BÀI GIẢNG BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM Biên soạn: Nguyễn Lân Việt MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Biến chứng nhồi máu tim”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Biến chứng học, Các rối loạn nhịp, Suy chức thất trái sốc tim, Nhồi máu tim thất phải, Đau ngực tái phát sau nhồi máu tim, Các biến chứng tắc mạch, Biến chứng viêm màng tim NỘI DUNG Bệnh nhân Nhồi máu tim thường chết chủ yếu biến chứng cấp qua khỏi giai đoạn cấp thường để lại số biến chứng nặng không điều trị cách thoả đáng Các biến chứng Nhồi máu tim phong phú chia làm nhóm: biến chứng học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu tim, tắc mạch… I BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Các biến chứng học đe doạ tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất, hở van hai cấp đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim Thông liên thất thủng vách liên thất 1.1 Triệu chứng lâm sàng a Thông liên thất xảy khoảng 0,5 - 2% số bệnh nhân Nhồi máu tim cấp Tỷ lệ gặp ngang nhóm Nhồi máu tim phía trước sau Thông liên thất thường xảy bệnh nhân bị Nhồi máu tim diện rộng, tắc mạch mà tuần hoàn bàng hệ Thông liên thất xảy sớm sau 24 Nhồi máu tim thường xảy sau khoảng 3-7 ngày b Bệnh nhân có biến chứng thông liên thất thường có dấu hiệu lâm sàng nặng nề Các bệnh cảnh lâm sàng đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim xảy đột ngột qua trình diễn biến bình thường bệnh c Khi nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu xuất vùng trước tim, tiếng thổi rõ phía thấp bên trái xương ức Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn vách liên thất tình trạng suy tim nặng không nghe thấy tiếng thổi d Cần phân biệt với hở van hai hở van ba 1.2 Giải phẫu bệnh Lỗ thông liên thất hậu lỗ thủng vùng tim bị hoại tử Nhồi máu tim xảy chỗ ranh giới vùng không hoại tử vùng bị nhồi máu Lỗ thường vùng gần mỏm tim bệnh nhân Nhồi máu tim vùng trước vùng vách sau với Nhồi máu tim phía sau 1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán a Điện tâm đồ: thấy bất thường dẫn truyền nút nhĩ thất đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất b Siêu âm tim: thăm dò có giá trị chẩn đoán bệnh đặc biệt siêu âm màu Đối với thủng vùng gần mỏm, mặt cắt buồng từ mỏm mặt cắt tốt để quan sát Đối với thủng vùng vách sau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút mặt cắt trục dọc mũi ức cho phép đánh giá rõ Trong số trường hợp cần phải dùng đến siêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ chất thương tổn Siêu âm tim giúp đánh giá kích thước lỗ thông, mức độ lớn shunt Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái thất phải, từ góp phần tiên lượng bệnh c Thông tim phải: có định chụp động mạch vành thường nên thông tim phải để đánh giá luồng thông lưu lượng shunt áp lực động mạch phổi, cung lượng tim giúp có thái độ điều trị tiên lượng bệnh tốt 1.4 Điều trị: a Thái độ: Tỷ lệ tử vong có biến chứng thông liên thất điều trị nội khoa khoảng 24% sau 24 giờ, 46% sau tuần 67-82% sau tháng Do vậy, cần nhanh chóng xác định có kế hoạch mổ sớm để đóng lỗ thông tình trạng bệnh nhân không ổn định b Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa biện pháp cầu nối cho điều trị ngoại khoa Các thuốc giãn mạch làm giảm lưu lượng shunt làm tăng cung lượng hệ thống làm giảm sức cản hệ thống; nhiên, làm giảm sức cản động mạch phổi lại dẫn đến làm tăng lưu lượng shunt Thuốc thường dùng