Chia sẻ kiến thức nhồi máu phổi.
Nhồi máu phổi Tắc động mạch phổi hay thờng gọi nhồi máu phổi (NMP) bệnh lý nặng nề, thờng dẫn đến tử vong không đợc phát xử trí kịp thời Mặc dù có nhiều biện pháp điều trị tích cực nay, nhng tû lƯ tư vong chung (t¹i Hoa kú) bệnh nhân NMP khoảng 20-30% Tắc mạch phổi bệnh lý thờng gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót chẩn đoán nhầm, tử vong thờng rối loạn huyết động tắc mạch phổi diện rộng Nên coi huyết khối tĩnh mạch sâu tắc mạch phổi trình bệnh lý Tiên lợng sớm tùy vào loại rối loạn huyết động Chẩn đoán xử trí tắc mạch phổi theo hai hớng khác tùy theo ổn định huyết động lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, thuốc tiêu sợi huyết can thiệp qua đờng ống thông biện pháp tiên tiến làm thay đổi hẳn diễn biến tiên lợng xử trí tắc động mạch phổi I Sinh lý bệnh Việc tắc đột ngột mạch phổi dẫn đến tăng đột ngột trở kháng vùng hệ mao mạch phổi, tăng gánh cho tim phải, thất phải giÃn suy cấp, làm giảm cung lợng tim hạ huyết áp động mạch Thêm vào có tợng giảm ôxy máu động mạch tơng xứng thông khí tới máu làm bệnh thêm trầm trọng Tắc mạch phổi biểu lâm sàng đa dạng, triệu chứng lâm sàng nhng cã suy hut ®éng nhanh chãng dÉn ®Õn tư vong Hai biểu bệnh lý tắc mạch phổi rối loạn chức thất phải rối loạn trao đổi khí Tắc mạch phổi làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực sức ép lên thành tim buồng thất phải, tăng nhu cầu ôxy tim đa đến thiếu máu tim rối loạn chức thất phải, giảm thể tích tống máu thất phải Thất phải giÃn gây đẩy vách 197 liên thất sang trái làm giảm đổ đầy tiền gánh thất trái (còn giảm thể tích tống máu thất phải), từ cung lợng tim, huyết áp động mạch chủ, áp lực tới máu mạch vành giảm Nhịp tim nhanh, nhu cầu ôxy tăng, buồng tim giÃn, tới máu vành giảm yếu tố làm nặng thêm rối loạn chức thất phải tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến cung lợng tim giảm sốc tim Rối loạn trao đổi khí bệnh nhân tắc mạch phổi phức tạp, liên quan đến kích thớc tính chất cục nghẽn, mức độ lan rộng, thời gian tắc nh tình trạng bệnh tim phổi trớc Giảm ôxy máu thờng tăng khoảng chết phế nang, luồng thông từ phải sang trái, bất tơng hợp thông khí với tới máu (V/Q) bÃo hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp (chủ yếu hai chế cuối) Tỷ lệ thông khí/tới máu thấp tái phân bố dòng máu phổi (giảm lợng máu đến vùng tắc mạch, tăng mức lợng máu đến vùng phổi lành) xẹp phổi không hồi phục sau ly giải cục tắc Xẹp phổi lớp surfactant, xuất huyết phế nang tình trạng giảm CO2 phế nang, co thắt phế quản, tất có tham gia yếu tố thể dịch tiểu cầu lõi cục huyết khối gây PaO2 giảm sau dùng thuốc vận mạch tăng luồng thông sinh lý tăng dòng máu qua vïng phỉi cã tû lƯ V/Q thÊp C¸c hiƯn tợng khác đợc nhắc đến nh: phù phổi sau tắc mạch phổi áp lực nhĩ phải tăng hậu luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục lỗ thông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thờng gây giảm nặng PaO2 Tắc mạch phổi nhỏ diện tắc mạch 20% áp lực mạch phổi (ALĐMP) trung bình < 20 mmHg Tắc mạch phổi diện rộng đợc định nghĩa diện tắc mạch 50% tắc động mạch hai thùy phổi II Chẩn đoán Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm Rất dễ bỏ sót chẩn đoán bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trớc, ngời già, cã nhÊt triƯu chøng khã thë 10% trêng hỵp tử vong viện