Roi loan nhip tim.doc

Chia sẻ kiến thức về bệnh rối loạn nhịp tim.

ĐIều trị Một số rối loạn nhịp tim thờng gặpI. Các thuốc chống loạn nhịpA. Đại cơng1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề thờng gặp trong các bệnh nội khoa nói chung và tim mạch nói riêng.2. Các thuốc chữa loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ .3. Vấn đề sử dụng các thuốc chống loạn nhịp cũng hết sức tinh tế và khá phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết về bệnh lý cũng nh đặc điểm của các thuốc chống loạn nhịp. Các nghiên cứu cũng nh thực tế lâm sàng đã cho thấy chính các thuốc chống loạn nhịp cũng có thể gây ra những rối loạn nhịp khác trầm trọng hoặc các biến chứng nguy hiểm.4. Trớc một trờng hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi ngời thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu RLNT, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tơng tác thuốc .B. Phân loại thuốc chống loạn nhịp1. Vì tính chất phức tạp của các thuốc chống loạn nhịp, do đó việc phân loại cũng có nhiều cách khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, hầu hết các bác sỹ thực hành lâm sàng sử dụng cách phân loại đơn giản của Vaughan William (bảng 10-1) và phân nhóm của Harrison trong việc phân chia một cách chi tiết nhóm I của Vaughan William. 167 Bảng 10-1. Phân loại thuốc chống loạn nhịp theo Vaughan William.Nhóm Tác dụng của thuốc Tác dụng u tiên trên kênh điện họcI Tác dụng trực tiếp trên màng tế bàoChẹn kênh natri nhanh (pha 0)II Chẹn bêta giao cảm Đóng không trực tiếp kênh canxi (pha IV)III Kéo dài thời gian tái cựcChẹn kênh kali ra ngoài (pha III)IVa Chẹn kênh canxi Chẹn dòng canxi chậm vào tế bào (ở nút nhĩ thất) (pha II)IVb Chẹn không trực tiếp kênh canxiMở kênh kali (tăng khử cực)Bảng 10-2. Phân nhóm của Harrison cho nhóm I.Phân nhómTác dụng Thay đổi trên ĐTĐIA Ngăn chặn vừa phải kênh natri nhanh (pha 0)Kéo dài thời gian tái cực qua con đờng ức chế kênh kali Kéo dài QRS và QT.IB Chẹn kênh natri (nhiều hơn trên mô bệnh). Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ).ít ảnh hởng đến QRS và QT.IC Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh.ảnh hởng rất ít đến tái cực. Làm dài QRS (QT dài ra theo do thay đổi QRS).C. Tóm tắt một số loại thuốc chống loạn nhịp th-ờng dùng (bảng 10-3).168 Bảng 10-3. Một số thuốc chống loạn nhịp (TCLN) thờng dùng.Thuốc Liều khởi đầuLiều duy trìBán huỷ (giờ)Chuyển hoá và đào thảiTác dụng phụ Tơng tác thuốcNhóm INhóm IAQuinidine(Serecor, Quinidex)1,2 - 1,6 g/ngày, chia đều7-9 Gan: 80%Thận: 20% Rối loạn tiêu hoá (RLTH), viêm gan, cơ quan máu, tụt HA, xoắn đỉnh. nồng độ Digoxin, tăng tác dụng của Warfarin, tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu phối hợp với TCLN nhóm III. Procainamide(Procan SR, Procanbid)TM: 17 mg/kg trong 20-30 phútTM: 2-6 mg/phút3,5 Gan : 40%Thận: 60%RLTH, hệ TK, hệ máu, hạ HA, Lupus. Với nhóm III làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.Disopyramide(Norpace, Rythmodan)Uống: 300 mg Uống: 100-200 mg mỗi 6 giờ8 Gan: 50%Thận: 50%Kháng cholinergic, giảm co bóp cơ tim, hạ HA, xoắn đỉnh.Với nhóm III làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.169 Nhóm IBLidocaine(Xylocaine)TM: 1-1,5 mg /kg sau đó 0,5 mg/kg mỗi 10 phút đến tổng liều là 3mg/kgTM: 2-4 mg/kg2 Gan: 90%Thận: 10%Hệ TK với liều cao; giảm dòng máu tới gan khi bị suy tim nặng hoặc sốc nồng độ bởi chẹn bêta giao cảm, CimetidineMexiletine(Mexitil)Uống: 400 mg Uống: 100-400 mg mỗi 8 giờ10-17 Gan: 90%Thận: 10%Hệ TK, hệ tiêu hoá, nhịp chậm, hạ HAGiảm nồng độ bởi Rifamycin Phenintoin;Tăng nồng độ do TheophyllinTorcainide(Tonocard)Uống: 400-800 mgUống: 400-800 mg mỗi 8 giờ13,5 Gan: 40%Thận: 60%Hệ TK, hệ tiêu hoá, hệ máuPhenintoin(Dilantin)TM: 10-15 mg/kg trong 1 giờUống: 400-600 mg mỗi ngày24 Gan Hệ TK, hạ HA, thiếu máuTăng nồng độ bởi Cimetidine Amiodarone, Fluconazole, Giảm nồng độ bởi Rifamycin Carbamazepin 170 Morcizine(Ethmozine)Uống: 200-300 mg mỗi 8 giờ6-13 Gan: 90%Thận: 10%Hệ TK, hệ tiêu hoá, có thể gây loạn nhịpNhóm ICFlecanide(Tambocor)Uống: 50-200 mg mỗi 12 giờ12-27 Gan: 65%Thận: 35%Hệ TK, giảm co bóp cơ tim, gây loạn nhịp. Chống chỉ định khi có tổn thơng thực thể cấu trúc timTăng nồng độ bởi: Amiodarone Tăng bloc nhĩ thất nếu dùng cùng thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi.Propafenone(Rythmol)Uống: 150-300 mg mỗi 8 giờ2-32 Gan: 50%Thận: 50%RLTH, giảm co bóp cơ tim, gây loạn nhịp, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sống sót sau đột tửTăng nồng độ Digoxin; tăng hoạt tính của thuốc chẹn bêta giao cảm.Nhóm IIMetoprolol TM: 5 mg mỗi Uống: 25- 3-4 Gan Giảm co bóp cơ Tăng hoạt tính 171 (Betaloc, Lopressor) 5 phút 100 mg mỗi 8-12 giờtim, giảm nhịp tim, co thắt phế quản, hệ TK, liệt dơngbởi thuốc chẹn kênh