Nitroprusside truyền TM, bắt đầu liều 0,5-3 mcg/kg/ph theo dõi huyết áp trung bình mức 70-80mmHg c Đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP): biện pháp nên thực sớm tốt trước gửi mổ IABP làm giảm sức cản hệ thống, giảm lưu lượng shunt, tăng tưới máu động mạch vành trì đuợc huyết áp động mạch d Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn tình trạng huyết động không ổn định Phẫu thuật bệnh nhân có biến chứng thông liên thất làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với điều trị bảo tồn Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao đặc biệt nhóm bệnh nhân có sốc tim, suy đa phủ tạng, Nhồi máu tim vùng sau gây lỗ thủng vùng vách sau kỹ thuật khó khăn nhiều so với vùng mỏm Hở van hai (HoHL) cấp HoHL cấp đứt dây chằng cột biến chứng nặng nề báo hiệu tiên lượng xấu Nhồi máu tim Đứt dây chằng cột thường xảy vòng 2-7 ngày sau Nhồi máu tim cấp chiếm tỷ lệ khoảng 1% số Nhồi máu tim cấp 2.1 Triệu chứng lâm sàng - HoHL cấp đứt dây chằng cột thường xảy bệnh nhân bị Nhồi máu tim cấp thành sau - Nếu tình trạng đứt hoàn toàn cột gây HoHL cấp dẫn đến tình trạng sốc tim nhanh chóng đột tử Những trường hợp nhẹ biểu khó thở tăng lên nhiều, phù phổi cấp vào sốc tim - Nghe tim: thấy xuất tiếng thổi tâm thu vùng mỏm lan lên nách lên vùng đáy tim Trong trường hợp Nhồi máu tim vùng thành sau gây đứt dây chằng sau nghe thấy tiếng thổi tâm thu phía cạnh xương ức dễ nhầm lẫn với thông liên thất hẹp van động mạch chủ Cường độ tiếng thổi ý nghĩa dự đoán mức độ nặng nhẹ HoHL Đôi tiếng thổi nhẹ không thấy bệnh nhân bị suy tim mức giảm cung l-ợng tim - Chú ý: Đứt dây chằng thường xảy Nhồi máu tim vùng Nhồi máu tim vùng (tắc nhánh liên thất sau - PDA) gây hoại tử cột phía sau gây sa van hai HoHL 2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán a Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh Nhồi máu tim cấp thường phía sau b Xquang tim phổi cho thấy hình ảnh phù phổi tuỳ mức độ Một số bệnh nhân có hình ảnh phù phổi nhiều thuỳ phải dòng HoHL trực tiếp nhiều phía tĩnh mạch phổi phải phía c Siêu âm Doppler tim: phương pháp có giá trị chẩn đoán tiên lượng bệnh - Hình ảnh sa van hai - Hình ảnh dòng màu HoHL cho phép đánh giá mức độ HoHL - Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi biến chứng thông liên thất biến chứng khác - Giúp đánh giá chức tim áp lực động mạch phổi d Thăm dò huyết động: Thông thường bệnh nhân cần theo dõi huyết động chặt chẽ ống thông Swan-Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi, cung lượng tim áp lực mao mạch phổi bít (PCW) Trên đường cong áp lực PCW thấy hình ảnh sóng V cao cách bất ngờ 2.3 Điều trị a Các ưu tiên điều trị: Cần thiết phải phát nhanh chóng biến chứng HoHL cấp để kịp thời đối phó Bệnh nhân cần điều trị nội khoa cách tích cực cân nhắc điều trị ngoại khoa sớm b Điều trị nội khoa: - Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng Thuốc ưu tiên dùng Nitroprusside, thuốc làm giảm sức cản hệ thống cách có ý nghĩa, làm giảm phân số hở van hai làm tăng cung lượng tim Thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu 0,5-3 mcg/kg/phút điều chỉnh theo huyết áp trung bình khoảng 7080 mmHg - Thuốc giãn mạch không nên dùng cho bệnh nhân bị tụt huyết áp Trong trường hợp này, giải pháp tốt nên đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP) IABP làm giảm hậu gánh thất trái tăng lưu lượng đến mạch vành Sau đặt IABP cân nhắc cho tiếp thuốc giãn mạch c Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu: Nong động mạch vành đặt Stent cấp cứu làm cải thiện tình trạng huyết động mức độ HoHL bệnh nhân HoHL thiếu máu cục Tuy nhiên, bị đứt hẳn cột can thiệp động mạch vành đơn không cải thiện tình trạng bệnh d Điều trị ngoại khoa: Là biện pháp cần tiến hành sớm có đứt hoàn toàn cột - Tỷ lệ tử vong mổ cao (20-25% nước phát triển) Tuy nhiên biện pháp hiệu cần định sớm - Nên tiến hành can thiệp động mạch vành trước tiến hành phẫu thuật can thiệp van hai - Có thể tiến hành sửa van hai bệnh nhân HoHL mức độ vừa mà không cần phải thay van hai Vỡ thành tự tim 3.1 Triệu chứng lâm sàng a Vỡ thành tự tim gặp khoảng 3% số bệnh nhân Nhồi máu tim cấp nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột Vỡ thành tim xảy bệnh nhân có Nhồi máu tim xuyên thành Những yếu tố nguy dễ xảy vỡ thành tim là: tuổi già, nữ giới, tăng huyết áp nhiều, Nhồi máu tim lần đầu hệ thống mạch vành không phong phú b Triệu chứng thể cấp: thấy biểu phân ly điện điện tâm đồ đột tử Một số bệnh nhân kêu đau ngực dội hơn, ho nấc c Thể bán cấp: gặp số bệnh nhân mà bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng tim cấp, nôn, tụt huyết áp d Khám thấy dấu hiệu ép tim cấp đột ngột: giãn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ 3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán a Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp nối tự thất, điện ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn chuyển đạo trước tim Một số bệnh nhân biểu nhịp chậm trước vỡ thành tự b Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim cấp cho phép nhìn thấy chỗ vỡ 3.3 Điều trị - Biện pháp điều trị tái tưới máu làm giảm bớt tỷ lệ bị vỡ thành tim - Mục đích phải nhanh chóng nhận biết tình trạng vỡ tim tiến hành mổ cấp cứu - Điều trị nội khoa đóng vai trò tạm thời hồi sức lúc đưa đến phòng mổ Dùng thuốc vận mạch truyền dịch để trì huyết áp - Nhanh chóng chọc dịch màng tim xác định có ép tim cấp lúc thu xếp mổ - Phẫu thuật tối cấp cứu biện pháp cứu sống bệnh nhân trường hợp bị vỡ thành tự tim Giả phình thành tim 4.1 Triệu chứng lâm sàng - Giả phình thành thất thường có tiến triển thầm lặng thường phát tình cờ làm thăm dò chẩn đoán Tuy nhiên, số bệnh nhân có biểu tim nhanh tái phát suy tim - Thăm khám thấy tiếng thổi tâm thu tâm trương tiếng thổi theo tư dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình - Bản chất bệnh lý giả phình thành thất vỡ chỗ nhỏ thành tự thất màng tim huyết khối thành bao bọc lại Giữa túi phình thất liên hệ với nhờ lỗ thủng 4.2 Các xét nghiệm chẩn đoán a Xquang tim phổi: thẳng thấy hình ảnh bóng tim bất thường với chỗ lồi tương ứng với túi phình b Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh ST chênh vòm cố định giống trường hợp bị phình thất c Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định bệnh Chụp cộng hưởng từ (MRI) biện pháp xác để chẩn đoán bệnh 4.3 Điều trị Phẫu thuật định bắt buộc kích cỡ triệu chứng túi giả phình để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát túi giả phình Phình vách thất 5.1 Triệu chứng lâm sàng a Thể cấp: Khi vùng tim rộng bị giãn nhanh chóng dẫn đến suy tim sốc tim Những bệnh nhân bị Nhồi máu tim vị trí có ảnh hưởng đến vùng mỏm thường có nguy cao b Thể mạn tính: Là thể phình vách thất tiến triển từ từ sau tuần Chúng xảy 10-30% trường hợp Nhồi máu tim Những bệnh nhân thường có triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn c Khám tim: Đôi phát vùng bị phình thất