oral isosorbide mononitrate and of intravenous magnesium sulphate started early in acute myocardial infarction: safety and haemodynamic effects ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Pilot Study Investigators Eur Heart J 1994;15:605-619 VIII GUSTO Investigators An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction N Engl J Med 1993;329: 673682 IX Lauer MA, Lincoff AM Acute myocardial infarction In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 X Lee K, WoodliefL, Topol E, et al Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction Circulation 1995;91:1659-1668 XI Lincoff A, Topol E, CaliffR, et al Significance of a coronary artery with thrombolysis in myocardial infarction grade 2 flow XII."patency" Am J Cardiol 1995;75: 871-876 Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DM, et al Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein ub/Iha receptors N Engl J Med 1999;341:319-327 XIII Mark D, Hlatky M, CaliffR, et al Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction N Engl J Med 1995;332:1415-1424 XIV Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al ACC/ AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) J Am CoIl Cardiol 1996;25:1328-1428 XV Sgarbossa EB, Wagner G Electrocardiography In: Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine New York: Lippincott-Raven, 1998 XVI The EPILOG Investigators Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during coronary revascularization during percutaneous coronary revascularization N Engl J Med 1997;336:1689-1696 XVII The GUSTO IIb Angioplasty Sub study Investigators A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction N Engl J Med 1997;336: 1621-1628 52 XVIII The GUSTO III Investigators A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction N Engl J Med 1997;337:1115-1123 XIX Topol EJ, Van de Werf FJ Acute myocardial infarction: early diagnosis and management In: Topol EJ, ed Textbook of Cardiovascular Medicine New York: Lippincott- Raven, 1998 XX White RD, Van de Werf FJ Thrombolysis for acute myocardial infarction Circulation 1998;97:1632-1646 XXI Woods K', Fletcher S Long-term outcome after intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2) Lancet 1994;343:516-S19 53 ... phình thành tim Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái, biến chứng học NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim D... triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiÕng tim mê, tiÕng ngùa phi, huyết áp tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp, ran Èm ë phỉi, c¸c dÊu hiƯu cđa suy tim, phï phỉi cÊp Sau vµi... Lippincott-Raven, 1998 XVI The EPILOG Investigators Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during coronary revascularization during percutaneous coronary