tắc mạch phổi cấp, đa số đợc chẩn đoán mổ tử thi Mặt khác, dễ chẩn đoán 198 nhầm Ngay nớc tiên tiến, chẩn đoán xác định chụp động mạch phổi chiếm xấp xỉ phần ba sè bƯnh nh©n nghi ngê A TriƯu chøng l©m sàng Bảng 26-1 Ước lợng khả tắc mạch phổi Cao - Khã thë ®ét ngét, thë nhanh (> 20 lần/phút) > 85% đau ngực (kiểu màng phổi sau xơng ức) không giải thích đợc, kèm theo nhÊt sè nh÷ng biĨu hiƯn sau: - Cã yếu tố nguy (không vận động, ứ trệ tuần hoàn, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, sau mổ xơng khớp tiểu khung, sau chấn thơng, khối u ác tÝnh, suy tim, dïng thuèc tr¸nh thai ) - ThØu kèm theo dấu hiệu tăng gánh thất phải có điện tim - Triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu (sng, nóng, đỏ, đau chân) - Phim Xquang cã dÊu hiƯu nhåi m¸u phỉi, bíu ë vïng rèn phổi vùng giảm tới máu Trung Có biểu nằm hai nhóm thấp cao bình Thấp - Không có khó thở đột ngột, thở nhanh (> 20 < 15% lần/phút) đau ngực - Khó thở đột ngột, thở nhanh đau ngực nhng lý khác - Không có yếu tố nguy - Bất thờng phim Xquang nguyên nhân khác - INR > aPTT > 1.5 lần chứng vòng tuần trớc Hầu hết bệnh nhân có biểu mơ hồ với nhiều mức độ khác nhau, nên cần có thăm dò thêm để loại trừ hay khẳng định chẩn đoán Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, vài thăm dò đơn giản cho phép phân loại tin cậy khả tắc mạch phổi, từ lựa chọn nhanh chóng, xác, tốn biện pháp chẩn 199 đoán khác Xác định khả tắc mạch phổi lâm sàng đặc biệt có ích phối hợp đánh giá kết xạ hình phổi-một phơng tiện chẩn đoán cổ điển Ngoại trừ bệnh lý tăng ALĐMP thuyên tắc mạn tính, tắc mạch phổi chia thành ba loại chính: Tắc ĐMP nhẹ, cấp tính: Nếu diện tắc nghẽn mạch 50% mạch phổi, thờng triệu chứng Triệu chứng hay gặp khó thở gắng sức nhẹ Một sè kh¸c xt hiƯn biĨu hiƯn cđa nhåi m¸u phỉi (NMP) từ đầu (khi tắc nhánh ĐMP cỡ trung bình): đau chói ngực, kèm ho khan ho máu Tỷ lệ NMP chiếm khoảng 10% số bệnh nhân bệnh tim phổi từ trớc, tỷ lệ đến 30% có bệnh tim trái đờng hô hấp TriƯu chøng thùc thĨ chØ cã NMP: khã thë nhanh, nông đau ngực song cha tím, hội chứng đông đặc lẫn với tràn dịch màng phổi, có cọ màng phổi Thờng sốt nhẹ nhịp tim nhanh (do đau+sốt) áp lực ĐMP > 25 mmHg, cung lợng tim không giảm, không tụt huyết áp, tiếng tim áp lực tĩnh mạch hoàn toàn bình thờng Tắc ĐMP diện rộng cấp tính: Nếu tắc cấp tính 50% diện mạch phổi biểu chủ yếu hội chứng tâm phế cấp kết hợp với trụy mạch, tụt huyết áp Thờng gặp dấu hiệu khó thở đột ngột, nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút) triệu chứng suy thất phải (TM cổ căng, thất phải đập mạnh, nhịp ngựa phi bờ trái xơng ức, T2 tách đôi rộng mạnh lên, thổi tâm thu hở van ba lá, gan to) Nặng biểu trụy mạch: mạch nhanh nhỏ, trống ngực, tụt huyết áp, và mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái, ngất/thỉu lú lẫn Gần 22% số bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có đau ngực trái giống NMCT Thất phải giÃn căng, áp lực thất phải ALĐMP tâm thu tăng, song >55 mmHg; áp lực nhĩ phải cuối tâm 200 trơng thất phải tăng (15-20mmHg), số tim huyết áp động mạch giảm, sức cản ngoại vi tăng Một số trờng hợp áp lực mao mạch phổi bít bình thờng, thể tích buồng thất trái nhỏ (do tơng quan áp lực thể tích thất trái vách liên thất bị đẩy sang trái) Triệu chứng đầy đủ biểu ≤ 24 giê kĨ tõ khëi ph¸t, song Ýt đầy đủ xuất sau 24 Trụy