thông qua sờ mỏm tim gõ tim Còn phần lớn trường hợp thấy tiếng ngựa phi bệnh nhân suy giảm nhiều chức thất trái 10 5.2 Sinh lý bệnh Phình vách thất vùng thất bị giãn vùng bị hoại tử động mạch vành nuôi dưỡng tương ứng bị tắc Nếu động mạch vành bị tắc giải phóng sớm nguy bị phình vách thất thấp Quá trình phình vách thất phối hợp nhiều chế trình tái cấu trúc (remodeling) tim quan trọng 5.3 Các thăm dò cận lâm sàng a Điện tâm đồ: - Nếu phình vách thất xảy cấp tính sóng ST chênh lên cố định động mạch vành có tái tưới máu - Nếu phình vách thất xảy từ từ ST chênh lên tồn khoảng tuần b Xquang tim phổi: thấy hình ảnh vùng bóng tim phình tương ứng với vùng thất bị phình c Siêu âm tim: thăm dò có giá trị giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía biến chứng, chức thất, huyết khối Đặc biệt siêu âm giúp chẩn đoán với gỉa phình thất (trong phình vách thất thật cổ vào rộng giả phình cổ vào hẹp) d Chụp cộng hưởng từ: giúp xác định phình vách thất 5.4 Điều trị a Điều trị nội khoa: - Phình cấp: Nên nhanh chóng điều trị tình trạng suy tim thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ Cho thuốc ức chế men chuyển sớm biện pháp quan trọng ngăn ngừa trình tái cấu trúc lan rộng vùng nhồi máu Vì trình lan rộng nhồi máu xảy sớm nên cần cho thuốc ức chế men chuyển 11 sớm vòng 24 Nhồi máu tim cấp (nếu huyết áp không thấp) - Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị suy tim phình mạn tính vách thất là: ức chế men chuyển, lợi tiểu cho Digoxin - Chống đông: Các thuốc kháng vitamin K đường uống định bệnh nhân có phình vách thất mà có huyết khối bám thành Trước tiên nên cho Heparin vòng vài ngày bắt đầu thuốc chống đông dạng uống loại kháng vitamin K Khi điều trị, nên chỉnh liều cho INR từ khoảng 2-3 vòng 3-6 tháng Đối với phình vách thất dù lớn mà không thấy hình ảnh huyết khối bám thành ng-ời ta ch­a rõ lợi ích định kháng vitamin K Đối với bệnh nhân có phình vách thất mà chức thất trái nên cho thuốc chống đông đ­ờng uống tháng sau Nhồi máu tim cấp b Điều trị can thiệp: - Những bệnh nhân bị nhồi máu can thiệp động mạch vành sớm tốt giúp ngăn chặn trình giãn thành thất tái cấu trúc Can thiệp muộn sau 12 có ích sau 24 không cải thiện tình hình phình vách thất - Đối với bệnh nhân có phình vách thất mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm cân nhắc việc cấy máy phá rung tự động buồng tim (ICD) c Ngoại khoa: Đối với bệnh nhân phình vách thất có suy tim dai dẳng rối loạn nhịp tim nặng nề cân nhắc điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa cắt đóng đoạn phình làm miếng vá để trì 12 thể tích thất trái Cũng nên cân nhắc việc điều trị tái tưới máu động mạch vành trước II CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM Trong Nhồi máu tim, biến chứng rối loạn nhịp tim thường gặp mức độ khác (90% trường hợp) Có thể gặp tất loại rối loạn nhịp khác Rối loạn nhịp thất - Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh rối loạn điện giải Thuốc chẹn bêta giao cảm có tác dụng tốt Một số tác giả ưa dùng Amiodarone - Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp bệnh nhân có hội chứng tái tưới máu, đề phòng nhanh thất rung thất - Nhịp nhanh thất rung thất: tình trạng cấp cứu cần xử trí theo phác đồ ngừng tuần hoàn Rối loạn nhịp thất Có thể gặp rối loạn như: - Nhịp nhanh xoang - Cơn nhịp nhanh kịch phát thất - Rung nhĩ - Nhịp nối Các rối loạn nhịp chậm - Nhịp chậm xoang: hay gặp bệnh nhân Nhồi máu tim sau dưới, cần điều trị có