can xiPropranolol(Inderal)TM: 5 mg mỗi 5 phútUống: 10-120 mg mỗi 8 giờ3-4 Gan Giảm co bóp cơ tim, giảm nhịp tim, co thắt phế quản, hệ TK, liệt dơng(giống nh trên)Esmolol(Breviloc) TM: 0,5 mg/kgTM: 0,05-3 mg/kg/phút9 phút Dạng esterases trong máu(giống nh trên) (giống nh trên)Nhóm IIIAmiodarone(Cordarone, Pacerone)Uống: 1,2 -1,6 g/ngàyTM: 5mg/kg sau đó 10-20 mg/kg/ngàyUống: 200-400 mg/ngày25-110 ngày Gan Phổi, mắt, tuyến giáp, chức năng gan, kéo dài QT, giảm co bóp cơ timTăng hoạt tính Warfarin; tăng nồng độ Flecanide và Digoxin; tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu dùng cùng với thuốc 172 nhóm IASotalol(Betapace)Uống: 80-120 mg mỗi 12 giờ15-17 Không chuyển hoá, thải qua thậnGiảm nhịp tim, bloc nhĩ thất, giảm co bóp cơ tim, xoắn đỉnh, co thắt phế quảnTăng hoạt tính của thuốc chẹn canxi, tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu dùng với thuốc nhóm IA hoặc lợi tiểuBretylium torsylaye TM: 5-10 mg/kg, nhắc lại tới tổng liều là 30mg/kgTM: 1-2 mg/phút7-9 Gan: 20%Thận: 80%Hạ HA, RLTH Làm tăng nguy cơ hạ HA khi dùng với lợi tiểu hoặc thuốc giãn mạchIbutilide(Corvert)TM: 0,015 - 0,025 mg/kg trong 5 phút2-12 Gan: 90% Xoắn đỉnh, hạ HA, đau đầu, RLTHTránh dùng cùng các thuốc làm kéo dài QTNhóm IVaDiltiazem TM: 0,25 mg/kgTM: 10-15 mg/giờUống: 30-120 mg mỗi 8 giờ3-4 Gan Giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, làm nặng suy tim173 Verapamil TM: 2,5-10 mgUống: 80-120 mg mỗi 8 giờ6-12 Gan (giống nh trên) (giống nh trên)Nhóm IVbAdenosine(Adenocard)TM: 6 mg tiêm nhanh, nếu không tác dụng nhắc lại 12 mg tiêm nhanh10 giâyNóng bừng, khó thở, đau ngực, vô tâm thu, co thắt PQTăng hoạt tính Dipyridamole; bị thay đổi tác dụng do Cafein, Theophyllinethuốc khácDigoxin TM/Uống: 0,25-0,5 mgTM/Uống: 0,1-0,75 mg mỗi 8 giờ trong ngày36-48 Thận Hệ TK, hệ tiêu hoá, bloc nhĩ thất, loạn nhịpTăng nồng độ bởi Quinidine, Verapamil, Amiodarone, Propafenone.Ghi chú: TM: tiêm Tĩnh mạch; TK: thần kinh; RLTH: rối loạn tiêu hoá; HA: huyết áp174 II. Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp timA. Lâm sàng1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim.2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng nh kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu .), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu .).3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White .).4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim, bệnh mạch vành .) hoặc các bệnh không phải tim có thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm nhiễm, nhiễm trùng .).5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim đều hay không, huyết áp nh thế nào, các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác .6. Cận lâm sàng cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu, một số nồng độ các thuốc đang dùng mà nghi có ảnh hởng đến nhịp tim. Trong một số trờng hợp nghi ngờ, có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp hoặc các độc tố .B. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim.1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị .3. Các trờng hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt nh:175 a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xơng ức, điện cực dơng đặt ở bờ dới trái cạnh ức.b. Chuyển đạo thực quản: đa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ.c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đa vào buồng nhĩ phải.C. Holter ĐTĐ: Phơng pháp ghi lại ĐTĐ trong suốt 24 giờ hoặc hơn, cho phép ghi lại đợc những đoạn rối loạn nhịp mà ĐTĐ bình thờng không bắt đợc (vd. các ngoại tâm thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát .).D. Một số phơng pháp khác1. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi rất có ích để đánh giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh thất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn thơng thực thể (xuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức) hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi). 2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) là phơng pháp đợc chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp. Ngời ta sử dụng một số dây điện cực và đa đến nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ hoạt động điện học của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất . Phơng pháp này cũng cho phép định vị đợc các vị trí hoặc các đờng dẫn truyền bất thờng, các ổ ngoại vị và xác định cơ chế của các loại rối loạn nhịp.176 . mg/giờUống: 30-120 mg mỗi 8 giờ3-4 Gan Giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, làm nặng suy tim1 73 Verapamil TM: 2,5-10 mgUống: 80-120 mg mỗi. nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White...).4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim, bệnh