0

Nhoi mau co tim cap.doc

19 2,428 11

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/08/2012, 15:57

Chia sẻ kiến thức về bệnh nhồi máu cơ tim cấp. Nhồi máu tim cấpNhồi máu tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu. Ước tính ở Mỹ khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp. ở Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng xu hớng gia tăng nhanh chóng. Nếu nh những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu nh ngày nào cũng gặp những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim mạch). Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp. Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến là các thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay giảm xuống chỉ còn khoảng < 7% so với trớc đây là > 30 %. I. Sinh lý bệnhCơ tim đợc nuôi dỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải. Thực tế, ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trớc (LAD) và nhánh mũ (LCx). Do vậy ngời ta thờng gọi là 3 thân ĐMV để nuôi tim.NMCT đợc hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột và hoại tử vùng tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhng vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết 35khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông cha gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng. II. Triệu chứng lâm sàngA. Triệu chứng năng1. Cơn đau thắt ngực điển hình: a. Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau tính chất giống cơn đau thắt ngực nh-ng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin.b. Một số trờng hợp đau thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị.c. Một số trờng hợp NMCT thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngời già, bệnh nhân tiểu đờng hoặc tăng huyết áp.d. Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.2. Các triệu chứng khác đi kèm theo thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn . Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau dới.3. Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.B. Triệu chứng thực thể1. Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít giá trị để chẩn đoán xác định nhng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lợng bệnh cũng nh là sở để theo dõi bệnh nhân.362. Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). C. Các yếu tố lâm sàng giá trị tiên lợng bệnhViệc đánh giá tiên lợng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng nh giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) tiên lợng xấu đối với NMCT cấp: (bảng 3-1 và 3-2) 1. Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu.2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút.5. Vị trí của NMCT.Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.Độ KillipĐặc điểm lâm sàng % Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)I Không triệu chứng của suy tim trái85 5,1II ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, thể tiếng T3 ngựa phi13 13,6III Phù phổi cấp 1 32,2IV Sốc tim 1 57,837III. Cận lâm sàngA. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT. ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong.Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐTỷ lệ tử vong (%)Trong 30 ngàyTrong 1 nămĐoạn gần của ĐMLTT (LAD) (NMCT trớc rộng)ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL hoặc kèm theo bloc nhánh trái19,6 25,6Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1-6, DI và aVL9,2 12,5Đoạn xa của LAD ST chênh lên ở V1-4, hoặc D1, aVL và V5-66,8 10,2NMCT sau dới rộng (Đoạn gần của ĐMV phải hoặc động mạch mũ)ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm theo một trong các chuyển đạo sau6,4 8,4NMCT sau dới nhỏ V1, V3R, V4R 4,5 6,738(Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ)V5-6R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF Lu ý là: sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ, tuy nhiên trong một số trờng hợp không sóng Q mà chỉ biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc).Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân NMCT trớc bên thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4.Hình 3-1. NMCT sau dới cấp.B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho tim, vân và não theo thứ tự trên. Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37oC và CK-MB < 24 U/l).39a. Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thờng sau 48-72 giờ.b. Lu ý là men này thể tăng trong một số trờng hợp khác nh viêm tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, chấn thơng (kể cả tiêm truyền), tiêu vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh .2. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho tim, hơn nữa nó còn giá trị tiên lợng bệnh. Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tơng đối dài (5-14 ngày).3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 ý nghĩa trong NMCT.Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ). 4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì 40Giờxét nghiệm các men này cũng vẫn giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.41C. Siêu âm tim: cũng rất giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc bloc nhánh. Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim .D. Thăm dò phóng xạ tới máu tim: thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng tim và sự sống còn của tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.IV. Chẩn đoán phân biệtA. Viêm màng ngoài tim: đau thờng liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo t thế và nhịp thở, thờng đau tăng khi nằm ngửa. Trong viêm màng ngoài tim cũng thể ST chênh lên nhng là chênh lên đồng hớng ở các chuyển đạo trớc tim và không hình ảnh soi gơng. Siêu âm thể giúp ích cho chẩn đoán.B. Viêm tim cấp: là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũng nh ĐTĐ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt.C. Tách thành động mạch chủ: điển hình là đau dữ dội lan phía sau lng. Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC. Siêu âm tim thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm qua thực quản rất giá trị chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định.42D. Nhồi máu phổi: thờng đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không phù phổi. ĐTĐ là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3). Chụp Xquang thể thấy hình ảnh một đám mờ ở phổi và siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng.E. Các bệnh cấp cứu bụng nh thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật . cũng cần đợc phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau d-ới.V. Điều trị NMCT cấpA. Điều trị ban đầu1. Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những sở thể điều trị tái tới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim .). Bệnh nhân phải đợc vận chuyển bằng xe cứu thơng và nhân viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu.2. Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi bệnh nhân là:a. Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng.b. Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đờng mũi vì trong NMCT cấp thờng kèm theo thiếu ôxy. Một số trờng hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp.c. Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ôxy tim. Morphin sulphat là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM.43d. Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dới lỡi, thể nhắc lại sau mỗi 5 phút. cần chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đờng truyền tĩnh mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt. Lu ý là Nitroglycerin thể gây nhịp chậm và không dùng khi NMCT thất phải.e. Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằng đờng uống dạng không bọc với liều 160 - 325 mg hoặc thể cho bằng đờng tiêm tĩnh mạch 500 mg. thể cho bằng dạng gói bột Aspegic. Nếu bệnh nhân tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì thể thay bằng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày hoặc Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau đó 75 mg/ngày. Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp giữa Aspirin và Ticlopidin hoặc Clopidogrel làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.f. Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 đv/kg/giờ. Heparin tự nó không làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT nhng rất quan trọng nếu bệnh nhân đợc cho thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp động mạch vành cấp. Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối cần cho ngay 5000 đv tiêm TM sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ tr-ờng hợp cho Streptokinase thì không dùng Heparin phối hợp). Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây).g. Thuốc chẹn bêta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện tim bị nhồi máu hoại tử. 44[...]... phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim D. Thăm dò phóng xạ tới máu tim: thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng tim và sự sống... Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am CoIl Cardiol 1996;25:1328-1428.10. Sgarbossa EB, Wagner G. Electrocardiography. In: Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-Raven, 1998.11. The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during coronary revascularization during percutaneous coronary... infarction. Circulation 1995;91:1659-1668.6. Lincoff A, Topol E, CaliffR, et al. Significance of a coronary artery with thrombolysis in myocardial infarction grade 2 flow "patency". Am J Cardiol 1995;75: 871-876.7. Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DM, et al. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein ub/Iha receptors. N Engl J Med 1999;341:319-327.8.... tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.IV. Chẩn đoán phân biệtA. Viêm màng ngoài tim: đau thờng liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo t thế và nhịp thở, thờng đau tăng khi nằm ngửa. Trong viêm màng ngoài tim cũng thể có ST chênh lên nhng là chênh lên đồng hớng ở các chuyển đạo trớc tim và không hình ảnh soi gơng. Siêu âm thể giúp ích cho chẩn đoán.B. Viêm tim. .. giây).g. Thuốc chẹn bêta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện tim bị nhồi máu hoại tử. 44 đặc biệt quan trọng trong giai đoạn này về chế độ sinh hoạt và thuốc men.Tài liệu tham khảo1. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-671.2. Flather M, Pipilis A, Collins R, et al. Randomized controlled trial of oral captopril, of oral isosorbide mononitrate... tăng trong một số trờng hợp khác nh viêm tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ nÃo, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh 2. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho tim, hơn nữa nó còn giá trị tiên lợng bệnh.... acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:1632-1646.16. Woods K', Fletcher S. Long-term outcome after intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet 1994;343:516-S19.53 C. Siêu âm tim: cũng rất giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc bloc nhánh. Thờng thấy hình... 1999;341:319-327.8. Mark D, Hlatky M, CaliffR, et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1995;332:1415-1424.9. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart... 1994;15:605-619.3. GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: 673682.4. Lauer MA, Lincoff AM. Acute myocardial infarction. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000.5. Lee K, WoodliefL, Topol E, et al. Predictors of 30-day... bệnhCơ tim đợc nuôi dỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải. Thực tế, ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trớc (LAD) và nhánh mũ (LCx). Do vậy ngời ta thờng gọi là 3 thân ĐMV để nuôi tim. NMCT đợc hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim . phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt. V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-671.2. Flather M, Pipilis A, Collins R, et al. Randomized controlled trial of oral captopril,
- Xem thêm -

Xem thêm: Nhoi mau co tim cap.doc, Nhoi mau co tim cap.doc, , Triệu chứng cơ năng 1. Cơn đau thắt ngực điển hình: Triệu chứng thực thể Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh, Tách thành động mạch chủ: điển hình là đau dữ dội Nhồi máu phổi: thờng đột ngột khó thở, đau ngực, ho Điều trị ban đầu, Thời điểm điều trị tái tới máu: Các nghiên cứu đã Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối:, Các loại thuốc tiêu huyết khối:, Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu: Các biện pháp chung: Các thuốc:

Hình ảnh liên quan

Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong - Nhoi mau co tim cap.doc

Bảng 3.

1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong Xem tại trang 3 của tài liệu.
Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong. - Nhoi mau co tim cap.doc

Bảng 3.

2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong Xem tại trang 4 của tài liệu.
Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ). 4. Các  Transaminase  SGOT   và  SGPT:  ít   đặc   hiệu  - Nhoi mau co tim cap.doc

Hình 3.

2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ). 4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu Xem tại trang 6 của tài liệu.
Bảng 3-3. Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối. - Nhoi mau co tim cap.doc

Bảng 3.

3. Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối Xem tại trang 12 của tài liệu.