ảnh hưởng đến huyết động - Bloc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao ảnh hưởng đến huyết động cần cấp cứu theo phác đồ ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời: 13 + Vô tâm thu; + Bloc nhĩ thất cấp III; + Nhịp chậm xoang bloc nhĩ thất độ thấp có ảnh hưởng đến huyết động III SUY CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ SỐC TIM Rối loạn chức thất trái diễn biến khó tránh khỏi sau Nhồi máu tim, tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng Mức độ suy chức thất trái liên quan đến vùng tổn thương nhiều hay Bệnh nhân Nhồi máu tim với vùng tổn thương nhỏ gây rối loạn vận động vùng tim không gây giảm chức đáng kể toàn thất trái Tuy nhiên, nhồi máu diện rộng, đặc biệt vùng trước nữ giới, người cao tuổi, tiểu đường… yếu tố dự báo nguy cao suy tim trái nặng sốc tim Phân loại Hiện nay, phân loại Killip Kimban (bảng 1) phân loại sử dụng rộng rãi lâm sàng để phân loại mức độ nặng nhẹ có giá trị tiên lượng bệnh Bảng Mối liên quan độ Killip tử vong 30 ngày 14 Một phân loại khác Forrester dựa thông số huyết động có giá trị tiên lượng bệnh tốt (bảng 2) Bảng Phân loại Forrester Nhồi máu tim cấp Triệu chứng lâm sàng 2.1 Triệu chứng - Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh dấu hiệu kinh điển Nhồi máu tim - Bệnh nhân sốc tim có dấu hiệu trầm trọng khó thở nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần… 2.2 Triệu chứng thực thể - Hạ huyết áp giảm cung lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn - Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran phổi - Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi - Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi 2.3 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim bệnh nhân Nhồi máu tim cấp - Nhồi máu tim diện rộng - Nhồi máu thất phải diện rộng 15 - Vỡ thành thất - Hở van hai cấp - Ép tim cấp có kèm không kèm vỡ thành tim Các xét nghiệm thăm dò 3.1 Xét nghiệm máu: Tăng acid lactic máu, tăng creatinin thiếu ôxy máu động mạch 3.2 Xquang tim phổi: thấy hình ảnh ứ huyết phổi mức độ 3.3 Điện tâm đồ: thường dấu hiệu Nhồi máu tim lan rộng Có thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu tim) lan rộng nhiều chuyển đạo Nếu điện tâm đồ không biến động đặc hiệu sốc tim phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây sốc tim tách thành động mạch chủ biến chứng học trầm trọng Nhồi máu tim cấp 3.4 Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ lan rộng vùng nhồi máu, chức thất tìm hiểu thêm biến chứng gây sốc tim 3.5 Các thăm dò chảy máu: giúp theo dõi huyết động xác Thường nên đặt ống thông Swan Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi áp lực mao mạch phổi bít cung lượng tim Điều trị 4.1 Các ưu tiên điều trị Nếu bệnh nhân có sốc tim nên đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP) trước có thể, sau tìm cách giải nguyên nhân biện pháp điều trị nội khoa thích hợp 4.2 Các thuốc - Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân suy tim trái sau Nhồi máu tim Cần theo dõi huyết áp chặt chẽ cho thuốc giãn mạch 16 - Nitroglycerin dạng truyền tĩnh mạch thuốc nên lựa chọn hàng đầu Liều dùng 10 - 20 mcg/phút tăng 10 mcg/phút sau vài phút tuỳ theo đáp ứng huyết áp Nên điều chỉnh cho huyết áp trung bình động mạch khoảng 70 mmHg - Nitropruside thêm vào để có tác dụng làm giảm hậu gánh dùng Nitroglycerin chủ yếu làm giảm tiền gánh giãn hệ tĩnh mạch Nitroprusside dùng bắt đầu liều 0,3-5 mcg/kg/phút