mạch, tụt huyết áp (sốc) huyết áp tâm thu động mạch 90 mmHg và/hoặc phải dùng thuốc vận mạch Sốc bệnh nhân tắc mạch phổi cấp tính (mất cân chế bù trừ trì huyết áp và/hoặc tới máu mô thể) hậu tắc mạch phổi diện rộng bệnh nhân tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tắc diện nhỏ bệnh nhân có tiền sử COPD Tỷ lệ tử vong tăng thêm đến lần có sốc tim (22-40%), đa phần tử vong đầu Tuy nhiên đa số (97%) trờng hợp tắc mạch phổi diện rộng lại sốc lâm sàng Nếu sốc tỷ lệ tử vong tơng đơng tắc mạch phổi diện rộng diện nhỏ (0-8%) Các rối loạn huyết động khác bao gồm tụt huyết áp không cần dùng vận mạch; thỉu/ngất (do phối hợp giảm ôxy máu tụt huyết áp, chiếm tới 13%), rối loạn nhịp dẫn truyền, ngừng tim (chủ yếu phân ly điện cơ) tử vong Các rối loạn chiếm khoảng 10% (thậm chí cao hơn) tổng số trờng hợp tắc mạch phổi nói chung, tỷ lệ tăng cao nhóm nặng có suy tim phải cấp tăng áp lực động mạch phổi: tû lƯ ngõng tim chiÕm tíi 18-29%, sèc ph¶i dïng vận mạch 10% (theo nghiên cứu UPET, UPSET, ICOPER, PIOPED, MAPPET) Tắc ĐMP diện rộng bán cấp: Thờng nhiều cục tắc kích thớc nhỏ trung bình diễn vài tuần, có trình thích nghi thất phải Triệu chứng chủ yếu khó thở tăng lên giảm dung nạp với g¾ng søc, thêng kÌm theo ho khan, cã 201 thĨ có tím kiểu trung ơng Mức độ khó thở không tơng xứng với triệu chứng thực thể Mạch huyết áp giới hạn bình thờng Khám thờng thấy tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T3 phần dới mũi ức tăng lên hít vào, thành phần phổi tiếng T2 mạnh Tiền sử có nhiều đợt NMP xen kẽ, cuối tiến triển nặng dần dẫn đến suy tim phải giảm cung lợng tim giống bệnh cảnh cấp tính áp lực thất phải áp lực tâm thu ĐMP cao áp lực nhĩ phải thấp so với tắc ĐMP diện rộng cấp tính B Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm ®å: Dï kh«ng cã bƯnh tim phỉi tõ tríc, ®iƯn tim bình thờng gặp 6% tắc mạch phổi lớn cấp tính 23% tắc mạch phổi bán cấp Nếu tắc mạch phổi nhỏ, huyết động ổn định thờng gặp nhịp nhanh xoang Các rối loạn nhịp nh bloc nhĩ thất cấp rối loạn nhịp thất rÊt Ýt gỈp, tû lƯ rung/cng nhÜ chØ chiÕm 0-5% Dấu hiệu thờng gặp ( 50%) thay đổi không đặc hiệu đoạn ST T, thờng thoáng qua, thay đổi giai đoạn khử cực trở lại bình thờng sớm so với tái cực, mức độ thoái triển sóng T liên quan chặt với hiệu điều trị thuốc tiêu sợi huyết Hình ảnh tâm phế cấp (trục QRS quay phải, bloc nhánh phải, P phế, SIQIIITIII-S s©u réng ë DI, Q s©u ë DIII, T âm đảo chiều DIII) chiếm khoảng phần ba trờng hợp tắc mạch phổi diện rộng Điện tâm đồ chủ yếu để loại trừ chẩn đoán khác nh NMCT viêm màng tim Nguyên nhân thay đổi điện tim tắc mạch phổi không đơn giÃn thất phải Tắc mạch phổi thờng nặng nếu: xuất sớm ( 24 giờ) đảo ngợc sóng T V1-V4, rối loạn dẫn truyền tái cực thất phải, dạng SISIISIII Tuy nhiên biểu điện tim tồn nhiều ngày sau bệnh thoái triển 202 Xquang tim phổi: Hình ảnh phim chụp Xquang phổi bình thờng gặp tất dạng tắc mạch phổi (16-34%) nên dùng biện pháp để xác định loại trừ tắc mạch phổi lớn Dù không đặc hiệu, chụp Xquang phổi giúp chẩn đoán tắc mạch phổi lớn nhờ loại trừ bệnh giống tắc mạch phổi (viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, u, gÃy xơng sờn, tràn dịch màng phổi nhiều, xẹp phổi thùy), xác định tổn thơng nghi ngờ cần thăm dò tiếp cho phép ớc lợng độ nặng bệnh đồng thời cần có phim chụp Xquang để đánh giá đầy đủ phim chụp