chỉnh liều theo huyết áp động mạch - Thuốc ức chế men chuyển cải thiện chức thất trái bệnh nhân sau Nhồi máu tim Ức chế men chuyển nên cho sớm Nhồi máu tim huyết áp không thấp Chú ý tác dụng gây tụt áp liều đầu ức chế men chuyển, nên cho bệnh nhân dạng truyền TM với liều bắt đầu thấp không dùng có sốc tim - Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt bệnh nhân có phù phổi sau Nhồi máu tim Furosemide thuốc nên lựa chọn - Digitalis trợ tim không nên cho rộng rãi Nhồi máu tim, có tác dụng tốt bệnh nhân suy tim trái nhiều kèm rung nhĩ cuồng nhĩ thuốc khác điều trị suy tim hiệu - Các thuốc giống giao cảm (Dopamine Dobutamine) định cho bệnh nhân suy tim nặng có tụt áp sốc tim - Thuốc vận mạch khác (Norepinephrine) phải dùng cần thiết để trì huyết áp sốc tim 4.3 Điều trị can thiệp động mạch vành - Đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ bệnh nhân sốc tim Biện pháp hữu ích giúp làm giảm hậu gánh, tăng cung lượng tim, giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy tim 17 - Can thiệp động mạch vành tức giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân có sốc tim đặc biệt người không già 4.4 Phẫu thuật - Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành sốc tim bệnh nhân Nhồi máu tim định bệnh nhân bị bệnh nhiều động mạch vành, tổn thương thân chung động mạch vành trái mà không thích hợp cho can thiệp động mạch vành - Có phẫu thuật định để cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất chờ ghép tim IV NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI Rối loạn chức thất phải nhẹ thường gặp bệnh nhân bị Nhồi máu tim vùng sau dưới, nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân có suy thất phải cấp điều trị cần ý số đặc điểm khác biệt Giải phẫu bệnh Thành thất phải bình thường mỏng nhu cầu tiêu thụ ôxy buồng thất trái, thông thường thất phải chịu đựng hồi phục sau điều trị kịp thời Việc suy chức thất phải nặng xảy phụ thuộc vào mức độ tắc nhánh động mạch vành nuôi dưỡng thất phải mức độ tuần hoàn bàng hệ từ bên trái sang nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh thông thường bắt nguồn từ động mạch vành bên phải) Triệu chứng lâm sàng - Bệnh nhân Nhồi máu tim thất phải thường có triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi không khó thở - Bệnh nhân có suy thất phải nặng có biểu giảm cung lượng tim nặng rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt thiểu niệu 18 - Thăm khám thực thể bệnh nhân Nhồi máu tim thất phải thường thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp phổi ran Dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ to thời kỳ hít vào) đặc hiệu báo hiệu có suy thất phải nặng Các xét nghiệm chẩn đoán 3.1 Điện tâm đồ: thường cho thấy hình ảnh Nhồi máu tim vùng sau kèm theo ST chênh lên V1 đặc biệt V3R V4R 3.2 Xquang tim phổi: dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn phổi 3.3 Siêu âm tim: thăm dò có giá trị Nhồi máu tim thất phải Trên siêu âm tim thường cho thấy hình ảnh thất phải giãn, suy chức thất phải, rối loạn vận động vùng sau dưới, đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với Nhồi máu tim thất phải) 3.4 Các thông số huyết động thăm dò chảy máu cho thấy tăng áp lực nhĩ phải không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Nhồi máu tim thất phải làm giảm cung lượng tim giảm lượng máu thất trái Khi áp lực nhĩ phải 10 mmHg tỷ lệ áp lực nhĩ phải/PCWP 0,8 dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý Nhồi máu tim thất phải Điều trị 4.1 Điều trị nội khoa a Truyền đủ dịch biện pháp quan trọng hàng đầu Nhồi máu tim thất phải có giảm cung lượng tim giảm thể tích đổ đầy thất trái Một số bệnh nhân nặng cần cho truyền tới lít dịch đầu Khi truyền dịch cần phải theo dõi chặt chẽ thông số huyết động truyền nhiều dịch lại dẫn đến suy giảm chức thất trái (hiện tượng 19 vách liên thất bị ép phía thất trái gây giảm cung lượng tim) Mục tiêu điều trị đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm đến khoảng 15 mmHg b Thuốc tăng co bóp tim: Khi truyền dịch không đủ làm tăng cung lượng tim có định dùng thuốc tăng co bóp cơm tim Dobutamine thuốc lựa chọn hàng đầu làm tăng cung lượng tim phân số tống máu thất phải c Một lưu ý quan trọng không dùng thuốc giãn mạch (Nitrates, ức chế men chuyển ) lợi tiểu có suy thất phải thuốc làm giảm cung lượng tim 4.2 Điều trị can thiệp - Nong đặt Stent động mạch vành sớm giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong bệnh nhân Nhồi máu tim thất phải Việc tái tưới máu động mạch vành thất phải giúp cải thiện chức thất phải - Một số trường hợp Nhồi máu tim thất phải thường kèm theo nhịp chậm bloc nhĩ thất cấp III cần đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm đại đa số phục hồi tốt sau can thiệp tốt động mạch vành - Một số trường hợp huyết áp thấp cần phải đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ 4.3 Phẫu thuật - Một số trường hợp mà tình trạng sốc tim kéo dài không đáp ứng biện pháp điều trị thông thường có định mổ cắt màng tim - Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim tình trạng sốc tim nặng - Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp tổn thương can thiệp can thiệp có biến chứng có biến chứng học 20 V ĐAU NGỰC TÁI PHÁT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Biến chứng thiếu máu tim (đau ngực) xảy sau Nhồi máu tim cấp vùng tổn thương lan rộng, thiếu máu tim tái phát, tái Nhồi máu tim Vùng tổn thương lan rộng Bệnh nhân đau ngực liên tục tái phát, điện tâm đồ có thay đổi (chênh lan rộng), men tim tăng kéo dài Thăm dò siêu âm tim phóng xạ đồ giúp xác định vùng tim tổn thương Thiếu máu tim tái phát Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài đến 30 ngày với thay đổi điện tim chứng tỏ có thiếu máu tim Thiếu máu tim tái phát thường hay xảy bệnh nhân Nhồi máu tim sóng Q Đau ngực tái phát sau Nhồi máu tim thường có tiên lượng xấu chế bệnh sinh coi đau thắt ngực không ổn định Việc điều trị coi điều trị đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu tim tái phát Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi điện tim đồ men tim Nếu bệnh nhân nhồi máu lại sau dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hành can thiệp động mạch vành Vấn đề điều trị: Cần định chụp can thiệp động mạch vành sớm bệnh nhân Các thuốc Heparin, Aspirin, Nitrates, chẹn Beta giao cảm cần cho cách tích cực VI CÁC BIẾN CHỨNG TẮC MẠCH Các biến chứng tắc mạch bệnh nhân Nhồi máu tim cấp xảy khoảng 20% số bệnh nhân Những bệnh nhân bị Nhồi máu tim trước rộng có nguy cao dễ bị biến chứng 21 Triệu chứng lâm sàng Các biểu lâm sàng hay gặp tai biến mạch não, số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo… Hầu hết tai biến tắc mạch thường xảy 10 ngày đầu Nhồi máu tim cấp Đối với bệnh nhân nằm bất động lâu, có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi tắc mạch phổi Tuỳ theo thể bệnh mà có triệu chứng tương ứng lâm sàng Điều trị - Truyền Heparin tĩnh