xạ hình phổi Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi số lợng ít, hoành nâng cao dấu hiệu cã ®é nhËy thÊp DÊu bíu cđa Hamptons (nèt mê ngoại vi hình chữ V bán nguyệt, nằm dọc cạnh màng phổi, hớng rốn phổi, hay góc sờn hoành), dấu Westermark (vùng phổi bị giảm tới máu khu trú) phồng đoạn gần ĐMP hay gặp bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng Các xét nghiệm máu: Men LDH tăng, bilirubin gián tiếp tăng SGOT bình thờng ba xét nghiệm gặp trờng hợp tắc mạch phổi, không nhậy song đặc hiệu, thờng gặp tăng LDH Bạch cầu tăng nhẹ (12.000-13.000/ml) hematocrit giảm nhẹ (30-35%) Tiểu cầu giảm nhẹ (100.000200.000/ml) biến chứng dùng heparin Sản phẩm liên kết chéo thoái giáng fibrin có chứa D-dimer (đặc trng cho trình tiêu hủy fibrin nội sinh) tăng > 500 ng/ml > 90% bệnh nhân tắc mạch phổi Tuy D-dimer tăng có huyết khối tĩnh mạch, đông máu nội quản rải rác (DIC), sau chấn thơng, phẫu thuật hay cã khèi u ¸c 203 tÝnh song cã độ nhậy cao (nhất định lợng kỹ thuật ELISA) nên dùng làm xét nghiệm để sàng lọc loại trừ tắc mạch phổi, đặc biệt nhóm có biểu lâm sàng và/hoặc hình ảnh có nguy thấp-vừa Khí máu động mạch: Biến đổi đặc trng PaO2 giảm PaCO2 bình thờng giảm tăng thông khí PaCO2 giảm kiềm chuyển hóa xảy bệnh nhân có ứ đọng CO2 trớc Tắc mạch phổi diện rộng gây toan hô hấp (do tăng khoảng chết sinh lý VD/VT mệt hô hấp) toan chuyển hóa (do giảm tới máu mô sốc) 14-38% trờng hợp tắc mạch phổi có kết khí máu bình thờng (PaO2 80 mmHg, PaCO2 35 mmHg, chênh lệch phân áp ôxy phế nang động mạch phổi P(A-a)O2 bình thờng) PaO2 không bình thờng bệnh nhân tắc mạch phổi lớn nhng bình thờng tắc mạch nhỏ tăng thông khí, P(Aa)O2 > 20 mmHg dấu hiệu nhậy Song PaO2 giảm P(A-a)O2 tăng thờng nhiều nguyên nhân, nên kết khí máu động mạch không đủ mạnh để loại trừ xác định tắc động mạch phổi McIntyre Sasahara ghi nhận tơng quan tuyến tính mức độ nặng tắc mạch phổi (đo số tắc mạch chụp mạch, áp lực ĐMP trung bình, số tim) giá trị PaO2 bệnh nhân tiền sử COPD Ngoài tác giả thấy tơng quan chặt P(A-a)O2 với ALĐMP trung bình số thơng tổn phim chụp mạch Thông khí khoảng chết sinh lý (VD/VT) tăng (đo gián tiếp qua thể tích áp lực riêng phần CO2 toàn phần cuối kú thë ETCO2) lµ mét chØ sè rÊt nhËy đặc hiệu để chẩn đoán tắc mạch phổi, liên quan chặt với mức độ tắc tiến triển bệnh 204 Siêu âm tim: Siêu âm tim (qua thành ngực thực quản) dùng để đánh giá tình trạng tăng gánh thất phải, tìm huyết khối buồng tim loại trừ bệnh lý khác (phình tách động mạch chủ, bệnh màng tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/nhồi máu tim, hở van tim - bệnh lý cuối chiếm gần nửa số bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi đợc làm siêu âm) Siêu âm tim nên coi phơng tiện phụ trợ phơng tiện chẩn đoán chính, xác định tắc mạch phổi Những dấu hiệu tăng gánh thất phải tắc mạch phổi siêu âm gồm: giÃn/giảm vận động thất phải (giÃn TP hay gặp nhất: 50-100%), tăng tỷ lệ đờng kính TP/TT, di động nghịch thờng vách liên thất, hở van ba Những dấu hiệu gặp tắc mạch phổi diện nhỏ GiÃn thất phải gặp nguyên nhân khác: NMCT thất phải, bệnh tim, tâm phế mạn hay TALĐMP, song nghĩ đến tắc mạch phổi cấp có kèm dấu hiệu nh: thất phải không phì đại (độ dầy 57mm) kèm không xẹp TMC dới hít sâu, di động vách liên thất nghịch thờng, vận tốc tối đa dòng chảy hở van ba mức trung bình (>2,5-2,8 m/s