mạch liên tục 3-4 ngày cho thời gian aPTT khoảng 50-65 giây - Với bệnh nhân bị Nhồi máu tim thành trước mà có dấu hiệu huyết khối bám thành cần cho thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K) tháng, gối đầu với Heparin - Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng phòng ngừa tốt huyết khối tĩnh mạch chi nhồi máu phổi bệnh nhân nằm lâu VII BIẾN CHỨNG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM Viêm màng tim cấp 1.1 Triệu chứng lâm sàng a Biến chứng viêm màng tim cấp xảy khoảng 10% số bệnh nhân Nhồi máu tim cấp nguyên nhân gây đau ngực Biến chứng thường xảy vòng 24-96 sau Nhồi máu tim cấp b Viêm màng tim cấp thường xảy bệnh nhân có Nhồi máu tim xuyên thành Một số triệu chứng lâm sàng mà nghe thấy tiếng cọ màng tim 22 c Đa số bệnh nhân thường có dấu hiệu đau ngực kéo dài cảm giác rát bỏng Đau ngực tăng lên bệnh nhân ngồi cúi phía trước hít thở sâu, ho hay nuốt Đau thường không lan quanh quẩn trước ngực d Nghe tim cho thấy dấu hiệu quan trọng tiếng cọ màng tim Một số trường hợp không thấy tiếng cọ Tiếng cọ màng tim thường nghe rõ cạnh ức trái vùng thấp Tiếng cọ màng tim tiến triển theo thời gian, giảm lượng dịch màng tim nhiều e Cơ chế viêm màng tim cấp phản ứng viêm vùng màng tim tương ứng với vùng bị nhồi máu Sự tiến triển phản ứng viêm liên quan đến mức độ diện rộng Nhồi máu tim 1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán a Điện tâm đồ: thăm dò có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp Tuy nhiên bệnh nhân bị viêm màng tim cấp sau Nhồi máu tim cấp dấu hiệu viêm màng tim bị che lấp Nhìn chung, dấu hiệu đặc hiệu viêm màng tim điện tâm đồ đoạn ST chênh lên đồng hướng chuyển đạo kiểu chênh lên hình yên ngựa Các dấu hiệu thay đổi đoạn ST thay đổi theo thời gian, ST T chênh lên, sau T dẹt ST đường đẳng điện sóng T âm dương trở lại b Xquang tim phổi: có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp c Siêu âm tim: cho thấy dịch màng tim, hoàn toàn loại trừ chẩn đoán 1.3 Điều trị a Aspirin thuốc lựa chọn với liều khoảng 2,5g đến 4g ngày chia làm 4-6 lần 23 b Các thuốc giảm viêm chống đau không steroid steroid không nên dùng để điều trị trường hợp ảnh hưởng trình liền sẹo tim làm lan rộng vùng nhồi máu cách âm thầm Một số bệnh nhân mà có đau ngực tái phát nhiều không đáp ứng với Aspirin cho Colchicine Hội chứng Dressler Hội chứng Dressler (viêm màng tim muộn) xảy khoảng 1-3% số bệnh nhân Nhồi máu tim Hội chứng thường xảy sau từ 1-8 tuần sau Nhồi máu tim cấp Hiện chế bệnh sinh bệnh chưa rõ hoàn toàn, người ta thấy có nhiều chứng liên quan đến chế tự miễn dịch thể Bệnh nhân thường có biểu đau ngực kiểu viêm màng tim, sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng Nghe tim có tiếng cọ màng tim Siêu âm tim cho thấy có dịch màng tim Về điều trị giống điều trị viêm màng tim cấp sau Nhồi máu tim Tuy nhiên, sau tuần Nhồi máu tim cho bệnh nhân thuốc kháng viêm steroid chí cho steroid 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Chatterjee K Complications of acute myocardial infarction Curr Probi Cardiol 1993;18:1-79 Mukherjee D Complications of myocardial infarction In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 O'Donnell L Complications of MI beyond the acute stage Am J Nurs 1996;96:25-31 Reeder GS Identification and treatment of complications of myocardial infarction Mayo Clin Proc 1995;70:SS0-884 Subramaniam PN Complications of acute myocardial infarction Postgrad Med 1994;95:143-145 25